熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)（2021版）要點(diǎn)

熱射病急診診斷與治療專家共識(shí)(2021版)要點(diǎn)

1前言

熱射病是由熱損傷因素作用于機(jī)體引起的嚴(yán)重致命性疾病，是熱環(huán)境下體

育競(jìng)技和軍事訓(xùn)練中常見(jiàn)的疾病，具有很高的病死率。在熱射病的實(shí)際防

治過(guò)程中經(jīng)常存在誤診漏診、對(duì)其嚴(yán)重程度估計(jì)不足、治療方案實(shí)施不正

確等情況，最終導(dǎo)致患者死亡。急診是熱射病救治的重要關(guān)口，及時(shí)、有

效的治療對(duì)提高熱射病患者生存率、改善預(yù)后有著極為重要的意義。急診

醫(yī)護(hù)人員對(duì)熱射病及其救治的熟練程度直接影響到熱射病患者的搶救成

功率和預(yù)后生存質(zhì)量。提高急診一線救治人員的認(rèn)知水平，加強(qiáng)培訓(xùn)和宣

教，是早期識(shí)別和降低熱射病病死率的重要措施。

2制定過(guò)程與推薦依據(jù)

3熱射病病理生理

熱射病的病理生理學(xué)機(jī)制龐大而復(fù)雜，近年來(lái)，"雙通道機(jī)制"被多數(shù)學(xué)者

逐漸認(rèn)同。第一通道即熱暴露使核心溫度升高造成的直接對(duì)各器官系統(tǒng)的

損害；第二通道則是熱暴露引起的熱應(yīng)激、內(nèi)毒素血癥，引起的全身炎性

反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS),免疫功能紊亂，這種病理過(guò)程被

定義為熱射病"類膿毒癥反應(yīng)"，造成患者多器官功能障礙，如不及時(shí)有效

治療，病死率可高達(dá)60%以上。目前認(rèn)為熱射病就是源于熱暴露導(dǎo)致的直

接細(xì)胞損害和全身炎癥反應(yīng)之間的復(fù)雜的相互作用，進(jìn)而導(dǎo)致臟器損害或

多器官功能障礙綜合征（MODS）的過(guò)程。

4熱射病的診斷與鑒別診斷

4.1熱射病的診斷及分型

熱射病即重癥中暑，是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能失衡,

產(chǎn)熱大于散熱，導(dǎo)致核心溫度迅速升高，超過(guò)40,伴有皮膚灼熱、意識(shí)障

礙（如譴妄、驚厥、昏迷）及多器官功能障礙的嚴(yán)重急性熱致疾病，是中

暑最嚴(yán)重的類型。

熱射病分為經(jīng)典型熱射?。ㄓ址Q非勞力型熱射病，CHS）和勞力型熱射病

（EHS）。經(jīng)典型熱射病多見(jiàn)于體溫調(diào)節(jié)能力不足者（如年老體弱者JL童）、

伴有基礎(chǔ)疾病者（如精神障礙、腦出血后遺癥等）及長(zhǎng)時(shí)間處于高溫環(huán)境

者（如環(huán)衛(wèi)工人、交警、封閉車(chē)廂中的兒童）等；而勞力型熱射病多見(jiàn)于

既往健康的年輕人，如參訓(xùn)指戰(zhàn)員、消防員、運(yùn)動(dòng)員、建筑工人等。

推薦意見(jiàn)1:熱射病分為經(jīng)典型熱射病和勞力型熱射病。對(duì)于發(fā)熱原因

不明、曾處于封閉環(huán)境中的年老體弱或有慢性病的患者，若出現(xiàn)意識(shí)障礙

等癥狀（除外腦卒中的可能）時(shí)，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮到經(jīng)典型熱射

病。當(dāng)患者有高溫（高濕）環(huán)境作業(yè)或高強(qiáng)度體力運(yùn)動(dòng)經(jīng)歷，并出現(xiàn)高熱、

意識(shí)障礙等癥狀時(shí)，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮到勞力型熱射病。

推薦意見(jiàn)2:建議在熱射病急診診治過(guò)程中盡可能采取測(cè)量直腸溫度的

方法。如果無(wú)條件測(cè)量直腸溫度而采取其他測(cè)量方式，需換算成直腸溫度。

通常情況下，直腸溫度較腋溫高0.8~1.0。

推薦意見(jiàn)3:建議采取以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）病史信息：暴露于高溫、

高濕環(huán)境；高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；（2）臨床表現(xiàn)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)（如

昏迷、抽搐、澹妄、行為異常等）；核心溫度超過(guò)40;多器官（22個(gè)）

功能損傷表現(xiàn)（肝臟、腎臟、橫紋肌、胃腸等）;嚴(yán)重凝血功能障礙或DICO

由病史信息中任意一條加上臨床表現(xiàn)中的任意一條，且不能用其他原因解

釋時(shí)，應(yīng)考慮熱射病的診斷。

4.2熱射病的易感因素

4.2.1經(jīng)典型熱射病經(jīng)典型熱射病的易感因素主要分為兩大類：

（1）個(gè)體因素：

（2）環(huán)境因素：

4.2.2勞力型熱射病勞力型熱射病的易感因素主要分為三大類：

(1)個(gè)體因素：

(2)環(huán)境因素：

(3)組織因素：

4.3熱射病的鑒別診斷

4.3.1以發(fā)熱伴意識(shí)障礙為主要癥狀的疾病鑒別要點(diǎn)

4.3.2以凝血功能障礙為主要癥狀的疾病鑒別要點(diǎn)

4.3.3特殊情況下熱射病鑒別診斷

推薦意見(jiàn)4:熱射病尚無(wú)特異性診斷方法，在急診診治過(guò)程中常出現(xiàn)誤

診漏診的情況，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，排

除其他器質(zhì)性疾病，做到早期識(shí)別，及時(shí)救治，保障患者生命安全。

推薦意見(jiàn)5:在馬拉松比賽、大型運(yùn)動(dòng)會(huì)、大規(guī)模軍事演練及訓(xùn)練情況

下，若參與者出現(xiàn)高熱、意識(shí)障礙等情況，急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)首先考慮勞力

型熱射病的可能，盡早對(duì)患者進(jìn)行診治，以免延誤病情。

5急診熱射病的治療

5.1總體原則

"十早一禁"原則是熱射病治療的首要原則，本指南建議相關(guān)救治人員在救

治全程始終貫徹此原則。

推薦意見(jiàn)6:急(接)診醫(yī)師在救治熱射病患者的過(guò)程中應(yīng)貫徹"十早一

禁"原則。其包括：早降溫、早擴(kuò)容、早血液凈化、早鎮(zhèn)靜、早氣管插管、

早補(bǔ)凝抗凝、早抗炎、早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、早脫水、早免疫調(diào)理；在凝血功能紊

亂期禁止手術(shù)。

5.2現(xiàn)場(chǎng)急救

推薦意見(jiàn)7:快速、有效、持續(xù)降溫是熱射病的首要治療措施。積極有

效的降溫措施包括：(1)水浴或冰水擦浴；(2)電子冰毯、冰帽；(3)快

速液體復(fù)蘇；(4)不提倡藥物降溫。

推薦意見(jiàn)8:在熱射病救治現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)快速建立至少兩條靜脈通路，在現(xiàn)

場(chǎng)第1小時(shí)輸液量為30mL/kg或總量1500~2000mL,維持患者尿量

為100~200mL/h。

推薦意見(jiàn)9:抽搐、躁動(dòng)不僅干擾降溫治療，而且使產(chǎn)熱和耗氧量增加，

加劇神經(jīng)系統(tǒng)損傷?，F(xiàn)場(chǎng)控制抽搐、躁動(dòng)非常關(guān)鍵。對(duì)躁動(dòng)不安的患者可

靜脈注射地西泮；抽搐控制不理想時(shí)，可在地西泮的基礎(chǔ)上加用苯巴比妥

5~8mg/kg，肌內(nèi)注射。

5.3轉(zhuǎn)運(yùn)后送

推薦意見(jiàn)10:對(duì)于確診熱射病或疑似患者，在現(xiàn)場(chǎng)處理后應(yīng)盡快組織轉(zhuǎn)

運(yùn)后送至就近有救治經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院，以獲得更高級(jí)別的救治。常見(jiàn)的轉(zhuǎn)運(yùn)后

送指征：(1)缺乏必要的救治條件；(2)訓(xùn)練中出現(xiàn)昏迷，即使很快清醒

也要立即送醫(yī)院診治；(3)對(duì)于熱損傷癥狀比較嚴(yán)重，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)處置無(wú)法

及時(shí)緩解，或發(fā)生熱痙攣肌肉抽搐伴疼痛、意識(shí)不清、體溫持續(xù)居高不下

者，須立即進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救并及時(shí)送院檢查救治；(4)當(dāng)患者已初步判定為

熱射病，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)救治后應(yīng)立即送醫(yī)院搶救。

推薦意見(jiàn)11：熱射病轉(zhuǎn)運(yùn)途中的管理尤為重要轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中應(yīng)做到(1)

密切監(jiān)測(cè)體溫，如有條件應(yīng)測(cè)量直腸溫度，同時(shí)做好生命體征的監(jiān)測(cè)記錄；

(2)持續(xù)有效降溫，不能因轉(zhuǎn)運(yùn)后送而延誤降溫治療。

5.4急診院內(nèi)治療

5.4.1急診院內(nèi)治療總體原則急診熱射病救治需遵循兩大原則：（1）

首先維持生命體征穩(wěn)定，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)、搬動(dòng)、有創(chuàng)檢查或操作;（2）

完成實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估病情，多學(xué)科協(xié)診，盡快送入重癥監(jiān)護(hù)室（表8）。

推薦意見(jiàn)12:急診熱射病院內(nèi)救治兩大原則：（1）首先維持生命體征

穩(wěn)定，減少不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)、搬動(dòng)、有創(chuàng)檢查或操作;（2）完成實(shí)驗(yàn)室檢查，

評(píng)估病情，多學(xué)科協(xié)診，盡快送入重癥監(jiān)護(hù)室。

推薦意見(jiàn)13:熱射病經(jīng)過(guò)急診救治之后,癥狀輕者經(jīng)積極有效處理后多

可恢復(fù)正常，但仍需留觀48~72h0

5.4.2熱射病急診院內(nèi)治療步驟（圖3）

推薦意見(jiàn)14:降低熱射病病死率的關(guān)鍵在于預(yù)防。最有效的預(yù)防措施是

避免高溫（高濕）及不通風(fēng)的環(huán)境