2023多囊卵巢綜合征的生酮飲食治療

2023多囊卵巢綜合征的生酮飲食治療患病率約為6%～21%,2021年一項包括154599例參與者的Meta分析顯示，中國最新PCOS患病率上升至10.01%,且近10年患病率呈逐年上升的趨勢。根據(jù)我現(xiàn)仍有約73.6%的患者未被正確診斷或被忽視。最新的研究表明，遺傳學(xué)、表觀遺傳學(xué)變化、環(huán)境因素、氧化應(yīng)激、慢性低度炎癥、線粒體功能障礙和代謝紊亂均為PCOS發(fā)病重要的影響因素。以胰島抵抗血脂異常、高血壓和心血管疾病風(fēng)險因素升高，更常見的為腹部脂肪堆積的中心性肥胖。PCOS患者中有高達(dá)80%表現(xiàn)為中心性肥胖，其中包括一些體重或者體質(zhì)指數(shù)(bobymassindex,BMI)在正常范圍主要癥狀，在中國卻僅有1.3%的患者通過腰圍測量被確診，很多患者忽視了減脂和體重管理。2018年中國PCOS診療指南建議，包括低碳水化合物為特點的極低碳水化合物飲食膳食模式。近期研究發(fā)現(xiàn)，生酮飲食可以改善代謝和炎癥標(biāo)志物，包括脂質(zhì)、糖化血紅蛋白、高但多數(shù)臨床醫(yī)生或糖尿病管理者對生酮飲食的實踐經(jīng)驗不足、基本治療方案缺乏規(guī)范。2019年中國婦科專家和營養(yǎng)專家依據(jù)當(dāng)時已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定并發(fā)布了《生酮飲食干預(yù)多囊卵巢綜合征中國專家共識(2018年版)》,受到婦科、內(nèi)分泌、營養(yǎng)與代謝領(lǐng)域及相關(guān)專業(yè)床路徑》被臨床廣泛應(yīng)用。本文主要從遺傳學(xué)的角度探討PCOS作為MS在卵巢中的表現(xiàn)，并通過采用生酮飲食來改善全身代謝，從而PCOS患者除了生殖相關(guān)激素異常(如雄激素增高、促性腺激素水平失調(diào)、雌激素和孕激素水平異常)外，還常常出現(xiàn)代謝激素紊亂，例如胰島素抵抗、高胰島素血癥和瘦素抵抗。此外，他們還可能伴有腸道菌群改變、非酒精性脂肪肝、血壓升高-和血脂異常等問題。這些代謝性因素促成了PCOS的發(fā)病和進展,形成了繼發(fā)MS比例高的臨床特征，研究發(fā)現(xiàn)有43%的成年女性和近1/3的青少年P(guān)COS患者合并代謝功能障礙。由于PCOS與MS的密切關(guān)聯(lián)性，作者團隊在2021年出ovarysyndrome,MAPs)這一新的概念，強調(diào)了PCOS與MS之間互相作用的密切聯(lián)系。胰島素是調(diào)節(jié)血糖和脂肪代謝的關(guān)鍵激素，胰一個主要特征。高達(dá)75%的非肥胖和高達(dá)95%的肥胖型PCOS患者存在胰島素抵抗，臨床通常表現(xiàn)為胰島素敏感性下降和代償性高胰島素血癥，胰島素分泌增加會促進卵巢合成雄激素的過程和PCOS的發(fā)生。高胰島素血癥被證實在PCOS患者中具有遺傳特征，若母親患有PCOS,其女兒在青春期之前就更容易出現(xiàn)高胰島素、血脂和脂聯(lián)素水平降低的情況，并且會一直持續(xù)到青春期。這-與2型糖尿病(type2diabetes,T2D)的家族遺傳特性相關(guān)，均存在顯著的胰島素分泌缺陷。胰島素抵抗能影響特定組織的代謝和細(xì)胞的有絲分裂途徑，如非經(jīng)典胰島素靶組織卵巢與垂體；經(jīng)典胰島素靶組織肝臟、骨骼肌體(insulinreceptor,INSR)基因變異(rs2059807成胰島素抵抗和代償性高胰島素血癥。具有此遺傳特征的PCOS應(yīng)定義為一種常染色體顯性遺傳疾病，從生命早期開始有多種表達(dá)模式，隨著基因測序技術(shù)的發(fā)展，越來越多的遺傳變異被發(fā)現(xiàn)與PCOS發(fā)病相關(guān)。除了單個基因的作用，基因多態(tài)性、基因之間的相互作用以及環(huán)境因素也在PCOS的遺傳研究中受到越來越多的關(guān)注。對來自PCOS患者和對照組的遺傳數(shù)據(jù)進行大規(guī)模全基因組關(guān)聯(lián)研究(genome-wideassociationstudies,GWAS)鑒定了染色體2p16.3、2p21和9q33.3上的PCOS易感位點。而著名的與瘦素水平和脂肪指數(shù)相關(guān)肥胖基因座。最近該研究組對顯著相關(guān)信號進行了跟蹤后發(fā)現(xiàn)了8個新的PCOS易感位點：9q22.32、11q22.1、12q13.2、12q1hormone/choriogonadotropinreceptor,LHFTOFTOLHCGR2011年FSHRVDRPPARgSLARPCOS患者中約80%的人滿足超重或肥胖標(biāo)準(zhǔn)，即BMI高于24kg/m2、腰圍大于85cm、體脂率-超過28%。超重/肥胖是月經(jīng)試驗研究46例患有MS的成年人，進行生酮飲食后對內(nèi)臟脂肪的影緩解胰島素抵抗的作用。在另一項為期12周的研究中，招募了40例水平顯著降低。干預(yù)后生酮組患者體重下降12%,肥胖率下降14%,空腹血糖水平下降12%,胰島素水平下降50%,甘油三酯水平下降51%,高密度脂蛋白水平上升13%。一項納入64例肥胖糖尿病和對10例被診斷為肥胖和非酒精性脂肪肝的患者進行了為期2周的生酮飲食(總能量3115kcal/d,碳水化合物20～30g/d,脂肪241臟的新脂肪生成基因也隨之減。而另一項為期12周的前瞻性研究中，14例被診斷為MS和谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平>40U/L的超重患者給予含有肪肝完全消退，92.86%的患者脂肪肝整體肥胖PCOS的11例女性進行了為期6個月的生酮飲食治療，結(jié)果顯體生成素/卵泡刺激素比值由223降為1.21,游離雄激素睪酮水平了12.1%,BMI降低了4.0kg/m2。另一項為期12周的單臂研究得為51.72%。另一項類似研究納入超重/肥胖PCOS患者51例，給予生酮飲食干預(yù)4周后發(fā)現(xiàn)患者維生素D水平從(16.37±5.67)由82.35%降至45.10%。生酮飲食對不同尿酸濃度的超重/肥(randomisedclinicaltrail,RCT)研究共納入1357例T2D受試者(1)柔性生酮：啟動期1~2周逐步增加脂肪、減少碳水化合物供能比，監(jiān)控血糖對飲食改變的反饋，調(diào)整降糖藥劑量，直到達(dá)到目標(biāo)攝入量與碳水化合物、脂肪攝入量。穩(wěn)定期降低碳水化合物攝入總量達(dá)到每日<50g。傳統(tǒng)高脂肪生酮方案中脂肪供能70%～75%,碳水化合物占3%～5%,蛋白質(zhì)占20%～27%,逐步增加多不飽和脂肪酸和單不飽和脂肪酸的攝入，總能量不受限制。(2)達(dá)標(biāo)退酮：生酮飲食為治療性飲食，患者PCOS緩解或者出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)時，可考慮開始退酮。1~2周逐步增加含碳水化合物的食物的量，按照血糖生成指數(shù)(glycemicindex,GI)從小到大順序逐步加入并逐漸提高攝入量。高脂肪生酮飲食方案中應(yīng)同步減少脂肪攝入，蛋白質(zhì)攝入量不變，每日總攝入量逐步增加至1500～1800kcal。(3)均衡膳食終身維持：可根據(jù)患者飲食習(xí)慣制定可長期的限制總攝入量的均衡膳食方案。每日減少能量攝入男性為1200～1600kcal/d,女性為1000～1400kcal/d。碳水化合物占每日總能量的55%～60%,脂肪占每日總能量的25%～30%。保持均衡膳食可以有效地維持生酮飲食治療效果。6.2生酮食物的選擇生酮飲食并不是一種單一的標(biāo)準(zhǔn)飲食模式，而是根據(jù)個體的需求和目化飲食的基本原則，意味著飲食方案應(yīng)根據(jù)個人的特點、不同的生理階段、當(dāng)?shù)氐氖澄锕?yīng)、個人的胃口和喜好進行動態(tài)和持續(xù)性的個性質(zhì)(鈉、鉀、鎂)。(7)盡量保持食物的多樣性，建議每日吃12種以上的食物，每周至少25種。(8)避免含有高飽和脂肪的食物和過度加工的7生酮飲食期間的運動生酮飲食期間利用糖原主要供能的高強度運動能力下降，可多選擇以脂肪供能為主的低中強度運動的如健步走、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球，或耐力訓(xùn)練如慢跑、爬山等中低強度的有氧運動。生酮飲食期間最推薦的運動為抗阻運動?？棺柽\動如舉重或體重訓(xùn)練，不僅有助于刺激肌肉蛋白合成保護肌肉質(zhì)量，還能提高新陳代謝率和提高胰島素敏感性。相較有氧運動，抗阻運動與生酮飲食結(jié)合起來更有助于改善體成分。生酮飲食促進脂肪減少，而抗阻運動則支持瘦肌肉組織的合成。這種組合可以改善體成分，使肌肉與脂肪的比例更高。生酮飲食期間的運動有助于改善心血管健康，增加能量水平，提升整體幸福感和健康。生酮飲食期間從事體力活動或者運動，容易耗竭機體糖原，尤其在運動后出現(xiàn)運動性低血糖。建議有運動計劃的當(dāng)天，將一日中主要碳水化合物食物，如主食或水果，在鍛煉前30min內(nèi)和鍛煉后30min內(nèi)攝入。這樣在運動期間為肌肉提供適當(dāng)量的糖原，避免8生酮飲食的不良反應(yīng)及對策的攝入，同時配合調(diào)整藥物如降糖藥。通常虛弱、心悸、出冷汗等低血糖癥狀在生酮治療1周后會自行消失。血糖>3.9mmol/L時，如無天至少3L)。建議對有直立性低血壓可適當(dāng)增加鹽攝入量(增加2～3如他汀類藥物。(7)低鈣血癥和骨損傷：鈣尿與凈酸排泄呈正相關(guān)，建別注意發(fā)生骨折風(fēng)險較高的骨質(zhì)減少/骨質(zhì)疏松癥患者。(8)尿路結(jié)石：生酮飲食期間發(fā)生的慢性酸中毒、脫水和脂肪吸收不良易導(dǎo)致尿路結(jié)石。如果存在諸如年輕發(fā)病、腎結(jié)石家族史、尿鈣/鉻比值>0.2等危險因素，則這種疾病更常見。建議攝入足夠的水，同時口服檸檬酸鉀以使尿液保持堿化狀態(tài)。(9)膽結(jié)石：體重下降過快會導(dǎo)致高膽結(jié)石風(fēng)險升高，與膽汁和膽固醇過飽而導(dǎo)致膽固醇結(jié)晶和結(jié)石形成，和消化道蠕動減少導(dǎo)致的膽囊排空延遲相關(guān)。生酮飲食期間保持一日三餐定時定量的習(xí)慣，不應(yīng)禁食過長時間。(10)脫發(fā)：負(fù)氮平衡是可能導(dǎo)致脫發(fā)的原因，當(dāng)攝入蛋白質(zhì)不能滿足需求時，頭發(fā)就容易脫落和處在休眠期。然而，脫發(fā)是短暫的，可以增加蛋白質(zhì)(尤其是與頭發(fā)角蛋白L-胱氨酸合成相關(guān)的蛋氨酸)攝入量以保持氮平衡有助于防止脫發(fā)，經(jīng)遺傳學(xué)證實PCOS是MS在女性生殖系統(tǒng)中