系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠

系統(tǒng)性紅斑狼瘡與妊娠系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)是一種累及多系統(tǒng)多器官、具有多種自身抗體的自身免疫性疾病。好發(fā)于生育年齡婦女，妊娠一直是SLE患者面臨的主要問題之一。themegallery臨床表現(xiàn)起病表現(xiàn)方式多樣急性爆發(fā)隱匿單一器官受累多個(gè)器官受累themegallery臨床表現(xiàn)腎臟心臟肺消化系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)血液系統(tǒng)淋巴結(jié)皮膚粘膜關(guān)節(jié)肌肉漿膜themegallery全身表現(xiàn)發(fā)熱SLE活動(dòng)的表現(xiàn)，但應(yīng)除外感染因素，尤其是在免疫抑制劑治療中出現(xiàn)發(fā)熱，更需警惕。

疲乏常是狼瘡活動(dòng)的先兆。

themegallery皮膚和粘膜

顴部紅斑或蝶形紅斑雙側(cè)頰部紅斑開展至鼻梁，相連形成蝴蝶斑對(duì)疾病具有診斷意義盤狀紅斑位于暴露區(qū)域面部、頸部、手臂、前胸及頸前V字區(qū)themegallery特征性皮膚表現(xiàn)蝶形紅斑盤狀紅斑themegallery非特異性皮膚表現(xiàn)光敏感脫發(fā)手足掌面和甲周紅斑雷諾現(xiàn)象口腔潰瘍或黏膜糜爛結(jié)節(jié)性紅斑、脂膜炎、網(wǎng)狀青斑themegallery掌面紅斑雷諾現(xiàn)象非特異性皮膚表現(xiàn)themegallery非特異性皮膚粘膜表現(xiàn)血管炎口腔潰瘍themegallery手背和甲周紅色皮疹themegallery手指血管炎themegallery系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽themegallery狼瘡發(fā)themegallery1997年ACR修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.頰部紅斑2.盤狀紅斑3.光過敏4.口腔潰瘍5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎7.腎臟病變8.神經(jīng)病變9.血液學(xué)疾病10.免疫學(xué)異常11.抗核抗體同時(shí)或先后出現(xiàn)4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者可以診斷為SLEthemegallerySLE臨床標(biāo)準(zhǔn)免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)

1.急性或亞急性皮膚型狼瘡2.慢性皮膚型狼瘡3.口/鼻腔潰瘍4.非疤痕性脫發(fā)5.關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎7.腎臟病變8.神經(jīng)系統(tǒng)異常9.溶血性貧血10.白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞減少11.血小板減少1.抗核抗體滴度高于正常范圍2.抗ds-DNA抗體高于正常范圍3.抗Sm抗體陽性4.抗磷脂抗體：

狼瘡抗凝物假陽性梅毒試驗(yàn)假陽性抗心磷脂抗體抗β2糖蛋白-1陽性5.低補(bǔ)體：低C3、低C4、低CH506.非溶貧性直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽性

SLICC-ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2009年〕themegallerySLE活檢證實(shí)為狼瘡性腎炎并且ANA或抗雙鏈DNA陽性12符合4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)〔至少1條臨床和1條免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)〕SLICC-ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2009年〕ORthemegallerythemegallerySLE對(duì)新生兒的影響2妊娠對(duì)SLE的影響3SLE患者妊娠適應(yīng)證4妊娠期監(jiān)測(cè)5SLE合并妊娠患者的治療6SLE對(duì)妊娠的影響1themegallery對(duì)母體的影響

:妊娠高血壓綜合征先兆子癇

SLE對(duì)妊娠的影響對(duì)胎兒的影響

流產(chǎn)，早產(chǎn)，死胎，胎兒發(fā)育退緩，胎兒宮內(nèi)窘迫等。themegallery抗磷脂綜合征(APS)對(duì)妊娠的不良影響

aPL導(dǎo)致胎兒死亡的機(jī)制aPL與血管內(nèi)皮細(xì)胞或血小板的磷脂反響，引起血液的高凝狀態(tài)及血栓形成。aPL與胎盤組織的磷脂反響，激活TXA2導(dǎo)致血栓形成，造成胎盤絨毛的功能障礙。aPL與血清蛋白中的β2-GP1和磷脂的復(fù)合物反響導(dǎo)致血栓形成。造成胎盤絨毛血管的栓塞，胎盤的交換功能障礙，致死胎及胎兒宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良所致宮內(nèi)發(fā)育緩慢等。themegallery二、SLE對(duì)新生兒的影響themegallerySLE對(duì)新生兒的影響SLE患者母體的IgG抗Ro抗體(SSA)和抗La(SSB)抗體可以通過胎盤進(jìn)入胎兒,引起新生兒先天性完全房室傳導(dǎo)阻滯。盡管有85%的母體的血清中可以檢測(cè)到SSA和SSB抗體,僅有2%的第一胎胎兒患有先天性完全房室傳導(dǎo)阻滯。但是如果第一胎胎兒患有先天性完全房室傳導(dǎo)阻滯或者新生兒皮疹,那么第二胎胎兒發(fā)生先天性完全房室傳導(dǎo)阻滯的機(jī)率將增加至19%。對(duì)心臟損害的機(jī)制：抗SS-A/Ro及SS-B/La抗體抑制心肌對(duì)凋亡細(xì)胞的去除，使得凋亡細(xì)胞聚集從而促進(jìn)炎癥反響和瘢痕形成。人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B8、DR3陽性孕婦亦易發(fā)生新生兒完全性心臟傳導(dǎo)阻滯。themegallery新生兒狼瘡新生兒狼瘡少見，在所有SLE妊娠中僅占約3.5%。themegallery三妊娠對(duì)SLE的影響

①妊娠加重了已經(jīng)受累的心臟、腎臟的負(fù)擔(dān)，誘發(fā)SLE活動(dòng)。②妊娠期增加的糖皮質(zhì)激素在產(chǎn)后迅速下降，出現(xiàn)反跳式病情化。③妊娠過程中的性激素變化，機(jī)體免疫反響增強(qiáng)。SLE活動(dòng)或加重

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四、SLE患者妊娠適應(yīng)證themegallerySLE患者妊娠的時(shí)機(jī)和條件發(fā)病2年內(nèi)不宜懷孕。維持激素劑量較小(潑尼松<15mg/d)，未用免疫抑制劑或至少已停用半年以上。臨床無心臟、肺、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等重要器官的損害，病情長(zhǎng)期穩(wěn)定(1～2年以上)者。伴有狼瘡性腎炎者腎功能穩(wěn)定(肌酐≤140μmol/L,腎小球率過濾>50ml/min)；血壓正常，24h尿蛋白≤3g,那么可以考慮妊娠?？筪s-DNA抗體陰性，補(bǔ)體C3、C4正常；抗磷脂抗體陽性者，最好等抗體轉(zhuǎn)陰3個(gè)月以上再懷孕，以減少流產(chǎn)的發(fā)生。themegallery終止妊娠時(shí)機(jī)

病情嚴(yán)重，不管孕周大小，為保證母親平安，應(yīng)及時(shí)終止妊娠。包括出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如心功能衰竭，廣泛性肺間質(zhì)炎合并肺功能衰竭，重度妊高征，伴有SLE腎病者尿蛋白>5g/24h，血清肌酐>150μmol/L，經(jīng)積極治療無好轉(zhuǎn)，病情惡化者；免疫學(xué)檢查，ACL異常及低補(bǔ)體血癥影響胎盤功能，各項(xiàng)輔助檢查示胎盤功能下降，而胎兒已成熟；胎兒宮內(nèi)有缺氧表現(xiàn)，或出現(xiàn)FGR，經(jīng)治療未見好轉(zhuǎn)；妊娠晚期評(píng)分7分以上。根據(jù)病情及產(chǎn)科指征決定陰道分娩或剖宮產(chǎn)。themegallery五、妊娠期監(jiān)測(cè)themegallery妊娠期監(jiān)測(cè)妊娠期母體監(jiān)測(cè)密切進(jìn)行定期產(chǎn)前檢查和內(nèi)科隨診，指導(dǎo)患者自我監(jiān)護(hù)，防止勞累與日曬，注意觀察有無狼瘡活動(dòng)的臨床病癥，密切監(jiān)測(cè)各項(xiàng)血生化指標(biāo)及相關(guān)免疫學(xué)指標(biāo)。同時(shí)觀察孕婦血壓、體重、宮高、腹圍的變化。胎兒監(jiān)測(cè)妊娠早期B超檢查確定胎齡、胚胎情況。妊娠中、晚期B超檢查監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)和胎兒有無畸形，必要時(shí)進(jìn)行胎兒心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查，了解胎兒心臟傳導(dǎo)阻滯及心臟受損情況。晚期還可進(jìn)行生物物理評(píng)分，以隨時(shí)了解胎兒發(fā)育情況。此外，通過彩色多普勒了解胎兒血流情況、羊水量、胎盤功能和成熟度，判斷胎兒宮內(nèi)平安程度。themegallery

六、SLE合并妊娠患者的治療themegallery

1糖皮質(zhì)激素

FDA將糖皮質(zhì)激素列為B類藥,無致畸作用。SLE患者妊娠早期、產(chǎn)前和產(chǎn)后為避免病情復(fù)發(fā)或加重,首選應(yīng)用潑尼松、潑尼松龍.2

免疫抑制劑環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、來氟米特在SLE合并妊娠的患者的治療中是明確禁用的。硫唑嘌呤在SLE患者孕期使用是相對(duì)比較安全的,可謹(jǐn)慎使用。3抗瘧藥

FDA將羥氯喹列為C類藥。孕期使用羥氯喹是相對(duì)比較安全的，服用羥氯喹既可以減少潑尼松的用量,也可以阻止腎臟和神經(jīng)系統(tǒng)的損害，減輕狼瘡的臨床表現(xiàn)。

themegallery4NSAIDs屬于FDA的B、C類藥.孕早期使用NSAIDs可增加流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠中期時(shí)NSAIDs可以減少胎兒的腎臟排泄率，造成羊水過少，妊娠晚期時(shí)NSAIDs可以延長(zhǎng)產(chǎn)程及增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。NSAIDs還可使胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管提前關(guān)閉,導(dǎo)致胎兒肺動(dòng)脈高壓,因而不能用于妊娠期為7-9個(gè)月者。5抗凝藥物

SLE繼發(fā)抗磷脂綜合征的患者孕期的抗凝治療是非常必要的，在FDA的妊娠期藥品分類中，低分子肝素為B類，不通過胎盤、不在乳汁中分泌、沒有胎兒致畸和出血風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)，哺乳期使用安全，對(duì)APS患者抗凝方案以小劑量的低分子肝素為主，同時(shí)輔以其他抗凝藥物如小劑量阿司匹林。6

雷公藤雷公藤制劑可造成小鼠的卵巢體積減小，卵泡及黃體數(shù)量減少；在人體使卵泡刺激素、黃體生成素水平逐漸上升至絕經(jīng)后水平，雌二醇降至低水平，女性患者使用會(huì)出現(xiàn)閉經(jīng)、停止排卵等，故禁用于妊娠期患者。

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血漿置換有報(bào)道稱超聲診斷出胎心波動(dòng)異常開始血漿置換,3次/周,直至血aCL滴度<15GPLU/ml并聯(lián)合小劑量激素可以明顯減少APS患者產(chǎn)科(先兆子癇、子癇、胎兒生長(zhǎng)受限)及新生兒(死胎)并發(fā)癥。由此提出血漿置換可以作為阿司匹林和低分子肝素對(duì)流產(chǎn)無效時(shí)的一種治療方案。9生物制劑如抗TNF-α單克隆抗體同樣可以在妊娠合并SLE的患者中使用。鑒于一些已有的臨床經(jīng)驗(yàn),Micheloud等在臨床上聯(lián)合應(yīng)用抗TNF-α單克隆抗體配合血漿置換術(shù)以及大劑量靜脈給予丙種球蛋白的治療方法,對(duì)于妊娠合并重癥狼瘡腎炎的患者相對(duì)安全有效,不會(huì)對(duì)胎兒造成負(fù)面影響。盡管如此，妊娠期使用這些藥物仍需謹(jǐn)慎。

免疫球蛋白有研