金屬專業(yè)事故案例10例

事故案例10個(gè)案例一：再熱屏泄漏事故【事故經(jīng)過(guò)】某電廠#1機(jī)組啟動(dòng)并網(wǎng)，啟動(dòng)前對(duì)#1爐再熱器屏和水冷壁管壁厚進(jìn)行了測(cè)量，均在合格范圍，進(jìn)行水壓試驗(yàn)合格。7月4日17時(shí)51分，#1爐膛負(fù)壓突升至3631Pa,鍋爐MFT動(dòng)作，#1-1、#1-2一、二次風(fēng)機(jī)跳閘，#1爐汽包水位快速下降，加大給水流量仍無(wú)法維持，17時(shí)56分#1汽機(jī)打閘停機(jī)，發(fā)電機(jī)與系統(tǒng)解列。7月10日16時(shí)檢查，漏點(diǎn)為33米處西側(cè)再熱屏和對(duì)側(cè)水冷壁。水冷壁管有一根爆破，再熱屏有兩根管不同程度沖刷泄漏，再熱屏泄漏點(diǎn)處的兩根管之間的鰭片焊縫開(kāi)裂經(jīng)。測(cè)量管道壁厚后，更換壁厚減薄的水冷壁管15根（每根1米）、再熱器管3根（每根0.8米）【原因分析】1、 再熱屏扭曲變形，長(zhǎng)時(shí)間沒(méi)有及時(shí)更換，存在薄弱環(huán)節(jié)，是造成本次再熱屏泄漏的根本原因。2、 鍋爐發(fā)生斷煤等突發(fā)情況，運(yùn)行處置不當(dāng)造成鍋爐參數(shù)急劇變化是再熱屏產(chǎn)生熱應(yīng)力的直接原因。3、 再熱屏漏點(diǎn)附近管壁厚度未有減薄現(xiàn)象，說(shuō)明本次再熱屏泄漏不是磨損造成?！痉婪洞胧?、盡快安排#1機(jī)組大修，更換再熱屏，消除隱患。2、加強(qiáng)入爐煤配煤管理，避免兩條給煤線同時(shí)斷煤情況發(fā)生；3、加強(qiáng)運(yùn)行人員現(xiàn)場(chǎng)操作培訓(xùn)，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的處置能力。（設(shè)備部金屬專業(yè)）案例二：疏水爆管停機(jī)【事故經(jīng)過(guò)】某電廠因?yàn)閷?duì)機(jī)爐外管的監(jiān)督管理不到位疏，水管道壁厚低于標(biāo)準(zhǔn)，焊口布置不合理，以及焊口工藝質(zhì)量不良等原因，造成疏水管爆破停機(jī)。2004年04月02日10時(shí)00分，運(yùn)行值班人員突然聽(tīng)到機(jī)房?jī)?nèi)一聲巨響，汽機(jī)房有大量蒸汽，主汽參數(shù)下降，潤(rùn)滑油溫由391迅速升到461，派人就地檢查發(fā)現(xiàn)，12米平臺(tái)全是蒸汽和保溫碎片，初步判斷為機(jī)外汽水系統(tǒng)爆破。因漏汽量太大當(dāng)時(shí)無(wú)法準(zhǔn)確確認(rèn)漏汽部位，值長(zhǎng)令開(kāi)高低壓旁路，快速降壓減負(fù)荷值長(zhǎng)請(qǐng)示中調(diào)同意后，啟電動(dòng)給水泵，打跳A、B小機(jī)，破壞真空緊急停機(jī)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)為1號(hào)高壓導(dǎo)管疏水管（工程設(shè)計(jì)為②8X3.512CrlMoV）破裂，疏水管從高壓導(dǎo)管疏水管座第一道焊口處斷開(kāi),整個(gè)爆管管段全部崩裂飛出，斷裂成為兩部分。爆口沿管道軸向撕裂，爆口長(zhǎng)130mm，寬約130mm。爆口沒(méi)有減薄和蠕脹現(xiàn)象，爆口可見(jiàn)金屬光澤，立即進(jìn)行換管處理?！驹蚍治觥?.爆破的疏水管道其材質(zhì)12Cr1MoV，管材規(guī)格為①48X3.5mm，符合工程設(shè)計(jì)的要求。高壓導(dǎo)汽管疏水管的蒸汽參數(shù)：壓力16.7MPa,溫度537°C。根據(jù)SDGJ6-90《火力發(fā)電廠汽水管道應(yīng)力計(jì)算技術(shù)規(guī)定》計(jì)算，采用＜48mm的12CrlMoV管，最小理論壁厚為4.8mm（沒(méi)有加腐蝕余量和制造偏差）而原高壓導(dǎo)汽管的疏水管使用的是①l8X3.5mm的12Cr1MoV管，使用的管子厚度不能滿足介質(zhì)運(yùn)行時(shí)的強(qiáng)度需要是，造成此次事故的直接原因。在發(fā)生爆管的管段上共集中有10道焊口，焊口之間的距離最小為60mm，最大為130mm，焊口之間的距離不符合《火力發(fā)電廠焊接篇》中“兩個(gè)對(duì)接焊口間距離不得小于管子直徑，且不得小于150mm”的規(guī)定。而爆口兩側(cè)的焊縫之間的距離也只有130mm，是造成此次事故的間接原因。從爆口管段上的焊口來(lái)看，原始焊口存在明顯的缺陷，焊口外觀較差。同時(shí)按《火力發(fā)電廠焊接篇》的規(guī)定此類參數(shù)的管子應(yīng)使用全氬弧焊接或氬弧焊打底、電焊蓋面的焊接工藝，但原焊口都采用的是全電焊焊接，無(wú)法保證焊接根部焊接質(zhì)量，是造成此次事故的間接原因。【防范措施】對(duì)關(guān)鍵部位的機(jī)、爐外管道和運(yùn)行環(huán)境惡劣的機(jī)、爐外管道進(jìn)行一次普查，從設(shè)計(jì)、材質(zhì)、安裝、檢修、運(yùn)行等各方面進(jìn)行全面檢查和壁厚測(cè)量，找出存在的問(wèn)題、隱患并及時(shí)處理。對(duì)所有不符合強(qiáng)度要求的高壓疏水管道進(jìn)行更換。結(jié)合機(jī)組檢修、停備機(jī)會(huì)，認(rèn)真檢查與主系統(tǒng)聯(lián)接的疏放水系統(tǒng)管件，不滿足主系統(tǒng)設(shè)計(jì)條件的疏放水系統(tǒng)要提高標(biāo)準(zhǔn)，提高材質(zhì)，確保機(jī)組安全運(yùn)行。完善機(jī)、爐外管的技術(shù)臺(tái)帳和檔案，加強(qiáng)壓力容器和承壓部件的維護(hù)，對(duì)設(shè)備狀態(tài)始終保持心中有數(shù)，對(duì)設(shè)備運(yùn)行的狀況做到可控和在控。（設(shè)備部金屬專業(yè)）案例三：某電廠6號(hào)爐屏式過(guò)熱器鋼管爆裂泄漏原因分析【概述】某電廠6號(hào)爐系武漢鍋爐廠產(chǎn)品,型號(hào)為WGZ670/140-V型，燃燒器采用多噴口布置，單汽包自然循環(huán)鍋爐，過(guò)熱蒸汽流量為670t/h,過(guò)熱器出口壓力為12.7MPa,過(guò)熱器出口溫度為535°C。再熱蒸汽流量為579.89t/h,再熱器出口壓力為2.31MPa,再熱器出口溫度為535C。本次取樣分析的屏式過(guò)熱器鋼管共計(jì)2根,其中爆裂鋼管1根,位置位于甲數(shù)第4屏前數(shù)第13根,附近未爆鋼管1根,材質(zhì)均為12CrlMoVG、規(guī)格①42X5.5mm?！驹囼?yàn)內(nèi)容】（1）化學(xué)成分檢測(cè)在爆裂鋼管上取樣進(jìn)行化學(xué)成分檢測(cè),檢測(cè)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。結(jié)果表明，鋼管化學(xué)成分符合12CrlMoVG鋼相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的技術(shù)要求。表1屏式過(guò)熱器12CrlMoVG鋼管化學(xué)成分檢測(cè)結(jié)果單位：%檢測(cè)元素碳C硅Si錳Mn磷P硫S鉻Cr鉬Mo釩V爆裂鋼管0.130.250.550.0140.0101.050.310.20

GB5310-2008標(biāo)準(zhǔn)要求0.080.150.170.370.400.700.0250.010o O6 CMo 1 二0.250.35L0 OI coo 1 O（2）室溫拉伸試驗(yàn)在爆裂鋼管上取樣進(jìn)行常溫拉伸試驗(yàn)，檢測(cè)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。結(jié)果表明，鋼管抗拉強(qiáng)度超出標(biāo)準(zhǔn)要求，斷口伸長(zhǎng)率低于標(biāo)準(zhǔn)要求可見(jiàn)鋼管材料強(qiáng)度偏高，塑性較差。表2屏式過(guò)熱器12CrlMoVG鋼管室溫拉伸試驗(yàn)測(cè)試結(jié)果測(cè)試項(xiàng)目屈服強(qiáng)度抗拉強(qiáng)度斷后伸長(zhǎng)率測(cè)試值57072820GB5310-2008標(biāo)2255470?6402213）爆裂鋼管宏觀形貌觀察爆裂鋼管破口張開(kāi)較大呈喇叭狀，破口是刀刃型斷口，管壁減薄嚴(yán)重，管徑脹粗明顯，見(jiàn)圖1、2。圖1爆裂鋼管破口形貌圖2爆裂鋼管破口呈刀刃狀（4）鋼管顯微組織觀察鋼管迎風(fēng)側(cè)顯微組織為粒狀貝氏體，見(jiàn)圖3。破口邊緣處顯微組織發(fā)生畸變，為拉長(zhǎng)的粒狀貝氏體，見(jiàn)圖4。取樣鋼管外壁均存在缺陷，見(jiàn)圖5、6。

圖3爆裂鋼管迎風(fēng)側(cè)顯微組織圖4爆裂鋼管破口處顯微組織圖圖3爆裂鋼管迎風(fēng)側(cè)顯微組織圖4爆裂鋼管破口處顯微組織圖5爆裂鋼管外壁缺陷圖6爆管附近鋼管外壁缺陷首先，爆裂屏式過(guò)熱器鋼管化學(xué)成分符合標(biāo)準(zhǔn)GB5310中12CrlMoVG材料的技術(shù)要求，不存在材質(zhì)錯(cuò)用的情況。其次，爆裂屏式過(guò)熱器鋼管斷后延伸率低于標(biāo)準(zhǔn)要求，說(shuō)明鋼管塑性較差。另外，鋼管外壁缺陷較多，容易形成應(yīng)力集中最后，根據(jù)爆裂鋼管的外觀形貌和顯微組織變化情況判定由于短時(shí)過(guò)熱造成鋼管發(fā)生塑性變形，導(dǎo)致其顯微組織畸變、管徑脹粗、管壁減薄，最終爆裂泄漏?！窘Y(jié)論及建議】（1）屏式過(guò)熱器鋼管爆裂泄漏原因?yàn)槎虝r(shí)過(guò)熱造成的鋼管材料發(fā)生塑性變形，管徑脹粗、管壁減薄爆裂。引起短時(shí)過(guò)熱的主要原因是鋼管內(nèi)部介質(zhì)流通不暢或鋼管外部環(huán)境超溫嚴(yán)重因，此建議檢查鋼管內(nèi)部有無(wú)堵塞、鋼管外部環(huán)境是否存在超溫現(xiàn)象。（2）鋼管外壁存在較多缺陷，鋼管表面質(zhì)量較差。建議檢修時(shí)加強(qiáng)鋼管外壁表面質(zhì)量檢查,如發(fā)現(xiàn)鋼管存在較嚴(yán)重的缺陷應(yīng)及時(shí)修復(fù)或更換。（3）鋼管強(qiáng)度偏高、塑性偏低，說(shuō)明材質(zhì)已變脆，容易在應(yīng)力集中部位產(chǎn)生脆性開(kāi)裂。（設(shè)備部金屬專業(yè)）案例四：某電廠5號(hào)爐省煤器泄漏原因分析【事件概況】2011年8月17日0:30,某電廠5號(hào)機(jī)組負(fù)荷580MW，運(yùn)行人員監(jiān)盤(pán)發(fā)現(xiàn)空預(yù)器5B煙氣進(jìn)口溫度不正常，就地檢查發(fā)現(xiàn)省煤器擴(kuò)建端爐內(nèi)有異聲，經(jīng)檢修人員確認(rèn)，此處受熱面已爆泄機(jī)組于當(dāng)日10:33解列。【現(xiàn)場(chǎng)概況】8月18日，進(jìn)入省煤器區(qū)域反復(fù)檢查未發(fā)現(xiàn)漏點(diǎn)，經(jīng)向省煤器充水后再次檢查發(fā)現(xiàn)鍋爐標(biāo)高44m層，左數(shù)第137排省煤器，爐后側(cè)下往上數(shù)第1管圈（共12只管圈），彎頭上方（迎煙氣側(cè)）有爆泄點(diǎn)，并有水珠泄漏出來(lái)，見(jiàn)圖1。該處省煤器管子規(guī)格為①63.5X6.2mm，材質(zhì)為SA-178C，

圖1省煤器充水后檢查發(fā)現(xiàn)泄漏點(diǎn)圖1省煤器充水后檢查發(fā)現(xiàn)泄漏點(diǎn)左竝izr排省煩器?下生±^.1.菅圈外回中心爆i世Gm137排省煤器,下往Gm137排省煤器,下往Q負(fù)酚卜圓中￡嗓池A48JMJ圖2省煤器爆泄部位示意圖圖3省煤器彎頭爆口處形貌爆口形貌如圖3所示，爆口附近有明顯的磨損平臺(tái)，爆口邊緣很薄，為典型的飛灰磨損?！驹蚍治觥慷阱仩t尾部煙道后包墻彎頭部位煙氣磨損最嚴(yán)重歷，史上曾頻繁爆管，本泄漏點(diǎn)在后包墻彎頭上咅600?700mm高度，空間位置非常狹小，正常手段無(wú)法檢測(cè)。針對(duì)后包墻彎頭易磨損的問(wèn)題，在之后的檢修中在對(duì)應(yīng)的省煤器上部區(qū)域加裝了多孔板問(wèn)，題有所緩解，但煙氣磨損仍不可能完全避免。本次省煤器彎頭部位爆管原因是長(zhǎng)期運(yùn)行過(guò)程中煙氣磨損導(dǎo)致管子壁厚嚴(yán)重減薄強(qiáng)度不足。【處理情況】（1） 更換爆泄的第137屏省煤器最下部彎頭。（2） 對(duì)所有同類彎頭進(jìn)行檢查及測(cè)厚。根據(jù)檢查及測(cè)厚情況，對(duì)省煤器左數(shù)第14、15、18、19、52、71、102、138、144屏同類彎頭進(jìn)行更換，對(duì)其余磨損相對(duì)嚴(yán)重的彎頭加裝35只新防磨板。（3） 對(duì)后包覆過(guò)熱器一根吹損管進(jìn)行打磨補(bǔ)焊。（4） 所有31個(gè)焊口和一個(gè)補(bǔ)焊處均射線探傷合格（。設(shè)備部金屬專業(yè)）案例五：焊接材料不符吊環(huán)斷裂傷人【簡(jiǎn)述】2008年6月1日，某發(fā)電廠一檢修人員高處作業(yè)時(shí)墜落造成人身重傷。【事故經(jīng)過(guò)】6月1日15時(shí)，某發(fā)電廠除灰分場(chǎng)檢修一班進(jìn)行新制作的含油工業(yè)廢水泵前置濾網(wǎng)（該濾網(wǎng)長(zhǎng)、寬、高分別為1.5.0.5.1.8米，重約160公斤）防腐油漆工作。防腐工作前用3噸葫蘆將濾網(wǎng)從-6米吊至零米，17時(shí)10分左右，職工張某在油漆前置濾網(wǎng)內(nèi)部時(shí)，懸吊濾網(wǎng)的吊環(huán)突然斷裂，張隨前置濾網(wǎng)一起墜落到-3.5米處，當(dāng)即送市醫(yī)院檢查治療。診斷為肋骨、第一腰椎、左側(cè)骼骨骨折?！臼鹿试颉?.濾網(wǎng)安裝施工的電焊工未能分辨出吊環(huán)材質(zhì)為不銹鋼制作（吊環(huán)應(yīng)為普通鋼材，因?yàn)闉V網(wǎng)是普通鋼材制做。），其他工作人員也未提出異議。兩種不同材料焊接粘合力低，導(dǎo)致吊環(huán)與濾網(wǎng)之間焊接不牢固，是導(dǎo)致此次事故的原因之一。2.該項(xiàng)工作施工前未辦理工作票，未履行工作許可手續(xù)，更無(wú)具體的工作負(fù)責(zé)人（監(jiān)護(hù)人），工作現(xiàn)場(chǎng)也未設(shè)專人進(jìn)行監(jiān)護(hù)，所以未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章現(xiàn)象和行為。傷者張某在油漆前置濾網(wǎng)前，明知道此項(xiàng)工作安全上存在諸多漏洞（濾網(wǎng)吊環(huán)安裝不合理、無(wú)防墜落措施），沒(méi)有向有關(guān)人員提出，卻盲目進(jìn)行作業(yè)。【防范措施】1.提高對(duì)“四不傷害”的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。2.在布置生產(chǎn)任務(wù)的同時(shí)布置和討論防止人身事故的安全措施，檢修人員在實(shí)施工作時(shí)要認(rèn)真執(zhí)行工作票制度和工作監(jiān)護(hù)制度。（設(shè)備部金屬專業(yè)）案例六：爐膛負(fù)壓反正檢修人員摔傷【簡(jiǎn)述】2013年6月17日，某發(fā)電廠鍋爐一名檢修人員高空掉下摔傷。【事故經(jīng)過(guò)】6月17日，某發(fā)電廠鍋爐分公司本體班人員，在處理#7爐#2角火嘴護(hù)板堵漏缺陷時(shí)，工作前按規(guī)定履行了工作票手續(xù)，而且安全措施中也明確指出：爐內(nèi)保持負(fù)壓，保持運(yùn)行參數(shù)。工作票中所列安全措施是完備的。工作中當(dāng)鍋爐爐膛突然正壓，王某因躲避從爐膛噴出的火焰，從2米高的腳手架上掉下，造成右腳扭傷、骨折?！臼鹿试颉窟\(yùn)行人員安全意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)檢修工作所提出的安全措施沒(méi)有引起足夠的重視，特別是對(duì)于存在人身安全的問(wèn)題思想重視不夠，沒(méi)有對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題做好事故預(yù)想致，使運(yùn)行中爐膛正壓，是發(fā)生本次事故的重要原因。在處理#7爐#2角火嘴護(hù)板堵漏缺陷工作過(guò)程中，檢修人員不認(rèn)真執(zhí)行防范措施，為圖方便不顧燒傷危險(xiǎn)，采取正面作業(yè)的錯(cuò)誤方法，在場(chǎng)的其他工作人員也沒(méi)有及時(shí)制止，反映出檢修人員在危險(xiǎn)點(diǎn)分析上，還存在做表面文章的現(xiàn)象。【防范措施】1.加強(qiáng)危險(xiǎn)點(diǎn)分析制度執(zhí)行過(guò)程管理。工作前參加工作的人員對(duì)于作業(yè)方法、個(gè)人防護(hù)和環(huán)境要作相應(yīng)分析，采取控制措施，在實(shí)際工作中按防范措施嚴(yán)格執(zhí)行。2.運(yùn)行人員在運(yùn)行設(shè)備有檢修項(xiàng)目時(shí)，對(duì)可能出現(xiàn)的問(wèn)題要做好事故預(yù)想。（設(shè)備部金屬專業(yè)）案例七：高空不系安全帶■環(huán)案例七：高空不系安全帶■環(huán)【簡(jiǎn)述】2010年6月1日，某水電廠一檢修人員由于高空作業(yè)未系安全帶，發(fā)生高空墜落重傷事故。【事故經(jīng)過(guò)】6月1日9時(shí)55分，某水電廠維護(hù)工區(qū)主任陳某安排工區(qū)工作人員谷某和孟某更換右岸發(fā)電機(jī)層廠房頂燈由，谷某擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人。谷某開(kāi)具了一張電氣第二種工作票，在注意事項(xiàng)（安全措施）一欄內(nèi)只寫(xiě)上了“注意人從高處掉落”的空洞交待，而未寫(xiě)明“必須使用安全帶”的具體安全措施。工作票簽發(fā)人陳某匆匆看了一眼，沒(méi)有說(shuō)什么就簽了字。谷某和孟某將發(fā)電機(jī)層三盞壁燈換好后，就直接爬到了發(fā)電機(jī)頂層開(kāi)始處理頂燈。在處理第一盞燈時(shí)，谷某坐在用角鋼焊成的吊頂架上，將腳放在吊頂?shù)氖喟迳稀Ｓ捎谑喟鍙?qiáng)度太弱受力后斷裂脫落，谷某一下失去重心，從6米多高的吊頂上掉落到發(fā)電機(jī)層，造成雙手腕骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折。【事故原因】1.安全教育力度不夠，工作人員安全意識(shí)淡薄，高空作業(yè)時(shí)不使用安全帶，違章冒險(xiǎn)作業(yè)。2.工作負(fù)責(zé)人在工作票注意事項(xiàng)（安全措施）一欄內(nèi)僅填寫(xiě)了“注意人從高空掉落”的空洞交待，而未寫(xiě)明“必須使用安全帶”的具體安全措施；工作票簽發(fā)人未加認(rèn)真審核，就簽發(fā)了工作票。安全意識(shí)也不強(qiáng)?！痉婪洞胧刻岣吒骷?jí)人員對(duì)習(xí)慣性違章危害性的認(rèn)識(shí)對(duì)，違章行為的查處力度要加大，管理要嚴(yán)。認(rèn)真執(zhí)行工作票制度。工作票中所列安全措施要具體，工作許可人對(duì)工作票中所列安全措施要進(jìn)行認(rèn)真審核，并切實(shí)執(zhí)行。案例八：檢修無(wú)票作業(yè)機(jī)組斷油燒瓦【簡(jiǎn)述】2013年5月31日，某發(fā)電廠因檢修人員無(wú)票作業(yè)，導(dǎo)致了2號(hào)300MW機(jī)組斷油燒瓦?！臼鹿式?jīng)過(guò)】5月30日17時(shí)10分，運(yùn)行人員巡檢發(fā)現(xiàn)“#2機(jī)主機(jī)冷油器切換閥手輪密封套漏油嚴(yán)重”，記缺陷，要求檢修消缺5。月31日7時(shí)52分，檢修處理后申請(qǐng)驗(yàn)收該缺陷。5月31日15時(shí)09分，運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)仍然漏油，沒(méi)有同意驗(yàn)收。檢修繼續(xù)處理（網(wǎng)上消缺）。5月31日15時(shí)10分左右，檢修人員繼續(xù)處理漏油缺陷。15時(shí)42分38秒，＃2汽輪機(jī)突然跳閘，首出信號(hào)“潤(rùn)滑油壓低”，主機(jī)交、直流潤(rùn)滑油泵聯(lián)啟，潤(rùn)滑油壓回升至O.llMPa。高中壓主汽門(mén)、調(diào)門(mén)、高排逆止門(mén)聯(lián)關(guān)。爐MFT動(dòng)作，A、B—次風(fēng)機(jī)、A、B、C、D磨煤機(jī)跳閘，燃油速斷閥關(guān)閉。爐安全門(mén)動(dòng)作。“程跳逆功率”、“逆功率保護(hù)”未動(dòng)作。5月31日15時(shí)43分左右，檢修人員打電話通知運(yùn)行人員“快停＃2機(jī)”，另一名檢修人員跑步去集控室告訴運(yùn)行人員，同時(shí)通知消防隊(duì)。15時(shí)43分32秒，手啟空側(cè)直流油泵。15時(shí)43分06秒，手動(dòng)將6KV廠用電切至#1啟備變帶。15時(shí)43分44秒，手動(dòng)斷開(kāi)崤222開(kāi)關(guān)，解列＃2發(fā)電機(jī)。15時(shí)44分18秒，手動(dòng)啟電泵。15時(shí)45分，值班人員發(fā)現(xiàn)主油箱油位急劇下降。從曲線查，15時(shí)42分41秒，油位-89mm；15時(shí)43分13秒，油位-340mm（熱工測(cè)量最低限）15時(shí)44分13秒，主機(jī)潤(rùn)滑油壓開(kāi)始下降，15時(shí)45分37秒，油壓到0MPa。15時(shí)45分32秒，轉(zhuǎn)速2500rpm,瓦溫由60°C開(kāi)始上升。15時(shí)46分02秒，轉(zhuǎn)速2350rpm,瓦溫上升至160C（滿檔）。15時(shí)45分50秒，主機(jī)軸承振動(dòng)至滿檔（150um滿檔），軸承冒煙，立即進(jìn)行事故排氫滅火,同時(shí)充C02。15時(shí)46分24秒，手動(dòng)開(kāi)啟真空破壞門(mén)，停B真空泵運(yùn)行，當(dāng)時(shí)轉(zhuǎn)速2256rpm,當(dāng)時(shí)真空88.35KPa（DAS畫(huà)面）。關(guān)閉所有通向凝汽器的疏水，因主機(jī)真空下降緩慢，退主機(jī)汽封。15時(shí)46分，值長(zhǎng)令拉開(kāi)崤222甲刀閘，解備廠62A、廠62B開(kāi)關(guān)。15時(shí)48分11秒，氫壓（0.28MPa）開(kāi)始下降，15時(shí)53分05秒，氫壓到零。15時(shí)48分35秒，A空側(cè)交流密封油泵聯(lián)啟。15時(shí)50分10秒，關(guān)閉電動(dòng)主閘門(mén)。15時(shí)50分14秒，A氫側(cè)交流密封油泵聯(lián)啟。15時(shí)51分42秒，汽機(jī)轉(zhuǎn)速到零。15時(shí)54分11秒，空側(cè)密封油壓到零。15時(shí)56分，停止直流潤(rùn)滑油泵、交流潤(rùn)滑油泵運(yùn)行。15時(shí)58分48秒，停止空側(cè)直流密封油泵、A、B氫側(cè)密封油泵、A、B空側(cè)密封油泵運(yùn)行。16時(shí)36分，停A凝泵運(yùn)行。16時(shí)42分，停A凝升泵。17時(shí)30分，切換閥處理完。18時(shí)40分，油位補(bǔ)至0位。20時(shí)30分，回油窗處理完。20時(shí)42分，啟直流潤(rùn)滑油泵。向系統(tǒng)充油，油箱油位降至-337毫米，同時(shí)發(fā)現(xiàn)#9瓦回油管道泄漏，停直流油泵。補(bǔ)油，處理#9瓦管道泄漏。20時(shí)56分處理好。油位補(bǔ)至-50mm，啟直流潤(rùn)滑油泵。21時(shí)03分，啟主機(jī)交流潤(rùn)滑油泵，停直流潤(rùn)滑油泵。21時(shí)12分，啟B頂軸油泵，開(kāi)始手動(dòng)盤(pán)車。6月1日5時(shí)34分，轉(zhuǎn)子盤(pán)轉(zhuǎn)180度。截至6月2日11時(shí)35分,轉(zhuǎn)子已盤(pán)轉(zhuǎn)3圈?！驹蚍治觥俊皟善比啤惫芾硭尚?致使出現(xiàn)無(wú)票作業(yè)，“打招呼”工作等習(xí)慣性違章現(xiàn)象。違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程（》熱力和機(jī)械部分）第二章“熱力機(jī)械工作票制度”第70條“在生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修或安裝工作時(shí)，為了能保證有安全的工作條件和設(shè)備的安全運(yùn)行，防止發(fā)生事故，發(fā)電廠各分場(chǎng)以及有關(guān)的施工基建單位必須嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度”的要求。對(duì)同一項(xiàng)檢修工作兩次無(wú)票進(jìn)行工作，可見(jiàn)“兩票三制”的管理流于形式。缺陷管理存在漏洞。在消缺管理環(huán)節(jié)上分類不明確，責(zé)任未落實(shí)。缺陷管理粗放，缺陷分析、缺陷處理、缺陷驗(yàn)收工作流于形式。技術(shù)管理存在盲點(diǎn)，消缺工作不及時(shí)。對(duì)重要設(shè)備缺陷存在產(chǎn)生的危害缺乏足夠的認(rèn)識(shí)。事故發(fā)生時(shí)，逆功率保護(hù)裝置拒動(dòng)。雖然成套逆功率保護(hù)、逆功率保護(hù)由于原理性缺陷，從機(jī)組投產(chǎn)基本沒(méi)有正確動(dòng)作過(guò)。對(duì)于保護(hù)裝置不能正確動(dòng)作，有關(guān)專業(yè)技術(shù)人員和領(lǐng)導(dǎo)都十分清楚，但對(duì)于保護(hù)拒動(dòng)后不能及時(shí)解列機(jī)組所產(chǎn)生的危害，沒(méi)有認(rèn)真進(jìn)行分析。更沒(méi)有制定技術(shù)措施和培訓(xùn)運(yùn)行人員。以至于在低油壓保護(hù)動(dòng)作后，因逆功率保護(hù)拒動(dòng)，擴(kuò)大了事故。人員責(zé)任心差，習(xí)慣性違章操作。檢修人員僥幸心理，憑經(jīng)驗(yàn)工作。違反了《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求》第10.2.2條“油系統(tǒng)進(jìn)行切換操作（如冷油器、輔助油泵、油濾網(wǎng)等）時(shí)，應(yīng)在班長(zhǎng)的監(jiān)護(hù)下按操作票順序緩慢進(jìn)行操作，操作中嚴(yán)密監(jiān)視潤(rùn)滑油壓的變化，嚴(yán)防切換操作過(guò)程中斷油”的要求。運(yùn)行人員現(xiàn)場(chǎng)把關(guān)不嚴(yán),對(duì)無(wú)票工作不僅未提出質(zhì)疑，加以制止,反而給予默認(rèn),無(wú)形中慫恿了檢修無(wú)票工作。設(shè)備特性不熟，無(wú)危險(xiǎn)點(diǎn)分析預(yù)控措施。在工作開(kāi)始前，檢修維護(hù)人員只是將切換閥的圖紙找出來(lái)看了看沒(méi)，有進(jìn)行細(xì)致地研究和分析，無(wú)《作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》，更沒(méi)有制定針對(duì)性的危險(xiǎn)點(diǎn)預(yù)控措施，致使異常擴(kuò)大，軸瓦燒損?！哆\(yùn)行規(guī)程》修改不及時(shí)。機(jī)組運(yùn)行后，集控運(yùn)行規(guī)程還沒(méi)有頒布，運(yùn)行人員仍使用原專業(yè)規(guī)程。且汽機(jī)專業(yè)與電氣專業(yè)規(guī)程的某些相關(guān)部分互相沖突，致使事故處理時(shí)，專業(yè)之間缺乏一致性，拖延了事故處理的時(shí)間。培訓(xùn)工作缺乏針對(duì)性、有效性。運(yùn)行人員對(duì)機(jī)組“低油壓保護(hù)”的原理不熟悉，在低油壓保護(hù)動(dòng)作，汽輪機(jī)跳閘，逆功率保護(hù)拒動(dòng)的情況下，運(yùn)行人員仍按照習(xí)慣倒廠用電，未能作出正確判斷，發(fā)電機(jī)被電網(wǎng)拖動(dòng)運(yùn)行了66秒，才切開(kāi)主開(kāi)關(guān)，導(dǎo)致了事故的擴(kuò)大?！痉婪洞胧考訌?qiáng)管理，提高人員責(zé)任心。對(duì)設(shè)備管理、“兩票三制”管理、技術(shù)管理、現(xiàn)場(chǎng)管理要重心下沉、關(guān)口前移，針對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的安全隱患，及時(shí)予以消除或者制定相應(yīng)的防范措施，真正做到防微杜漸。實(shí)施“一級(jí)對(duì)一級(jí)管理，一級(jí)對(duì)一級(jí)負(fù)責(zé)”的管理，使安全生產(chǎn)責(zé)任制真正落實(shí)到位。嚴(yán)格執(zhí)行“兩票三制”，杜絕習(xí)慣性違章。嚴(yán)格按照運(yùn)行規(guī)程和《防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項(xiàng)重點(diǎn)要求規(guī)》定工作。消除自以為是，僥幸心理，怕麻煩，圖省事的習(xí)慣性違章行為。開(kāi)展反習(xí)慣性違章活動(dòng),規(guī)范《作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》和危險(xiǎn)點(diǎn)分析卡，使安全生產(chǎn)在控、可控。加強(qiáng)培訓(xùn)工作，注重培訓(xùn)工作的針對(duì)性、有效性。開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)考問(wèn)、事故預(yù)想、反事故演習(xí)等多種形式的培訓(xùn)活動(dòng)，使檢修人員熟悉設(shè)備構(gòu)造、原理、特性，運(yùn)行人員熟悉設(shè)備運(yùn)行特性，加強(qiáng)自身的防范意識(shí)，提高把關(guān)能力和事故處理能力。及時(shí)制定、修改規(guī)程。要定期進(jìn)行規(guī)程的修改工作，設(shè)備更新或技術(shù)改造后，要及時(shí)修訂運(yùn)行規(guī)程，使運(yùn)行人員有章可循，按章辦事。（設(shè)備部金屬專業(yè)）案例九：監(jiān)護(hù)制不落實(shí)工作人員墜落【簡(jiǎn)述】2014年9月3日，某廠鍋爐檢修人員在處理水膜除塵器缺陷工作中，工作負(fù)責(zé)人監(jiān)護(hù)不到位，一名檢修人員墜落死亡。【事故經(jīng)過(guò)】2014年9月3日11時(shí)40分，鍋爐檢修隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)用電話通知鍋爐風(fēng)機(jī)一班班長(zhǎng)：“#l爐乙水膜筒頂部有一孔洞漏風(fēng)，下午消除這一缺陷”。同時(shí)要求班長(zhǎng)：“上去一定要鋪好腳手板（因水膜筒頂部鋼板已腐蝕嚴(yán)重，僅由810mmX830mm的14號(hào)槽鋼網(wǎng)格框架支撐著，保溫與框架高度在同一平面，）一定要注意不要踩保溫，必須踩著腳手板。”下午，鍋爐風(fēng)機(jī)一班班長(zhǎng)就帶著技術(shù)員及焊工梁某到了現(xiàn)場(chǎng)，他們?nèi)讼雀盍艘粔K鋼板抬到想爐除塵器平臺(tái)（標(biāo)高15米）上（#1爐正在預(yù)裝電除塵器）梁某先上到水膜筒頂部，班長(zhǎng)在下面問(wèn)：“上面鋪著板子沒(méi)有”。梁回答：“上面有板子踩著”，說(shuō)完后用繩子將鋼板提了上去。技術(shù)員向班長(zhǎng)打了招呼也上到了水膜筒頂部，技術(shù)員與梁某將鋼板蓋在孔洞上，發(fā)現(xiàn)鋼板尺寸小了，孔洞東西兩邊各有一條100mm的縫，仍然漏風(fēng)。這時(shí)二人看到甲水膜筒頂上有塊1.3米左右的短腳手板，就到甲水膜筒頂上去?。?、乙、丙、丁水膜筒上有電除塵器安裝時(shí)鋪的連通步道）。技術(shù)員在前走，梁某在后面走，梁某卻沒(méi)有走腳手板步道，而是兩腳分別踩著槽鋼架和保溫上走過(guò)