2022年歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)《兒童Graves病管理指南》要點(diǎn)解讀

范化，治療選擇上仍存在爭(zhēng)議。2022年歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)發(fā)布了《兒童在兒童中，甲狀腺功能亢進(jìn)癥(以下簡(jiǎn)稱甲亢)主要由GD引起，發(fā)病率約為0.02%(1/5000)兒童期GD占全年齡段所有GD病例的5%[1]。未標(biāo)準(zhǔn)化。為此，2022年1月，歐洲甲狀腺學(xué)會(huì)強(qiáng)推薦(2)年輕CD患者，可以使用CBZ或其活性代謝物MMI治療，不應(yīng)使用丙硫氧嘧啶(3)ATD的初始劑量為：MM10.15-0.5mg/kg,CBZ?.25-0.75mg/kg,均一天一次(4)劑量滴定法：給子起始劑量MMI0.15-0.3mg/kg或CBZ0.25-0.5mg/kg,大多數(shù)患者的甲狀腺激素水平會(huì)在用藥4-6周內(nèi)恢復(fù)正常。隨后，監(jiān)測(cè)甲狀摩水平劑量可減少25%-50%。若癥狀較嚴(yán)重，可增大ATD劑量，最高劑量為MMI0.5mg/kg或CBZ0.75(5)如果FT?或FT,相對(duì)較商，但TSH正常，治療方案可能不需要調(diào)整(6)GD的患者教育(尤其是治療方面)對(duì)于優(yōu)化治療依從性至關(guān)重要，同時(shí)注意結(jié)合患者的年齡(7)阻斷和替代治療：MM10.3-0.5mg/kg或CRZO.5-0.75mg/kg會(huì)阻止大多數(shù)患者內(nèi)源性甲狀腺激素的產(chǎn)生。當(dāng)FT,降到參考范圍內(nèi)時(shí)，可以以適合年齡和體重的替代劑量引入左旋甲狀強(qiáng)推薦強(qiáng)推薦強(qiáng)推薦強(qiáng)推薦(10)未經(jīng)治療的CD患者可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重不適，并伴有明顯的甲狀腙激素過量癥狀。應(yīng)重點(diǎn)照護(hù)或轉(zhuǎn)(11)接受劑量滴定法或阻斷和替代治療的患者，在前3個(gè)月應(yīng)約每4周進(jìn)行一次復(fù)查，之后根據(jù)臨床(12)應(yīng)在治療最初進(jìn)行白細(xì)胞計(jì)數(shù)(包括中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù))和肝功能檢查，因?yàn)閮烧叨伎赡苁艿交A(chǔ)(13)大多數(shù)患者的甲狀腺激素水平(FT,和FT?)在前6周恢復(fù)正常，在前4周得到顯著改善。TSH抑制可持續(xù)數(shù)月(14)在接受ATD治療時(shí)，應(yīng)提醒家長(zhǎng)對(duì)孩子體重快速增加保持警惕(15)10%-20%的患者可能發(fā)生輕微的ATD不良反應(yīng)，通常短暫存在。導(dǎo)致停藥的嚴(yán)重不良反應(yīng)革常(16)應(yīng)告知患者/家屬ATD的不良反應(yīng)、停藥指征以及何種情況需要尋求專業(yè)指導(dǎo)(17)對(duì)于盡管服用大劑量的ATD(CBZ>1.3mg-kg^*·d-'或MMI≥1mg·kg1·d1)但仍有甲狀(18)對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥，嚴(yán)重肝功能不全或藥物不良反應(yīng)難以解除的患者，應(yīng)考慮病因性治療(甲狀腺全切除術(shù)或RAl);當(dāng)患者不能準(zhǔn)確報(bào)告潛在的ATD不良反應(yīng)、依從性差(19)TRAb可用于預(yù)測(cè)是否緩解。如果TRAb升高，緩解可能性不大，不應(yīng)停止ATD治療(20)ATD通常要至少服用3年，僅在TRAb水平降低幾個(gè)月后停止。如果疾病特征提示緩解的可能性(21)兒童CD患者接受ATD治療2年后的總緩解率在20%-30%,并隨著ATD持續(xù)時(shí)間的增加而增加(22)當(dāng)停止ATD治療，甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果有相關(guān)提示，應(yīng)監(jiān)測(cè)甲狀腺激素過量的跡象(23)經(jīng)過一個(gè)療程的ATD治療復(fù)發(fā)的患者可以選擇恢復(fù)ATD治療或選擇病因性治療。這一決定可(24)在年輕GD患者中，新型免疫調(diào)節(jié)藥物如生物制劑的治療作用尚未經(jīng)過證實(shí)(25)RAI治療的日的是徹底清除，防止復(fù)發(fā)和發(fā)展為甲狀腺癌(26)<5歲：避免行RAI治療；5-10歲：僅在無法實(shí)現(xiàn)于術(shù)的前提下進(jìn)行RAl;>10歲：可以進(jìn)行RAI(27)RAI的活度最好選擇15MHq(0.4miC)每克甲狀腺(劑量難以測(cè)定時(shí)),或者片在向甲狀腺至少喻送300Gy(劑量子以測(cè)定)。為了計(jì)算”1劑量，甲狀腺重(28)RAI前，應(yīng)停用ATD3-7d根治性(29)伴有活動(dòng)性GO時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)行BA1治療；非活動(dòng)性CO,為了防止復(fù)發(fā)/惡化，應(yīng)同時(shí)(30)應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)(31)手術(shù)選擇為甲狀腺全切除術(shù)(32)小兒CD患者術(shù)前，生化指標(biāo)應(yīng)正常。術(shù)前使用ATD治療，必要時(shí)，需要給予碘、B受體阻滯劑和(33)對(duì)于維生素D缺乏患者，術(shù)前服用維生素D可降低術(shù)后短暫性低鈣血癥的風(fēng)險(xiǎn)(34)甲狀腺切除術(shù)后應(yīng)盡快開始左甲狀腺素鈉治療高質(zhì)量證據(jù)中等質(zhì)量證據(jù)(35)有眼部癥狀的兒童應(yīng)就診眼科專家，最好到聯(lián)合(眼科醫(yī)生/醫(yī)生)甲狀腺眼科診所接受治療風(fēng)險(xiǎn)(38)慢性非活性穩(wěn)定GO可能會(huì)降低患者生活質(zhì)量，可以像成人一樣進(jìn)行手術(shù)治療；然而，除了減壓手(39)年輕的GD患者可能和成年人一樣，患分化型甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)略高(40)有明顯甲狀腺結(jié)節(jié)的兒童和青少年GD患者，應(yīng)由兒科內(nèi)分泌學(xué)家與相關(guān)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行(41)有甲狀腺結(jié)節(jié)的年輕患者，可通過甲狀腺超聲檢查進(jìn)行評(píng)估(提示相關(guān)指征，可進(jìn)一步行細(xì)胞學(xué)中等質(zhì)量證據(jù)疾病(42)在童年時(shí)期就接受過診斷和治療的年輕GD患者，生活質(zhì)量可能低于健康的同齡人。應(yīng)牢記這一注：GD:Graves??；CBZ:卡比馬唑；MMI:甲巰咪唑；ATD:抗甲狀腺藥物；FT3:游離三碘甲狀腺原氨酸；FT?:游離甲狀腺素；TSH:促甲狀腺激 括劑量滴定法(DT)(表3)及阻斷和替代療法(BR)(表4)。DT推薦的表2劑量滴定法管理兒童Graves病將甲狀腺激素水平維持在實(shí)驗(yàn)室參考范圍內(nèi)，TSH低于起始劑量為MMI0.5mg·kg°·d~'(CBZ0.75mg·kg1·d~1),直至甲狀腺激素水平降至當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室正常范圍。輕中度甲(1)患者甲功正?；虬l(fā)生甲減時(shí)，MML/CBZ劑量可減少約25%~50%(2)患者持續(xù)甲亢狀態(tài)，若甲亢嚴(yán)重，ATD劑量可以增加約25%或更多(3)診斷后的前4~6個(gè)月，可根據(jù)甲狀腺激素水平(非TSH)調(diào)整藥量(4)超過4~6個(gè)月，根據(jù)甲狀腺激素水平以及TSH濃度調(diào)整藥量；若FT?水平正常情況下TSH濃度持續(xù)受到抑制，這可能反映FT?升高；考慮增加ATD劑量(5)討論定期依從性的重要性，以及在出現(xiàn)咽痛或發(fā)熱伴粒細(xì)胞缺乏時(shí)停止ATD治療的重要性(6)盡管每天服用最低劑量的ATD(如MML/CBZ2.5mg/d),但TSH仍高于當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室正常范圍，同時(shí)TRAb正常，表明患者病情緩解或有進(jìn)行性甲狀腺功能衰竭，可考 表3阻斷和替代療法管理兒童Graves病將甲狀腺激素水平、TSH均維持在實(shí)驗(yàn)室參考范圍內(nèi)起始劑量為MMI0.5mg·kg~'·d~'(CBZ0.75mg·kg*1·d-1)(1)如果甲狀腺激素水平在TSH抑制治療后的3~4個(gè)月持續(xù)升高，則討論依從性并考慮增加25%的ATD劑量(2)隨著甲狀腺激素(FT?/FT?)的正?；?，L-T,的起始劑量相對(duì)較低(適合年齡和體重)(3)如果TSH受到抑制，但在治療初期(前4個(gè)月)FT?/FT?較低或處于正常范圍的底部，則仍應(yīng)開始使用LT?(4)開始L-T,替代治療后，每4~6周在生物化學(xué)(FT?)引導(dǎo)下劑量滴定L-T?,直到達(dá)到穩(wěn)定值(5)如果患者在早期生化指標(biāo)(FT;和FT?)恢復(fù)正常(6)定期討論ATD治療依從性的重要性，強(qiáng)調(diào)在咽痛或發(fā)燒時(shí)停止ATD治療的重要性1.5~2.5年、2.5~5年和5~6年的緩解率分別為24.1%、31.0%和43.7%,至5年或更久。0.5×109/L,則應(yīng)停止ATD,并開始替代治療；如中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)在研究顯示，30%～35%的兒童GD患者在進(jìn)入緩解階段后最終會(huì)復(fù)發(fā) 據(jù)報(bào)道，≥15歲、16～20歲和≥21歲GD患者術(shù)后5年的復(fù)發(fā)率分別為18%、10%和8%[14]。術(shù)后急性并發(fā)癥包括一過性低鈣血癥、傷口感6.5%,且腫瘤表現(xiàn)得更具侵襲性[16]。盡管在成人GD患者中發(fā)現(xiàn)了關(guān)狀腺切除術(shù)的兒童GD患者中，7例患者伴有分化型甲狀腺癌[17]。因未來還需開展更多、更高質(zhì)量的研究來進(jìn)一步探索。參考文獻(xiàn)propylthiouracilproblem[J]In[6]DuntasLH.Block-and-replacevs.titrationantithyroi2021,44(6):1337-1339.DOI:10.1007/s40618-020-01431-1.43(5):595-600.DOI:10.1007/s40618-019-01144-0.[9]vanLieshoutJGraves'disease:arandomizedtrial[J].PeDOI:10.1542/peds.2018[11]ElFassiD,BangaJPGilbantibody,Iscalimab,forcontrolofGraveshyperthyr[J]JClinEndocrinolMetab,2020[14]CommitteeonPharmaceut[15]XingT,HuY,WangB,etal.Roleoforalcalciumsupplementationaloneorwith