CSCO乳腺癌指南2023版晚期解救治療更新要點

中國臨床腫瘤學會(CSCO)長期致力于推動中國腫瘤防治事業(yè)的發(fā)展與進步，在2023年更新了近30部腫瘤診療指南，內(nèi)容涵蓋大部分常見瘤種，切實推進了我國腫瘤診斷為了擴大CSCO腫瘤診療指南的受眾面和影響力，在國家衛(wèi)生域大咖和指南執(zhí)筆專家解讀CSCO腫瘤診療指南更新要點，為臨床醫(yī)生答疑解惑，培養(yǎng)規(guī)范化診療思維，提升我國腫瘤診療總體而言，對于晚期乳腺癌的解救治療，2023CSCO乳腺癌指南整體策略是基于分型指導下的分類治療以及基于藥物敏感性隨著新型靶向藥物、CDK4/6抑制劑、免疫治療以及ADC藥物的研發(fā)進展，晚期乳腺癌解救治療的手段及選擇愈發(fā)豐富，療效不斷提高，晚期乳腺癌正逐步邁向治愈之路。2.TH+吡咯贊尼(2A)2.H+化療(2A)化療包括：紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱等2.HP+化療(2B)1.吡咯替尼+卡培他濱(1A)1.奈拉替尼+卡培他濱(2A)2.馬吉妥替單抗+化療(28)3.拉帕替尼+卡培他濱(28)4.TKI聯(lián)合其他化療(2B)5.HP+其他化療(2B)2.HP+化療(2A)另一類TKI+化療(2A)在框架上仍然是依據(jù)曲妥珠單抗治療敏感、曲妥珠單抗治療失敗、TKI治療失敗進行分層，指南中也明確指出，曲妥珠單抗敏感人群指的是那些在新輔助和輔助治療階段未曾使用過曲妥珠單抗、初診、新輔助治療有效、輔助治療結束1年以后復發(fā)、①I級推薦新增TH+吡咯替尼(2A)PHILA研究顯示TH+吡咯替尼方案在HER2+晚期乳腺一線治療的中位無進展生存(mPFS)期達到24.3個月，顯著優(yōu)于TH方案，但該研究的總生存(OS)期結果未歸且臨床設計存在爭議，因此TH+吡咯替尼為2A類推薦，而非1A類推薦。②THP方案證據(jù)級別由1A調(diào)整為1B級隨著HER2+乳腺癌新輔助和輔助治療中HP應用的漸趨廣泛，以及一線治療領域?qū)τ谇字閱慰辜由线量┨婺岬恼J可，THP③TXH由I級推薦調(diào)整為Ⅱ級推薦，吡咯替尼+卡培他濱由Ⅱ妥珠單抗雙靶向治療較多西他賽聯(lián)合曲妥珠單抗單靶治療，可基于藥物可及性高，T-DM1醫(yī)保可報銷，T-DM1證據(jù)級別由1B調(diào)整為1A。而PHENIX研究結果顯示，在紫杉類和曲妥珠單抗治療失敗的患者，吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱，較單用卡培他濱可提高客觀緩曲妥珠單抗、紫杉類和/或蒽環(huán)類治療之后的晚期乳腺癌患者，吡咯替尼聯(lián)合卡培他濱組的PFS期優(yōu)于拉帕替尼聯(lián)合卡培他濱T-DXd證據(jù)級別由1B調(diào)整為1A,但該藥在國內(nèi)的藥物可及性基于SOPHIA研究和中國橋接研究結果，Ⅲ級推薦調(diào)整馬吉妥昔單抗+化療(2B)方案的順序?；谂R床需求以及優(yōu)秀的循證醫(yī)學證據(jù)和專家共識度，I級推薦DESTINY-Breast03等研究顯示，在曲妥珠單抗治療失敗后，T-Dxd較T-DM1顯著改善患者的PFS,疾病進展或死亡風險比降低了72%奠定了T-Dxd在曲妥珠單抗治療失敗后的地位。1.單藥紫杉類白蛋白紫杉醇(1A)多西他賽(2A)紫杉醇(2A)TX方案(1A)GT方案(1A)TP方案(2A)1.單藥治療卡培他濱(2A)長春瑞濱(2A)吉西他濱(2A)依托泊苷(2B)白蛋白紫杉醇+PD-1抑制劑(2A)紫杉類+貝伐珠單抗(28)奧拉帕利(2A)紫杉醇脂質(zhì)體(2A)多柔比星脂質(zhì)體(28)化療+PD-1抑制劑(2B)艾立布林(1A)長春璃濱(2A)卡培他濱(2A)吉西他濱(2A)NP方案(1A)GP方案(1A)優(yōu)替德隆+卡培他濱(1A)NX方案(2A)白蛋白紫杉醇(2A)戈沙安珠單抗(2A)依托泊苷(2B)卡培他濱+貝伐珠單抗(2B)白蛋白紫杉醇+其他化療(28)奧拉帕利#(2A)多柔比星脂質(zhì)體(2B)紫杉醇脂質(zhì)體(28)化療+PD-1抑制劑(28)整體變化較少?；贐G01-1312L研究顯示，對于紫杉類治療失敗的晚期乳腺癌，優(yōu)替德隆聯(lián)合卡培他濱對比卡培他濱單藥PFS期和OS期雙顯著改善。在紫杉類失敗的I級推薦中，優(yōu)替德隆+卡培他濱的證據(jù)級別由2A調(diào)整為1A。總體而言，2023版的CSCO乳腺癌指南中，化學治療仍然是晚方案。而Ⅱ級推薦中基于一系列免疫治療研究結果，有相應的化學治療和PD-1抑制劑推薦。紫衫類或者卡培他濱加上貝伐珠單抗是其中可以考慮的推薦之一。并且基于國際證據(jù)(ASCENT研究結果顯示，抗Trop-2新型ADC藥物戈沙妥珠單抗相比醫(yī)生選擇的化療可以顯著改善晚期經(jīng)治三陰性乳腺癌患者的預后，無進展生存期和總生存期都得以顯著改善)、國內(nèi)橋接研究的結果、藥物在中國已獲批，戈沙妥珠單抗為2A工四組陰田假維(順柏西利、兩貝西利)1.Al+現(xiàn)液圖利(1A)2.氟維司群+CDK4/G(2A)4.能堆司群(2A)TAM失敗順柏西利，阿貝西利)1.Al+西法本胺(1A)2Al+瑞波西利(1A)3.Al+達爾西利(18)4.Al+依維菌的(2A)5.瓢維司群+CDK4/6(18)氧維司群-CDK4/G(1A)(順構西利、同負西利。詰爾西利)1.冊體類A+西法本腰(1A)2.展線司群·摘波西利(18)3.冊體類Al+依維奠司(18)1氧維司群(2A)2.面體類Al(2A)3.TAM或托瑞米并(28)4.孕激素(28)氟維司票+CDK4/6(1A)達爾西利)1.屬維司群·瑞沒西利(18)2.氧維的群-依連度可(2A)3.非招體類Al+CDK4/6i(2A)1.維司群(2A)2.非圖體類Al(28)3.TAM或托瑞米芬(2B)4.孕置素(28)1另一種CDK4/6·內(nèi)分論(2A)1.孕常素(2B)2.托瑞米芬(28)2023版CSCO乳腺癌診療指南中，HR+晚期乳腺癌的解救治(無論是絕經(jīng)前還是絕經(jīng)后)較既往單藥內(nèi)分泌治療有了明顯延長，既往OS期僅僅3~4年，目前mPFS期已經(jīng)可以大于5CDK4/6抑制劑的適應人群也在逐步拓展，在RIGHTChoice研究中入組了既往認為適合化療的患者，即腫瘤進展比較快、腫瘤負荷比較大，特別是出現(xiàn)內(nèi)臟危象的患者，研究顯示內(nèi)分泌治療+CDK4/6抑制劑相較于以往的標準聯(lián)合化療PFS期有此次更新后I級推薦無一例外均是非常高級別的1A類推薦，且均為內(nèi)分泌治療+CDK4/6抑制