度不良事件分析ppt醫(yī)學(xué)課件

2015年第一季度不良事件分析2015年第一季度護(hù)理不良事件分析例數(shù)跌倒墜床意外拔管給藥錯(cuò)誤員工針刺傷輸液藥品不良反應(yīng)注射其他5115151263362015年第一季度不良事件分析（一）意外拔管15起

胃管及鼻腸管7起氣管插管3起股靜脈置管2起胸腔引流管1起

負(fù)壓引流球1起尿管1起（二）跌倒或墜床15起

如廁時(shí)跌倒9起準(zhǔn)備上廁所時(shí)不慎跌倒1起如廁后穿泡沫底鞋，不慎跌倒1起自行下床如廁不慎滑倒3起自行下床如廁（患者拒絕床上大小便），在床邊突發(fā)暈厥1起家屬扶其上廁所時(shí)跌倒1起夜間如廁時(shí)，因在衛(wèi)生間鍛煉不慎跌倒1起凌晨2點(diǎn)左右起床上廁所時(shí)不慎跌倒1起穿著泡沫拖鞋于開水間門口跌倒1起與其家屬外出吃飯返回病房時(shí)，在床旁發(fā)生跌倒1起家屬陪伴下，蹲位擦洗會(huì)陰時(shí)，兩腿乏力，跌坐于地面1起結(jié)束透析，在病人電梯間不慎跌倒1起精神差，自行墜床1起本院護(hù)士夜間交班時(shí)不慎跌倒1起未仔細(xì)查對(duì)醫(yī)囑漏給病人泵藥

（三）給藥錯(cuò)誤1起

（四）員工針刺傷2起拔針時(shí)1起，發(fā)生人員為實(shí)習(xí)護(hù)生拔針后1起，發(fā)生人員為工作2年護(hù)士（五）輸液錯(cuò)誤6起

將16床水看成26床的水，核對(duì)床號(hào)時(shí)叫26床名字。病人應(yīng)答。換水后半分鐘被病人家屬發(fā)現(xiàn)錯(cuò)將33床水換到36床李其來，輸入100ml后被另一護(hù)士發(fā)現(xiàn)輸注化療藥外滲藥物過敏輸液大廳名字與輸液單不符。醫(yī)生把患者的姓名“胡子杰”寫成“衛(wèi)永杰”，主班護(hù)士接單后電腦刷卡，未仔細(xì)核查姓名，第二天再次輸液發(fā)現(xiàn)輸液過程發(fā)生左踝部腫脹，患者不聽護(hù)士勸告私自外出回家過夜，腫脹處出現(xiàn)水泡并破潰（六）其他6起

肺癌伴頸部轉(zhuǎn)移化療住院，因療效不明顯，自行口服帕羅西汀12片、硝西泮4片后將茶杯摔在地上漏執(zhí)行一次口服藥地塞米松150mg實(shí)習(xí)同學(xué)誤將45床看做35床，35床病人不在，沒有核對(duì)床頭卡直接將取藥單放在45床床頭柜小兒外科病房輸液架突然掉落，家屬和小孩在床旁熱水袋給患者熱敷手臂導(dǎo)致左上臂內(nèi)側(cè)皮膚燙傷血液透析治療結(jié)束治療回血過程中有少量氣體進(jìn)入患者體內(nèi)（七）藥品不良反應(yīng)3起

患者在15：15靜脈輸注NS250ml+鴻源1.2g組水時(shí)，雙上肢出現(xiàn)散在紅疹患者在

2月7日10：45木糖醇250ml+痰熱清40ml組液體過程中，全身發(fā)抖患者于2015-2-1113：05輸復(fù)方氨基酸注射液（200ml）靜滴時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、體溫39.9℃、脈搏84次∕min、呼吸20次∕min、Bp120/64mmHg（八）注射3起

患者皮下注射升白細(xì)胞藥物欣粒生，于2015.1.15日17點(diǎn)停醫(yī)囑，主班停電腦醫(yī)囑，治療單未停，2015.1.16上午護(hù)士給患者注射欣粒生1支，查房時(shí)床位醫(yī)生發(fā)現(xiàn)A班，13:00時(shí)做完手術(shù)病人12床的醫(yī)囑并準(zhǔn)備打印治療單和肌注單，但打印機(jī)這時(shí)壞了無法打印，一人換水，一人修打印機(jī)，兩人忘了交接，打印治療單時(shí)漏打了肌注單，后在下午醫(yī)囑核對(duì)時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)補(bǔ)打了肌注單晚班護(hù)士交給兩頭護(hù)士囑其注射4床血凝酶，之后兩頭護(hù)士忙于處理心衰病人忘記執(zhí)行，晚班護(hù)士返回后也未再次和兩頭護(hù)士核對(duì)有無執(zhí)行，最后導(dǎo)致醫(yī)囑未能及時(shí)執(zhí)行，使患者漏注射血凝酶一次典型案例一

患者如廁后，回病房途中吐痰，未走紅地毯，穿泡沫底鞋，不慎跌倒，后仰于地上立即通知醫(yī)生，將患者搬至病床，測量生命體征，醫(yī)生予以查體，患者主訴腰，腹部，雙膝疼痛，遵醫(yī)囑予以西樂葆口服，在醫(yī)護(hù)人員的陪同下拍攝平片、B超。問題：對(duì)于類似的情況，護(hù)理人員應(yīng)該如何防范？典型案例二

病房內(nèi)輸液架突然掉落，家屬與小孩在床旁，未發(fā)生砸傷事件，但小孩受了驚嚇，立即給予安撫并將家屬和小孩轉(zhuǎn)移到安全地帶，同時(shí)打電話到水電維修班進(jìn)行檢修，經(jīng)檢測為輸液架螺絲松動(dòng)，家屬不正確使用輸液架（在輸液架上懸掛衣物，抱起孩童拉拽輸液架等）有關(guān)問題：輸液架螺絲松動(dòng)為安全隱患，如何防范？

典型案例三

患者血凝酶肌肉注射Bid，由于上午注射較遲，下午白班交接給晚班告知20:00點(diǎn)再執(zhí)行一次，因20：00點(diǎn)還有其他患者需要掛水，于是晚班護(hù)士交給兩頭護(hù)士囑其注射4床血凝酶，之后晚班護(hù)士去給其他患者掛水，掛完水后和兩頭交班去值班室吃飯，吃飯期間另一個(gè)患者突發(fā)心衰，于是兩頭班忙于處理心衰病人忘記執(zhí)行，晚班護(hù)士飯后返回后也未再次和兩頭護(hù)士核對(duì)有無執(zhí)行，兩頭班21:00點(diǎn)下班后也未想起，最后導(dǎo)致醫(yī)囑未能及時(shí)執(zhí)行問題：交接班時(shí)候應(yīng)該做到哪些？典型案例四血液透析治療。治療回血過程中有少量氣體進(jìn)入患者體內(nèi)，隨即出現(xiàn)咳嗽、出汗、輕度胸悶，立即頭低腳高左側(cè)臥位，高流量吸氧，密切觀察病情變化。30分鐘后患者癥狀緩解

問題：對(duì)于此類病人該如何防范？典型案例五患者遵醫(yī)行為差，不愿配合胃腸減壓治療，護(hù)士試圖使用約束帶，患者及家屬均拒絕，聯(lián)合醫(yī)生勸說無效。晚夜間嚴(yán)格Q1H巡視病房，2.11日晚班患者多次要求拔除引流管，護(hù)士與家屬予以強(qiáng)行制止，夜間4:45分患者再次在醫(yī)護(hù)人員不知情況下要求家屬拔除引流管，家屬擅自許可，患者自行拔除胃腸減壓引流管問題：該如何防范？典型案例六

2015.1.24.10:30護(hù)士將16床張金花的5%GNS+10%kcl1.5g看成26床王海娣的水，給26床換的時(shí)候核對(duì)床號(hào)時(shí)問：26床張金花。病人答：嗯。換后半分鐘被病人家屬發(fā)現(xiàn)問題：1、核對(duì)姓名時(shí)如何問？該如何防范？典型案例七

本院護(hù)士于2015.3.12在移植病房上夜班，在3.13晨出來交班時(shí)不慎跌倒，當(dāng)時(shí)骶尾部疼痛劇烈問題：1、該如何防范？二、分析及處理對(duì)策1、本季度不良事件共計(jì)51起，涉及護(hù)理人員38人。1年513%3年411%4年616%5~10年1436%10年以上821%實(shí)習(xí)生13%二、分析及處理對(duì)策2、從班次上分析，P班19起，占37%；N班10起，占21%主要是跌倒和意外脫管。管理上除加強(qiáng)宣教、評(píng)估、落實(shí)措施外，應(yīng)加強(qiáng)P、N班的人員配備。班次APN白班例數(shù)6191115二、分析及處理對(duì)策3、意外拔管事件發(fā)生率高意外拔管的發(fā)生例數(shù)仍然居高不小，本次發(fā)生了15例，占不良事件發(fā)生總數(shù)的29%，其中有7例為胃腸減壓或營養(yǎng)管，我們應(yīng)充分重視，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)病人評(píng)估，尤其要加強(qiáng)對(duì)躁動(dòng)患者的病情的觀察及約束，防止意外拔管的發(fā)生二、分析及處理對(duì)策4、跌倒事件發(fā)生居高不下跌倒墜床事件發(fā)生15起，占不良事件發(fā)生總數(shù)的29%，仍居高不下。對(duì)于類似事件的發(fā)生，一方面加強(qiáng)患者及陪客的宣教工作，在使用特殊藥物時(shí)，護(hù)士需要要預(yù)見性的進(jìn)行宣教及關(guān)注；另一方面保持如廁時(shí)外圍環(huán)境的安全，光線的充足。三、流程及制度修訂1、對(duì)于跌倒墜床事件的發(fā)生，護(hù)理部已經(jīng)拍攝跌倒防范視頻，目前高?？剖乙言诓糠挚剖疫M(jìn)行試行，如神經(jīng)內(nèi)科、老年醫(yī)學(xué)科、呼吸內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科、心血管內(nèi)科老年患者較多，通過健康宣教（視頻、跌倒防范畫冊）的學(xué)習(xí)，提高健康宣教的效果，防范跌倒事件的發(fā)生。三、流程及制度修訂2、加強(qiáng)非計(jì)劃性拔管的防范措施，充分對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于具有高度風(fēng)險(xiǎn)的患者要做好防范的各項(xiàng)措施，并定期評(píng)估，班班交接，尤其對(duì)于躁