冠心病用藥課件

冠心病用藥——《冠心病合理用藥指南》2016年衛(wèi)計委1定義：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病或冠狀動脈疾病，簡稱冠心病，歸屬為缺血性心臟病，是動脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型

2現(xiàn)狀心腦血管病奪命居各種疾病之首死亡350萬人/年（相當于9590人/天;400人/小時;1人/10秒鐘）全國心腦血管病患者2.9億人3

動脈粥樣硬化形成示意圖

危險因素

內(nèi)皮細胞損傷

血小板吸附

脂質(zhì)浸潤

生長因子大量釋放

SMC轉(zhuǎn)移到血管

內(nèi)膜并在此增殖

泡沫細胞形成

結(jié)締組織合成

動脈粥樣硬化形成

4危險因素高血壓血脂異常

糖尿病

吸煙不良飲食習(xí)慣心理社會因素飲食結(jié)構(gòu)遺傳因素

年齡性別

5分型1.無癥狀性心肌缺血型:無癥狀

,心電圖提示2.心絞痛型:發(fā)作性胸骨后疼痛，由一過性心

肌供血不足引起

3.心肌梗死型：缺血癥狀嚴重，為冠狀動脈閉

塞導(dǎo)致心肌急性缺血壞死

4.缺血性心肌病型：長期慢性心肌缺血或壞死導(dǎo)致心肌纖維化，表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常。5.猝死型：突發(fā)心搏驟停引起的死亡

6最新分類慢性冠脈病急性冠脈綜合征ACS7冠心病的兩個發(fā)病高峰期：一是每年的11月～1月，第二個高峰是每年的3月～4月。原因：1、天氣寒冷，引起血管收縮、痙攣，2.老年人抵抗力較弱，對外界環(huán)境變化比較敏感，冬天寒冷，引起身體其他疾病如風(fēng)濕病、過敏性疾病、呼吸道疾病、皮膚疾病等的發(fā)作，都會增加心臟的負擔，3.天氣寒冷，人們的生活方式改變，如活動減少，膳食結(jié)構(gòu)改變。8治療治療可分為藥物性治療與非藥物性治療

9非藥物治療（一）血管重建治療：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)等。對于慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者，PCI和CABG是常用的治療方法。適用于藥物不能控制癥狀；無創(chuàng)檢查提示較大面積心肌存在危險；手術(shù)治療成功率高且相關(guān)并發(fā)癥、死亡率在可接受范圍內(nèi)；與藥物治療相比患者更傾向于手術(shù)治療，且已向患者充分告知治療后可出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險的。（二）頑固性心絞痛的非藥物治療(1)外科激光血運重建術(shù)；(2)增強型體外反搏；(3)脊髓電刺激。適用于藥物治療難以奏效又不適于血管重建治療的難治性慢性穩(wěn)定性心絞痛。10藥物治療減輕癥狀、改善缺血藥物預(yù)防心機梗死、改善預(yù)后藥物

11一、減輕癥狀、改善供血藥物

目前減輕癥狀、改善缺血的藥物共有三類：

β受體阻滯劑

硝酸酯類藥物鈣離子拮抗劑

減輕癥狀及改善缺血藥物應(yīng)和預(yù)防心肌梗死及死亡的藥物聯(lián)合應(yīng)用。

β受體阻滯劑同時有兩方面作用。藥物治療121、β受體阻滯劑選擇性β1受體阻滯劑：美托洛爾、比索洛爾、

阿替洛爾

非選擇性β1受體阻滯劑：普萘洛爾

非選擇性β受體阻滯劑：阿羅洛爾和拉貝洛爾

機制:β受體阻滯劑能抑制心臟β腎上腺素能受體，從而減慢心率，減弱心肌收縮力，降低血壓，以減少心肌耗氧量，可以減少心絞痛發(fā)作和增加活動耐量。13β受體阻滯劑使用使用β受體阻滯劑從小劑量并逐步增至最大耐受劑量用藥后要求靜息心率降至55～60次/分，嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可將心率降至50次/分

如無禁忌證，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛的初始治療藥物

禁忌癥：伴有嚴重心動過緩和高度房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能紊亂、有明顯的支氣管痙攣、支氣管哮喘的患者禁用β受體阻滯劑。外周血管疾病及嚴重抑郁癥是相對禁忌癥，慢性肺心病可謹慎使用高度選擇性β1受體阻滯劑。無固定狹窄的冠脈痙攣造成的缺血，如變異型心絞痛，不宜使用β受體阻滯劑，應(yīng)首選CCB。14常用β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾10－20mg25-100mg50-200mg25－50mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性α、β選擇性152、硝酸酯類藥物舌下含服或噴霧型硝酸甘油即用于心絞痛發(fā)作時緩解癥狀用藥物，也可用于活動前數(shù)分鐘使用，以減少心絞痛發(fā)作。長效硝酸酯類不適宜用于心絞痛急性發(fā)作的治療，而用于慢性長期治療。每天用藥時應(yīng)注意給予足夠的無藥間期，以減少耐藥性的發(fā)生。如勞力型心絞痛患者日間服藥，夜間停藥，皮膚敷貼片白天敷貼，晚上除去。緩控釋劑型？不良反應(yīng)：頭痛、面色潮紅、心率反射性增快、低血壓（服用短效硝酸酯類藥物時更明顯）。嚴重的主動脈狹窄或肥厚性梗阻性心肌病引起的心絞痛，不宜使用硝酸酯類藥物。因硝酸酯類藥物能降低心臟前負荷和減少左室容量，能進一步加重左室流出道的梗阻程度，而嚴重的主動脈瓣狹窄患者可因前負荷的降低進一步減少心搏出量，有造成暈厥的危險。162、硝酸酯類藥物硝酸酯類為內(nèi)皮依賴性血管擴張劑，能減少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心絞痛癥狀。硝酸酯類藥物會反射性增加交感神經(jīng)張力使心率增快，因此常聯(lián)合負性心律藥物，如β受體阻滯劑與非二氫吡啶類鈣拮抗劑治療慢性心絞痛。聯(lián)合用藥的抗心絞痛作用優(yōu)于單獨用藥。17

常用硝酸酯類藥物劑量藥物名稱使用方法/劑型劑量用法硝酸甘油硝酸異山梨酯單硝酸異山梨酯舌下含服噴霧劑皮膚貼片普通片緩釋片或膠囊普通片緩釋片或膠囊0.5-0.6mg0.4mg5mg10一30m20-40mg2Omg40－6Omg一般連用不超過3次，每次相隔5minl5min內(nèi)不超過1.2mg每日1次，注意要定時揭去每日3-4次口服每日1－2次口服每日2次口服每日1次口服183、鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑通過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧量起緩解心絞痛作用，對變異性心絞痛或以冠狀動脈痙攣為主的心絞痛，鈣拮抗劑是一線藥物。合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物193、鈣離子拮抗劑地爾硫卓和維拉帕米能減慢房室傳導(dǎo)，常用于伴有房顫或房撲的心絞痛患者。不應(yīng)用于已有嚴重心動過緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者。穩(wěn)定性心絞痛合并慢性心衰患者必須應(yīng)用長效鈣拮抗劑時，建議選擇氨氯地平或非洛地平。不良反應(yīng)：外周水腫、便秘、心悸、面部潮紅是所有鈣拮抗劑的不良反應(yīng)。低血壓也時有發(fā)生，頭痛、頭暈、疲乏無力也可能發(fā)生。203、鈣離子拮抗劑當使用長效鈣拮抗劑單一治療或聯(lián)合β受體阻滯劑治療效果不滿意時，將長效鈣拮抗劑換為或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類藥物應(yīng)避免耐藥性產(chǎn)生。鈣拮抗劑與β受體阻滯劑聯(lián)用：β受體阻滯劑可減輕二氫吡啶類鈣拮抗藥引起的反射性心動過速，非二氫吡啶類鈣拮抗藥地爾硫卓和維拉帕米可作為β受體阻滯劑有禁忌患者的替代藥物，但非二氫吡啶類鈣拮抗藥與β受體阻滯劑聯(lián)用能使傳導(dǎo)阻滯和心肌收縮力的減弱更加明顯，老年人、已有心動過緩或左室功能不良的患者要避免使用。21常用鈣離子拮抗劑藥物劑量藥品名稱常用劑量服用方法硝苯地平控釋片氨氯地平非洛地平尼卡地平貝尼地平地爾硫卓片地爾硫卓緩釋片維拉帕米維拉帕米緩釋片30-60mg5-10mg5-10mg40mg2-8mg30-90mg90-180mg40-80mg120-240mg1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服1/日口服224、其他藥物治療1、改善代謝性藥物：曲美他嗪通過調(diào)解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，優(yōu)化心肌能量代謝，能改善心肌缺血及左心功能，緩解心絞痛，可與β受體阻滯劑聯(lián)用，常用劑量60mg/d。分三次口服。2、尼可地爾是一種鉀通道開放劑，與硝酸酯類藥物具有相似藥理特性，對穩(wěn)定性心絞痛可能有效。常用劑量為6mg/d，分三次口服。23減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議（1）Ⅰ類：①使用短效硝酸甘油緩解和預(yù)防心絞痛急性發(fā)作（證據(jù)水平B）；②使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給藥次數(shù)應(yīng)可以24小時對抗心肌缺血（證據(jù)水平A）；

③當不能耐受β受體阻滯劑或β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，可使用CCB（證據(jù)水平A）、長效硝酸酯類藥物（證據(jù)水平C）或尼可地爾（證據(jù)水平C）作為減輕癥狀的治療藥物；④當β受體阻滯劑作為初始治療藥物效果不滿意時，

聯(lián)用長效二氫吡啶類CCB或長效硝酸酯類藥物（證

據(jù)水平B）；⑤合并高血壓的冠心病患者可應(yīng)用長

效CCB作為初始治療藥物（證據(jù)水平B）24減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議（2）Ⅱa類：當使用長效CCB單一治療或聯(lián)用β受體阻滯劑治療效果不理想時，將長效CCB換用或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾，使用硝酸酯類藥物應(yīng)注意避免發(fā)生耐藥性（證據(jù)水平C）。（3）Ⅱb類：可使用改善代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療或作為傳統(tǒng)治療藥物不能耐受時的替代治療（證據(jù)水平B25改善預(yù)后的藥物

1.抗血小板聚集藥物所有患者只要沒有用藥禁忌證（胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏、有不能耐受阿司匹林病史）都應(yīng)該服用阿司匹林(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作為替代治療（Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B)。26血小板粘附、聚集整合素替洛非班阿昔單抗

斑塊破裂/血管受損內(nèi)皮下膠原暴露噻氯吡啶氯吡格雷ADP腎上腺素膠原凝血酶血栓TXA2

ADP受體拮抗劑阿司匹林環(huán)氧化酶抑制劑血小板活化（GPⅡb/Ⅲa受體處于與纖維蛋白原結(jié)合狀態(tài)）GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑272、β受體阻滯劑β受體阻滯劑可降低MI后患者病死率并可減輕心肌缺血,無禁忌證的MI后穩(wěn)定性心絞痛患者均應(yīng)服用(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。心力衰竭患者使用β受體阻滯劑(Ⅰ類推薦,證據(jù)水平A)。β受體阻滯劑的使用劑量應(yīng)從個體化，從小劑量開始，主機增加劑量，以心率＞50次/分為宜。28常用β受體阻滯劑藥品名稱常用劑量服藥方法選擇性普奈洛爾美托洛爾美托洛爾緩釋片阿替洛爾比索洛爾阿羅洛爾10－20mg25-100mg50-200mg25－50mg5-l0mg5-l0mg每日2-3次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服每日1次口服每日2次口服非選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性β1選擇性α、β選擇性293.調(diào)脂治療:

由TC＜4.68mmol/L（180mg/dl）開始，TC水平與冠心病事件的發(fā)生呈連續(xù)的分級關(guān)系，最重要的危險因素是LDL-C。多項隨機雙盲的一級或二級預(yù)防臨床試驗表明，他汀類藥物能有效降低TC和LDL-C水平，并因此減少心血管事件。他汀類藥物治療還有延緩斑塊進展、穩(wěn)定斑塊和抗炎等有益作用。穩(wěn)定性冠心病患者LDL-C的目標值應(yīng)＜2.60mmol/L（100mg/dl）。對于極高?；颊遊確診冠心病合并糖尿病或急性冠狀動脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）]，治療目標應(yīng)為LDL-C＜1.8mmol/L（70mg/dl）。為達到更好的降脂效果，在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上，可加用膽固醇吸收抑制劑依折麥布（ezetimibe）10mg/d。高TG或LDL-C水平增高的高危患者可考慮聯(lián)用降低LDL-C的藥物和一種貝特類藥物（非諾貝特）或煙酸類藥

使用他汀類藥物時，應(yīng)嚴密監(jiān)控轉(zhuǎn)氨酶及肌酸激酶等生化指標。及時發(fā)現(xiàn)藥物可能引起的肝臟或肌病，尤其是采用強化治療時，更應(yīng)該注意監(jiān)測藥物的安全性。30臨床常用他汀類藥物藥品名稱常用劑量服用方法洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀普伐他汀氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康25－40me20－40mg10－20me20－40mg40―80mg5－10mg600mg晚上1次口服晚上1次口服每日1次口服晚上1次口服晚上1次口服晚上1次口服每日2次口服314、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI類藥物能夠減輕左室重構(gòu)改善心功能、減少病死率前壁心梗或有心梗史、心衰和心動過速等高危病人受益更大。指南推薦所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血壓及心肌梗死后左室功能不全的患者均應(yīng)使用。有明確冠狀動脈疾病的所有患者使用ACEI。32

臨床常用的ACEI劑量藥品名稱常用劑量服用方法分類卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利貝那普利西那普利賴諾普利福辛普利12.5－50mg5－l0mg4－8mg5－10mg10－g2.5－1－20mgl0－0mg每日3次口服每日2次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服每日1次口服巰基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基33改善預(yù)后的藥物治療建議-Ⅰ類①無用藥禁忌（如胃腸道活動性出血、阿司匹林過敏或有不耐受阿司匹林病史）的患者口服阿司匹林（證據(jù)水平A）

②所有穩(wěn)定型心絞痛患者接受他汀類藥物治療，LDL-C目標值＜2.60mmol/L（100mg/dl（）證據(jù)水平A）。所有ACS患者，LDL-C目標值降至1.8mmol/（70mg/dl）（證據(jù)水平A）；③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用ACEI。不能耐受ACEI者改用ARB替代（證據(jù)水平A）；？

④心肌梗死后穩(wěn)定型心絞痛或心力衰竭患者使用β受體阻滯劑（證據(jù)水平A

34改善預(yù)后的藥物治療建議（2）Ⅱa類：

①有明確冠狀動脈疾病的患者使用ACEI（證據(jù)水平B）；

②對于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林過敏者，可使用氯吡格雷作為替代治療（證據(jù)水平B）；

③對于ACS后穩(wěn)定的患者，在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上加用依折麥布使LDL-C水平進一步降低至1.38mmol/L，能夠中度減少心血管事件（證據(jù)水平B）（3）Ⅱb類：糖尿病或代謝綜合征合并低HDL-C

和高TG的患者接受貝特類或煙酸類藥物治療（證

據(jù)水平B）

35急性冠狀動脈綜合征合理用藥（一）STEMI

：初始：吸氧（嚴重低氧血癥者，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣）、鎮(zhèn)痛STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但由于能夠開展直接PCI的醫(yī)院不多尚難以普遍應(yīng)用。靜脈溶栓仍然是較好的選擇，溶栓治療：STEMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時間＜12小時，年齡＜75歲[美國心臟病學(xué)會（ACC）/美國心臟協(xié)會（AHA）指南列為Ⅰ類適應(yīng)證]。對前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓＜100mmHg）或心率增快（＞100次/分）的患者治療意義更大。藥物：尿激酶、鏈激酶、瑞替普酶、重組人組織型纖溶酶原激活劑36急性冠狀動脈綜合征合理用藥（一）STEMI

：抗栓治療（抗血小板、抗凝，STEMI急性期后，下述情況需口服抗凝藥物治療：超聲心動圖提示心腔內(nèi)有活動性血栓，口服華法林3～6個月；合并心房顫動者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長期服用華法林，維持INR2～3。若需在阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上加用華法林時，需注意出血的風(fēng)險，嚴密監(jiān)測INR，縮短監(jiān)測間隔）抗心肌缺血調(diào)脂治療其他治療：ACEI、醛固酮受體拮抗劑37急性冠狀動脈綜合征合理用藥（二）UA/NSTEMI：抗缺血治療抗血小板治療和抗凝治療38慢性穩(wěn)定型心絞痛合理用藥①緩解心絞痛/心肌缺血治療；②預(yù)防危險事件治療（抗血小板治療藥物、他汀類藥物、ACEI/ARB微血管性心絞痛….無癥狀性心肌缺血…..39冠心病特殊合并癥冠心病合并高血壓:目標管理：高血壓合并冠心病患者目標血壓＜130/80mmHg

。JNC8僅根據(jù)年齡對降壓目標值進行了區(qū)分：≥60歲患者血壓目標值為＜150/90，＜60歲患者（≥