氣管異物的麻醉

小兒氣管異物的麻醉1

氣管異物是小兒致死的常見原因之一。全身麻醉下使用硬性支氣管鏡進(jìn)行氣道檢查及異物取出術(shù)是安全有效的診療方法。概述2

但氣管異物患兒因異物對(duì)氣道的阻塞和刺激，常伴有不同程度的缺氧和二氧化碳蓄積，加之手術(shù)操作與麻醉通氣共用一氣道，因此氣管異物取出術(shù)麻醉有較高的風(fēng)險(xiǎn)性。

概述3氣管、支氣管異物

(ForeignbodiesintheTracheaandBronchi)氣管支氣管異物是耳鼻喉科常見急診。多發(fā)生于5歲以下的兒童。3歲以下占60-70%

常因得不到及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚矶鴮?dǎo)致嚴(yán)重后果。4異物分類：內(nèi)源性：

呼吸道干痂、假膜、干酪樣壞死物等阻塞。外源性：經(jīng)口外吸入，臨床多見。植物性、動(dòng)物性、金屬、其它。56異物分類：7病因

1.小兒牙齒發(fā)育不完善。喉防御反射不健全，咀嚼不爛。病因82.進(jìn)食時(shí)哭鬧93.玩?；蚬ぷ鲗W(xué)習(xí)時(shí)口內(nèi)含物，于談笑、啼哭或跌倒時(shí)不慎吸入。104.全麻或昏迷病人，處理不當(dāng)。11病理1、異物性質(zhì)：某些植物性異物如花生、豆類等含游離脂酸，刺激呼吸道粘膜引起急性彌漫性炎癥，如粘膜充血、腫脹，全身發(fā)熱等，臨床上有植物性支氣管炎之稱。金屬類異物引起炎癥反應(yīng)較輕。122、異物大小、形狀及停留時(shí)間：（1）不完全性阻塞：遠(yuǎn)端肺葉出現(xiàn)肺氣腫（2）完全性阻塞：阻塞性肺不張。病程較長時(shí)可并發(fā)支氣管肺炎和肺膿腫。13臨床表現(xiàn)聲門下異物：1

異物經(jīng)喉進(jìn)入氣管，刺激粘膜立即引起劇烈嗆咳及反射性喉痙攣，出現(xiàn)憋氣、面色青紫。2

較小光滑的異物如西瓜子，常隨呼吸氣流上下活動(dòng)，引起陣發(fā)性咳嗽，沖向聲門時(shí)產(chǎn)生拍擊聲，咳嗽和呼吸末期可聞及，聽診器在頸部氣管前可聽到異物撞擊聲，局部可有撞擊感。3異物阻塞部分氣管腔，氣流通過變窄的氣道可產(chǎn)生哮鳴音。14聲門下異物15聲門區(qū)異物聲門區(qū)異物已取出16支氣管異物：1早期與氣管異物相似。異物停留于支氣管內(nèi)，刺激減少，咳嗽減輕。2

植物性異物引起支氣管粘膜炎癥，可引起咳嗽

、痰多、喘鳴及發(fā)熱等全身癥狀。3

雙測支氣管異物可有呼吸困難。4聽診：肺氣腫、肺不張表現(xiàn)為病側(cè)呼吸音減低或消失；肺炎可聞及濕羅音。臨床表現(xiàn)17主支氣管異物－塑料物18主支氣管異物－圖釘19左下葉支氣管異物－雞肉201

異物阻塞氣道影響通氣，由于缺氧使肺循環(huán)阻力增加，心臟負(fù)擔(dān)加重而并發(fā)心力衰竭，出現(xiàn)呼吸困難加重、煩躁不安、面色蒼白或紫紺、心率加快、肝增大等。2

阻塞性肺氣腫明顯或劇烈咳嗽時(shí)，可使細(xì)支氣管或肺淺表組織破裂，發(fā)生氣胸、縱隔或皮下氣腫。3

感染可引起肺炎或肺膿腫。并發(fā)癥21診斷1、病史：異物吸入史是重要依據(jù)，應(yīng)詳詢病史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和X線檢查，診斷多不難。少數(shù)病例異物史不明確。若有突然發(fā)生又久治不愈的咳喘，伴或不伴發(fā)熱、憋氣，或反復(fù)發(fā)生支氣管肺炎，尤其是兒童應(yīng)考慮異物可能。2、體格檢查：全身檢查應(yīng)注意有無呼吸困難及心衰。胸部聽觸診可有拍擊聲。肺部聽診可聞及喘鳴聲。以及肺炎、肺不張、肺氣腫的體征。223、X線檢查：金屬等不透光異物，胸透或拍片可確定其位置、大小、形狀?？赏腹猱愇锊荒茱@示，若出現(xiàn)以下間接征象對(duì)于推斷不透光異物有無及位置有重要參考意義：

23

（1）縱隔擺動(dòng)：異物引起一側(cè)支氣管部分阻塞，呼吸時(shí)兩側(cè)胸腔壓力失衡，使縱隔向兩側(cè)擺動(dòng)。（2）肺氣腫（3）肺不張（4）肺部感染244、支氣管鏡檢查：是氣管、支氣管異物確定診斷的最可靠方法。25治療

呼吸道異物有危及生命的可能，取出異物是唯一的治療方法。應(yīng)及時(shí)診斷、盡早取出。如有呼吸困難，應(yīng)立即手術(shù)；伴有高熱、心衰應(yīng)給予適當(dāng)處理，必要時(shí)在心電監(jiān)護(hù)下取。1、經(jīng)直接喉鏡異物取出術(shù)；2、經(jīng)支氣管鏡異物取出術(shù)；3、纖維支氣管鏡或電子支氣管鏡異物取術(shù)；4、開胸異物取出術(shù)；5、術(shù)后處理。26麻醉要點(diǎn)良好鎮(zhèn)靜，小兒躁動(dòng)可造成取異物困難，反復(fù)多次置入支氣管鏡可造成氣管、支氣管粘膜損傷，加重氣管、支氣管粘膜的充血水腫，造成嚴(yán)重的呼吸道梗阻下頜松弛要保持呼吸道通暢，麻醉與術(shù)者共用氣道，呼吸管理難度大。小兒氧儲(chǔ)備少，耐缺氧能力差，增加手術(shù)難度。2728---高氧耗7-9ml/(kg.min)

3ml/(kg.min)成人---高閉合容積(高閉合容積導(dǎo)致肺分流)---高分鐘通氣量與FRC之比---易彎曲的肋骨

如果嬰兒遇到喉痙攣和肺容量減少---加有肺分流增加,高氧耗---導(dǎo)致SpO2

明顯降低快速降低29如何選擇安全的麻醉方法?？麻醉方法30麻醉方法保留自主呼吸麻醉方法使用肌肉松弛藥31研究的背景和意義

32研究的背景和意義

33研究的背景和意義

34第一部分35資料與方法資料本組120例，其中男72例，女48例，年齡0.5-6歲。氣管異物有花生米、瓜子、豆類、玉米、果凍、鐵珠、塑料等。異物存留時(shí)間為0.5h-18個(gè)月，手術(shù)時(shí)間1-46min。36麻醉方法

將診斷為小兒氣管異物的患兒隨機(jī)分為三組，每組40例。羅庫溴銨組（R組）、氯胺酮組（K組）、舒芬太尼組（S組）。37結(jié)果1.三組患兒年齡、體重、性別、異物性質(zhì)無明顯差異（P＞0.05）。

38組別例數(shù)（n）下頜松弛程度聲門開放情況氣道反應(yīng)（咳嗽）四肢運(yùn)動(dòng)情況滿意率（%）K組401412131451.4S組4027*24*6*4*79.8*R組4040#△40#△0#△0#△100#△2

置鏡條件及麻醉效果滿意率比較

注：S組與K組相比，*P<0.05；R組與S組相比，#P<0.05；R組與K組相比，△P<0.05；

結(jié)

果

39k組S組R組

結(jié)

果

40

結(jié)

果

組別

NK組4094.5±1.670.1±3.292±8.5145±15.277.6±12.7103.3±10.6S組4094.7±1.380.8±3.0*93±8.3

113±4.6*75.4±14.295.6±13.5*

R組4094.6±1.597.5±2.6#△

91±8.4

98±2.6#△

77.6±12.8

79.7±10.5#△3三組患兒術(shù)前、術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較（X±S）

SPO2術(shù)前術(shù)后HR(次/分)術(shù)前術(shù)后SBP(mmHg)術(shù)前術(shù)后注：S組與K組相比，*P<0.05；R組與S組相比，#P<0.05；R組與K組相比，△P<0.05；41

結(jié)

果

42組別例數(shù)（n）術(shù)中喉痙攣發(fā)生率（%）術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率（%）手術(shù)時(shí)間（Min）蘇醒時(shí)間（Min）手術(shù)成功率（%）K組40215015.8±10.8

49±7.587.5S組4010*27*9.6±6.8*

30.4±8.3*95*R組400#△4#△5.2±2.4#△

13.9±6.2#△100#△4

三組患兒術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥和手術(shù)、蘇醒時(shí)間的比較（X±S）

注：S組與K組相比，*P<0.05；R組與S組相比，#P<0.05；R組與K組相比，△P<0.05；

結(jié)

果

43

結(jié)

果

44

結(jié)

果

45

結(jié)論46

我們認(rèn)為靜脈麻醉復(fù)合羅庫溴銨應(yīng)用于小兒氣管異物取出術(shù)過程中患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后蘇醒快，麻醉并發(fā)癥少，是一種安全有效的小兒氣管異物取出術(shù)的麻醉方法。

47第二部分48資料與方法一般資料選擇擬行氣管、支氣管異物取出術(shù)的患兒80例,男46例,女34例;年齡1~6歲;體質(zhì)量8~21kg;ASAI或II級(jí)。80例患兒隨機(jī)分為A組（琥珀酰膽堿組）、B組（維庫溴銨組）、C組（羅庫溴銨組）、D組（米庫氯銨組）,每組20例。各組年齡、性別、年齡、體質(zhì)量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。49觀察指標(biāo)循環(huán)變化：入室后常規(guī)監(jiān)測平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)，分別于麻醉前(T1)、下鏡前(T2)、下鏡后1min(T3)、下鏡后3min(T4)、出鏡后(T5)觀察并記錄MAP、HR。50結(jié)果1.各組患兒年齡、性別比例、體重、異物性質(zhì)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。51項(xiàng)目T1T2T3T4T5MAP（mmHg)A60.6±5.750.6±6.4*71.6±5.3*73.7±4.9*70.4±6.3*B59.2±4.949.5±7.1*61.6±6.2#63.2±4.4#61.2±4.9#C61.4±5.452.2±6.2*63.9±5.7#64.7±5.1#60.3±5.8#D58.1±6.148.2±5.9*61.1±5.1#63.2±4.4#60.7±5.1#HR(次/分）A112±18.590±13.9*142±15.3*139±16.4*140±15.5*B113±12.393±15.8*113±16.2#117±13.6#119±12.9#C109±14.488±9.8*110±13.2#113±15.1#117±10.9#D109±17.887±11.2*112±12.6#115±17.3#112±11.1#

2

循環(huán)參數(shù)變化注：與T1相比，*P<0.05；與A組相比，#P<0.05；

52

2

循環(huán)參數(shù)變化（平均動(dòng)脈壓）53

2

循環(huán)參數(shù)變化（心率）54組別麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（min）麻醉蘇醒時(shí)間（min）

A組0.7±0.27.9±4.211.3±5.3B組1.7±0.4*8.2±3.927.6±7.1*C組1.1±0.2*8.5±3.734.1±7.5*D組

2.1±0.5*8.4±4.1

16.7±5.13、麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間情況

注：與A組相比，*P<0.05554、聲門暴露評(píng)級(jí)及氣管插管條件評(píng)分情況

注：與A組相比，*P<0.05565、患兒術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況(例)

注：與A組相比，*P<0.05576、患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況(例)

注：與A組相比，*P<0.0558

結(jié)論59

結(jié)論因?yàn)闅夤墚愇锶〕鲂g(shù)手術(shù)時(shí)間大多小于10min,而維庫溴銨和羅庫溴銨常規(guī)插管劑量的半衰期一般為30min以上,患兒術(shù)后蘇醒較慢，不利于早期恢復(fù)呼吸道的咳嗽反射。而米庫氯銨是一種短效非去極化肌松藥，起效快，作用時(shí)間短，無蓄積。本研究單次注射米庫氯銨0.16mg/kg的臨床有效期約為20分鐘，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相同。60結(jié)論綜上所述我們認(rèn)為米庫氯銨應(yīng)用于小兒氣管異物取出術(shù)過程中患兒血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后蘇醒快，麻醉并發(fā)癥少，是臨床常用肌肉松弛劑中較為適合小兒氣管異物取出術(shù)的藥物。

61第三部分62資料與方法一般資料選擇擬行氣管、支氣管異物取出術(shù)的患兒40例,男28例,女12例;年齡1-5歲;體重8-29kg;ASAⅡ或Ⅲ級(jí)。全部患兒發(fā)育正常，不伴有心血管疾病，異物在氣管內(nèi)停留時(shí)間不超過1周。63通過改良的Dixon’s上下調(diào)節(jié)法確定的每位患兒所用米庫氯銨的序貫資料如圖1。

64麻醉方法65觀察指標(biāo)記錄患兒基礎(chǔ)值、下鏡前、下鏡后1min、下鏡后3min、出鏡后1min的血壓、心率值。并記錄置鏡時(shí)間(麻醉誘導(dǎo)至插入支氣管鏡的時(shí)間)、手術(shù)時(shí)間、初醒時(shí)間(術(shù)畢至睜眼的時(shí)間)。66統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析和處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，血流動(dòng)力學(xué)的變化采用單因素重復(fù)測量數(shù)據(jù)方差分析，P值＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Probit分析對(duì)序貫數(shù)據(jù)進(jìn)行處理得到米庫氯銨