心血管內(nèi)科糖代謝異常篩查管理

心血管內(nèi)科糖代謝異常早期篩查及管理專家共識前言流行病學(xué)調(diào)查顯示，基于空腹血塘（FPG）和口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）檢測，中國居民糖尿病患病率為9.7%，糖尿病前期的患病率為15.5%，而且糖耐量異常（IGT）的患病率明顯高于空腹血糖受損（IFG）。眾所周知，糖代謝異常（包括糖尿病和糖尿病前期）與心血管疾病關(guān)系密切，無論是已經(jīng)發(fā)生心血管疾病的患者還是其高危人群，糖代謝異常均可顯著增加心血管事件的危險性，早期進行糖代謝異常的篩查并給予合理的干預(yù)可能有助于改善患者的心血管預(yù)后。本共識旨在為臨床醫(yī)生提供一個針對心內(nèi)科患者的簡單、有效、操作性強的篩查流程。心血管疾病患者糖代謝異常的流行病學(xué)狀況（一）冠心病患者的糖代謝異常歐洲心臟調(diào)查共納入歐洲25個國家110家醫(yī)療中心的4961例冠心病患者，調(diào)查結(jié)果表明，因急診事件人院的患者中糖代謝異常的發(fā)生率高達71%，穩(wěn)定性冠心病患者中也高達66%，亦即至少2/3的冠心病患者存在糖代謝異常。如果僅檢測FPG，將會漏診2/3的高血糖患者。即使將IFG的診斷切點下調(diào)至5.6mmol/L，仍會漏診48%的高血糖患者。NAVIGATOR研究共納入43509例冠心病患者或其高危人群，為其進行OGTT檢測發(fā)現(xiàn)約62.5%的受試者合并糖代謝異常。在31047例僅合并心血管危險因素的患者中，糖代謝異常者占61.6%。GAMI研究發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死（AMI）患者在出院時及出院后3個月糖代謝異常患病率均高于65%。中國心臟調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，在慢性穩(wěn)定性心絞痛和急性冠狀動脈（冠脈）綜合征的住院患者中，約80%存在不同程度的糖代謝異常：其中糖尿病為52.9%，IFG和（或）IGT為20.36%。在沒有任何糖代謝異常病史的冠心病患者中，如果單純檢測FPG（以6.1mmol/L為切點），將漏診80.5%的糖尿病患者和87.4%的糖耐量異?；颊?。綜上所述，無論在穩(wěn)定性冠心病還是急性冠脈綜合征患者中，均應(yīng)加強對糖代謝異常的篩查。（二)高血壓患者中的糖代謝異常兩項針對高血壓患者所進行的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病的患病率為13%-31%，但未報道糖代謝異常的相關(guān)數(shù)據(jù)。2010年在成都地區(qū)進行的中老年高血壓人群糖代謝異常調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高血壓人群糖代謝異?；疾÷剩?3.4%）顯著高于非高血壓人群（25.1%）；若不行口服葡萄糖耐量試驗，僅依靠檢測空腹血糖，將漏診中老年高血壓人群中72.9%的糖尿病前期患者和54.4%的新診斷糖尿病患者。在全國5家醫(yī)院高血壓門診的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不伴有糖尿病病史的原發(fā)性高血壓患者中單純FPG異常者僅占4.9%。對其中1421例患者同時測定了FPG和OGTT，F(xiàn)PG異常的患者僅占15.4%，在FPG正常的患者中有27%為IGT。（三)缺血性卒中患者中的糖代謝異常日本一項針對缺血性卒中患者的研究中，對無糖尿病病史者進行了OGTT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)62.8%的患者存在糖代謝異常（24.8%的患者達到糖尿病診斷標準，34.5%為IGT及IFG）。二、早期診斷，早期干預(yù)的獲益

高血糖是心血管疾病最重要的危險因素之一，也是預(yù)后不良的主要因素。糖尿病是一種慢性疾病，高血糖對于心血管系統(tǒng)的危害是一個非常緩慢、進行性累積的過程。早在糖尿病前期階段高血糖對于大血管的危害即已開始，隨著糖尿病的發(fā)生及其病程的逐漸延長，這種損害將逐漸加重并進入難以逆轉(zhuǎn)的階段。早期干預(yù)高血糖可能為患者帶來顯著的心血管獲益，而在糖尿病病史較長甚至已經(jīng)發(fā)生靶器官損害的患者中即使嚴格控制血糖也難以減少大血管事件的發(fā)生。

因此，早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)至關(guān)重要。如何早期發(fā)現(xiàn)血糖代謝異常（一）危險因素早在1997年，美國糖尿病學(xué)會（ADA）推薦在高危人群中進行選擇性篩查，及時有效地篩查可使目標人群糖代謝異常的確診時間提前，以便改善血糖管理。最新ADA糖尿病防治指南將高血壓、血脂異常和CVD都列為糖尿病高危特征之一，因絕大多數(shù)心內(nèi)科患者都具有至少一個糖尿病高危因素，當患者同時合并超重（BMI≥24kg/m2）、糖尿病家族史、妊娠糖尿病史或曾被診為IGR（IGT或IFG）時，我們應(yīng)密切關(guān)注患者的糖代謝狀況。即使患者不具備以上特征，心內(nèi)科患者的血糖篩查也應(yīng)開始于45歲。

建議心內(nèi)科患者符合下列任何條件之一者應(yīng)行糖代謝異常篩檢年齡≥45歲超重（腰圍男性≥85cm、女性≥80cm或BMI≥24kg/m2）糖尿病家族史妊娠糖尿病史曾被診為IGR（IGT或IFG）（二）早期糖代謝異常的篩查手段

FPG：FPG是最常用的測定血糖水平的方法，要求受試者必須空腹8-12h后于清晨6：00-8：00取血。如患者主要表現(xiàn)餐后血糖升高，F(xiàn)PG可正常，單純檢測FPG難以早期檢出糖代謝異常。一項在我國進行的糖尿病高危人群篩查研究發(fā)現(xiàn)，如果使用FPC作為IGT篩查手段，選擇5.6mmol/L作為切點的敏感性和特異性分別為64.1%和65.4%。建議以FPG≥5.6mmol/L作為心內(nèi)科患者行OGTT檢查的切點。（二）早期糖代謝異常的篩查手段隨機血糖（RBG）：與空腹血糖和餐后血糖相比較，隨機血糖測定更為簡便，如能確定一個合適的隨機血糖篩查切點將能夠大大簡化糖尿病的篩查流程。目前隨機血糖更常用于妊娠糖尿病的篩查（切點為≥11.1mmol/L），用于其他人群的糖尿病篩查切點還不是非常明確。一項印度血糖篩查研究中，對1500例經(jīng)過便攜式血糖儀隨機血糖檢測不能診斷為糖尿病的患者進行OGGTT測，結(jié)果1333例患者符合糖尿病診斷標準（陽性診斷率88.9%）。通過數(shù)據(jù)分析，研究者發(fā)現(xiàn)隨機血糖7.7mmol/L時，與糖尿病的相關(guān)性最佳：敏感性為86.5%，特異性為80.7%；診斷IGT的切點為6.6mmol/L：敏感性和特異性分別為64.7%和65.5%。建議未診斷糖尿病的心內(nèi)科患者，以隨機血≥7.8mmol/L作為行OGTT檢查的切點。（二）早期糖代謝異常的篩查手段HbAlc：由于HbAlc可以反映之前2-3個月中平均的血糖水平，是國際公認的糖尿病監(jiān)測和療效評估的金標準，其優(yōu)勢為檢測方法簡單，結(jié)果穩(wěn)定可靠。一項在我國進行的高危人群糖代謝篩查研究中發(fā)現(xiàn)，與糖耐量減低狀態(tài)相關(guān)的HbAlc臨界點為5.7%，敏感性和特異性分別為63.3%和56.5%。韓國的一項納入了10038例健康志愿者為期6年的前瞻性社區(qū)隊列研究顯示：以5.9%做為HbAle的界值可以有效且方便地識別出未診斷的糖尿病患者，而HbAle≥5.6%者將來發(fā)生糖尿病的風(fēng)險就已經(jīng)升高。日本糖尿病指南中，HbAlc診斷糖尿病的切點定在了6.1%。建議以HbAlc≥5.7%作為心內(nèi)科患者行OGTT篩查的切點。（三）血糖篩查流程

（二）早期糖代謝異常的篩查手段OGTT：OGTT試驗是檢測人體血糖調(diào)節(jié)功能的可靠方法，廣泛用于糖尿病和糖尿病前期的診斷。糖尿病的發(fā)生發(fā)展是一個連續(xù)的過程，OGTT能夠?qū)⒄Ｑ恰⑻悄虿∏捌?、糖尿病清楚地區(qū)別開來。在非急性應(yīng)激的情況下，采用OGTT診斷糖尿病是可靠的，而且條件容易控制，技術(shù)成熟，簡單可行。OGTT的缺點為操作過程稍復(fù)雜、易受到患者病理狀態(tài)的影響、可重復(fù)性差、費用偏高。由于OGTT結(jié)果容易受很多因素的影響，如飲食、運動、疾病、代謝狀態(tài)等，需要規(guī)范的檢測方法：1）在OGTT檢查前3天內(nèi)保證碳水化合物攝入≥150g/d；2）試驗當天空腹時間至少12h、沒有過強負荷的運動；3）要求3-5min內(nèi)喝完糖水，在（120±3）min內(nèi)準時抽第2次血；4）2次采血期間應(yīng)安靜休息，禁止劇烈活動、飲食、喝水、吸煙以及飲酒；5）如果重復(fù)進行OGTT檢測，需要保證2次檢測條件盡可能相同，如保證3d內(nèi)的飲食、運動量、空腹時間、抽血時間相差最小，尤其是盡量保證2次抽血時間相差在3min以內(nèi)。建議合理利用簡易OGTT，將其作為心內(nèi)科早期發(fā)現(xiàn)糖代謝異常的主要篩查手段。四、心血管內(nèi)科患者篩查后血糖管理

所有患者一旦發(fā)現(xiàn)血糖代謝異常，均應(yīng)建議其積極改善生活方式，以降低伴有糖代謝異常的冠心病患者心血管事件的危險性。其主要內(nèi)容包括合理的飲食結(jié)構(gòu)與熱量攝入、增加體力運動、控制體重、戒煙等。同時還應(yīng)重視多重危險因素的綜合干預(yù)，特別是積極控制血壓、血脂、戒煙與合理應(yīng)用抗血小板藥物治療。四、心血管內(nèi)科患者篩查后血糖管理對于新診斷的糖尿病患者，根據(jù)我國現(xiàn)行糖尿病防治指南，建議將HbAlc＜7.0%做為糖尿病患者的降糖治療目標值。如患者在糖尿病的早期階段，無嚴重并發(fā)癥，且血糖容易控制，應(yīng)盡可能把血糖降低到正常，即HbAlc＜6.0%。采取個體化的綜合治療（生活方式改善聯(lián)合藥物），強調(diào)控制多種危險因素和治療達標。如需要藥物治療建議應(yīng)根據(jù)患者特點及血糖譜特點選擇適合用藥。自我血糖監(jiān)測（SMBG）是調(diào)整血糖達標的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險的重要手段，適用于所有糖尿病患者，每次隨訪都應(yīng)復(fù)查空腹/餐后血糖，HbAlc至少1季度復(fù)查1次。血糖控制目標值血糖檢查篩檢切點治療達標值空腹血糖5.6mmol/l3.9-7.2隨機血糖7.8mmol/l10.0糖化血紅蛋白5.7%＜7.0糖耐量試驗--mmol/l空腹＜7.0餐后2小時＜11.1結(jié)語糖尿病或糖尿病前期在冠