ATA和AACE甲亢處治指南-華西自譯版

甲亢及其它原因甲狀腺毒癥處治指南美國甲狀腺學(xué)會，美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會THYROID,Volume21,Number6,2021RebeccaS.Bahn(Chair),1,*HenryB.Burch,2DavidS.Cooper,3JeffreyR.Garber,4M.CarolGreenlee,5IrwinKlein,6PeterLaurberg,7I.RossMcDougall,8VictorM.Montori,1ScottA.Rivkees,9DouglasS.Ross,10JulieAnnSosa,11andMariusN.Stan11DivisionofEndocrinology,Metabolism,andNutrition,MayoClinic,Rochester,Minnesota.2EndocrinologyandMetabolismDivision,WalterReedArmyMedicalCenter,Washington,DC.3DivisionofEndocrinology,TheJohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine,Baltimore,Maryland.4EndocrineDivision,HarvardVanguardMedicalAssociates,Boston,Massachusetts.5WesternSlopeEndocrinology,GrandJunction,Colorado.6TheThyroidUnit,NorthShoreUniversityHospital,Manhassett,NewYork.7DepartmentofEndocrinology,AarhusUniversityHospital,Aalborg,Denmark.8DivisionofNuclearMedicine,DepartmentofRadiologyandDivisionofEndocrinology,DepartmentofMedicine,StanfordUniversitySchoolofMedicine,Stanford,California.9DepartmentofPediatrics,YalePediatricThyroidCenter,NewHaven,Connecticut.10MassachusettsGeneralHospital,Boston,Massachusetts.11DivisionsofEndocrineSurgeryandSurgicalOncology,YaleUniversitySchoolofMedicine,NewHaven,Connecticut.背景甲狀腺毒癥〔thyrotoxicosis〕：不恰當〔inappropriately〕甲狀腺激素增高作用于機體組織所導(dǎo)致的一種臨床狀態(tài)。甲亢〔hyperthyroidism〕：甲狀腺毒癥的一種，甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素不恰當?shù)脑龈?。甲狀腺毒癥病因多種，臨床表現(xiàn)多樣，多種治療方法。恰當?shù)闹委煼椒ㄐ枰獪蚀_診斷，且受并發(fā)疾病和病人的選擇意愿影響。在美國，甲亢的患病率約1.2%〔0.5%臨床甲亢，0.7%亞臨床甲亢〕，最常見的類型為GD〔Graves’disease〕，毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫〔toxicmultinodulargoiter,TMNG〕和毒性腺瘤〔toxicadenoma,TA〕。本指南基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，適合全科醫(yī)師、亞專業(yè)醫(yī)師及其它提供醫(yī)療效勞的醫(yī)師?！爸改熄暽婕暗呐R床問題：甲狀腺毒癥的初期評估和處治；甲亢GD碘131治療、ATD治療和外科治療；毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或毒性腺瘤的碘131治療和外科治療；兒童和青春期及孕婦甲亢GD的處治；亞臨床甲亢的處治；甲亢合并眼病的處治；其它類型甲狀腺毒癥的處治。358篇文獻，23個議題、100個基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的推薦，ATA,AACE工作組/專家組〔taskforce〕認為符合目前趨勢、科學(xué)合理、最正確醫(yī)學(xué)實踐指南形成的循證醫(yī)學(xué)方法為了形成一部具有學(xué)術(shù)影響和操作性強的指導(dǎo)性文件，工作組列舉出甲狀腺毒癥最常見的病因和義務(wù)人員常提出的最重要的問題〔注：problembasedlearning,PBL〕。

工作組2位專家通過PubMed文獻檢索系統(tǒng)復(fù)習(xí)截至2021年6月之前的相關(guān)文獻，在基于文獻和專家意見的根底上形成指南并于2021年3月15日經(jīng)ATA和AACE批準[B]甲狀腺毒癥的評估和初期處治[B1]疾病嚴重程度的評估甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)的評估，特別是潛在心血管和神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的并發(fā)癥，是制定恰當治療方案的根底；按一般預(yù)想，甲狀腺毒癥的病癥嚴重程度與FT3、FT4水平成比例，有報道說明，在GD患者中，甲亢病癥嚴重程度與FT3、FT4水平并不完全匹配，且與年齡反向相關(guān)；心血管評估、特別是老年患者可能是必須的，可能需要進行心動圖、心電圖、Holter監(jiān)測，或心肌灌注顯像；除使用beta-blockers外，對于心血管并發(fā)癥如心肌缺血、充血性心衰、或心律失常應(yīng)進行針對性治療，對心房纖顫有必要行抗凝治療。

對所有甲亢或疑診甲亢患者應(yīng)該進行全面的病史收集、體檢，包括P，R，BP，體重；

甲狀腺大小、質(zhì)地、是否對稱、有無結(jié)節(jié)；

肺、心和神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)；

有無周圍水腫、眼征、脛前粘液性水腫。[B2]生化評估對疑診甲亢確實認，血清TSH具有最高的敏感性和特異性，應(yīng)作為診斷甲亢的單個過篩測試。當臨床強烈疑心甲亢時，結(jié)合FT4可提高診斷準確性。FT4和TSH在垂體-甲狀腺軸正常情況下呈線性負相關(guān)。臨床甲亢時，F(xiàn)T4和T3都增高而TSH測不出。輕微甲亢時，T4和FT4可正常，而只有T3增高〔T3型甲亢或AFTN早期〕。[B3]病因確定推薦1當臨床表現(xiàn)缺乏以診斷甲亢GD時，應(yīng)行RAIU；有甲狀腺結(jié)節(jié)時應(yīng)行甲狀腺顯像。1/+00[B4]對癥處治推薦2β腎上腺素能阻滯劑用于：有甲亢病癥的老年病人；或靜息心率>90bpm的病人；或同時伴有心血管疾病的病人；1/++0推薦3對于所有有甲狀腺毒癥臨床表現(xiàn)的病人都應(yīng)使用β腎上腺素能阻滯劑。1/+00[C]甲亢GD處治推薦4I-131，ATD，甲狀腺切除都可用于甲亢GD治療。1/++0技術(shù)性備注〔Technicalremarks〕：一旦甲亢GD診斷確立，患者和經(jīng)治醫(yī)師必須選擇一種有效而相對平安的初期治療方法〔優(yōu)缺點，獲益/可能的風(fēng)險，預(yù)期康復(fù)的速度，潛在的副作用，醫(yī)療花費〕。在美國，大局部醫(yī)師選擇I-131；在歐洲和日本，更多的醫(yī)師選擇ATD或手術(shù)。許多研究說明，不管采用三種方法中的哪一種，不影響長期生活質(zhì)量〔long-termqualityoflife〕。有利于選擇某種治療方法的因素：I-131:■預(yù)期治療后4-6月懷孕的女性患者；■有伴發(fā)增加手術(shù)風(fēng)險的疾??；頸部曾有手術(shù)史或外照射史；缺乏有手術(shù)經(jīng)驗的?？漆t(yī)生〔high-volumethyroidsurgeon〕；■ATD禁忌；對某種治療方法禁忌的因素:I-131:■懷孕和哺乳是絕對禁忌■同時存在甲狀腺癌或疑心甲狀腺癌；■無法遵守輻射平安要求/規(guī)那么；■方案在4-6月內(nèi)懷孕的女性；有利于選擇某種治療方法的因素：ATDs:■治愈/緩解可能性大的患者〔輕微女性甲亢，甲狀腺小，TRAb陰性或低滴度〕；■住在養(yǎng)老院或類似機構(gòu)、無法遵守輻射平安要求/規(guī)那么的老年患者；■有伴發(fā)增加手術(shù)風(fēng)險的疾??；頸部曾有手術(shù)史或外照射史；缺乏有手術(shù)經(jīng)驗的?？漆t(yī)生〔high-volumethyroidsurgeon〕；■中-重度活動性GO；對某種治療方法禁忌的因素:ATDs:■長期使用ATD無法獲得緩解；■曾經(jīng)對ATD出現(xiàn)明顯副反響；有利于選擇某種治療方法的因素：Surgery:■大甲狀腺〔80g〕有壓迫病癥；■RAIU低；■有惡性或疑心惡性的的證據(jù)；■大的無功能冷結(jié)節(jié)；■同時有甲狀旁腺功能亢進；■方案在4-6月內(nèi)懷孕的女性；■中-重度活動性GO；對某種治療方法禁忌的因素:c.Surgery:

■

有心肺等伴發(fā)疾病不能手術(shù)；影響患者選擇治療方法的因素:I-131:■認同價值相對高的是：療效確切肯定，防止手術(shù)創(chuàng)傷，無ATD使用的潛在副作用；■認同價值相對低的是：終生甲狀腺激素替代；出現(xiàn)GO或加重；b.ATDs:■認同價值相對高的是：有可能長期緩解而不需要激素替代；防止手術(shù)；無輻射；■認同價值相對低的是：ATD副作用；長期持續(xù)的隨訪監(jiān)測；復(fù)發(fā)可能；c.Surgery:■認同價值相對高的是：快速而確切的疾病控制；防止輻射；無ATD使用的潛在副作用；■認同價值相對低的是：潛在手術(shù)風(fēng)險；終生甲狀腺激素替代；[D]I-131治療流程[D1]治療準備推薦5對甲亢嚴重，有可能出現(xiàn)并發(fā)癥的患者〔臨床病癥特別明顯、FT4超過正常上限2-3倍〕在治療前應(yīng)使用β受體阻滯劑。1/+00推薦6對甲亢嚴重，有可能出現(xiàn)并發(fā)癥的患者〔臨床病癥特別明顯、FT4超過正常上限2-3倍〕在治療前應(yīng)考慮使用MMI。2/+00推薦7對任何同時存在的疾病狀況應(yīng)進行醫(yī)學(xué)處理以到達適合I-131治療的狀態(tài)。1/+00在以下情況下，I-131治療前后應(yīng)使用MMI：■臨床病癥特別明顯；■FT4超過正常上限2-3倍；■老年患者■器質(zhì)性疾?。盒难懿l(fā)癥〔房顫、心衰〕、肺動脈高壓、腎衰、感染、創(chuàng)傷、糖尿病控制不佳、腦血管或肺疾患。采用標準醫(yī)學(xué)處治使之到達醫(yī)學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，β受體阻滯劑在這類患者中使用應(yīng)謹慎。技術(shù)性備注〔Technicalremarks〕：■在給予I-131前應(yīng)停用3-5天；■治療后3-7天可重新使用，4-6周，逐漸減量；■幾十年來，一直有鋰鹽預(yù)治療可降低給予I-131的放射性活度，預(yù)防ATD撤藥后甲狀腺激素升高的說法。但是，使用并不廣泛，沒有足夠的證據(jù)支持推薦該療法。[D2]I-131活度計算推薦8一次治療應(yīng)給予足夠輻射劑量〔10-15mCi〕使GD患者到達甲減狀態(tài)。1/++0推薦9在進行放射性碘治療前48小時，對于育齡期女性應(yīng)行妊娠試驗并確認為陰性。1/+00推薦10經(jīng)治醫(yī)師在給予I-131后，應(yīng)向患者提供輻射平安本卷須知的書面文件。如果患者無法遵守或?qū)崿F(xiàn)，應(yīng)采用其它治療方法。1/+00輻射平安本卷須知應(yīng)遵守國家和地區(qū)的放射性碘治療輻射平安法律法規(guī)。在美國，對體內(nèi)殘留放射性活度在33mCi(1.22GBq)或以上，公眾受到的當量劑量不能超過0.5mSv，或在1米距離劑量率不超過7mrem/h(70Sv/h)。[D3]隨訪推薦11GD患者放射性碘治療后1-2月隨訪，包括FT4和T3。如果仍處于甲亢狀態(tài)，生化監(jiān)測應(yīng)繼續(xù)，間隔4-6周。1/+00[D4]I-131治療后持續(xù)甲亢的處治推薦12I-131治療后6月甲亢仍持續(xù)；或治療后3月反響不佳，建議行第二次治療。2/+00技術(shù)性備注〔Technicalremarks〕：對碘131的治療反響可通過甲狀腺體積、甲功、臨床病癥和體征變化評估。再次治療的目的是有把握〔肯定性〕的控制甲亢使患者到達甲減。對于T3和FT4正常、TSH仍處于受抑狀態(tài)的患者，暫不需要再次治療，而密切監(jiān)測〔復(fù)發(fā)、甲減〕。少數(shù)“難治性〞甲亢，經(jīng)幾次治療仍未到達目標，應(yīng)考慮手術(shù)。[E]如果ATD作為初治，如何進行？■ATDs已在臨床使用60多年，其目的是盡可能平安和迅速的回復(fù)甲功；■ATDs本身并不能治愈甲亢GD，但只要劑量適宜可以很有效的控制甲亢；■藥物不能控制甲亢的常見原因是患者依從性差〔whentheyfailtoachieveeuthyroidism,theusualcauseisnonadherence〕；■ATDs治療可能有免疫抑制的作用，但主要的藥理機制是減少甲狀腺激素的產(chǎn)生，使甲亢緩解〔Thetreatmentmighthaveabeneficialimmunosuppressiverole,butthemajoreffectistoreducetheproductionofthyroidhormonesandmaintainaeuthyroidstatewhileawaitingaspontaneousremission〕。[E1]ATDs處治推薦13對甲亢GD實際上都可使用MMI，除外：懷孕第一個3個月〔firsttrimesterofpregnancy，PTU〕；甲亢危象；對MMI有輕微副反響又拒絕I-131和手術(shù)；1/++0推薦14告知患者ATDs副反響，如出現(xiàn)以下情況及時告知經(jīng)治醫(yī)師〔粒細胞缺乏、肝功能受損〕：發(fā)癢皮疹、黃疸、淺色便深色尿、關(guān)節(jié)痛、腹痛、惡心、疲乏、發(fā)熱、咽喉炎。1/+00推薦15開始ATDs治療前，建議行血常規(guī)〔包括WBC及分類〕和肝功〔包括膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶〕根底檢查。2/+00■在美國，MMI和PTU均在使用；■MMI起始劑量為10–20mgdaily，甲功恢復(fù)正常后，逐漸減量至維持劑量(generally5–10mgdaily)。優(yōu)點：一天一次，主要副反響低于PTU?！鯬TU作用時間短，每天服藥2-3次，起始劑量50–150mgdaily。維持劑量50mgdaily。Higherdosesofantithyroidmedicationaresometimesadministeredcontinuouslyandcombinedwithl-thyroxineindosestomaintaineuthyroidlevels(so-calledblockandreplacetherapy).However,thisapproachisnotgenerallyrecommended,asithasbeenshowntoresultinahigherrateofATDsideeffects.■PTU偶爾可引起粒細胞缺乏，而低劑量MMI很少導(dǎo)致粒細胞缺乏；■PTU可導(dǎo)致ANCA〔antineutrophilcytoplasmicantibody〕陽性小血管炎，且隨使用時間延長危險性增加；■PTU可引起致命的爆發(fā)性肝壞死〔fulminanthepaticnecrosis〕，一些患者需進行肝移植。因而，F(xiàn)DA最近對PTU使用提出了平安警告〔safetyalert〕，32(22adultand10pediatric)例嚴重肝損傷與使用PTU有關(guān)；■MMI肝毒性主要表現(xiàn)為膽汁淤積，肝細胞損傷很罕見；服用MMI的母親新生兒頭皮發(fā)育不全罕見；母親懷孕前3月使用MMI，可能引起MMI胚胎疾病，包括鼻后孔閉鎖和食管閉鎖。技術(shù)性備注〔Technicalremarks〕：根底血常規(guī)檢查可以幫助解釋將來在用藥過程中的實驗室結(jié)果。WBC減低常見于自免性疾病患者，甲狀腺毒癥患者也常見肝功酶學(xué)異常。此外，根底中性粒細胞<500/mm3或轉(zhuǎn)氨酶高于正常上限5倍是使用ATDs的禁忌。ATD應(yīng)用的副作用肝損傷：ALT和AST升高大于正常值的2倍Nakamuraetal.JCEM200792(6):2175-2162皮疹總體肝損傷白細胞減少白細胞減少：少于1000/ul*******ShiftsinPropylthiouracilandMethimazolePrescribingPractices:AntithyroidDrugUseintheUnitedStatesfrom1991to2021[E2]ATDs用藥中的監(jiān)測■需要定期進行臨床和生化評估，且患者應(yīng)懂得其重要性；■開始治療后4周，測定血清FT4水平，調(diào)整劑量；■每4-8周監(jiān)測1次，直至維持量能使甲功維持在正常水平；■一旦最小維持量能保持甲功正常，臨床和生化評估周期可改為2-3月；推薦16服用ATDs的患者，如有發(fā)熱和咽炎應(yīng)行WBC分類檢查。不推薦常規(guī)進行WBC檢查〔Routinemonitoringofwhitebloodcountsisnotrecommended〕1/+00■周期性監(jiān)測WBC和肝功尚未形成共識，雖然監(jiān)測WBC可能早期及時發(fā)現(xiàn)粒細胞缺乏，但檢出的可能性小。粒細胞的發(fā)生率很低〔0.2%–0.5%)〕，發(fā)生具有突然性；■粒細胞缺乏的患者通常具有臨床表現(xiàn)，所以出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛等表現(xiàn)時及時查WBC成為通行的標準做法；■由于MMI和PTU具有交叉副反響，使用一種后出現(xiàn)粒細胞缺乏，絕對禁止使用另一種。推薦17使用PTU的患者，如出現(xiàn)發(fā)癢皮疹、黃疸、淺色便深色尿、關(guān)節(jié)痛、腹痛腹脹、厭食、惡心、疲乏等，應(yīng)行肝功和肝細胞完整性評估。1/+00■甲亢本身可導(dǎo)致輕微的肝功能異常；■

PTU可引起高達1/3的患者暫時性血清轉(zhuǎn)氨酶升高，高達4％的患者可升高至正常上限的3倍，其發(fā)生率明顯高于MMI；■如前所述，在某些病人中，PTU也可導(dǎo)致致命性肝壞死，因而建議對使用PTU的患者，常規(guī)監(jiān)測肝功，特別是開始用藥的前6月。技術(shù)性備注〔Technicalremarks〕：如果轉(zhuǎn)氨酶升高至正常值上限2-3倍且1周后復(fù)查未降低就應(yīng)停藥。停藥后每周仍應(yīng)監(jiān)測肝功直至恢復(fù)，如果沒有恢復(fù)跡象，應(yīng)及時看胃腸病和肝病醫(yī)師。[E3]藥物過敏反響處理推薦18輕微的皮膚反響可用抗組胺藥對癥處理，不必停藥；輕微而持續(xù)的副反響需停藥，選擇I-131或手術(shù)；或換用另一種ATD；嚴重過敏反響者，不推薦換用另一種ATD。1/+00[E4]甲亢GD藥物治療時間推薦19MMI治療12-18月，然后逐漸減量至TSH恢復(fù)正常時停藥。1/+++推薦20建議停藥前進行TRAb測定，可幫助預(yù)測那些患者可停藥，TRAb正常說明甲亢緩解的時機更大。2/+00推薦21經(jīng)過一個療程治療后復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮I-131或手術(shù)治療。經(jīng)12-18月治療后仍未完全緩解，而患者又不愿意選擇其它治療方法，可考慮小劑量MMI治療。2/+00[F]甲亢GD外科治療[F1]準備推薦22手術(shù)前使用MMI使甲功恢復(fù)正常，手術(shù)期前使用碘化鉀。1/+00推薦23特殊情況下，如對手術(shù)緊急、ATDs過敏等，應(yīng)在手術(shù)前使用β受體阻滯劑和碘化鉀，且外科醫(yī)師和麻醉師應(yīng)有這方面的經(jīng)驗。1/+00技術(shù)性備注〔Technicalremarks〕：碘化鉀溶液〔Lugol’ssolution〕5-7滴〔8mgiodide/drop〕，參加水或果汁中，術(shù)前用10天。[F2]手術(shù)方式和醫(yī)師選擇推薦24如果手術(shù)作為首選治療，應(yīng)行全切或近全切。1/++0■甲狀腺切除治愈率〔cureratev.s.remissionrate〕高?！鋈泻髲?fù)發(fā)率幾乎為零，而次全切后5年復(fù)發(fā)率8%?！鋈谢蚪凶畛Ｒ姷牟l(fā)癥為低鈣血癥〔暫時、永久〕、喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)損傷〔暫時、永久〕、術(shù)后出血、麻醉并發(fā)癥。推薦25如果手術(shù)作為首選治療，應(yīng)選擇high-volumethyroidsurgeon

。1/++0■甲狀腺外科醫(yī)師手術(shù)量生物多少是影響治療結(jié)果〔特別是并發(fā)癥、住院時間、醫(yī)療費用〕的獨立因素；■研究數(shù)據(jù)說明，每年做30例甲狀腺手術(shù)與低于30例手術(shù)有明顯不同，100例手術(shù)以上的結(jié)果就更好。[G]甲亢GD合并甲狀腺結(jié)節(jié)如何處治？推薦29甲亢GD合并結(jié)節(jié)的臨床處治與甲功正常的甲狀腺結(jié)節(jié)一樣〔根據(jù)近年的指南〕。1/++0■I-131治療前，對于>1-1.5cm的結(jié)節(jié)應(yīng)進行評估；■對于無功能結(jié)節(jié)〔冷結(jié)節(jié)〕應(yīng)當性FNA，這類結(jié)節(jié)惡性的可能性大；■如果細胞病理學(xué)不確定〔疑心〕或診斷為惡性，建議ATDs治療甲功恢復(fù)正常后行手術(shù)治療。[H]甲亢危象〔thyroidstorm〕處治推薦30甲亢危象需多學(xué)科綜合，包括β受體阻滯劑、ATDs、無機碘、皮質(zhì)激素、降溫、容量復(fù)蘇、呼吸支持和ICU監(jiān)測。1/+00[N]兒童和青少年GD處治推薦50■兒童和青少年甲亢GD可采用MMI、I-131，或手術(shù)治療；■非常年輕〔<5歲〕的兒童應(yīng)防止I-131治療；■5-10歲的兒童如果計算的I-131活度<10mCi是可以接受的；■>10歲的青少年如果按>150Ci/g計算是可以接受的；1/++0推薦61如果采用I-131治療，一次應(yīng)給予足夠劑量到達甲減狀態(tài)。1/++0■I-131治療甲亢GD的目標是催生甲減，而不是甲功正?！睺hegoalofI-131therapyforGDistoinducehypothyroidism,ratherthaneuthyroidism〕?！鍪褂幂^低的劑量會導(dǎo)致殘留受到輻射的局部甲狀腺組織，這會增加甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生的幾率?！鲆虼耍匾氖且o予較大的劑量〔>150Ciof131Ipergramofthyroidtissue〕而不是較低的劑量。對于大甲狀腺〔50–80g〕可按200–300Ci/克計算。[P]兒童和青少年甲亢GD碘-131治療ThepublicationismostsuitableforthepracticesofmembersoftheATAandAACE.Forthoseinothercountries,thereareareasofagreementbutalsodifferencesintherapeuticstrategythatresultfromdifferencesinmedicalbackground,medicalinsurance,andthetraditionsofvariousmedicalcultures.Ingeneral,ATAmembersusedfewerdiagnosticteststhandidtheirEuropeanorJapanesecolleagues.InJapanthefirstchoicefortherapyisstillantithyroiddrugs,nowmainlymethimazole(MMI),Propylthiouracil

isnotrecommendedforinitialusebecauseof

highfrequencyofsideeffects.Regardingdiagnosticapproaches,themeasurementofcirculatingthyrotropinreceptorantibody(TRAb)isusedmuchmorefrequentlyinJapancomparedwiththeUnitedStatesandKorea.ItisalsoconsideredagoodindicatornotonlyforthediagnosisofGraves’disease,butalsoformonitoringitsactivityandguidingdecisionsondecreasingorterminatingantithyroiddrugtherapy.YamashitaS,AminoN,andShongYK.TheAmericanThyroidAssociationandAmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsHyperthyroidismandOtherCausesofThyrotoxicosisGuidelines:ViewpointsfromJapanandKorea.THYROID,Volume21,Number6,2021ThebackgroundforthelowfrequencyofchoosingradioactiveiodinetherapyforGraves’patientsinJapanisduetoashortageofnucleartherapyfacilitiesandalsothenegativeimpactofradiation-inducedchildhoodthyroidcancersafterChernobyl.Fearsarenowheightenedduetotheso-calledradiophobiafollowingtheveryseriousaccidentandon-goingproblemsoftheFukushimanuclearpowerplantrelatedtotheearthquakeandtsunamiinJapanonMarch11,2021.Inadditionthereisthelong-termnegativeimpactandmentaltraumafromthe1945atomicbombingsofHiroshimaandNagasaki.werecommendroutinemonitoringofthewhitebloodcellcountanddifferentialaswellasliverfunctiontestsat2-to3-weekintervalsforatleast2to3monthsaftertheinitiationofantithyroiddrugs.Frequentoccurrenceofhepaticinjurywasdetectedbyroutineliverprofiletests,includingbilirubinandtransaminase.IdonotknowtheexactreasonwhypeopleinAsiancountrieshavesuchanirrationalandextremefearofradiation,butthyroidologistsinthisregionagreethatpatientsareusuallyreluctanttoreceiveradioiodinetherapyunlessitisforprogressivethyroidcancer.Fortheclinician,itisnoteasytopersuadeapatienttohaveradioiodinetreatmentforthyrotoxicosis.Itmaytakelongdiscussionswithrepeatedexplanationandsometimesconsultationforasecondopinion.PatientswithGraves’diseasemaygiveaveryreluctantconsenttoreceiveradioiodinetherapyonlyaftertheyhaverepeatedrelapsesoveraspanofmanyyears.Althoughitmayseemirrational,itisasocialandculturalphenomenonthatisnoteasilychanged.

InthelectureroomoratthebedsideIsaytomystudentsthatradioiodinetherapyisthemostcost-effectivemethodandcanbeappliedtoeverypatientunlessthereisaspecificcontraindication,butintheclinicIstillcannotpersuademypatientstoreceiveradioiodinetherapytotreatthehyperthyroidismofGraves’diseasewithrelativeease.KahalyGJ,BartalenaL,andHegedusL.TheAmericanThyroidAssociation/AmericanAssociationofClinicalEndocrinologistsGuidelinesforHyperthyroidismandOtherCausesofThyrotoxicosis:AEuropeanPerspective.THYROID,Volume21,Number6,2021ForaEuropeanthyroidologist,itisverysurprisingthatUSimagingofthethyroidgland,asahighlysensitiveandreliablediagnostictool,morethan30yearsafterintroductionofthishelpfulmethodinourcircles,stillisnotrecognizedastheprimaryimagingprocedureforthyroiddiseasesintheUnitedStates.ATDtreatmentistheprimarytherapyofchoiceforautoimmunehyperthyroidisminEurope.MeasurementofTSH-Rautoantibodies,formonitoringpatientsduringtreatmentaswellasfordefinitivetherapyincaseofrelapse,ismorewidelyusedintheOldWorld.ThyroidUSisahighlysensitive,convenient,inexpensive,andnoninvasivetechniquetoaidindeterminingtheunderlyingpathophysiologyofthyrotoxicosis.ThyroidUSandthyroidscintigraphyareequallyaccurateatdiagnosingGD.USimagingofferstheadditionaladvantageofobtainingthediagnosiswithoutexposingthepatienttoionizingradiation.USprobeshaveexcellentspatialresolution;nodulesassmallas2–3mmarereadilyvisualized.Additionofcolor-flowDopplerUSimprovesthediagnosticspectruman