吞咽障礙完整版本

吞咽障礙

姜秀芳濟寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒童康復(fù)中心吞咽是人類最復(fù)雜的行為之一。吞咽和咀嚼涉及6對腦神經(jīng)、第1-3頸神經(jīng)節(jié)段和口咽肌食道26塊肌肉。吞咽由于語言和呼吸系統(tǒng)的參與更加復(fù)雜化。參與吞咽的6對腦神經(jīng)第五對腦神經(jīng)：三叉神經(jīng)第七對腦神經(jīng)：：面神經(jīng)第九對腦神經(jīng)：舌咽神經(jīng)第十對腦神經(jīng)：迷走神經(jīng)第十一對腦神經(jīng)：副神經(jīng)第十二腦神經(jīng)：舌下神經(jīng)什么是吞咽困難？簡單地說，吞咽時胸骨后或頸部有疼痛或梗阻感，食物難以下咽，就是吞咽困難。什么是吞咽困難？按醫(yī)學(xué)術(shù)語說，吞咽困難是指吞咽時，食物（或水）從口腔至胃賁門運送過程中受到阻礙而產(chǎn)生的咽部、胸骨后或劍突部位的粘著、停滯、梗塞或疼痛感的癥狀。在我們北方，當(dāng)?shù)厝藢ν萄世щy的的主訴常常是“吃飯的時候‘噎（Ye）’得慌”。祖國醫(yī)學(xué)也將吞咽困難稱為“噎膈”。神經(jīng)官能癥需要注意的是，有些患者雖然訴說（或自以為）“吞咽困難”，但只是自覺咽喉部有堵塞感，或有痰粘著感，或感到球狀異物在咽部上下活動，既不能咽下，也不能吐出和咯出，但不防礙進食（或者說與進食無關(guān)）；癥狀時輕時重，甚至?xí)r有時無：心情不佳時、安靜獨處時癥狀明顯，心情愉快時、病情也隨之轉(zhuǎn)輕或消失。這種情況，應(yīng)該先做食管鏡、食管測壓等檢查，未發(fā)現(xiàn)異常時，我們稱其為“咽異感癥（梅核氣）”，這種情況，我們一般不將其歸為吞咽困難。什么是吞咽障礙？是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損不能安全有效地把食物由口送到胃。國外吞咽障礙的康復(fù)治療近20多年來發(fā)展較快,但在國內(nèi)開展只有近10年的時間,且介紹吞咽障礙康復(fù)治療方法的專著甚少。近幾年來,我們開展了吞咽障礙的康復(fù)治療,其中對腦卒中所致吞咽障礙治療的有效率為70%,取得了一定的經(jīng)驗。器質(zhì)性疾病所致的吞咽困難必須與假性吞咽困難相區(qū)別，后者并無食管梗阻的基礎(chǔ)病變，患者僅訴咽部、胸骨后有團塊樣堵塞感，但往往不能明確指出具體部位，且進食流質(zhì)或固體食物均無困難，這類患者常伴有神經(jīng)官能癥的其他癥狀。吞咽困難是食管癌最常見癥狀，對任何有吞咽困難者，必須要及早明確是否為癌所致。查體常有體重減輕，嚴(yán)重者導(dǎo)致營養(yǎng)不良。第一節(jié)正常吞咽的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)一、吞咽相關(guān)的正常解剖1.、口腔是吞咽的起始部分前部：口唇后部：咽部側(cè)面：臉頰上壁：上齒裂、硬腭、軟腭下壁：上齒裂、舌頭、口腔底一、吞咽相關(guān)的正常解剖2、咽部是呼吸道和消化道的組成部分由腭垂根部和舌骨高度處分上中下三部分3、食管分為頸部食管、胸部食管、腹部食管三部分正常的吞咽是指將食物從口腔經(jīng)咽,食管傳送至胃的過程.吞咽運動是以快速、協(xié)調(diào)的模式進行的。吞咽運動歷時極短，食團吞咽的全過程一般在15秒內(nèi),其中口腔期為數(shù)秒,咽期在0.7～1秒內(nèi)完成。二、正常吞咽生理二、正常吞咽生理吞咽的分期：1983年Leopold

口腔前期口腔預(yù)備期口腔期咽期食管期二、正常吞咽生理口腔前期：患者通過視覺和嗅覺感知食物?？谇粶?zhǔn)備期：充分張口，接受食團并保持在口腔中?？谇黄冢簩⑹硤F向咽推動。咽期：環(huán)咽肌放松，食團進入食管，快速、順序發(fā)生。食管期：蠕動波，食管下括約肌放松食團進入胃。三、吞咽過程的神經(jīng)支配（一）吞咽不同分期的神經(jīng)支配吞咽反應(yīng)：有意識啟動和反射性啟動受延髓的腦神經(jīng)及其核團支配這些神經(jīng)傳入主要來自皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞（一）吞咽不同分期的神經(jīng)支配有6對腦神經(jīng)參與吞咽過程口腔期第5對腦神經(jīng)（三叉神經(jīng)）：觸覺及本體感覺、運動第7對腦神經(jīng)（面神經(jīng)）：味覺及運動咽期第9對腦神經(jīng)（舌咽神經(jīng)）：味覺、咽蠕動、唾液分泌第10對腦神經(jīng)（迷走神經(jīng)）：味覺及運動，咽固有肌，咽蠕動及吞咽啟動第11對腦神經(jīng)（副神經(jīng)）：咽蠕動及頭頸穩(wěn)定性口腔及咽期第12對腦神經(jīng)（舌下神經(jīng)）：舌、喉及舌骨運動（二）不同解剖結(jié)構(gòu)的神經(jīng)支配面部肌肉（進行食物的吞咽和將食物保持在口腔內(nèi)）及舌前2/3味覺：面神經(jīng)咀嚼?。ň捉?、攪拌、形成食團）：三叉神經(jīng)咽部感覺：舌咽神經(jīng)咽下部：迷走神經(jīng)的喉上支食管：迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)第二節(jié)吞咽障礙的神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)吞咽是一種復(fù)雜的反射性動作，是口咽部隨意肌群的收縮、食管括約肌的松弛以及食管肌節(jié)律性蠕動等一系列有順序而協(xié)調(diào)的動作，將進食的流質(zhì)或食團排進胃內(nèi)。機械性吞咽困難是指吞咽食物的腔道發(fā)生狹窄引起的吞咽困難，以食管腔狹窄為主。正常食管壁具有彈性，管腔直徑可擴張4cm以上，各種炎性與梗阻性疾病使管腔擴張受限時就能出現(xiàn)吞咽困難，這類吞咽困難在臨床上常見，例如食管受到化學(xué)性灼傷后，因瘢痕形成等原因可使食管腔高度狹窄而致吞咽困難；食管癌時可因癌腫浸潤，堵塞食管腔而致食管狹窄，表現(xiàn)為進行性吞咽困難。運動性吞咽困難是指隨意控制的吞咽動作(始動因素)發(fā)生困難和(或)隨后一系列反射運行障礙而發(fā)生的吞咽困難，包括支配吞咽動作的神經(jīng)中樞受損害和參與吞咽的肌肉的器質(zhì)性損害或功能失調(diào)，最常見的是各種原因?qū)е碌难铀栊月楸裕ㄇ蚵楸裕⑹彻芡萄始÷楸缘?。病因可由多種原因引起。其中,腦卒中是常見的原因之一,約占全部吞咽障礙的25%。據(jù)文獻報道,腦卒中急性期吞咽障礙的發(fā)生率為41%,慢性期為16%,腦干卒中的吞咽障礙發(fā)生率高達51%。此外,腦外傷,帕金森病、運動神經(jīng)元病等疾病均可導(dǎo)致吞咽障礙。

腦卒中主要影響中間的三個期：準(zhǔn)備期、口腔期、咽期病因1.口咽部疾?。嚎谘恃?病毒性、細(xì)菌性)、口咽損傷(機械性、化學(xué)性)、咽白喉、咽結(jié)核、咽腫瘤、咽后壁膿腫等。2.食管疾?。菏彻苎?細(xì)菌性、真菌性、化學(xué)性)、食管良性腫瘤(平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤等)、食管癌、食管異物、食管肌功能失調(diào)(賁門失弛緩癥、彌漫性食管痙攣等)、甲狀腺極度腫大等。其中食管癌是重要病因。3.神經(jīng)肌肉疾?。貉铀杪楸?、重癥肌無力、有機磷殺蟲藥中毒、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、環(huán)咽失弛緩癥等。4.全身性疾?。嚎袢?、破傷風(fēng)、肉毒中毒、缺鐵性吞咽困難(Plummer-Vinson綜合征)等。病因1、腦血管疾病急性期占40％左右，慢性期吞咽障礙還占有10％以下的話，表明恢復(fù)不好。其中腦卒中的發(fā)生率最高。一般單側(cè)性的往往恢復(fù)性相對來講比較容易的，雙側(cè)性的，這樣的病人病變也比較嚴(yán)重，恢復(fù)起來相對來講也比較困難，單側(cè)性的一般情況下恢復(fù)得比較快，一般一個月左右，一個禮拜左右都可以恢復(fù)，但是如果是雙側(cè)性的腦干病變的話，可能需要多個月恢復(fù)，需要進行比較艱苦的訓(xùn)練。

延髓麻痹和假性延髓麻痹導(dǎo)致

吞咽障礙的鑒別延髓麻痹假性延髓麻痹下運動神經(jīng)元損害雙側(cè)上運動神經(jīng)元損害不影響一般精神狀態(tài)影響精神狀態(tài)，包括精神錯亂，癡呆，定向，定位力差咽反射消失咽反射存在情緒易變罕見情緒易變常見一般無病理反射有病理反射咽喉期口腔期病因2、神經(jīng)、肌肉疾病（1）遲緩性肌力低下咽縮肌和喉閉鎖肌的障礙尤其容易引起誤咽，導(dǎo)致呼吸器官感染。（2）運動過多、異常緊張（3）帕金森病：進行性變性疾病三大特征：肌肉硬化、震顫、動作緩慢口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期均受障礙什么樣的癥狀可能涉及到

吞咽障礙？如果大家注意，特別是老年人，一個是他不愿意進食，再一個進食比較緩慢飲水發(fā)生嗆咳的情況下，都有可能吞咽功能障礙的存在。

？家里老人吃飯速度比以前慢好多，而且很多時候不愿意吃東西，是不是建議到醫(yī)院檢查一下，也許有這種可能性？

應(yīng)該到醫(yī)院去就診，特別是一些病人有血壓高，糖尿病，肥胖，還有其他的情況，像心臟病，這樣的病人，因為是血管病變，很可能發(fā)生吞咽功能障礙存在。

吞咽障礙的臨床表現(xiàn)1、口咽部吞咽障礙：“高位”吞咽障礙伴隨癥狀：（1）引發(fā)吞咽動作困難（2）鼻內(nèi)容物反流（3）咳嗽（4）鼻音重（5）咳嗽反射減弱（6）噎塞（7）構(gòu)語障礙和復(fù)視吞咽障礙的臨床表現(xiàn)2、食管吞咽障礙：“低位”吞咽障礙（1）固體和液體如都發(fā)生吞咽障礙，通常存在食管運動障礙（2）如果吞咽障礙僅限于固體，提示官腔狹窄和機械性阻塞的可能如呈進行性，則考慮潰瘍性狹窄或腫瘤。生理方面：誤吸所致吸入性肺炎脫水營養(yǎng)不良支氣管痙攣,氣道阻塞心理方面：社會隔絕抑郁吞咽障礙導(dǎo)致并發(fā)癥第三節(jié)吞咽障礙的功能評價

及時診斷、評估并給予治療至關(guān)重要先臨床評估，后輔助檢查主觀評估臨床評估客觀評估攝食評估吞咽障礙的臨床功能檢查（一）主訴A、吞咽困難的持續(xù)時間B、吞咽困難的頻度C、間斷與連續(xù)的吞咽困難D、加重與緩解因素1、固體、半固體和流食2、熱冷的影響E、癥狀1、梗阻感2、口與咽喉痛3、鼻腔反流4、口腔氣味5、吞咽時伴噎和咳嗽6、既往肺炎史7、其他呼吸系統(tǒng)癥狀（慢性咳嗽、呼吸短促、哮喘）8、胃食管反流（燒心感）9、胸痛吞咽障礙的臨床功能檢查F、繼發(fā)癥狀1、體重減輕2、飲食習(xí)慣改變3、食欲改變4、味覺變化5、口腔干燥或唾液黏稠6、言語和嗓音異常7、睡眠不好吞咽障礙的臨床功能檢查（二）既往史A、一般狀況B、家族史C、以前的吞咽檢查D、神經(jīng)病學(xué)狀況E、肺部情況F、外科情況G、X－線檢查H、精神/心理病史I、目前的治療J、服藥情況1、現(xiàn)在和既往服藥情況2、處方藥3、非處方藥吞咽障礙的臨床功能檢查（三）臨床觀察A、胃管B、器官切開術(shù)（管的種類）C、營養(yǎng)/脫水情況D、流涎E、精神狀態(tài)1、注意力2、定向3、接受/表達語言4、視知覺－運動功能5、記憶障礙吞咽障礙的臨床功能檢查（四）臨床檢查A、言語功能（噪聲、共鳴、發(fā)音）B、體重C、吞咽肌和結(jié)構(gòu)1、面部表情肌2、咀嚼肌3、病理反射4、口腔黏膜5、牙齒6、腭咽肌7、舌8、感覺9、喉內(nèi)肌10、喉外肌11、吞咽測試（一）與吞咽有關(guān)的臨床表現(xiàn)1、病史2、服藥史鎮(zhèn)靜劑可影響精神狀態(tài)，利尿劑會使患者感覺口干，肌松劑使肌力減退，有些藥物使腺體分泌減少等，也會導(dǎo)致吞咽障礙。3、營養(yǎng)狀態(tài)（二）與吞咽有關(guān)的口顏面

功能評估1、直視觀察2、唇、頰部的運動：靜止?fàn)顟B(tài)唇的位置，有無流涎，漏齒時口角收縮的運動、閉唇鼓腮、交替重復(fù)發(fā)“u”和“i”音，觀察會話時唇的動作。3、頜的運動：靜止、言語、咀嚼時頜的位置，能否抗阻。4、舌的運動：靜止、運動，感覺5、軟腭運動：發(fā)“a”音、刺激軟腭有無嘔吐反射出現(xiàn)6、喉的運動及功能（三）吞咽功能的評估1、反復(fù)唾液吞咽測試（RSST）觀察患者在30秒內(nèi)完成的次數(shù)和動度高齡者30秒內(nèi)完成3次即可不聽從指令者做冷按摩（三）吞咽功能的評估2、飲水試驗喝下30ml水，觀察記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等，并記錄患者是否會出現(xiàn)啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊吃邊要勉強接著喝，小心翼翼的喝等。如果飲一匙茶水就嗆住，可休息后再進行，兩次均嗆住屬異常。判斷標(biāo)準(zhǔn)A.一次飲完，無嗆咳停頓。B.分兩次或以上飲完，無嗆咳停頓。C.能一次飲完，但有嗆咳。D.分兩次或以上飲完，有嗆咳E.屢次嗆咳，難以飲完。結(jié)果判斷：正常：A，5秒內(nèi)完成可疑：B，5秒以上完成異常：①C；②D；③E篩選試驗1、任意程度的意識水平下降；2、飲水之后聲音變化；3、自主咳嗽減弱；4、飲一定量的水時發(fā)生咳嗽；5、限時飲水實驗有陽性表現(xiàn)。有一種異常即可認(rèn)為有吞咽困難存在。臨床篩查以各種臨床篩查量表為主。主要是用于定性判斷有無誤吸等嚴(yán)重吞咽障礙。優(yōu)點：無需特殊設(shè)備、所需時間短（10～20分鐘）方法相對簡單、可多次反復(fù)、痛苦小患者易接受對檢測者的配合能力要求不高缺點：不能發(fā)現(xiàn)隱匿性誤吸不能全面反映吞咽過程臨床篩查結(jié)果很大程度上依賴于檢測者的主觀判斷不能進一步揭示吞咽障礙的產(chǎn)生原因（四）攝食－吞咽過程的評估觀察時使用的食物有：流質(zhì)：水、清湯、茶等；半流質(zhì)：稀粥、麥片飲料、加入加稠劑的水等；糊狀食物：米糊、濃粥等；半固體：爛飯；固體：正常的米飯、面包等。質(zhì)：從糊狀過度到流質(zhì)、半流質(zhì)，然后過度到半固體、固體。量：2.5ml、5ml、10ml、15ml用具：匙、杯子、吸管吞咽失用的檢查吞咽失用表現(xiàn)：沒有給患者任何有關(guān)進食和吞咽的語言提示，給予患者盛著食物的碗筷，患者能正常的拿起進食，吞咽也沒有問題，但給予患者口頭指示進食吞咽時，患者意識到需要吞咽的動作，卻無法啟動，無法完成整個進食過程。在無意識檢查中，可觀察到患者唇舌各種運動功能正常，但進食時不能發(fā)揮作用。吞咽失用考慮和認(rèn)知功能有關(guān)。攝食－吞咽障礙等級評定內(nèi)容1、患者采取何種姿勢吞咽最合適2、食物放入口中的最佳位置3、最容易吞咽的是哪種食物4、患者吞咽異常的可能原因5、需要進一步完善哪些檢查吞咽困難的標(biāo)準(zhǔn)化管理？管理流程入院進第一口食物/水之前無主管醫(yī)師或護士篩選（篩選試驗）普食有語言治療師或?qū)I(yè)人員評估（臨床或儀器）進食方法+康復(fù)治療每周再評估臨床評估不能完全滿足需要究竟是哪個吞咽成分異常？診斷相關(guān)因素1、年齡與性別兒童患者吞咽困難，常為先天性食管疾病或食管異物引起；中年以上患者的吞咽困難癥狀逐漸加重者，應(yīng)首先考慮食管癌，多見于男性；缺鐵性吞咽困難患者絕大多數(shù)為女性，多伴有缺鐵性貧血的其他臨床癥狀。診斷相關(guān)因素2、病史與誘因（1）食管有腐蝕劑損傷史者應(yīng)考慮食管炎、良性狹窄；（2）有胃酸或膽汁頻繁反流史者多為反流性食管炎(酸性或堿性反流)；（3）食管癌高發(fā)地區(qū)患者應(yīng)首先考慮食管癌；（4）吞咽困難由情緒激動誘發(fā)者，提示可能系食管賁門失弛緩癥、原發(fā)性食管痙攣或神經(jīng)官能癥(癔球癥)所致。診斷相關(guān)因素3、梗阻部位梗阻部位一般與食管病變的解剖部位基本吻合，有定位診斷的參考意義。食管上段吞咽困難除癌腫外，可由腫大的甲狀腺、結(jié)核性或惡性肉芽腫、缺鐵性貧血的環(huán)咽部、頸段食管蹼(先天性異常)等疾病引起；中段梗阻常為食管癌、縱隔占位性病變壓迫食管、食管良性狹窄、食管息肉、食管黏膜下腫瘤等疾病引起；食管下段的吞咽困難主要由癌腫、食管賁門失弛緩癥等疾病所致。診斷相關(guān)因素4、與進食的關(guān)系機械性吞咽困難可隨著管腔阻塞程度的加重而對固體食物、軟食、流質(zhì)依次出現(xiàn)梗阻癥狀；運動性吞咽困難如食管賁門失弛緩癥、食管痙攣患者進食固體或流質(zhì)食物均出現(xiàn)吞咽困難；如系腦神經(jīng)病變引起吞咽肌麻痹、運動不協(xié)調(diào)者可表現(xiàn)為飲水反嗆(水嗆入氣管)。目前國際上常用的吞咽功能檢查方法影像學(xué)檢查：電視X線透視吞咽功能研究（theVideofluoroscophicswallowingstudyVFSS）纖維光學(xué)內(nèi)窺鏡吞咽功能檢查(FiberopticEndoscopicExaminationofSwallowingFEES)、可曲內(nèi)窺鏡吞咽感覺測試檢查（FlexibleEndoscopicEvaluationofSwallowingwithSenseryTestingFEESST）Exeter吞咽障礙評估技術(shù)(ExeterDysphagiaAssessmentTechnique,EDTA)脈沖血氧飽和度測定（ThePulseOxygenSaturationTest）咽同位素掃描咽及上食管擴約肌測壓法口咽超聲檢查影像學(xué)檢查是在透視下觀察吞咽不同體積和粘稠度的食團時與吞咽相關(guān)結(jié)構(gòu)的運動情況、吞咽后食物殘留、誤吸的相關(guān)情況（誤吸量及清除吸入物的能力以及吸入與吞咽的關(guān)系），來評價吞咽的有效性及安全性。國外研究現(xiàn)狀目前國際上的研究熱點：①對正常人吞咽運動學(xué)參數(shù)的研究②疾病不同部位、側(cè)別與吞咽運動學(xué)參數(shù)間的關(guān)系。③吞咽障礙藥物、康復(fù)等治療前后的吞咽運動學(xué)參數(shù)的改變。國內(nèi)研究現(xiàn)狀王德文等----2001年對60例卒中患者及20例健康人進行VFSS（稀鋇、鋇面糊），但該研究僅調(diào)查了口、咽傳遞時間兩個參數(shù)，及誤吸、咽部食團滯留情況；對其程度未做分級；時間參數(shù)與異常征象的關(guān)系未做調(diào)查。張婧等----2004年對56例腦卒中患者進行了9種吞咽功能篩查試驗及電視透視檢查，以確定各篩查試驗的診斷價值。在該實驗中僅對VFSS（未說明食團性質(zhì)）中誤吸現(xiàn)象進行了定性評價，未進行誤吸的分級評價。為對其它異常進行評價。未進行運動學(xué)定量評價。國內(nèi)研究現(xiàn)狀目前研究僅對個別吞咽異常、運動學(xué)參數(shù)作了很有限研究，不能全面反映健康人及患者吞咽實際情況。未對健康人全面描述性及運動學(xué)研究，不能確定正常吞咽運動的標(biāo)準(zhǔn)。因而不能客觀有效地解釋VFSS結(jié)果。無對卒中患者康復(fù)前后口咽期吞咽的相關(guān)影像學(xué)研究。VFSS檢測設(shè)備透視采集設(shè)備：研究組應(yīng)用PHILIPSteleDIAGNOST數(shù)字胃腸機進行透視采集，對照組應(yīng)用新東方500型x線機，輸出視頻信號采用SONYVCR記錄于SONY3/4英寸錄像帶，視頻資料經(jīng)數(shù)字化處理后分析。分析軟件：應(yīng)用Adobe?Premiere?6.5進行諸幀放映分析時間參數(shù)。應(yīng)用ScionJavaPackage1.0forImageJ

軟件進行圖像空間參數(shù)分析。VFSS的檢查程序受試者取端坐位于X線機附帶踏板上，側(cè)對檢測板，頸頭部縱軸與踏板面垂直?？蓱?yīng)用X線附帶固定履帶固定患者，檢查過程中受試者盡量減小檢測過程中頭部活動。窗位：能清晰觀察唇、硬腭、軟腭、咽后壁、環(huán)咽段、舌骨及部分頸椎。

受試者分別吞咽1ml、10ml液態(tài)鋇食；10ml半固鋇食；1/4塊包鋇蛋糕。透視下采集以上吞咽過程。

VFSS檢查內(nèi)容口咽期吞咽障礙的異常影像征象口咽腔滯留、滲透、誤吸。時間參數(shù)：口腔傳送時間、咽傳送時間、咽延遲時間、腭咽部關(guān)閉時間、上食管括約肌開放時間?？臻g參數(shù)：舌骨向前、向上運動幅度；喉向前、向上運動幅度、上食管括約肌最大直徑。時間參數(shù)的測量經(jīng)數(shù)字化處理的圖像資料由兩名經(jīng)專門培訓(xùn)醫(yī)師在常速、諸幀（25幀/秒）下分析。參數(shù)：OTT:口腔通過時間PTT:咽腔通過時間PDT:咽延遲時間DVPC:腭咽接觸時間DUESO:UES開放時間檢測終止程序當(dāng)受試者出現(xiàn)下列情況之一者，即終止全部或部分檢測。1ml液體食團吞咽中，出現(xiàn)嚴(yán)重誤吸，Rosenbek滲透-誤吸分級7級以上者，中止10ml液體吞咽檢查。吞咽總時間大于40秒，中止下一步吞咽。受試者出現(xiàn)窒息、嚴(yán)重嗆咳，中止下一步吞咽。吞咽治療技術(shù)對經(jīng)VFSS檢查發(fā)現(xiàn)有誤吸者進行吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)30min/次，1次/天，5次/周，共進行4周。直接方法：有食吞咽時體位調(diào)整、超聲門上吞咽、Mendelsohn手法等吞咽手法間接方法：口輪匝肌訓(xùn)練、舌運動訓(xùn)練、增強吞咽反射能力的訓(xùn)練、咽喉運動訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練。第四節(jié)吞咽障礙的治療間接方法直接方法其他補償性策略：電刺激、球囊擴張術(shù)、針灸治療、采用輔助器具進行口內(nèi)矯治、手術(shù)治療第四節(jié)吞咽障礙的治療對吞咽障礙患者及其家屬的健康教育及指導(dǎo)1、仔細(xì)熟悉患者的吞咽治療項目和吞咽指導(dǎo)；2、和工作人員溝通；3、在患者進行吞咽治療過程中給予患者支持和鼓勵；4、為患者提供治療師要求的形狀的食物和液體；5、注意一般情況下患者進食需要坐起，除非治療師有特別要求；6、鼓勵患者小口進食；7、允許患者有足夠的進食時間；8、在進食更多食物時要確信患者前一口食物已經(jīng)吞咽完全；9、如果患者出現(xiàn)窒息立即停止喂食10、一般進餐后讓患者坐位休息20－30分鐘。間接方法康復(fù)訓(xùn)練：治療、代償、適應(yīng)吞咽器官運動訓(xùn)練訓(xùn)練目的是加強唇、下頜、舌運動、軟腭及聲帶閉合運動控制，強化肌群的力量及協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽的生理功能。（一）下頜、面部及腮部練習(xí)1、把口張開至最大，維持5秒，然后放松；2、將下頜向左右兩邊移動，維持5秒，然后放松，重復(fù)做10次；3、把下頜移至左/右邊，維持5秒，然后放松，或夸張地做咀嚼動作，重復(fù)做10次；4、張開口說“呀”，動作要夸張，然后迅速合上，重復(fù)做10次；5、緊閉嘴唇、鼓腮，維持5秒，放松，再作將空氣迅速地在左右面頰轉(zhuǎn)移，重復(fù)做5到10次；6、下頜肌痙攣的訓(xùn)練方法：（1）牽張方法（2）輕柔按摩咬?。?）開口閉口訓(xùn)練下頜的運動。（二）唇部練習(xí)1、咬緊牙齒，說“衣”聲，維持5秒，做5次；2、攏起嘴唇，說“烏”聲，維持5秒，做5次；3、說“衣”聲，隨即說“烏”聲，然后放松，快速重復(fù)5－10次；4、緊閉雙唇，維持5秒，放松，重復(fù)做5－10次；5、雙唇含著壓舌板，用力閉緊及拉出壓舌板，與嘴唇抗力，維持5秒放松，重復(fù)做5－10次；6、壓舌板放嘴唇左邊，用力閉緊，拉出對抗嘴唇咬合力，然后放右邊再做，重復(fù)做5－10次；7、重復(fù)說“爸”音10次；8、重復(fù)說“媽”音10次；9、吹氣練習(xí)：吹氣/吹風(fēng)車/吹肥皂泡/吹哨子等；10、唇肌張力低下時的訓(xùn)練方法：（1）用手指圍繞口唇輕輕叩擊；（2）用冰塊迅速敲擊唇部3次；（3）用壓舌板刺激上唇中央；（4）令患者在抗阻力下緊閉口唇。（三）舌訓(xùn)練1、將舌頭盡量伸出口外，維持5秒，然后縮回，放松，重復(fù)做5－10次；2、使舌頭盡量貼近硬腭向后回縮口腔內(nèi)，維持5秒，然后放松，重復(fù)做5－10次；3、張開口，舌尖抬起到門牙背面并伸出，維持5秒，然后放松，重復(fù)做5－10次；4、張開口，舌尖抬起到門牙背面，貼硬腭向后卷，即卷舌，連續(xù)做5－10次；5、舌尖伸向左唇角，再轉(zhuǎn)向右唇角，各維持5秒，然后放松，連續(xù)做5－10次；6、用舌尖添唇一圈，重復(fù)5－10次；（三）舌訓(xùn)練7、伸出舌頭，用壓舌板壓向舌尖，與舌尖抗力，維持5秒，重復(fù)5－10次；8、把舌頭伸出，舌尖向上，用壓舌板壓著舌尖，對抗力，維持5秒，重復(fù)5－10次；9、把舌尖伸向左唇角，與壓舌板抗力，維持5秒，隨即把舌頭轉(zhuǎn)向右唇角，與壓舌板抗力，維持5秒，然后放松，重復(fù)做5－10次；10、重復(fù)說“da”音10次；11、重復(fù)說“ga”音10次；12、重復(fù)說“l(fā)a”音10次；13、重復(fù)說“da，ga，la”音10次；（四）腭咽閉合訓(xùn)練口含住一根吸管（封閉另一端）做吸吮動作；同時發(fā)“kaa”音，按住墻壁或桌子；寒冷刺激：冰棒（五）咽和喉部功能的訓(xùn)練障礙在咽期，訓(xùn)練患者閉氣時關(guān)閉聲門：吸氣、呼吸、屏氣、發(fā)“a”、咳嗽（六）呼吸訓(xùn)練正常在吞咽時，呼吸停止，聲帶關(guān)閉，由此而來阻擋食物進入氣道，而吞咽障礙患者有時會在吞咽吸氣，引起誤咽。1、腹式呼吸：臥位屈膝，上腹部施壓，逐漸轉(zhuǎn)換為坐位，最后以腹式的呼氣步驟轉(zhuǎn)換為咳嗽動作。2、縮口呼吸：延長呼氣時間，調(diào)節(jié)呼吸節(jié)奏，使呼氣平穩(wěn)。3、強化聲門閉鎖：患者坐在椅子上，雙手支撐椅面做推壓動作和屏氣，突然松手，聲門打開、呼氣發(fā)聲。知識拓展功能代償技術(shù)：改變體位，通過食物的自身重力進食，改變咽腔體積，促進吞咽，減少吸入。具體方法：1)口腔期障礙者訓(xùn)練時：頭后仰，利于食團向后運動，便易入咽。2）咽期吞咽啟動延遲者訓(xùn)練時：頭前屈，可助喉上提、閉合以保護氣道，防止食團誤入氣管。3）一側(cè)咽功能障礙者訓(xùn)練時：頭轉(zhuǎn)向吞咽功能差的一側(cè)以利于患側(cè)梨狀窩關(guān)閉，同時屈頸以提高聲門閉合功能。頭測向健側(cè)以利于食團由健側(cè)通過。4）特殊手法：在經(jīng)口進食前，多需要特殊手法訓(xùn)練。①聲門上吞咽，在吞咽前及吞咽時關(guān)閉聲門以改善咽期喉閉合、保護氣道，用于咽反射延遲或消失，聲門閉合延遲，有吞咽前或吞咽時吸入者；②超聲門上吞咽：用力吞咽前或吞咽時關(guān)閉聲門，有助于關(guān)閉喉前庭入口，促進舌根后縮以清除會厭溪殘留；③多次吞咽，清除咽部滯留物。感覺促進綜合訓(xùn)練感覺促進法：患者開始吞咽之前給予各種刺激，使其能夠觸發(fā)吞咽。1、把食物送入口中時，增加湯匙下壓舌部的力量；2、給予感覺較強的食物：如冰冷食物、果凍、強烈酸甜苦辣的食物；3、給予需要咀嚼的食團；4、進食前冷刺激，進食中冷熱交替刺激；5、鼓勵自己動手進食。攝食的直接訓(xùn)練進食體位:最好坐位軀干與地面呈45°或以上30°半坐位健側(cè)臥位頸部前屈防誤吸進食器具：勺子吸管杯子食物形態(tài)：先易后難容易吞咽的食物特征密度均一有適當(dāng)粘性易變形不在粘膜上殘留豆腐、蛋羹稠的食物較為安全，首選進餐主要事項一口量：一口量即最適于吞咽的每次攝食入口量。過多：殘留或誤吸過少：難以誘發(fā)吞咽反射一般正常人每口量：流質(zhì)1－20ml，果凍5－7ml；糊狀食物3－5ml；肉團平均為2ml。吞咽障礙者一般先以少量試之（流質(zhì)1－4ml），酌情增加。進餐主要事項進食速度：前一口吞咽完成后再進食下一口，避免兩次食物重疊入口的現(xiàn)象。速度應(yīng)適當(dāng)放慢,一般以30min內(nèi)攝入70%的食物量為宜。

進餐主要事項進食位置及幫助飲食：只要有可能就讓患者自己進食。原則上食團入口位置應(yīng)利于舌的感覺與傳送。中線上提供匙入口后，堅定地在