非生物型人工肝血管通路建立與維護規(guī)范

1非生物型人工肝血管通路建立與維護規(guī)范本文件界定了非生物型人工肝血管通路建立與維護所涉及的術語和定義，規(guī)定了基本要求、適應證和相對禁忌證、術前準備、血管通路的建立、血管通路的維護等要求，描述了非生物型人工肝血管通路維護過程信息的追溯方法。本文件適用于非生物型人工肝中心靜脈血管通路的建立與維護。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規(guī)范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB15810一次性使用無菌注射器GB15982—2012醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準GB19082醫(yī)用一次性防護服技術要求WS/T311醫(yī)院隔離技術規(guī)范WS/T313醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T368醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范YY0469醫(yī)用外科口罩技術要求YY0594外科紗布敷料通用要求YY/T1642一次性使用醫(yī)用防護帽3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1人工肝支持系統artificialliversupportsystem，ALSS基于肝細胞的強大再生能力，通過體外的機械、理化和生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改善內環(huán)境，暫時替代肝臟部分功能的體外支持系統。3.2非生物型人工肝non-bioartificialliver，NBAL利用物理化學的原理，應用吸附、透析、濾過、置換等方法，清除血液中的有害代謝產物，補充生物活性物質，促進患者肝細胞再生的體外機械過濾裝置。3.3血管通路vascularaccess非生物型人工肝支持治療時，將病人血液引出體外，流經分離器、濾器等處理器后再回輸入病人體內的特殊管道裝置。3.4中心靜脈導管centralvenouscatheter經鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。[來源：WS/T433—2013，3.2]24基本要求4.1置管人員資質進行置管操作的醫(yī)生、護士應取得相應的執(zhí)業(yè)證書，并具備中級及以上職稱；熟悉人工肝專業(yè)知識，通過人工肝技術培訓或專業(yè)考試。4.2置管場所、設備4.2.1置管場所4.2.1.1配備人工肝治療室（中心）。4.2.1.2置管場所布局合理，設有治療室、醫(yī)護人員更衣室、儲物空間、污物空間等功能區(qū)域，區(qū)分清潔區(qū)和污染區(qū)。4.2.1.3場所環(huán)境應符合GB15982—2012中醫(yī)療機構Ⅲ類環(huán)境要求。4.2.2設備配備包括心電監(jiān)護儀、超聲檢查儀器、搶救設備、可移動治療床等。4.3個人防護用品配備工作服、醫(yī)用帽、醫(yī)用外科口罩、無菌手術衣或無菌隔離衣、戴無菌手套等。一次性使用醫(yī)用防護帽應符合YY/T1642的要求，醫(yī)用外科口罩應符合YY0469的要求。4.4感染防控置管場所應按WS/T311、WS/T368的要求進行感染預防、空氣消毒。置管人員按WS/T313的要求執(zhí)行手衛(wèi)生，執(zhí)行無菌操作。5適應證和相對禁忌證5.1適應證包括：a)有人工肝指征的肝衰竭患者；b)急性藥物或毒物中毒需要緊急進行血液凈化治療的患者；c)其他原因需臨時血液凈化治療。5.2相對禁忌證無絕對禁忌證，相對禁忌證包括：a)廣泛腔靜脈系統血栓形成；b)穿刺局部有感染；c)凝血功能嚴重障礙；d)患者不配合。6術前準備6.1術前檢查評估6.1.1確認患者體位能否配合中心靜脈穿刺。6.1.2評估患者中心靜脈血管條件。中心靜脈置管部位宜選股靜脈、頸內靜脈，中心靜脈不同置管部位適用情況見表1。3表1中心靜脈不同置管部位適用情況6.1.3了解患者是否存在心力衰竭、嚴重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況。6.1.4了解患者既往是否有中心靜脈留置導管史及其穿刺部位、置管次數、有無感染史、操作過程是否順利等情況。6.1.5穿刺前，可進行血管通路超聲檢查，了解動靜脈走行。6.1.6確認患者有無血栓形成、解剖部位異常、靜脈受壓狹窄等。6.2知情同意向符合置管條件的患者及其家屬說明手術的必要性及可能出現的并發(fā)癥等，征得同意并簽署知情同意書。6.3器材準備包括但不限于中心靜脈導管包及套件、擴皮器、肝素帽、一次性使用無菌注射器、縫皮針、縫線、小尖刀片、無菌紗布、透氣敷料等。一次性使用無菌注射器應符合GB15810的要求，外科紗布敷料應符合YY0594的要求。中心靜脈導管宜選用雙腔導管，導管規(guī)格見表2。表2導管規(guī)格6.4藥物準備0.4mg/mL肝素生理鹽水、0.5％～1％利多卡因。7血管通路的建立7.1經皮股靜脈置管術按以下步驟進行：a)腹股溝穿刺處常規(guī)備皮；b)患者仰臥位，屈膝、大腿外旋外展45。，特殊患者如心力衰竭患者，不能平臥時采用半坐位；c)穿刺點選擇腹股溝韌帶下2cm～3cm，股動脈內側0.5cm～1cm處；d)常規(guī)消毒后，用0.5％～1％利多卡因進行穿刺點局麻；e)用含2mL生理鹽水注射器連接穿刺針，穿刺針與皮膚呈30°~45°,針尖指向同側乳頭，進針過程中邊進邊回抽，有突破感后應見暗紅色回血，進針深度宜為1.5cm～3cm，肥胖者為2cm～4cm；穿刺針誤入動脈或難以確定是否為靜脈時，應拔出穿刺針并充分壓迫，患者采取絕對臥床體位，必要時加壓止血，24h內不應下床活動；f)保持穿刺針固定，由穿刺針導絲口送入導絲；g)導絲進入15cm～20cm后，拔出穿刺針，將導絲留在血管內；保留在體外的導絲長度應長于導管，沿導絲插管時應及時打開靜脈夾使導絲漏出；h)沿導絲將擴皮器送入皮下擴皮，皮膚或皮下組織較緊，可用小尖刀片側切小口；擴皮時，動作應輕柔，不應將導絲壓折；4i)拔出擴皮器，將已預沖肝素生理鹽水的導管沿導絲插入股靜脈，導管進入后拔出導絲，關閉靜脈夾。應注意以下要求：1)預沖導管時避免混入氣泡；2)導絲進入過程中如遇阻力，宜轉動方向后再進入，不應強行推進。仍有阻力則應退出穿刺針和導絲，重新選擇穿刺部位；3)置管長度男性為15cm，女性為12cm～14cm，小兒為5cm～8cm；j)分別回抽導管動靜脈端，觀察回血是否順暢，先后注入肝素生理鹽水3mL～5mL，沖凈導管，用肝素帽封管；k)用皮針與縫線將導管頸部的硅膠翼與皮膚縫合，固定導管，再以敷料覆蓋包扎。7.2經皮頸內靜脈置管術按以下步驟進行：a)患者曾行同側靜脈插管的，穿刺前宜進行血管超聲定位，或變換不同側部位穿刺；b)體位選擇以右頸內靜脈為例，患者應去枕平臥，頭轉向左側，肩背部墊薄枕，取頭低位10°~c)穿刺點宜采用中路法進針部位，具體如下：1)定位：胸鎖乳突肌三角（以胸鎖突肌的鎖骨頭、胸骨頭和鎖骨形成的三角區(qū)）的頂端作為穿刺點，距鎖骨上緣3cm～5cm，頸總動脈前外側；2)進針：鎖骨內側端上緣切跡作為骨性標志。穿刺時左手拇指按壓此切跡，在其上方1cm~1.5cm進針，針干與皮膚呈30°~45°,針尖略偏外。d)其余步驟參照7.1d）～k）執(zhí)行；穿刺針誤入動脈或難以確定是否為靜脈，應立即拔出穿刺針，充分壓迫穿刺點20min，確認無出血后改換其他部位繼續(xù)穿刺。e)置管結束后，宜為患者拍攝胸部X線片。8血管通路的維護8.1日常檢查8.1.1查看有無導管標識、置管及換藥時間，如發(fā)現滲血、滲液，或被排泄物污染，應及時換藥。8.1.2查看穿刺點是否密閉完好，如有暴露，及時換藥。8.1.3查看穿刺局部是否有滲血、滲液、紅、腫等異常。如有異常，進行超聲檢查確認。8.1.4查看穿刺側肢體是否有腫脹。如有腫脹，應檢查是否存在淋巴回流受阻、皮下滲血或下肢深靜脈血栓。如疑似血栓形成，進行超聲檢查確認。8.1.5不宜長時間留置導管，臥床患者可保留3～4周，并加強觀察和護理，留置期間應定期局部清潔、消毒，查看導管固定情況。8.2沖管與封管8.2.1護理評估在維護導管前，應進行護理評估，包括整體評估、局部評估、導管功能評估，沖管與封管維護評估清單見表3。5表3沖管與封管維護評估清單5.是否存在置管側肢體、肩部、頸部及胸部8.2.2沖封管周期每次治療結束后，應回抽并沖洗導管，并將附著在管腔內的藥液、血液沖入體內。日常每3d沖洗1次導管。8.2.3沖管、封管溶液沖管液宜使用不含防腐劑的一次性單劑量的生理鹽水，不應使用無菌注射用水沖洗導管；用10U/mL以下的肝素溶液封管。8.2.4操作要求8.2.4.1沖管選擇10mL注射器或10mL管徑的預充式導管沖洗器，采用“推-停-推”的脈沖式沖管，導管沖管液量應以沖凈導管及附加裝置腔內藥物為宜。8.2.4.2封管采用正壓封管方式進行封管，封管液量應為導管及附加裝置管腔容積的1.2倍。8.3敷料更換與穿刺部位保護8.3.1護理評估評估內容包括：a)評估患者病情、穿刺局部情況和過敏史；b)評估患者自我管理導管的能力和向醫(yī)護人員報告穿刺處異常的意愿；c)每日評估敷料/固定裝置的完整性，患者的皮膚情況、舒適度及皮膚損傷的潛在風險。8.3.2敷料更換周期應根據敷料的種類確定敷料及固定裝置更換的頻率。紗布敷料1d～2d更換1次，透明敷料5d～7d更換1次；穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損時，應及時更換。輔助外固定裝置一人一用一更換。68.3.3敷料更換按以下步驟進行；a)皮膚消毒：1)選用濃度＞0.5％的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（患者年齡＜2個月應慎用）、有效碘濃度≥0.5％的聚維酮碘溶液或2％的碘酊溶液和75％乙醇溶液，以穿刺點為中心擦拭消毒皮膚，并自然待干；2)對于皮膚完整性受損的患者，先用無菌生理鹽水清洗，再用0.5％的聚維酮碘溶液消毒，3)皮膚消毒面積應大于敷料面積。b)使用無菌紗布或無菌透明敷料覆蓋穿刺點，注明敷料的使用日期或更換日期。按照以下情況選擇適宜的敷料：1)患者出汗較多、穿刺點出血或滲液時可用紗布覆蓋，待出汗、出血和（或）滲液問題解決后再使用其他類型敷料；2)對粘膠過敏、皮膚病變及皮膚完整性受損的患者，可選用紗布敷料，必要時可選擇水膠體等治療性敷料。8.3.4穿刺部位保護8.3.4.1必要時可使用輔助固定裝置（部位保護用具或物理固定裝置）固定導管。應明確輔助固定裝置的使用指征，定期評估并記錄，使用時應不影響觀察，且不會造成血液循環(huán)障礙、壓力性損傷及神經壓迫，一旦情況允許，盡早移除。8.3.4.2向患者及家屬解釋物理固定裝置的必要性、方法和注意事項，必要時簽署知情同意書。8.3.4.3應對攜帶靜脈導管的患者做好健康教育。8.4并發(fā)癥的預防與處理8.4.1經皮股靜脈置管術經皮股靜脈置管術常見并發(fā)癥有導管相關感染、出血或血腫、下肢深靜脈血栓形成等，預防和處理方法見表4。表4經皮股靜脈置管術常見并發(fā)癥的預防與處理方法1.采集血培養(yǎng)標本、導管尖端培養(yǎng)1.采用局部壓迫止血，緊急按壓或進一步加壓包扎、藥物止血、交叉1.完成彩色多普勒超聲等檢查，盡2.患側肢體制動，避免局部按摩、3.采取藥物抗凝治療，高度可疑或5.觀察患者生命體征，檢查局部疼78.4.2經皮頸內靜脈置管術經皮頸內靜脈置管術常見并發(fā)癥有穿刺部位出血或血腫、氣胸及血氣胸、空氣栓塞、導管相關感染等，預防和處理方法見表5。表5經皮頸內靜脈置管術常見并發(fā)癥的預防與處理方法8.5拔管指征包括：a)臨床治療不需要使用靜脈導管時，應及時拔除；b)導管有相關血流感染時；c)導管失去