脂肪栓塞綜合征病例分享課件

此ppt下載后可自行編輯脂肪栓塞綜合征病例分享患者，女，66歲右側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后術(shù)前：血象高術(shù)后：2小時(shí)出現(xiàn)反應(yīng)差，雙眼球上視，不能對答，逐漸昏迷。臨床影像特點(diǎn)關(guān)節(jié)置換術(shù)后，急性起病。CT：見散在低信號(hào)影。MRI：以皮層及皮層下對稱性分布。點(diǎn)狀、斑點(diǎn)狀病灶，邊緣模糊，DWI彌漫點(diǎn)狀、條狀高信號(hào)，ADC值略減低，呈星空樣，在DWI高信號(hào)周圍見T2高信號(hào)水腫。診斷腦梗死腦血管淀粉樣變性腦栓塞彌漫性軸索損傷腦血管炎脂肪栓塞綜合征概述脂肪栓塞綜合征（FatEmbolismSyndrome，F(xiàn)ES)是發(fā)生在嚴(yán)重外傷、骨折（特別是長管狀骨折）后）脂肪細(xì)胞破裂釋放出的脂肪滴經(jīng)損傷的血管入血液，較大的栓子引起肺栓塞，有少量直徑小于20μm

的栓子進(jìn)入體循環(huán)，從而引起多器官栓塞，以急性呼吸障礙為特征的并伴有腦部和（或）全身癥狀的臨床綜合征。1862年Zinker首次發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重胸腹擠壓傷病人死后尸檢肺內(nèi)有大量脂肪球。一個(gè)多世紀(jì)以來，國外文獻(xiàn)積累了大量脂肪征病例報(bào)告和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)資料。近年血?dú)夥治黾夹g(shù)的發(fā)展為本病早期診斷和治療監(jiān)護(hù)提供了可靠手段，使本征的死亡率明顯下降。

病因

FES常發(fā)生于骨創(chuàng)傷及骨手術(shù)病人（占FES總病例的90%以上），但也繼發(fā)于機(jī)體及其它脂肪組織的創(chuàng)傷，甚至與創(chuàng)傷無關(guān)（約5%），有關(guān)病因如下。創(chuàng)傷因素

一.骨折

骨髓內(nèi)容物進(jìn)入損傷的髓內(nèi)血管。據(jù)報(bào)道，長骨骨折后，F(xiàn)ES發(fā)病率為0．5％－2．0％，在多發(fā)性骨折或骨盆骨折中為5％－10％。二.骨手術(shù)

髓內(nèi)釘手術(shù)、全髖整形術(shù)、全膝整形術(shù)導(dǎo)致髓內(nèi)壓的改變及髓內(nèi)血管的破壞。三.燒傷

皮下脂肪進(jìn)入損傷的血管。

非創(chuàng)傷因素

急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制、輸注脂肪乳劑、動(dòng)脈內(nèi)順鉑化療、長期使用類固醇激素，改變血脂的物理狀態(tài)或釋放自由脂肪酸或脂肪顆粒進(jìn)入循環(huán)。骨內(nèi)液體輸入，脂肪顆粒易進(jìn)入髓內(nèi)血管。脂肪吸引，皮下脂肪進(jìn)入損傷的血管。臨床上,具有創(chuàng)傷史如骨折、嚴(yán)重的軟組織損傷等造成的脂肪栓塞容易被診斷,而非創(chuàng)傷性脂肪栓塞則易被忽視。其實(shí),非創(chuàng)傷性脂肪栓塞并不少見。

非創(chuàng)傷性脂肪栓塞的脂肪來于血漿,病人可能存在儲(chǔ)脂障礙,通過C-反應(yīng)蛋白的作用,使乳糜微?；蛑|(zhì)體凝集形成,尤其在患有炎癥、脂肪肝或腫瘤的病人容易形成。有人發(fā)現(xiàn)在上述的病理情況下,甚至在一些健康的個(gè)體血液中,就存在直徑5～20μm脂肪大液滴。脂質(zhì)代謝障礙可能是血管內(nèi)脂滴形成的原因。

發(fā)病機(jī)制

機(jī)械論學(xué)說（血管外源說）生化學(xué)說（血管內(nèi)源說）

機(jī)械論學(xué)說

1924年由Gauss提出，認(rèn)為骨折或軟組織創(chuàng)傷后，骨髓腔脂肪細(xì)胞或脂肪組織破裂形成脂肪滴，進(jìn)入血循環(huán)，機(jī)械性栓塞小血管和毛細(xì)血管床。該學(xué)說已由一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和尸檢等證明其部分原理，因此該學(xué)說被眾多學(xué)者所接受。Gossling提出脂肪栓塞血管必須具備三個(gè)條件：（1）破裂的脂肪細(xì)胞形成脂肪滴，（2）損傷而開放的靜脈，使脂滴進(jìn)入血循環(huán)，（3）損傷局部或骨折處血腫形成，使局部壓力升高，促使脂滴進(jìn)入血管。然而在FES的發(fā)生發(fā)展中，機(jī)械阻塞并非唯一起決定作用的因素。有報(bào)道在簡單的或未移位骨折中，亦發(fā)生了肺和大腦功能障礙，這種情況下脂肪釋放的數(shù)量是很有限的。

生化學(xué)說

由Lehman和Morre1927年提出，認(rèn)為正常血液中脂類呈乳糜微粒，其直徑小于1μm，當(dāng)機(jī)體嚴(yán)重創(chuàng)傷后由于應(yīng)激反應(yīng)，造成機(jī)體脂肪動(dòng)員，導(dǎo)致乳糜微粒集結(jié)成10－40μm的脂肪球，栓塞毛細(xì)血管和小血管。Hillman等在17例FES死亡病例尸檢中發(fā)現(xiàn)，脂栓內(nèi)膽固醇的含量高于骨髓脂肪的10倍，因此認(rèn)為參加脂栓形成的不是骨內(nèi)脂肪組織而是血內(nèi)脂肪。創(chuàng)傷和骨折后，在肺內(nèi)有游離脂肪酸循環(huán)和生成，從而導(dǎo)致肺內(nèi)皮細(xì)胞和肺細(xì)胞的直接損傷和毒害。在此基礎(chǔ)上，毛細(xì)血管漏出，血管周圍出血，血小板粘附和血凝塊形成，從而引起組織的損傷和器官功能障礙。

脂肪栓子的病理作用游離脂肪酸的毒性作用：引起化學(xué)性血管炎、血管膜通透性增加，導(dǎo)致彌漫性間質(zhì)性肺炎，急性肺水腫。急性機(jī)械性阻塞可導(dǎo)致（1）急性心衰（2）嚴(yán)重低氧血癥（3）亞臨床低氧血癥（無臨床癥狀或癥狀少，血?dú)庥蠵aO2下降）。

病變的主要部位

以Sevilf為代表，認(rèn)為脂栓的致病作用在對小血管的機(jī)械阻塞，其重要病變在腦。病變?nèi)Q于脂栓的大小和數(shù)量，小血管的側(cè)枝范圍，缺血、缺氧的時(shí)間及組織、器官對其的耐受性，肺－支氣管系統(tǒng)存在側(cè)支，而腦耐缺氧能力低，臨床許多腦癥狀先于肺，且腦部表現(xiàn)有（1）大腦皮質(zhì)及小腦半球有廣泛出血點(diǎn)；（2）鏡檢有脂肪栓子。（3）腦缺氧改變，主要有：腦水腫，充血等。

以Deltier為代表則認(rèn)為：FES病變主要在肺，肺部損害造成的呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。低氧血癥造成腦缺氧，因此腦病變是繼發(fā)的。目前為多數(shù)學(xué)者所接受。其他栓塞部位有：視網(wǎng)膜、皮膚、心肌、腎臟等。

臨床表現(xiàn)

FES潛伏期為6～24h，臨床上以呼吸困難、皮膚、黏膜出血點(diǎn)以及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。典型表現(xiàn)為4快（呼吸快、脈快、低氧血癥發(fā)生快、胸片變化快）、4少（胸痛少、紫紺少、咳嗽咳痰少、咳血少）、一慢（即使充分供氧，肺功能改善也慢）。

臨床表現(xiàn)

呼吸系統(tǒng)：常表現(xiàn)為呼吸急促，25次／分以上，伴胸悶、發(fā)紺、咳嗽咳痰，聽診可聞及水泡音，栓子量較多時(shí)，胸片有均勻分布斑點(diǎn)狀陰影，肺紋理多類似“暴風(fēng)雪”，右心擴(kuò)大。

腦神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，輕度：頭痛，煩燥不安，易怒；嚴(yán)重時(shí)：定向力障礙，譫妄、甚至昏迷。

出血點(diǎn)，約50－60％病人有，在傷后24－48小時(shí)出現(xiàn)，多見于肩前，前胸上部，鎖骨上，頸前，腋下及腹部皮膚處，壓之不消退，即為出血點(diǎn)，上下眼瞼及口腔腭部也可見到，皮膚活檢可證明出血點(diǎn)處脂肪栓子。

臨床表現(xiàn)

心血管系統(tǒng)表現(xiàn)：

心率常在100－120次／分以上，血壓尚正常，心電圖顯示心動(dòng)過速，心肌缺血，及右束支傳導(dǎo)阻滯。血液系統(tǒng)：血紅蛋白急劇下降，12小時(shí)內(nèi)下降40－50G／L。眼部表現(xiàn)：眼結(jié)膜及視網(wǎng)膜有出血點(diǎn)。發(fā)熱：發(fā)熱可能系腦部血供銳減，導(dǎo)致中樞性體溫調(diào)節(jié)紊亂所致。

實(shí)驗(yàn)室檢查

動(dòng)脈血?dú)夥治觯菏亲钣性\斷價(jià)值的檢查，為低氧血癥及低碳酸血癥。

脂肪顆粒的檢測：對于創(chuàng)傷病人，其支氣管肺泡灌洗液（BAL）中巨噬細(xì)胞含脂肪顆粒并不提示有FES，但定量檢測非創(chuàng)傷病人BAL中巨噬細(xì)胞含脂肪顆粒數(shù)量則有助于診斷FES。同樣，從右心導(dǎo)管中抽取肺靜脈血檢測出脂肪顆粒則提示有FES。

肺內(nèi)血或周圍靜脈血血凝塊快速冰凍切片油紅染色，光鏡下檢下檢出中性脂肪球，是早期診斷的一種敏感特異方法實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：血紅蛋白67%的病例早期即表現(xiàn)為血紅蛋白的減少（60～110g/L）。因此，血紅蛋白減少也可作為早期診斷指標(biāo)。血小板減少（50%的病人），因FES與其它嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷均可出現(xiàn)明顯血小板減少，二者鑒別尚須結(jié)合其它指標(biāo)。

尿常規(guī)：尿脂肪滴陽性率為23%，出現(xiàn)較早。在排除假陽性情況下可作為早期診斷指標(biāo)。

低鈣血癥及高血脂。血清脂酶升高。

影像學(xué)檢查

X線檢查：有陽性發(fā)現(xiàn)者占全部FES患者的1/3左右。起初胸部Ｘ線正常，而后在1～3天內(nèi)逐漸表現(xiàn)為肺間質(zhì)及肺泡不透光，典型改變?yōu)閮煞未髩K斑片狀陰影，稱之為“暴風(fēng)雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。但無胸膜滲出，胸部Ｘ線變化要持續(xù)3周。

顱腦CT掃描或磁共振：對于合并有嚴(yán)重的顱腦脂肪栓塞的病人，顱腦CT掃描可顯示有進(jìn)行性腦水腫。顱腦MRI能明確診斷和判斷預(yù)后。

臨床分型

1962年Sevill將FES分為三型亞臨床型，骨折后3天左右，可出現(xiàn)PaO2下降或輕度血液學(xué)變化，但無臨床表現(xiàn)或表現(xiàn)輕。非暴發(fā)型（臨床型，也稱完全型），在創(chuàng)傷后6天內(nèi)隨時(shí)可發(fā)生皮膚、眼結(jié)膜出血點(diǎn)、發(fā)熱、心動(dòng)過速、呼吸淺快、煩燥、嗜睡甚至昏迷，胸片有“暴風(fēng)雪”樣。暴發(fā)型，創(chuàng)傷后短時(shí)間內(nèi)突然發(fā)病，進(jìn)展很快，通常在數(shù)小時(shí)死亡，多死于呼吸衰竭，急性肺源性心臟病。

診斷標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)行FES的診斷標(biāo)準(zhǔn)是沿用1970年Gurd的標(biāo)準(zhǔn)。1、主要標(biāo)準(zhǔn)：①點(diǎn)狀出血；②呼吸系統(tǒng)癥狀，肺部X線表現(xiàn)；③無頭部外傷而出現(xiàn)腦部癥狀。

2、次要標(biāo)準(zhǔn)：①）PaO2＜7.98kPa（60mmHg）；↓和PCO2↑；②血紅蛋白＜100g/L。

3、參考標(biāo)準(zhǔn)：①心率＞120次／min；②體溫＞39℃；③血小板計(jì)數(shù)＜150×109／L；④尿或痰中找到脂肪滴；⑤血沉快；⑥血清脂肪酶升高；⑦血中有游離脂肪滴。

有上述主要標(biāo)準(zhǔn)二項(xiàng)或主要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)，而次要標(biāo)準(zhǔn)或參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，臨床診斷即可確立。無主要標(biāo)準(zhǔn)，只有次要標(biāo)準(zhǔn)一項(xiàng)及參考標(biāo)準(zhǔn)4項(xiàng)以上者，為可疑診斷。

監(jiān)測

體溫、脈搏監(jiān)測：體溫、脈搏的測量是創(chuàng)傷患者的一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)護(hù)理。一般大骨干或軀干部骨折，可因骨折血腫和組織損傷引起吸收熱，體溫最高可達(dá)38℃左右，持續(xù)1周左右后即可趨向正常，同時(shí)脈搏多在血液動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定后也恢復(fù)在正常范圍以內(nèi)。當(dāng)體溫、脈搏的變化不能以創(chuàng)傷后反應(yīng)和急性感染來加以解釋時(shí)，應(yīng)高度警惕FES的發(fā)生。呼吸監(jiān)測：進(jìn)行脈搏血氧飽和度監(jiān)測及動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低氧血癥，尤其在發(fā)病頭1~3天。

監(jiān)測意識(shí)狀況監(jiān)測：進(jìn)行GCS評分監(jiān)測，非顱腦損傷患者突然出現(xiàn)的意識(shí)障礙和神經(jīng)癥狀，均應(yīng)引起注意。出血點(diǎn)：眼瞼結(jié)膜是否有出血點(diǎn)及皮膚粘膜有無出血點(diǎn)。肺部攝Ｘ片：及時(shí)查胸片，尤其在出現(xiàn)肺部癥狀時(shí)。循環(huán)動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：中心靜脈壓監(jiān)測或肺動(dòng)脈嵌壓的監(jiān)測有助于評價(jià)體液狀態(tài)，應(yīng)作為常用的監(jiān)測手段。

治療

FES是自限性疾病，目前尚無特效的治療方法，主要根據(jù)其病理生理改變和臨床表現(xiàn)，采取針對性或支持性治療措施，包括：早期有效制動(dòng)患肢，呼吸支持、糾正低氧血癥，改善循環(huán)功能等。

治療早期有效制動(dòng)患肢：如果骨折端經(jīng)常移動(dòng)，勢必造成骨折端再出血，使局部壓力增高，致使脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)的機(jī)會(huì)增多，誘發(fā)或加重FES。因此，對多發(fā)性骨折患者應(yīng)早期有效制動(dòng)患肢，減少不必要的搬動(dòng)；在搬動(dòng)病人時(shí)，一定要?jiǎng)幼鬏p柔、敏捷，切忌粗暴。保持呼吸道通暢：維持適當(dāng)?shù)难鹾鲜侵委煹年P(guān)鍵?；杳约安荒芫S持正常氣道功能者，需行氣管插管。一旦出現(xiàn)呼吸急促及呼吸困難等肺部癥狀，應(yīng)及時(shí)通過面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。低氧血癥難以糾正時(shí)先給予面罩給氧、持續(xù)氣道正壓（CPAP）或其它的無創(chuàng)通氣。必要時(shí)需行氣管插管機(jī)械通氣，機(jī)械通氣時(shí)常加呼氣末正壓（PEEP）。行機(jī)械通氣的的指征是：動(dòng)脈血氧飽和度不能維持85%或?yàn)锳RDS。其它呼吸支持措施，包括體外膜肺氧合（ECMO）、部分液體通氣及俯臥位通氣，可用于嚴(yán)重的FES，但不能顯著降低病人的死亡率。

治療激素應(yīng)用：皮質(zhì)類固醇可提高PaO2，對抗游離脂肪酸毒性作用所引起的肺部炎癥反應(yīng)，降低血小板附著，穩(wěn)定溶酶體膜，降低毛細(xì)血管通透性，減少間質(zhì)性肺水腫或腦水腫，對FES的預(yù)防和治療有肯定作用，但在重大創(chuàng)傷和另外一些免疫力低下的病人，有增加特殊并發(fā)癥的不利因素。

Schonfeld等推薦甲基強(qiáng)地松龍每公斤體重7.5mg，6h1次，共12次。Kallenbach等推薦甲基強(qiáng)地松龍每公斤體重1.5mg，8h1次，共6次。也有作者應(yīng)用大劑量甲基強(qiáng)地松龍1000～1500mg溶于等滲鹽水100ml中靜脈滴注，每天1次，3～5d為1個(gè)療程；以后每天以地塞米松10～20mg維持2～4d，總療程5～7d。治療高壓氧治療：在高壓氧條件下血中溶解氧量顯著增加，提高了血氧含量及氧分壓，增加毛細(xì)血管血氧彌散距離，改善組織微循環(huán)供氧，減輕或消除病變組織水腫，改變組織低氧狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體的有氧代謝，有利于損傷組織的修復(fù)，是提高PaO2的有效方法，在FES的治療中起關(guān)鍵作用，如一般情況許可，應(yīng)盡早給予高壓氧治療。

治療支持療法：重視能量合劑和極化液的及時(shí)應(yīng)用。給予白蛋白，糾正低蛋白血癥，游離脂肪酸與之結(jié)合。加強(qiáng)營養(yǎng)支持，及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)。維持足夠的血容量。糾正貧血。脫水劑應(yīng)用：限制液體輸入；給予20%的甘露醇及利尿劑脫水，防止肺、腦組織水腫。

安宮牛黃丸：首次1～2丸，4ｈ后再服1丸，以后每日1丸。昏迷者鼻飼給藥（2丸/日）。安宮牛黃丸能降低血中游離脂肪酸（FFA），減輕FFA對肺泡炎性刺激，抑制細(xì)胞水腫，保護(hù)腦、肺內(nèi)皮細(xì)胞和毛細(xì)血管的完整，減少血管壁的滲透性，改善意識(shí)狀態(tài)以及肺泡換氣功能，促進(jìn)FES康復(fù)。其他藥物治療一、尼莫地平:擴(kuò)張腦血管，保護(hù)神經(jīng)元?；杳詴r(shí)用尼莫通針劑，清醒后改成口服。

二、低分子右旋糖苷:擴(kuò)容改善微循環(huán)。

三、肝素:肝素可能有助于刺激脂肪酶的活性，減少脂肪的聚集，同時(shí)抗凝、改善微循環(huán)作用。四、氨茶堿:解除呼吸道平滑肌