胃十二指腸疾病的診療

胃十二指腸疾病

(gastroduodenaldisease)第一節(jié)胃及十二指腸的解剖生理（略）

（一）胃stomach內(nèi)容：

1.胃的位置和毗鄰

2.胃的韌帶

3.胃的血管、神經(jīng)

1.胃的位置和毗鄰

位置：

胃中等充盈時(shí)，大部分在左季肋區(qū)，小部分在腹上區(qū)。胃的毗鄰：胃前壁鄰：

肝左葉膈腹前壁

胃后壁鄰：

左腎左腎上腺胰脾橫結(jié)腸及其系膜以上器官共同構(gòu)成統(tǒng)稱胃床。

2.胃的韌帶主要有：

肝胃韌帶胃結(jié)腸韌帶胃脾韌帶

3.胃的血管、神經(jīng)

動(dòng)脈：胃的動(dòng)脈供應(yīng)豐富，并分別在胃大、小彎形成動(dòng)脈吻合弓。胃的動(dòng)脈有以下6個(gè)來源

①胃左A

腹腔干

②胃右A

肝固有A③胃網(wǎng)膜右A

胃十二指腸A④胃網(wǎng)膜左A

脾A⑤胃短A3~5支

脾A

⑥胃后A（70%左右）

脾A胃的靜脈回流：

胃的靜脈多與同名動(dòng)脈伴行，注入肝門靜脈系統(tǒng)。1.分部及毗鄰

分四部；

上部降部水平部升部

（二）十二指腸duodenum

在第1腰椎右側(cè)，長約5cm。

十二指腸球：為潰瘍的好發(fā)部位。

(1)十二指腸上部

上部的的毗鄰前上方:肝方葉膽囊下方:胰頭

后方:膽總管門靜脈下腔靜脈

胃十二指腸動(dòng)脈(2)十二指腸降部

在在第1~3腰椎右側(cè)，長約7~8cm。

十二指腸大乳頭

十二指腸小乳頭降部的毗鄰：前方:橫結(jié)腸及其系膜后方:右腎門及右輸尿管起始部?jī)?nèi)側(cè):胰頭膽總管

外側(cè):結(jié)腸右曲

橫跨第3腰椎，長約10cm。

(3)十二指腸水平部

水平部的毗鄰：上方:胰頭

后方：右輸尿管腹主動(dòng)脈下腔靜脈

前方:腸系膜根腸系膜上A、V(4)升部

從第3腰椎左側(cè)上升至第2腰椎左側(cè)急轉(zhuǎn)向前下方形成十二指腸空腸曲，移行為空腸，長約2~3cm。十二指腸懸韌帶(Treitz韌帶):

由連于十二指腸空腸曲與膈右腳之間的肌組織和纖維組織構(gòu)成，表面包有腹膜，有固定和上提十二指腸空腸曲的作用。第二節(jié)胃十二指腸潰瘍外科治療一、病因和發(fā)病機(jī)制1．胃酸增高2．幽門螺桿菌致病作用3．胃粘膜屏障損害4．藥物作用二、胃十二指腸潰瘍外科治療的適應(yīng)癥1．嚴(yán)格內(nèi)科治療8—12周，潰瘍不愈合。2．出現(xiàn)并發(fā)癥的潰瘍:出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔3．疑惡變之潰瘍4.內(nèi)科治療后潰瘍愈合且繼續(xù)用藥，但潰瘍復(fù)發(fā)者。5.直徑2.5cm以上的巨大胃潰瘍或疑為惡性變。（一）胃十二指腸潰瘍穿孔最多見穿孔發(fā)生在病變十二指腸球部前壁及胃小彎側(cè)1．臨床表現(xiàn)：①上腹劇痛②出現(xiàn)腹膜炎癥狀及體征2．診斷要點(diǎn)：①有潰瘍病史（少數(shù)病人無潰瘍病史）②近一陣時(shí)間胃不適③出現(xiàn)典型臨床體征及癥狀④X光平片膈下出現(xiàn)游離氣體⑤血生化檢查，WBC↑、N↑早期其他檢查可能無陽性發(fā)現(xiàn)胃十二指腸潰瘍3．

治療：（1）非手術(shù)治療：①指征：若有條件診斷后均應(yīng)手術(shù)，空腹穿孔病變部位局限，臨床癥狀輕②方法：除加用抗酸劑及抗幽門螺旋桿菌外其他同腹膜炎治療（2）手術(shù)治療：除開非手術(shù)治療外，一切穿孔病例其方法有二①穿孔修補(bǔ)+腹腔引流②胃大部切除胃腸吻合術(shù)（二）胃十二指腸球部潰瘍大出血

1．臨床表現(xiàn)出血病癥多見于十二指腸球部后壁及胃小彎側(cè)其臨床表示為嘔血或便血（視出血速度可為柏油樣便、暗紅色血便或較鮮紅的血便以及休克前期及休克癥狀及體征2．診斷：（1）病史及臨床表現(xiàn)（2）急診胃鏡或ECT（3）選擇性血管造形（一般選擇腸系膜上動(dòng)脈）3．治療：1）補(bǔ)充血容量2）給氧鎮(zhèn)靜，H2受體拮抗劑及生長抑素（施他林或善德定）3）急診纖維胃鏡止血4）手術(shù)：①出血部位縫扎②胃大部份切除胃腸吻合術(shù)（三）瘢痕性胃十二指腸潰瘍瘢痕性梗阻

是胃十二指腸潰瘍手術(shù)治療的絕對(duì)適應(yīng)癥1．臨床表現(xiàn)（1）嘔吐、吐宿食、嘔吐后舒服（2）營養(yǎng)不良、失水、貧血、消瘦（3）上腹可聞?wù)袼?．診斷：（1）病史及臨床表現(xiàn)（2）胃鏡或GI3．治療：手術(shù)治療1．術(shù)前上胃管加強(qiáng)支持療法糾正貧血2．術(shù)前溫高滲鹽水洗胃3．手術(shù)以胃大部分切除胃腸吻合為宜（四）潰瘍惡度（詳見胃癌章節(jié)）

三、外科治療胃十二指腸潰瘍（一）理論基礎(chǔ)一胃酸增高學(xué)說，用外科方法能有效減少胃酸的分泌，從而能治療潰瘍病1．切除了包括大部胃體的胃遠(yuǎn)端，減少了分泌胃酸的壁細(xì)胞使胃酸分泌減少2．切除了胃竇粘膜，消除了G細(xì)胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。3．胃大部切除也切斷迷走神經(jīng)，消除了神經(jīng)性胃酸分泌。4．切除了潰瘍好發(fā)部位及潰瘍（二）手術(shù)要點(diǎn)：1．胃切除范圍一定夠大（不少于胃的60%）2．潰瘍病無論能否切除，胃竇粘膜一定要除掉3．近端空腸（輸入袢）一定要短（三）手術(shù)方法1、

胃大部切除胃腸吻合術(shù)（1881年）①BillrothⅠ式手術(shù)胃大部份切除胃十二指腸吻合優(yōu)點(diǎn)：吻合后接近正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸功能紊亂少。缺點(diǎn)：此吻合有一定要求，即潰瘍病灶一定要切除，吻合后張力不能太大，因此有一定局限性。②BillrothⅡ式手術(shù)（1885年）優(yōu)點(diǎn)：適應(yīng)癥較廣，任何情況下均可以作缺點(diǎn)：吻合后改變了正常的解剖生理狀態(tài)，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較BillrothⅠ式多。各種常見的BillrothⅡ式吻方法。A、霍夫曼（Hoffmeister）法：結(jié)腸后胃空腸半吻合，近端空腸對(duì)小彎B、波尼亞氏（Polya）：結(jié)腸后胃空腸全口吻合，近端空腸對(duì)小彎C、莫尼漢氏（Moynihan）結(jié)腸前胃空腸全口吻合，近端空腸對(duì)大彎D、艾森伯格氏（Eiselsberg）結(jié)腸前胃空腸半口吻合，近端空腸對(duì)小彎P491圖37-92、

迷走神經(jīng)切斷術(shù)（1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（3）高選擇性迷走神經(jīng)切斷求四、術(shù)后并發(fā)癥（一）胃大部切除術(shù)后合發(fā)癥1．

胃術(shù)后出血2．

十二指腸殘端破裂3．

胃腸吻合口破裂或瘺4．

術(shù)后嘔吐（1）殘胃蠕動(dòng)無力（2）術(shù)后梗阻：輸入袢梗阻；吻合口梗阻；輸出袢梗阻5．傾倒綜合癥早期：傾側(cè)綜合癥晚期：低血糖綜合癥；6．堿性返流性胃炎7．吻合潰瘍8．營養(yǎng)性并發(fā)癥：貧血，體重減輕，腹瀉，脂肪瀉，骨病9．殘胃癌（二）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥1．

吞咽困難2．

胃小彎缺血壞死3．

腹瀉第三節(jié)胃癌

carcinomaofstomach

胃癌常見消化道惡性腫瘤，占消化道惡性腫瘤的第一位，發(fā)病年齡40—60歲，男多于女，約3:1。一、病因（一）胃的良性慢性疾病，潰瘍、息肉、萎縮性胃炎、殘骨（二）胃粘膜上皮異型性增生；（三）胃幽門螺桿菌作用（四）環(huán)境飲食二、病理（一）大體類型：1早期胃癌：病變僅限于粘膜和粘膜下2進(jìn)展期胃癌：又稱中晚期胃癌，病變侵犯粘膜下（二）組織分型1世界衛(wèi)生組織分類法：臨床多用2芬蘭分類法：（三）腫瘤部位：胃竇部（50%），賁門，胃體（四）轉(zhuǎn)移1直接浸潤2淋巴轉(zhuǎn)移3血行轉(zhuǎn)移4種植