STOP ASCVD ACS患者他汀治療策略課件

2024/1/23ACS患者他汀治療策略2021年1月發(fā)表了

?ACS患者強化他汀治療專家共識?中國介入心臟病學(xué)雜志2021年第1期制定共識的必要性強化他汀治療的推薦強化他汀治療的平安性中國介入心臟病學(xué)雜志2021年第1期10.06.04.02.00.0051015202530天進入CCU后的天數(shù)累積死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)PerersEetal.IntJCardiol.2005;103:120-127.死亡率：女性8%；男性6.8%ACS患者是發(fā)生心血管事件的極高危人群

ACS后近期死亡風(fēng)險高5通過謹(jǐn)慎的臨床判斷使用〔指南推薦的〕這些原那么，是為了降低ACS患者的心臟損傷和死亡風(fēng)險。ACS治療的終極目標(biāo)：降低死亡，預(yù)防CV事件NSTE-ACS是一種不穩(wěn)定的冠脈狀態(tài)，容易再發(fā)缺血事件和其他導(dǎo)致近遠(yuǎn)期死亡的并發(fā)癥。ACS管理策略〔包括抗缺血、抗凝和血管重建等〕均指向〔directedto〕預(yù)防和降低這些并發(fā)癥和改善預(yù)后。2021ESCNSTEMI管理指南EuropeanHeartJournal(2021)32,2999–30542007AHA/ACCNSTE-ACS管理指南?共識?對強化他汀治療的定義?共識?對ACS患者強化他汀治療

具體方案的推薦ACS患者入院后，應(yīng)盡早(24小時內(nèi))啟動強化他汀治療；入院后應(yīng)常規(guī)在24小時內(nèi)進行基線血脂水平檢測，但強化他汀治療并不依賴于基線血脂水平，對于基線LDL-C水平低于1.8mmol/L〔70mg/dl〕的患者，同樣能夠從強化他汀治療中獲益；通常使用大劑量他汀，如阿托伐他汀80mgqd等；長期強化他汀治療目標(biāo)是LDL-C<1.8mmol/L或降幅>50%；強化劑量的他汀治療應(yīng)維持3-6個月，其間復(fù)查血脂水平，并可適當(dāng)調(diào)整他汀劑量，確保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅>50%?共識?為何推薦

急性期“盡早〞“強化大劑量〞他汀治療？綜觀ACS、PCI相關(guān)指南：

“早期〞“大劑量〞他汀管理策略受到推薦2021美國PCI指南12021ESCSTEMI指南32021ACCF/AHASTEMI指南4所有無禁忌癥的STEMI患者，無論基線膽固醇水平，應(yīng)于入院后早期開始或繼續(xù)大劑量他汀治療〔I，A〕所有無禁忌癥的STEMI患者入院后應(yīng)開始或繼續(xù)高強度他汀治療〔I，B〕LevineGN,etal.Circulation.2021;124:e574-e651EuropeanHeartJournal(2021)32,2999–30543.StegG,etal.EuropeanHeartJournal(2021)33,2569–26194.O'GaraPT,etal.Circulation.2021;127:e362-e425*A-之前他汀未治療；B-之前他汀治療2021ESCNSTE-ACS指南2所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者，無論基線膽固醇水平應(yīng)于入院后早期〔1-4天〕開始他汀治療(I，B)研究入選患者治療干預(yù)圍術(shù)期MI（CK-MB）30天MACEARMYDA-ACSNSTE-ACS，48小時內(nèi)接受支架手術(shù)，之前他汀未治療（n=171）阿托伐術(shù)前12h80mg，術(shù)前2h40mgvs安慰劑7%vs27%（P=0.001）↓88%（P=0.004）ARMYDA-RECAPTURENSTE-ACS或SA，之前使用他汀(n=383)阿托伐術(shù)前12h80mg，術(shù)前2h40mgvs安慰劑13%vs24%(P=0.017)↓50%(P=0.039)NAPLESII擇期PCI（包括無癥狀、穩(wěn)定和不穩(wěn)定心絞痛），之前未用他汀（n=668）術(shù)前24h阿托伐80mgvs未用他汀↓44%（P=0.014）↓37%（P=0.029）2010年JACC薈萃分析入選21項侵入性手術(shù)前他汀治療研究，共4805例患者，侵入性手術(shù)定義為PCI、CABG和非心臟手術(shù)術(shù)前他汀治療與常規(guī)治療對照圍術(shù)期MI（↓43%，P<0.0001）——2011年Circulation薈萃分析入選13項研究，共3341例接受PCI治療患者術(shù)前高劑量他汀vs低劑量或無他汀↓44%，P<0.00001↓44%，P<0.00001PattiG,etal.JAmCollCardiol.2007;49:1272–1278.SciascioGD,etal.JAmCollCardiol.2021;54:558–565BriguoriC,etal.JAmCollCardiol.2021;54:2157-2163DavidE,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2021;56;1099-1109;PattiG,etal.Circulation.2021;123:1622-1632ACS患者早期強化他汀治療的意義〔二〕：

預(yù)防比照劑腎病研究入選患者治療干預(yù)CINARMYDA-CINNSTE-ACS，之前未用他?。╪=241）阿托伐術(shù)前12h80mg，術(shù)前2h40mgvs安慰劑↓66%（P=0.043）NAPLES-CIN存在CKD的擇期PCI患者（包括無癥狀、穩(wěn)定和不穩(wěn)定心絞痛），之前未用他?。╪=410）術(shù)前24h阿托伐80mgvs未用他汀↓78%（P=0.005）2011薈萃分析ZhangBC.etal8個隨機對照研究，接受PCI治療者，N=1,423術(shù)前短期高劑量他汀vs常規(guī)劑量他汀/安慰劑↓49%（P=0.001）2011薈萃分析專門評估阿托伐他汀7個隨機對照研究，PCI或CABG患者，N=1,251術(shù)前阿托伐他汀40/80mg

vs低劑量/無他汀/安慰劑↓44%（P=0.03）GiuseppePatti,etal.AmJCardiol.2021;108(1):1-7QuintavalleC,etal.Circulation.2021;126:3008-3016ACC2021年會公布ZhangBC,etal.CanadianJournalofCardiology27(2021)851–858TakagiH,etal.InternationalJournalofCardiology153(2021)323–337ACS患者早期強化他汀治療的意義〔三〕：

早期強化，更早帶來心血管事件風(fēng)險降低的獲益AmJCardiol2005;96[suppl]:45F–53FMIRACL：AMI后24-96h內(nèi)啟動阿托伐他汀80mg，治療16周即獲得相似的卒中風(fēng)險降低〔卒中絕對風(fēng)險降低0.8%〕CARE：入選AMI后3-20個月的患者，LIPID：入選ACS后3-36個月的患者，普伐他汀治療5年卒中絕對風(fēng)險降低1%致死或非致死卒中〔%〕隨訪時間〔月〕MIRACL↓0.8%的絕對風(fēng)險P=0.045CARE和LIPID↓1.0%的絕對風(fēng)險P=0.02普伐他汀撫慰劑撫慰劑阿托伐同為AMI患者，不同時間啟動他汀獲益不同15主要不良心臟事件累積發(fā)生率非他汀治療組他汀治療組P=0.02414.5%20.4%PCI術(shù)后時間（月）從韓國急性心梗登記〔KAMIR〕數(shù)據(jù)庫入選LDL-C<1.8mmol/L的AMI患者共1,054名，依據(jù)出院時他汀使用情況，分為他汀治療組〔n=607〕和他汀未治療組〔n=447〕，評估他汀使用情況對1年后主要不良心臟事件〔MACE〕的影響。MACE包括全因死亡、MI、再次PCI或CABGKiHongLee,etal.JAmCollCardiol2021;58:1664–71法國FAST-MI研究

評估15年來STEMI患者30天死亡風(fēng)險降低原因數(shù)據(jù)來自4項法國全國性STEMI和NSTEMI為期1個月登記研究，每項研究間隔5年，共跨越15年，評估15年法國STEMI患者30天死亡風(fēng)險降低的相關(guān)因素入選患者為發(fā)病后48小時內(nèi)進入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要終點：發(fā)病后30天的死亡率變化JAMA.2021;308(10):998-1006法國15年隨訪，

STEMI患者無論是否接受再灌注治療30天死亡均降低30天死亡率（%）無再灌注治療溶栓治療JAMA.2021;308(10):998-10064項法國全國性STEMI和NSTEMI為期1個月登記研究，每項研究間隔5年，共跨越15年入選患者為發(fā)病后48小時內(nèi)進入ICU或CCU，其中STEMI患者6707例主要終點：發(fā)病后30天的死亡率變化分析STEMI患者48小時內(nèi)藥物管理變化：

早期他汀治療是30天死亡降低的重要原因JAMA.2021;308(10):998-1006他汀發(fā)病后48小時內(nèi)藥物管理變化抗血小板藥物GPIIb-IIIa抑制劑低分子量肝素普通肝素Β-受體阻滯劑ACEI/ARB增加80.1%P<0.001他汀多效性ARMYDA-EPCs：2EPC（服藥後術(shù)前，術(shù)后8小時、12小時）↑↑抗凝抗血小板擴張冠脈微血管：4冠脈血流速度儲藏↑ARMYDA-CAMs：1CAM-1↓↓E-Selection↓↓1JAmCollCardiol2006;48:1560–6;2PosterinESC2021[P3175]3JAmCollCardiol2007;49:1035–42;4AmJCardiol20055MolCellBiochem2003;246:45-50；6LabInvest2000;80:1095-1100；7CircRes.2003;93:e98–103;8Circulation1998;97:1129-1135;2.抗炎（24小時以內(nèi)）5,6加速內(nèi)皮修復(fù)（24小時以內(nèi)）8抗栓（3-24小時）3改善內(nèi)皮功能（1小時以內(nèi)）7ACS患者“早期大劑量〞他汀治療的獲益機制：迅速出現(xiàn)的多效性研究入選患者治療干預(yù)主要終點安全性鄭州大學(xué)第一醫(yī)院ACS擇期PCI術(shù)（包括急性MI和UA）（n=136）術(shù)前12h阿托伐80mg，術(shù)后80mg/d

vs術(shù)前12h20mg，術(shù)后20mg/d，各6個月術(shù)后30天MACE：80mg組顯著低于20mg組（P<0.001)兩組患者均未出現(xiàn)肝腎功能嚴(yán)重?fù)p害、肌痛等嚴(yán)重不良反應(yīng)ALT增高：8.9%vs5.9%，P>0.05肌無力：2.9%vs1.5%，P>0.05廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院ACS，緊急或則期PCI（n=100）入院后30min內(nèi)阿托伐40mgvs20mg，各維持1個月術(shù)后30天MACE：40mg組較20mg組顯著降低（P<0.05）ALT>3XULN：兩組均無1例CK>10XULN：用藥5天-12例vs13例；用藥30天-9例vs12例山東齊魯醫(yī)院NSTE-ACS，行早期PCI（發(fā)病后4天內(nèi)）（n=81）術(shù)前12h阿托伐80mg，術(shù)前2h40mg，術(shù)后20mgvs術(shù)前不給他汀，術(shù)后20mg，隨訪1個月術(shù)后30天MACE：2.4%vs22.6%（p=0.0161）AST/ALT升高1-3倍：6vs5例AST/ALT>3倍：兩組均無CK升高1-5倍：2vs3例CK>5倍：兩組均無北京朝陽醫(yī)院楊新春（未發(fā)表）發(fā)病12h以內(nèi)接受PPCI的STEMI患者（n=278）造影前在急診室：負(fù)荷量阿托伐他汀:80mg；vs不給他汀90天心臟死亡,MI,TVR發(fā)生率：兩組無差異。但心肌灌注得到改善肝酶↑↑停藥：3.5%vs2.9%，NS肌痛：1vs0，NS李浪不同他汀比較不穩(wěn)定心絞痛患者，n=48術(shù)前2天阿托伐他汀80mg/dvs瑞舒伐他汀20