子宮內(nèi)膜癌串講

子宮內(nèi)膜癌系列串講-1病因/分型/臨床表現(xiàn)/分期流行病學(xué)1病因?qū)W2疾病分型及病理34臨床表現(xiàn)及診斷5分期目錄xx定義子宮內(nèi)膜癌是指發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮惡性腫瘤，以來源于子宮內(nèi)膜腺體的腺癌最常見，故亦稱子宮內(nèi)膜腺癌。xx流行病學(xué)1每年有接近20萬的新發(fā)病例，并是導(dǎo)致死亡的第三位常見婦科惡性腫瘤（僅次于卵巢癌和宮頸癌）年齡分布（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院1958-1986年數(shù)據(jù)）高發(fā)年齡50~59歲組婦女最多，占45%其次是60-69歲組，占24.5%；40歲以下患者僅占8.3%;xx肥胖超過標準體重的10%~20%

↑2×

超過標準體重的21%~50%

↑3×

超過標準體重的50%

↑10×雌激素替代↑4~15糖尿病↑3.0高血壓↑1.5三苯氧胺（>5年）↑7.5晚絕經(jīng)↑2.4初潮早↑1.6~2.4不孕↑1病因?qū)W2王芳,等.(2002).子宮內(nèi)膜癌的病因?qū)W及流行病學(xué)研究.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志

劉霞,等.(2009).子宮內(nèi)膜癌相關(guān)危險因素研究進展.中國全科醫(yī)學(xué)xx一、肥胖脂肪過多將增加雌激素的儲存和轉(zhuǎn)化二、糖尿病糖尿病病人或耐糖量不正常者，其患子宮內(nèi)膜癌的危險比正常人增加2倍三、高血壓內(nèi)膜癌伴高血壓者較多。

肥胖、糖尿病與高血壓三者并存于子宮內(nèi)膜癌患者，稱為“宮內(nèi)膜的三聯(lián)征”或“宮內(nèi)膜癌綜合征”

病因?qū)W2子宮內(nèi)膜癌的病因尚不明確，推測和以下因素有關(guān)體質(zhì)因素xx四、月經(jīng)失調(diào)

宮內(nèi)膜癌患者，月經(jīng)紊亂、量多者，比正常婦女高3倍五、初潮早與絕經(jīng)遲

12歲以前比12歲以后初潮者，宮內(nèi)膜癌的發(fā)生率多60%；

宮內(nèi)膜癌的絕輕年齡較正常婦女遲6年。六、孕產(chǎn)次

宮內(nèi)膜癌發(fā)生于多產(chǎn)、未產(chǎn)、不孕癥者較多七、多囊卵巢綜合征

表現(xiàn)為不排卵，而使子宮內(nèi)膜處于高水平的、持續(xù)的雌激素作用之下，缺乏孕激素的調(diào)節(jié)和周期性的子宮內(nèi)膜剝脫，而發(fā)生增生改變八、卵巢腫瘤

分泌較高水平雌激素的顆粒細胞癌、卵泡膜細胞瘤等，可致月經(jīng)不調(diào)，絕經(jīng)后出血及子宮內(nèi)膜增生和內(nèi)膜癌病因?qū)W2內(nèi)源性激素xx九、外源性雌激素

如使用激素替代療法時，隨著雌激素的劑量增加和使用時間延長，危險性增加6-12倍十、遺傳因素

10%-20%內(nèi)膜癌有家族史，例如HNPCC（遺傳性非息肉直腸癌綜合征）與年輕女性子宮內(nèi)膜癌相關(guān)病因?qū)W2外源性激素遺傳因素xx無排卵性疾?。o排卵型功血、PCOS）分泌雌激素的卵巢腫瘤（顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤）長期服用雌激素的絕經(jīng)后婦女

長期服用他莫西芬的乳腺癌患者長期持續(xù)的雌激素刺激長期持續(xù)雌激素刺激無孕激素拮抗

子宮內(nèi)膜增生癥Endometrialhyperplasia

癌變病因?qū)W2xxxx疾病分型及病理3子宮內(nèi)膜癌carcinomaofendometrium分化較好，雌孕激素受體陽性,預(yù)后好，多發(fā)生于絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女，常合并一系列代謝紊亂的癥狀（高糖、高脂、高血壓等）分化差，癌周內(nèi)膜多萎縮，雌孕激素受體陰性,預(yù)后差,常見于絕經(jīng)后。多繼發(fā)于萎縮的子宮內(nèi)膜之上雌激素依賴型Estrogen-dependent60%~70%非雌激素依賴型Estrogen-independent30%·40%1995年近10-20年1983年Sherman等發(fā)現(xiàn)P53的陽性表達差異（漿液性癌86%

VS腺癌20%）；85%-90%

I型為內(nèi)膜樣癌，II型絕大部分為漿液性癌分型已經(jīng)不只局限于與雌激素的關(guān)系，更強調(diào)腫瘤的病理特點和相關(guān)分子的改變Bokhman等提出子宮內(nèi)膜癌分型的概念疾病分型及病理3xx疾病分型及病理3xx易曉芳，等.(2008).子宮內(nèi)膜癌的分型及其臨床意義.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志LaxSF.Moleculargeneticpathwaysinvarioustypesofendometrialcarcinomafromaphenotypicaltoamolecularbasedclassification.VirchowsArch.2004疾病分型及病理3xx內(nèi)膜癌發(fā)生于子宮內(nèi)膜，而子宮內(nèi)膜來源于苗勒氏管上皮，故類似上皮腺癌結(jié)構(gòu)內(nèi)膜樣腺癌

占80~90%內(nèi)膜腺體高度異常增生

根據(jù)腺癌細胞分化程度分為三級：

Ⅰ級——高分化腺癌（G1）

Ⅱ級——中度分化腺癌，有腺體，部分為實性（G2）

Ⅲ級——低分化或者未分化，無腺體實性癌塊為主（G3）腺癌伴鱗狀上皮分化

癌組織中含有鱗狀上皮.

鱗狀上皮為良性者→腺角化癌/腺棘癌;

鱗狀上皮為惡性者→鱗腺癌.

二者之間→腺癌伴鱗狀上皮不典型增生.疾病分型及病理3xx漿液性腺癌：<10%，又稱子宮乳頭狀漿液性腺癌

，復(fù)雜的乳頭狀結(jié)構(gòu)惡性程度很高，易累及深肌層和脈管、腹腔及遠處播

散

，預(yù)后極差

黏液性癌：約占5%，由粘液細胞組成，腺體結(jié)構(gòu)分化良好，預(yù)后好透明細胞癌：約占不足5%，癌細胞胞漿豐富透亮。惡性程度高，較早轉(zhuǎn)移。xx4臨床表現(xiàn)及診斷1．癥狀

（1）陰道流血：

絕經(jīng)后出血的原因:三大炎癥：老年性陰道炎、宮頸炎、子宮內(nèi)膜炎三大腫瘤：子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌、卵巢癌

（2）異常陰道排液：多為腫瘤壞死感染表現(xiàn)

（3）下腹疼痛、不適等。

（4）全身癥狀

：晚期可出現(xiàn)全身衰竭、貧血等xx4臨床表現(xiàn)及診斷2．體征（1）早期無明顯異常。（2）晚期子宮增大；偶見宮頸口有癌組織脫出；宮旁可捫及結(jié)節(jié)狀塊物。（3）合并宮腔積膿可出現(xiàn)子宮壓痛xx4臨床表現(xiàn)及診斷病史及臨床表現(xiàn)2.B超2012年FIGO

cancer

report推薦位最有效的檢查方式，尤其是陰性預(yù)測值高子宮內(nèi)膜活檢：

分段診刮（dilatation&curettageD&C）曾是診斷的“金標準”。但D&C是一種非直視下的盲刮，需要擴張宮口，若不麻醉，病人疼痛明顯，存在取材不全面，對患者創(chuàng)傷大，且可能發(fā)生子宮穿孔、感染、宮腔粘連等并發(fā)癥。20世紀70年代，負壓吸引內(nèi)膜采集裝置使得門診無需麻醉而行子宮內(nèi)膜活檢成為可能。其中比較經(jīng)典的是Pipelle內(nèi)膜采集器

2012年的一項meta分析顯示Pipelle的敏感性：絕經(jīng)前（91%）絕經(jīng)后（99.6%）；假陰性率10%，因此對于有癥狀但子宮內(nèi)膜活檢陰性的婦女必須考慮麻醉下的D&CDemirkiran

F

et

al.ArchGynecol,Obstet,2012xx4臨床表現(xiàn)及診斷分段診刮示意圖1、刮宮頸管2、探宮腔3、擴宮口4、刮宮腔xx4臨床表現(xiàn)及診斷

宮腔鏡檢查:直視宮腔和宮頸內(nèi)有無病灶，直接對可疑部位進行活檢,近年已廣泛應(yīng)用于宮內(nèi)膜病變的早期診斷其他：

CTVSMRI:

MRI在肌層受侵及浸潤深度的術(shù)前判斷優(yōu)于CT

在評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面兩者價值相當,MRI中判斷淋巴受侵犯的唯一可靠征象是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中心常出現(xiàn)不均勻壞死信號

（2012

FIGOCANCERREPORT）CA125:約有60%的內(nèi)膜癌會有CA125升高，它對于子宮內(nèi)膜癌主要是監(jiān)測隨訪的意義；CA125>40預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感性為77.8%而特異性為81%（孤立的陰道轉(zhuǎn)移患者CA125通常為正常）xx4臨床表現(xiàn)及診斷

病史、癥狀（絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期陰道出血）

婦科檢查、全面體檢（細胞學(xué)檢查）

陰道腹部B超檢查宮腔內(nèi)明顯病變頸管診刮術(shù)

＋宮腔活檢

宮腔內(nèi)無明顯病變內(nèi)膜厚度>5mm（絕經(jīng)后）觀察抗炎

分段診刮或?qū)m腔鏡下活檢出血內(nèi)膜厚度<5mmxx5分期(FIGO,1971臨床分期)0期腺瘤樣增生或原位癌Ⅰ期癌局限于宮體Ⅰa期宮腔長度≤8cmⅠb期宮腔長度＞8cmⅡ期癌已侵犯宮頸Ⅲ期癌擴散至子宮以外盆腔內(nèi)（陰道或?qū)m旁組織可能受累），但未及膀胱直腸Ⅳ期癌超出真骨盆或侵犯膀胱或直腸黏膜或有盆腔以外的播散Ⅳa期癌侵犯附近器官，如直腸、膀胱Ⅳb期癌有遠處轉(zhuǎn)移除了子宮頸癌和滋養(yǎng)細胞腫瘤的分期始終是臨床分期，其他的婦科腫瘤都經(jīng)歷了從臨床分期到手術(shù)分期的演變xx5分期(FIGO,2009手術(shù)病理分期)I期G123癌局限于子宮體Ⅰa期G123局限于子宮內(nèi)膜或者侵犯肌層≤1/2Ⅰb期G123侵犯肌層＞1/2Ⅱ期G123侵犯宮頸但是局限于子宮Ⅲ期G123局部和（或）區(qū)域的擴散Ⅲa期G123癌侵犯漿膜和（或）附件Ⅲb期G123陰道轉(zhuǎn)移和（或）宮旁受累Ⅲ