SVV在容量治療中的作用及意義

SVV監(jiān)測與術(shù)中容量治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院盧家凱

SVVMonitoringandIntra-operativeFluidManagement1精選2021版課件圍術(shù)期對液體的需求每日生理需要量圍術(shù)期血管擴張術(shù)中及術(shù)后失血2精選2021版課件炎癥通路激活細菌/內(nèi)毒素易位胃腸道粘膜屏障受損組織灌注不足循環(huán)容量降低MODS低血容量死亡3精選2021版課件圍手術(shù)期容量相關(guān)管理要點適當(dāng)?shù)难萘垦軘U張，無外周血管收縮Hb適宜，能提供最大氧輸送高SaO2（≥96%）適宜的心輸出量消除過度氧耗各器官與全身生理調(diào)節(jié)適當(dāng)4精選2021版課件容量治療考慮的主要方面

血容量是否足夠

攜氧功能是否正常

凝血功能是否正常5精選2021版課件圍術(shù)期導(dǎo)致血管內(nèi)容量下降的常見因素失血

術(shù)中出血

術(shù)后出血

滲血、滲液血管擴張

麻醉方法

麻醉藥物

體溫升高

血管活性藥物6精選2021版課件容量治療的基本步驟容量不足的判斷術(shù)中輸液的多少和種類的選擇術(shù)中大出血的處理出血量的估計液體種類：晶體/膠體

凝血機制問題7精選2021版課件低血容量治療的目標(biāo)1.首先目標(biāo)：循環(huán)血容量的維持2.第二目標(biāo)：保持血氧攜帶能力3.第三目標(biāo)：恢復(fù)正常凝血狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境

8精選2021版課件不同液體擴容效力比較9精選2021版課件10精選2021版課件液體治療的根本目標(biāo)：良好的組織灌注大量證據(jù)表明適當(dāng)?shù)慕M織灌注可改善手術(shù)后的結(jié)局其中適當(dāng)和足夠的血容量必不可少11精選2021版課件避免脫水、維持循環(huán)血量和預(yù)防組織關(guān)注不足是補充容量的主要目的。不同容量狀態(tài)的影響逐漸被重視。人們對液體種類認識較多，對采取不同的容量治療對患者結(jié)局的影響目前認識還不夠。長期以來,給多少液體比給什么液體存在更多爭議。研究認為，通過補液能夠產(chǎn)生最大LVSV，同時調(diào)控液體入量避免容量過多，從而影響左室功能，對患者的結(jié)局改善有積極作用。12精選2021版課件常用容量監(jiān)測方法BPHRCVPPCWP13精選2021版課件TraditionalVitalSignsCardiacOutputHeartRateStrokeVolumePreloadAfterloadContractilityMeanArterialPresChangeinB/PChangeinHeartRateChangeinB/PChangeinB/PwithVolume引起CVP變化的原因及處理

15精選2021版課件PCWP和CVP監(jiān)測容量的局限性容量超負荷和某些心室收縮功能異常時，均表現(xiàn)出類似的PCWP變化，僅根據(jù)PCWP的改變，很難區(qū)分這些需行不同處理的病理生理狀況左心室順應(yīng)性降低的病人，左心室充盈更多地依賴于左房壓力的升高。此時，即使輕度的回心血量減少也可導(dǎo)致明顯的左室充盈不足，進而出現(xiàn)心排量的降低。但PCWP卻很少出現(xiàn)相應(yīng)的下降僅僅依靠肺漂浮導(dǎo)管的監(jiān)測指標(biāo)，有時較難準(zhǔn)確地判斷左心室的功能狀態(tài)。16精選2021版課件右房壓(mmHg)靜脈回流曲線正常心功能心功能增強心功能減退17精選2021版課件有理想的監(jiān)測方法嗎?18精選2021版課件19精選2021版課件研究思路容量負荷對血流動力學(xué)的重要性心臟手術(shù)患者容量評估的特殊性：術(shù)前禁食、心功能不能耐受快速補液目前尚無可信的方法進行容量評估，尤其是早期評估[1]心臟手術(shù)不能快速和準(zhǔn)確評估容量平衡狀態(tài)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1，2]20精選2021版課件麻醉方法：術(shù)前藥：氟硝基安定0.5~2mg,術(shù)前晚口服，術(shù)日晨口服咪達唑侖0.1mg/kg21精選2021版課件22精選2021版課件23精選2021版課件24精選2021版課件25精選2021版課件26精選2021版課件本研究重要提示本研究結(jié)果顯示：對于CABG患者，在開胸前后和增加容量負荷前后，CI變化和CVP或PCWP變化不相關(guān)，在開胸前后和增加容量負荷前后，全心舒張末容積指數(shù)（GEDVI）的增加，與CI增加相關(guān)。SVV和PPV的增加，與CI的增加相關(guān)。27精選2021版課件結(jié)論28精選2021版課件快速的結(jié)果報告準(zhǔn)確的容量治療反應(yīng)29精選2021版課件CardiacOutputFloTrac

sensor(arterialcatheter)30精選2021版課件FloTrac?

MorePreciseGuideforTherapyCardiacOutputHeartRateStrokeVolumePreloadAfterloadContractilitySVVSVresponsetoVolumeSVRSVI什么是SVVStrokeVolumeVariation（SVV）自主呼吸時為奇脈控制呼吸時為逆奇脈當(dāng)SVV大于10mmHg時32精選2021版課件33精選2021版課件前負荷反應(yīng)性的指標(biāo)：SVV產(chǎn)生的原因：呼吸對動脈血壓的影響正常范圍自主呼吸情況下變異的正常范圍5~10mmHg機械通氣，潮氣量>8ml/kg8-13mmHg34精選2021版課件

SVmean每搏心排血量變異率（SVV）SV由脈搏波曲線下面積確定機械通氣對動脈血壓的影響是生理學(xué)的基本概念35精選2021版課件SVVbeforeandafterfluidloading36精選2021版課件Theincreaseofpreloadvolumeisequal:?EDV1=?EDV2 ?SV1

>>?SV2EDVSVSVVsmallSVVlarge?EDV1?EDV2?SV1?SV2SVV

預(yù)測心臟對容量負荷的反應(yīng)37精選2021版課件38精選2021版課件心臟手術(shù)中SVV對容量治療的反應(yīng)39精選2021版課件驗證CABG患者在開胸情況下，SVV和PPV對容量變化的反應(yīng)性。22例CABG患者，開胸后應(yīng)用放血（500ml）和液體輸注（500ml羥乙基淀粉溶液）觀察：SVV，PPV，LVEDAI，GEDVI，CI40精選2021版課件41精選2021版課件42精選2021版課件43精選2021版課件結(jié)論44精選2021版課件前負荷變化對SVV的影響45精選2021版課件麻醉后，經(jīng)實驗動物右頸靜脈放置肺動脈導(dǎo)管，經(jīng)股動脈放置帶熱敏感受導(dǎo)管（PulsionMedicalSystem),與PiCCO連接測定CO（TranscardiopulmonaryThermodilution)，并計算SVV。放置食道超聲測定主動脈血流速。雙腔導(dǎo)管置入股靜脈，通過在一定時間內(nèi)放血和輸入膠體液的方法復(fù)制低容量和高容量模型。46精選2021版課件47精選2021版課件48精選2021版課件49精選2021版課件50精選2021版課件左室后負荷變化對SVV的影響51精選2021版課件52精選2021版課件53精選2021版課件54精選2021版課件結(jié)論55精選2021版課件SVV在Off-pumpCABG中的應(yīng)用56精選2021版課件觀察心功能正常的40名不停跳冠脈搭橋患者，誘導(dǎo)后輸注定量羥乙基淀粉溶液，觀察常用容量指標(biāo)如CVP、PCWP等，同時觀察SVV、PPV和GEDVI。57精選2021版課件研究思路：適當(dāng)?shù)娜萘繉PCABG非常重要常用前負荷指標(biāo)不能提供準(zhǔn)確的前負荷信息和對容量治療的反應(yīng)信息有報道用SVV監(jiān)測容量治療效果比較準(zhǔn)確但是關(guān)于心臟手術(shù)前，用SVV估測容量有不同觀點本研究觀察心臟手術(shù)前，SVV對容量狀態(tài)的估測價值，并同PPV與其它常用容量指標(biāo)進行比較。58精選2021版課件過程建立外周靜脈和動脈通路誘導(dǎo)：芬太尼10~30微克/公斤，利多1.5mg/kg,異丙酚2mg/kg,潘庫溴胺0.1mg/kg，氣管插管，機械通氣，不用PEEP，50%氧，維持麻醉，異丙酚、芬太尼和潘庫溴胺。監(jiān)測：CVP，PCWP，CCO，SVV，PPVGEDV=CO×(meantransittime-downslopetime)SVV(%)=(SVmax-SVmin)/meanSVPPV(%)=(PPmax-PPmin)/meanPP校正了主動脈順應(yīng)性和外周血管阻力放置TEE，測定LVEDA59精選2021版課件在外科操作前，進行全面測定輸注萬汶（分子量13萬，取代級0.4）10ml/kg,20min內(nèi)輸入，實際輸入量695±65ml輸注完成后，立即進行再次測定60精選2021版課件61精選2021版課件DynamicParameters62精選2021版課件結(jié)論：與常用的前負荷指標(biāo)相比，對于OPCABG患者，SVV和PPV能更好的對容量負荷變化做出反應(yīng)。Chest2005，128：84863精選2021版課件19只小豬，2~3周齡，全麻后進行氣管插管，機械通氣；5、10、15ml/kg潮氣量；25ml/kg6%羥乙基淀粉溶液；SVI變化>20%為容量輸注反應(yīng)陽性觀察：常規(guī)血流動力學(xué)指標(biāo)，以及SVV，PPV，容量輸注與SVV和PPV的關(guān)系64精選2021版課件65精選2021版課件統(tǒng)計結(jié)果顯示，在整個過程中，只有SVV和PPV與SVI相關(guān)；而對于SVV，只有10ml/kg潮氣量時，才與SVI變化相關(guān)。CVP和PCWP均不能對容量變化做出顯著性反應(yīng)。66精選2021版課件32例接受結(jié)腸手術(shù)的患者限制輸液與寬松輸液方案比較寬松輸液：5050(3563-8050mL)限制輸液：1460(935-2250mL)Holteetal.BJA2007;99:500-867精選2021版課件BellamyM.BJA2006;97:755-7限制輸液組

寬松輸液組對照組GDT“進一步的研究應(yīng)當(dāng)集中在個體化的目標(biāo)指導(dǎo)的液體治療策略的作用效果上，而不是固定的液體輸入量對術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響?！?8精選2021版課件同時支持ScVO2監(jiān)測Vigileo儀器PreSEP

導(dǎo)管(中心靜脈)血氧定量心排量FloTrac

傳感器(外周動脈)DifferencebetweenFloTracSVV

andOtherssimpleprocedureminimalinvasiverelativepreciseinvolumepredictionquickresponselesscomplicationcost70精選2021版課件機械通氣：目前關(guān)于SVV的報道，只是針對機械通氣患者，潮氣量>8ml/kg,頻率固定。自主呼吸：目前尚不用于自主呼吸患者監(jiān)護（潮氣量和頻率不穩(wěn)定）心律失常：不規(guī)律的心律可對SVV產(chǎn)生影響，因此，對于有心律失常的患者，不建議將SVV作為容量治療反應(yīng)的監(jiān)測手段。PEEP：PEEP可導(dǎo)致SVV的增加，