高血壓疾病問診細則及綜合解決方案課件

高血壓疾病綜合解決方案2018年1月高血壓疾病問診細則及綜合解決方案1、血壓：就是血液對血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。就跟水管一樣，水對水管產(chǎn)生壓力，血壓就對血管產(chǎn)生壓力。我們經(jīng)常說的血壓是動脈血壓。2、高血壓的定義：未使用降壓藥物的情況下，成年人在靜息狀態(tài)下的動脈血壓持續(xù)升高。高血壓基礎(chǔ)知識（一）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案1、原發(fā)性高血壓：又稱高血壓病，與遺傳和環(huán)境有關(guān)，約占高血壓患者的95%以上。多見于老年人，起病隱匿，進展緩慢，病程常長達數(shù)年至數(shù)十年，初期較少出現(xiàn)癥狀，約半數(shù)患者都是因體檢或其他疾病測量血壓后。常見癥狀：頭痛、頭暈、心悸。2、繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)于原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎動脈狹窄、妊娠性高血壓等疾病我們今天主講的是原發(fā)性高血壓

高血壓的分類高血壓疾病問診細則及綜合解決方案分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120-13980-89高血壓≥140≥90I級高血壓（輕度高血壓）140-15990-99II級高血壓（中度高血壓）160-179100-109III級高血壓（重度高血壓）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90血壓水平分級高血壓疾病問診細則及綜合解決方案心腦血管病危險因素相對應(yīng)的檢查項目和結(jié)果1、年齡：男性>55歲、女性>65歲2、吸煙3、血脂異?？偰懝檀几哂谡Ｖ祷颍ê停┑兔芏戎鞍啄懝檀几哂谡Ｖ祷颍ê停└呙芏戎鞍啄懝檀几哂谡Ｖ笛瘷z查：總膽固醇≥6.1mmol/L低密度脂蛋白膽固醇≥3.6mmol/L高密度脂蛋白膽固醇<1.0mmol/L甘油三脂≥2.27mmol/L4、家族史：直系親屬（父母、兄弟姐妹）男性在45歲前，女性在55歲以前發(fā)生冠心病或腦卒中5、肥胖體重指數(shù)（BMI）≥286、缺乏體力活動：每日體力活動總量折合不足2000步的活動量高血壓疾病問診細則及綜合解決方案1、在中國有超過2億高血壓患者，影響人類健康的四大殺手之四,一是心腦血管急癥二是癌癥，三是糖尿病，四是高血壓。有三高三低的特點。2、三高：發(fā)病率最高：目前在中國18歲以上的人群保守的發(fā)病率在20%以上，南北差異明顯，北方得高血壓更多。致殘率高：據(jù)統(tǒng)計每年搶救回來的患者有500萬左右。致死率高:每年死于高血壓的每年有100萬左右.3、三低：知曉率低：養(yǎng)成測量血壓的好習慣。治療率低：很多人癥狀輕微；控制率低（只有7%），美國高血壓的控制率達到40%。為什么會有這么大的差距，選藥是關(guān)鍵。高血壓基礎(chǔ)知識（二）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案1、食鹽：WHO:食鹽平均每人每天量不超過6克。北方人的口味偏咸，因為寒冷導致味覺下降，過多的鈉離子進入血液會影響血壓，加重心臟的負擔，也會加重腎臟的負擔。2、過度飲酒3、血脂高、血液粘稠4、吸煙：吸煙與300多種癌癥都有危害，更是一種強烈的血管收縮劑5、肥胖：適度的鍛煉、控制體重6、情緒：焦慮7、遺傳8、環(huán)境引起血壓升高的危險因素 高血壓疾病問診細則及綜合解決方案1、心率：正常值是60-100，心率與血壓成正比，心率越快，血壓越高。2、血容量：如水管、水越多，壓力越大。減少血容量來降壓。3、血管狀態(tài)4、RAS系統(tǒng)：腎素——血管緊張素——醛固酮系統(tǒng)5、交感神經(jīng)：交感神經(jīng)系統(tǒng)-副交感神經(jīng)系統(tǒng)，交感神經(jīng)興奮血壓上升，反之下降。影響血壓的生理因素高血壓疾病問診細則及綜合解決方案1、心臟：高血壓上升加重心臟負荷，引起左心室肥厚、繼而出現(xiàn)心臟擴大，心律失常和心衰。2、腎臟：早期無癥狀，隨著病情發(fā)展，可出現(xiàn)夜尿增多，蛋白尿，血肌酐、尿素氮水平升高、甚至出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和代謝酸中毒。3、腦：高血壓可致腦部小動脈痙攣，出現(xiàn)頭痛、頭脹、眼花、耳鳴、健忘、失眠、乏力等癥狀。如血壓突然顯著升高可產(chǎn)生高血壓腦病。高血壓腦病主要并發(fā)癥是腦卒中（腦出血和腦梗死）。腦出血常在血壓明顯升高和劇烈波動、情緒激動、用力排便等情況下發(fā)生。并發(fā)癥（一）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案4、視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜病變是高血壓常見的并發(fā)癥，臨床常見眼底出血、滲出和視神經(jīng)乳頭水腫等情況。5、動脈粥樣硬化高血壓是導致動脈粥樣硬化的重要因素，引起冠心病、腦血栓形成。并發(fā)癥（二）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案1、一般人群高血壓：控制目標值：<140/90mmHg2、合并糖尿病、慢性腎病、心力衰竭的患者控制目標值：<130/80mmHg，至少要控制到<140/90mmHg3、老年人高血壓：控制目標值：<150/90mmHg治療目標高血壓疾病問診細則及綜合解決方案1、小劑量開始

初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療量，根據(jù)需要逐步增加劑量。2、優(yōu)先選擇長效制劑（盡量使用每天給藥1次而有持續(xù)24小時降壓作用，從而可以有效控制夜間血壓和晨峰血壓，更能有效預防心腦血管并發(fā)癥）3、聯(lián)合用藥(原則：增加降壓療效又不增加不良反應(yīng)；在低劑量單藥降壓效果不滿意時，可采用兩種或兩種以上降壓藥物治療。對于血壓超過160/110的高?；颊?，起始即可用兩種藥物聯(lián)合治療或用固定的復方制劑。)4、個體性用藥降壓藥物應(yīng)用基本原則高血壓疾病問診細則及綜合解決方案WHO選出最優(yōu)的五類藥物第一類：ACEI;第二類：ARB;第三類：CCB;第四類：β-受體阻斷劑第五類：利尿劑降壓藥物的分類高血壓疾病問診細則及綜合解決方案血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI)1、此類藥物對高血壓患者能保護靶器官和心血管。2、包括（卡托普利、依那普利、貝那普利、福辛普利、培垛普利）3、一個優(yōu)秀降壓藥的共同優(yōu)點：

（1）、療效確切：能夠?qū)⒀獕洪L期控制在正常范圍（2）、安全性高：長期服用不傷肝腎，同時也沒有其他不良反應(yīng)。

（3）、降壓同時對伴有其他疾病有輔助治療作用（或沒有不利影響）。高血壓藥物治療—（第一類：ACEI）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案普利類藥物的優(yōu)點：1、療效確切2、安全、長期服用不傷肝腎（正常劑量）3、降壓同時也協(xié)助降糖（能增加降糖藥的療效）4、對心臟有保護作用。在降壓的同時可以防止或延緩心衰的出現(xiàn)。5、限鹽或增加利尿劑可增加普利類的療效。尤其適用于：伴慢性心力衰竭、心梗后伴心功能不全、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿患者。高血壓藥物治療—（第一類：ACEI）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案不良反應(yīng)：1、持續(xù)性干咳，多見于用藥初期，癥狀較輕者可堅持服用，不能耐受者改用ARB。2、偶爾出現(xiàn)低血壓或皮疹。與保鉀利尿劑、補鉀劑及腎功能有損害者，可能出現(xiàn)高鉀血癥。3、長期使用可能導致血鉀升高，定期監(jiān)測血鉀和血肌酐水平。禁忌：妊娠高血壓、雙側(cè)腎動脈狹窄、高鉀血癥者禁用。高血壓藥物治療—（第一類：ACEI）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）包括：（纈沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦、替米沙坦、坎地沙坦脂）1、普利類有的優(yōu)點，沙坦類都有。

替米沙坦可作為重點產(chǎn)品，一天一次，24小時持續(xù)有效。替米沙坦的降壓效果是氯沙坦的6倍。2、沙坦類適應(yīng)癥同普利類一樣，并能用于普利類不能耐受的患者。3、咳嗽的患者可以選用沙坦類，如果不咳嗽的患者經(jīng)濟條件允許的也可以選用沙坦類，選用時根據(jù)患者其他疾病的情況，尤其是伴有糖尿病和心衰的。4、不良反應(yīng)少見，偶見腹瀉，長期應(yīng)用可升高血鉀，應(yīng)監(jiān)測血鉀和血肌酐。禁忌癥同ACEI類高血壓藥物治療—（第二類：ARB）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案鈣通道阻滯劑（CCB）CCB分二氫吡啶類和非二氫吡啶類以二氫吡啶類為基礎(chǔ)的降壓治療方案可顯著降低高血壓腦卒中風險。此類藥物可與其他四類降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。尤其適用于老年人高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。常見藥物：二氫吡啶類（硝苯地平、非洛地平、尼莫地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平）高血壓藥物治療—（第三類：CCB）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案短效：硝苯地平、尼莫地平中效：尼群地平、非洛地平長效：氨氯地平、拉西地平、左旋氨氯地平片地平的優(yōu)點：1、療效確切，能長期將血壓控制在正常范圍。2、安全性高、不傷肝腎3、降壓同時還能防治心絞痛、治療心律失常。腦部以尼莫地平最為明顯，尼莫地平是脂溶性的，能透過血腦屏障，因此尼莫地平改善腦部的供血情況效果最好，如果高血壓伴有腦供血不足可以用尼莫地平。高血壓藥物治療—（第三類：CCB）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案西比靈（氟桂利嗪）：沒有降壓作用，專門改善腦部供血不足的鈣離子拮抗劑，同時能改善老年人動脈粥樣硬化造成的失眠。睡前2粒，可以長期用。條件好的選用左旋氨氯地平或氨氯地平，條件不好的用硝苯地平緩釋片或控釋片也是不錯的選擇，尼莫地平適合伴有明顯腦供血不足的患者。更適合年齡偏大的人（70歲以上）高血壓患者的年齡分三段：30-50歲50-70歲70歲以上高血壓藥物治療—（第三類：CCB）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案缺點：1、臉紅：臉部的血管擴張；2、頭暈頭痛：腦部血管擴張；3、心跳加快心慌的感染：是因為血管擴張引起的反射性心跳加快。4、長期連續(xù)使用地平類的藥，心跳是減慢的，踝部水腫。副作用：1、有遞減型的（隨著服藥時間的延長，越來越輕）2、遞增型的（隨著服藥時間的延長，越來越重）遞減型是機體剛開始服藥時不適應(yīng)的表現(xiàn)，經(jīng)過一段時間適應(yīng)就好了，個別人表現(xiàn)特別明顯可以減量，如果減量還不能耐受就可以選擇換藥。高血壓藥物治療—（第三類：CCB）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案緩釋與控釋改變藥物在體內(nèi)的停留時間（藥物的半衰期）。緩釋只是慢，慢多少不知道?？蒯專嚎刂漆尫牛坏刂屏?，還可以控制釋放地點，控制釋放的時間。但是，國產(chǎn)的控釋技術(shù)不太好，主要是國外的，如德國拜耳和法國愛的發(fā)。劣勢就是拜新同是德國廠的，劑量考慮的是德國人，劑量偏大，如阿司匹林長期服用可能會導致眼底出血。地平類的禁忌：妊娠、重度心衰。高血壓藥物治療—（第三類：CCB）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案1、（β-受體阻斷劑）洛爾類常用藥的藥物：（普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾）α受體阻斷劑、β受體阻斷劑主要是作用在腎上腺素受體，是腎上腺素阻斷劑。2、什么是腎上腺素：搶救用藥，能升高血壓，加快心率，其發(fā)揮作用需要與腎上腺素受體結(jié)合。3、α受體阻斷劑有：酚妥拉明和酚芐明。酚芐拉明治療男性性功能勃起功能阻礙。酚芐明主要用于前列腺增生，存在明顯的首劑現(xiàn)象—第一次服用，首劉體位性低血壓昏迷。高血壓藥物治療—（第四類：β-受體阻斷劑）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案4、特拉唑嗪：也有首劑問題，對高血脂有輔助作用，首次要在醫(yī)院醫(yī)生的監(jiān)護下服用。β受體阻斷劑尤其適用于伴快速性心律失常、冠心?。ㄐ慕g痛）、慢性心力衰竭、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。5、β受體阻斷劑：同時阻斷β1β2受體的藥：普奈洛爾、噻嗎洛爾，可引發(fā)哮喘發(fā)作，高血壓伴有哮喘病的禁用。高血壓藥物治療—（第四類：β-受體阻斷劑）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案6、只阻斷β1受體:美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾，降低的同時可以減慢心率。7、β受體阻斷劑有哮喘的要避免使用，除此之外，對血脂也有不利影響，長期服用可導致血脂上升。對血糖也有影響，能夠掩蓋低血糖反應(yīng)。有糖尿病、高血脂、四肢靜脈曲張者避免使用。8、在心腦血管科，循環(huán)內(nèi)科的地位不可替代，尤其是心衰、心梗聯(lián)合用藥方案。（心臟支架、搭橋手術(shù)后的聯(lián)合用藥中也要用到它。）9、αβ受體阻斷的藥物：卡維地絡(luò)、阿羅洛爾等是醫(yī)院臨床藥物。高血壓藥物治療—（第四類：β-受體阻斷劑）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案不良反應(yīng)：1、疲勞、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等2、可能影響糖代謝

禁忌癥：1、高度心臟傳導阻滯者禁用2、非選擇性β受體阻斷劑禁用于哮喘患者3、慢性阻塞肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常慎用；長期應(yīng)用者突然停藥可發(fā)生反跳現(xiàn)象，較常見有血壓反跳性升高、伴頭痛、焦慮等。稱為撤藥綜合征。高血壓藥物治療—（第四類：β-受體阻斷劑）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案利尿劑—通過利鈉排水、降低高血容量負荷而發(fā)揮降壓作用。此類藥物尤其適用于：老年性高血壓、單純收縮期高血壓或伴有心力衰竭者。噻嗪類利尿劑：（氫氯噻嗪片和吲達帕胺片）氫氯噻嗪片（小劑量與其他降壓藥（尤其ACEI/ARB）增加后者降壓療效）。缺點：低鉀血癥、血脂升高、尿酸上升引起痛風。有哮喘的可用吲達帕安：對血糖、血脂影響最小，高血壓藥物治療—（第五類：利尿劑）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案禁忌癥：1、痛風者禁用；2、高尿酸血癥、腎功能不全者慎用；注意事項：定期監(jiān)測血鉀，并適量補鉀。以免低鉀血癥。高血壓藥物治療—（第五類：利尿劑）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案1、利血平：北京降壓O號，復方降壓片，復方羅布麻片，胍乙啶。利血平的副作用：1、破壞胃粘膜2、導致精神抑郁3、傷肝傷腎利血平換藥是逐漸減量，減半再減半，一般經(jīng)過半個月左右。2、雙肼屈嗪：直接擴張血管的藥含有利血平的復方降壓藥都有雙肼屈嗪。副作用：誘發(fā)心梗、誘導心衰、傷肝腎3、地巴唑：地巴唑跟雙肼屈嗪是一類藥，副作用是相似的，還有嚴重的罕見的副作用比如說：類風濕反應(yīng)、狼瘡樣癥狀。

高血壓藥物治療—（其他類）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案1、發(fā)現(xiàn)高血壓時，要連續(xù)量幾天，來區(qū)別是高血壓癥狀還是原發(fā)性的高血壓病。2、短期的高血壓癥狀是暫時的，可能是精神緊張等原因引起的，不用藥物也可能恢復。3、原發(fā)性高血壓病是不用藥物是不能恢復的。4、這個可以自己觀察確定，如果是癥狀性高血壓，建議用中成藥，如果是原發(fā)性高血壓病，要采用西藥降壓藥為主的治療方案。5、怎么選擇（1、確定哪個類別2、確定用那個藥）高血壓藥物治療的選藥原則（一）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案6、類別的選擇：如果只是血壓藥，沒有其他癥狀，可以根據(jù)年齡來選擇。根據(jù)年齡：60歲以上的一般選用利尿劑（如吲達帕安片）或地平類（如硝苯地平緩釋片）；60歲下一般優(yōu)先考慮普利類或沙坦類（如依那普利、替米沙坦片）7、根據(jù)壓差：壓差的正常值是30-40，壓差過大(大于40)優(yōu)先利尿劑（如吲達帕安）2、或選用地平類（如氨氯地平等）；壓差過小（小于30）優(yōu)先選用沙坦類（如替米沙坦）高血壓藥物治療的選藥原則（二）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案根據(jù)伴有其他的疾病選藥：1、伴有糖尿病優(yōu)先選用沙坦類或普利類2、伴有冠心病的優(yōu)先選用地平類3、伴有心功能不全的優(yōu)先選用β受體阻斷劑4、伴有腦供血不足的優(yōu)先選用地平類（尤其是尼莫地平）5、伴有前列腺增生優(yōu)先選用α受體阻斷劑6、伴有水腫的優(yōu)先考慮利尿劑7、伴有腎功能不全的優(yōu)先選用利尿劑或地平類8、伴有血脂異常的我們一般優(yōu)先考慮ACEI或ARB高血壓藥物治療的選藥原則（三）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案10、每一類藥物都有優(yōu)勢，我們在選藥時最大程度的發(fā)揮他們的優(yōu)勢，達到一舉多得。11、在定下哪一類后，再用那類的具體哪一個，就要根據(jù)血壓水平了，分輕、中、重度三級。12、輕、中度的適合用普利類的，就用依那普利；重度的則用貝那普利、福辛普利。13、確定用地平類的：輕度的用硝苯地平、中度的用非洛地平、尼群地平、重度用氨氯地平、拉西地平。14、降壓藥的個體差異很大，具體還要根據(jù)自己的具體情況，需要藥店、醫(yī)生、患者的密切配合，找到適合自己的藥物，將血壓控制好，減少它對身體造成的傷害。高血壓藥物治療的選藥原則（四）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案總結(jié)：1、選藥時能使用單方就不用復方，單方是成方就一個（如替米沙坦、依那普利），復方是多個成份（復方利血平、復方羅布麻、O號），聯(lián)合用藥不等于使用復方制劑。2、確定用單方后，能用一天一次的，就不用一天兩次的，能用一天兩次的，就不用一天三次的，盡量選擇長效藥物，可減少服藥錯誤的機率，服藥錯誤有（忘記服藥、重復服藥）。3、治療初期通常采用較小的有效治療劑量，根據(jù)需要逐步增加劑量或減少劑量。高血壓藥物治療的選藥原則（五）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案聯(lián)合用藥的目的和原則：原則：2級高血壓和伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾病的高危人群，初始治療即需要應(yīng)用2種小劑量降壓藥物，如仍不能達到目標水平，還要加3種或4種用藥。好處：兩種藥物聯(lián)合時，降壓機制互補從而發(fā)揮相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。1、ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑(利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS,ACEI/ARB可以阻斷RAAS，ACEI/ARB會導致血鉀升高，利尿劑會導致低鉀血癥，兩者和用抵消兩者的不良反應(yīng))2、CCB+ACEI/ARB（CCB具有擴張動脈的作用，后者通過阻斷RAAS,既可以擴張動脈又能擴張靜脈，ACEI/ARB可以）3、CCB+噻嗪類利尿劑（可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風險）高血壓藥物治療聯(lián)合用藥方案（一）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案4、CCB+β受體阻斷劑前者具有擴張血管和輕度增加心率的作用好抵消β受體阻斷劑收縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合減輕不良反應(yīng)。目前臨床上首先推薦的聯(lián)合用藥方案有：1、CCB+ARB/ACEI2、ARB/ACEI+噻嗪類利尿劑3、CCB+噻嗪類利尿劑4、CCB+β受體阻斷劑高血壓藥物治療聯(lián)合用藥方案（二）高血壓疾病問診細則及綜合解決方案目前臨床上次要