急診醫(yī)學(xué)科急危重癥的監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)范2023版

急診醫(yī)學(xué)科急危重癥的監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)范

第一節(jié)呼吸功能監(jiān)測(cè).

第二節(jié)血液氣體監(jiān)測(cè).

第三節(jié)腦功能監(jiān)測(cè).

一、概述

二、腦功能監(jiān)測(cè)的基本內(nèi)容

第四節(jié)體溫監(jiān)測(cè).

一、體溫的分布與調(diào)節(jié)

二、體溫的監(jiān)測(cè)

第五節(jié)心電圖監(jiān)測(cè).

一、概述.

二、床旁心電圖監(jiān)護(hù)儀和導(dǎo)聯(lián)設(shè)置

三、心電圖監(jiān)護(hù)的影響因素和處理方法

四、床旁心電圖監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用

五、小結(jié).

第六節(jié)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè).

第七節(jié)內(nèi)分泌代謝功能監(jiān)測(cè).

一、下丘腦-垂體功能監(jiān)測(cè).

二、下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能監(jiān)測(cè).

三、腎上腺髓質(zhì)功能監(jiān)測(cè).

四、甲狀腺功能監(jiān)測(cè)

五、胰腺功能監(jiān)測(cè)

第八節(jié)出凝血的監(jiān)測(cè).

一、臨床監(jiān)測(cè).

二、實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)

第一節(jié)呼吸功能監(jiān)測(cè)

進(jìn)行機(jī)械通氣的患者都存在+同程度的原發(fā)性或者繼發(fā)性呼吸功能損害，

呼吸功能狀態(tài)常常決定著這些患者的病情嚴(yán)重程度和治療成敗，因此治療過(guò)程

中需要密切監(jiān)測(cè)呼吸功能。近年來(lái)，隨著機(jī)械通氣理論和實(shí)踐的發(fā)展，危重病病

理生理的深人研究與電子計(jì)算機(jī)技術(shù)和傳感技術(shù)的不斷融合，導(dǎo)致了呼吸機(jī)智

能化程度不斷增強(qiáng)，臨床上，呼吸功能監(jiān)測(cè)的指標(biāo)可以通過(guò)數(shù)據(jù)、各種波形或者

動(dòng)態(tài)趨勢(shì)圖表示，包括呼吸力學(xué)監(jiān)測(cè)、肺容積監(jiān)測(cè)、呼吸功監(jiān)測(cè)等，我們通過(guò)分

析連續(xù)性的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，有利于及時(shí)采取相應(yīng)診治措施，有利于判斷治療效果和評(píng)

估預(yù)后。

1.壓力監(jiān)測(cè)指標(biāo)壓力監(jiān)測(cè)一'般指氣道壓力監(jiān)測(cè)，氣道壓力在每一個(gè)呼吸

周期內(nèi)不斷變化，常用的指標(biāo)有峰壓（Ppeak）.平臺(tái)壓（Pplit）.呼氣末氣道正壓

（PEEP）等。PP4指呼吸周期中壓力感受器顯示的最大壓力，其數(shù)值過(guò)高會(huì)

造成氣壓傷，原則上不能超過(guò)40?45cmH20；PpbI指吸氣末屏氣，壓力

感受器顯示的氣道壓力，實(shí)際上反映吸氣末最大的肺泡跨壁壓，原則上應(yīng)該控

制在30cmH2O以下；PEEP指呼氣末的氣道壓力，PEEPt是指PEEP

為0時(shí)的呼氣末肺泡壓力，PEEP可以改善氣體在肺內(nèi)的分布，但如果時(shí)間過(guò)

長(zhǎng)或者設(shè)置過(guò)高，會(huì)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)造成不利影響。Ppeak與PPh,主要反映氣道阻

力（包括人工氣道和管路），二者差值越大，說(shuō)明氣道阻力越大。P#與PEEP之

差主要反映肺組織彈性阻力，差值越大，阻力越大。Ppm下降至P咖的坡度

和持續(xù)時(shí)間反映肺組織的黏性阻力，坡度越大肺組織的黏性阻力越大，

2.流量監(jiān)測(cè)指標(biāo)機(jī)械通氣時(shí)吸氣相流速的形態(tài)可由呼吸機(jī)設(shè)置，呼氣相

流速的形態(tài)是由系統(tǒng)順應(yīng)性和氣道阻力決定，臨床上常用的吸氣流速波形為減

速波，氣流為減速氣流時(shí)平均氣道壓力高、峰壓低，且接近呼吸生理，因此減速

波得到了廣泛應(yīng)用。

流量-時(shí)間曲線(xiàn)可以判斷PSV模式的呼氣轉(zhuǎn)換水平，PCV或A/C時(shí)的

吸氣時(shí)間是否足夠，有無(wú)屏氣時(shí)間；判斷氣流阻塞導(dǎo)致的PEEP,的高低以及氣

道擴(kuò)張藥的療效。當(dāng)呼氣末流速未降至0（回到基線(xiàn)），說(shuō)明存在PEER,較高

的呼氣末流速對(duì)應(yīng)較高的PEEP,o應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后呼氣峰流速增加，回復(fù)

基線(xiàn)的時(shí)間縮短，提示病情有改善。如果管路中冷凝水積聚、氣道內(nèi)分泌物多

以及氣道痙攣等，流速曲線(xiàn)出現(xiàn)鋸齒樣變化。

3.容量監(jiān)測(cè)指標(biāo)

⑴潮氣量和分鐘通氣量：容量是流量對(duì)時(shí)間的積分，多數(shù)呼吸機(jī)能夠監(jiān)

測(cè)潮氣量（VT）,而分鐘通氣強(qiáng)則是潮氣量與呼吸頻率的乘積。正常人的VT-

般為5-10ml/kg,其中一部分進(jìn)入肺泡內(nèi)能夠有效地進(jìn)行氣體交換即肺泡容

量，另一部分則進(jìn)入傳導(dǎo)氣道和完全沒(méi)有血流的肺泡，即無(wú)效腔。一般無(wú)效腔

占VT的1/4?1/3,相當(dāng)于2?3ml/kg。正常人的分鐘通氣蠡約為6L

/mino機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)該根據(jù)不同疾病和同一疾病的不同階段選擇合適的呼吸

頻率（RR）和VT,例如在嚴(yán)重支氣管哮喘和ARDS患者均應(yīng)選擇小VT,但前

者RR應(yīng)較慢，后者RR應(yīng)較快，如果人機(jī)對(duì)抗，適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥抑制自主呼

吸。對(duì)于肺外疾病導(dǎo)致的呼吸衰竭或者COPD患者相對(duì)穩(wěn)定時(shí)可選擇深慢呼吸,

即大VT慢RR.一般情況下VT的變化與RR有關(guān)，RR增快，VT變小；反

之VT增大，RR減慢。如果VT增大伴RR增快常常提示肺組織嚴(yán)重?fù)p傷或

者水腫。

定壓通氣是通過(guò)調(diào)節(jié)吸氣壓力來(lái)改變潮氣量的，因而朝氣量相對(duì)不穩(wěn)定，可

隨著患者氣道阻力及順應(yīng)性的變化而發(fā)生變化，定容通氣時(shí)由于管路的順應(yīng)性，

患者實(shí)際通氣潮氣量也略低于設(shè)定的潮氣量。

潮氣量時(shí)間曲線(xiàn)也可以用來(lái)判斷回路中有無(wú)氣體泄漏以及反映呼氣阻力。如

有漏氣，呼氣量少于吸氣量，潮氣量曲線(xiàn)呼氣支不能回到基線(xiàn)而開(kāi)始下一次吸

氣。如果潮氣盍曲線(xiàn)呼氣支呈線(xiàn)性遞減而非指數(shù)遞減，而且恢復(fù)至基線(xiàn)的時(shí)間

延長(zhǎng)，提示呼氣阻力增高。

⑵肺活量：正常為60?80ml/kg,是反映肺通氣儲(chǔ)備功能的基本指標(biāo)。

（3）功能殘氣量：正常人功能殘氣量為40ml/kg,或者占肺總量的35~

40%o體位改變會(huì)影響功能殘氣量。

4.氣流阻力指標(biāo)氣流阻力指控制通氣時(shí)，整個(gè)呼吸系統(tǒng)的黏性阻力，包括

氣道、肺和胸廓的黏性阻力。一般來(lái)說(shuō)，氣流阻力主要反映氣道阻力的變化。

指呼氣初期的流速阻力增大，說(shuō)明氣道分泌物增加或氣道痙攣，也可能是肺

組織水腫、肺泡萎陷不張或者胸腔積液。

5.順應(yīng)性指標(biāo)機(jī)械通氣時(shí)一般測(cè)定呼吸系統(tǒng)的總順應(yīng)性，分為靜態(tài)順應(yīng)性

(Cs)和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)。Cs反映氣流消失后單位壓力變化時(shí)VT的變化，

其計(jì)算公式是:C_,=VT/(Pplat—PEEP),其正常值為60~100ml/cmHzO,Cs主

要反映胸肺彈性阻力的變化；Cdyn則為呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)，即氣流存在時(shí)單位壓力

變化時(shí)VT的變化，其計(jì)算公式是：Cdyn=VT/(Ppeflk-PEEP),其正常值為50s

80ml/cmH2O,Cdyn不僅受胸肺彈性阻力的影響，也受氣道阻力和黏性阻力等變

化的影響。

6.呼吸中樞驅(qū)動(dòng)能力和呼吸肌力量指標(biāo)吸氣用力開(kāi)始0.Is時(shí)對(duì)抗閉合氣

道產(chǎn)生的氣道壓，通常記錄開(kāi)始吸氣0.15時(shí)的口腔壓力，稱(chēng)為口腔閉合壓(P0.1),

正常人小于2cmH2。。P0.1可用來(lái)評(píng)價(jià)呼吸中樞的驅(qū)動(dòng)水平。

最大吸氣壓標(biāo)準(zhǔn)方法是在FRC位，用單向活瓣堵塞吸氣口，并迅速進(jìn)行

最大努力吸氣，用壓力表直接或者傳感器間接測(cè)定，可以反映患者的自主呼吸能

力，是呼吸肌和腹肌等輔助呼吸肌力量的綜合反映。P0.1和Pdimax的監(jiān)測(cè)一

般需要留置食管氣囊，以食管內(nèi)壓代替胸內(nèi)壓。

最大經(jīng)膈壓是反映各肌收縮力量的準(zhǔn)確指標(biāo)，用一條帶氣囊的雙腔管道，

分別測(cè)定吸氣時(shí)胃內(nèi)和食管內(nèi)的壓力，兩者的差值即為經(jīng)膈壓。在FRC位做最

大努力吸氣所測(cè)得的經(jīng)胴壓為Pdl_,正常Pdimax為80s220cmH2。。

膈肌肌電圖(EMG)常用食管法測(cè)定，根據(jù)EMG的功率頻譜評(píng)價(jià)膈肌功

能，

—般應(yīng)用中位頻率(Fc)、高位頻率(H,150-250Hz)與低位頻率(L,20

-50Hz)的比值(H八)表示5正常值范圍為Fc70-120,H/L0,3?1.9。

臨床上需要?jiǎng)討B(tài)觀察，較基礎(chǔ)值下降20%以上，提示可能有膈肌疲勞。

7.呼吸功指標(biāo)克服整個(gè)通氣阻力(主要是氣道阻力和胸肺組織的彈性阻力)

所做的功稱(chēng)為呼吸功，因?yàn)槲鼩庵鲃?dòng)、呼氣被動(dòng)，所以呼吸功一般指吸氣功，一

般用胸腔壓力變化與容積變化的乘積或者PV曲線(xiàn)的面積來(lái)計(jì)算呼吸功.但是

存在較高通氣阻力，尤其是存在PEEP.和較高氣流阻力情況時(shí)，在吸氣初期存在

呼吸肌做功但無(wú)容量的變化，也就是說(shuō)患者的觸發(fā)功增加，因此上述計(jì)算方法

有時(shí)低估了實(shí)際做功量。理論上流速觸發(fā)可以減少觸發(fā)功，更接近于生理。呼

吸功包括呼吸肌和呼吸機(jī)做功兩部分，原則上應(yīng)該充分發(fā)揮自主呼吸做功，但在

呼吸肌疲勞時(shí)應(yīng)盡量減少自主呼吸做功。

8.呼吸形式的監(jiān)測(cè)呼吸頻率（RR）是反映病情變化較敏感的指標(biāo)，呼吸動(dòng)

力不足或者通氣阻力加大均可增加RR。呼吸中樞興奮性顯著下降則RR明

顯減慢。由于通氣模式或者參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng)也會(huì)影響RR,因此該指標(biāo)特異性較差。

呼吸節(jié)律文寸診斷呼吸中樞的興奮性有~定的價(jià)值，但是焦慮患者常常出現(xiàn)不規(guī)

則呼吸，高碳酸血癥患者可以出現(xiàn)陳-施呼吸。

正常情況下，胸腹式呼吸同步，且以腹式呼吸為主。當(dāng)呼吸肌疲勞或者胸廓

結(jié)構(gòu)變化時(shí)可以引起胸腹式呼吸幅度的變化，甚至胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。如果輔助呼

吸肌如胸鎖乳突肌、斜角肌等參與呼吸運(yùn)動(dòng)、張口呼吸或者出現(xiàn)吸氣“三凹征”

（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷），則提示呼吸阻力顯著增加、通

氣量不能滿(mǎn)足需求或者呼吸肌疲勞。

9.吸、呼氣時(shí)間比（I/E）和吸氣時(shí)間分?jǐn)?shù)（T,/Ttot）關(guān)于I/E的監(jiān)測(cè)和調(diào)節(jié)應(yīng)該

根據(jù)基礎(chǔ)疾病和患者的耐受以及舒適程度進(jìn)行針對(duì)性個(gè)體化的調(diào)節(jié)。氣流阻塞

性疾病應(yīng)采用深、慢呼吸，適當(dāng)延長(zhǎng)呼氣時(shí)問(wèn)；限制性通氣障礙的病人宜選擇淺

快呼吸，適當(dāng)延長(zhǎng)吸氣時(shí)間；急性肺組織疾病患者宜采用深快呼吸（以快為主）。

Ti/Ttot是吸氣時(shí)間/呼吸周期時(shí)間，一般呼吸肌在吸氣時(shí)起作用，呼氣時(shí)則

由肺和胸廓的彈性回縮而驅(qū)動(dòng)，正常人的T/TA值約為0.3,一般不超過(guò)0*35,

如果延長(zhǎng)至0.4~0.5,則提來(lái)呼吸肌無(wú)力。

第二節(jié)血液氣體監(jiān)測(cè)

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪侵笇?duì)動(dòng)脈血液內(nèi)不同類(lèi)型氣體和酸堿物質(zhì)進(jìn)行分析的過(guò)程，

常用的指標(biāo)有3類(lèi)，即氧合指標(biāo)、二氧化碳指標(biāo)和酸堿平衡指標(biāo)。動(dòng)脈血內(nèi)所

包含的氣體壓力總和稱(chēng)為總壓，其中各種成分所占的壓力稱(chēng)為分壓，如氧分壓、

二氧化碳分壓等，分壓是驅(qū)動(dòng)氣體交換的動(dòng)力。

血?dú)夥治鰷y(cè)定標(biāo)本采集的要求，合理的采血部位什堯動(dòng)脈、肢動(dòng)脈、股動(dòng)脈），

嚴(yán)格隔絕空氣，在海平面大氣壓、安靜狀態(tài)下，采集肝索抗凝血送檢，吸氧者如

果病情允許應(yīng)停止吸氧30min,否則應(yīng)標(biāo)明給氧濃度與流量。標(biāo)本采集后應(yīng)該

立即送檢，如時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能因?yàn)檠褐邪准?xì)胞代謝使血液中氧分壓偏低，二氧

化碳分壓增高。

1.氧分壓氧分壓（oxygenpartialpressure〉）P。2）是溶解在血液中的氧所

產(chǎn)生的壓力。人體內(nèi)不同部位的P02不同，大氣道內(nèi)最高，組織細(xì)胞內(nèi)最低。

動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）主要取決于吸入氣體的氧分壓和肺的外呼吸功能并隨著

年齡的增長(zhǎng)而逐漸降低，其預(yù)計(jì)值公式是：臥位Pa02=103.5-0.42X年

齡，立位Pa02=104.2—0,27X年齡，對(duì)于年齡大于70歲的老人，

Pa02>70mmHg即為正常。

氧氣自肺泡彌散至毛細(xì)血管，并由血流攜帶到左心和動(dòng)脈系統(tǒng)。PaCh比肺

泡氣，其差值［（A-a）D。d受肺彌散功能、通氣/血流比例和動(dòng)靜脈分流

的綜合影響。正常人主要受動(dòng)靜脈分流的影響，呼吸空氣情況下為5-15mm

Hg,肺彌散功能障礙以及通氣/血流比例失調(diào)時(shí)可顯著加大。

靜脈血氧分壓（PvO2）為PaO2正常時(shí)，PvOz主要取決于組織

攜鯉和利用氧氣的能力。

PaO2m?60mmHg）可刺激頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性興

奮呼吸中樞，增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)。當(dāng)患者缺氧程度緩慢增加時(shí)，這種反射性興奇呼吸

中樞的作用遲鈍，當(dāng)PaOE<30mmHg時(shí)反而直接抑制呼吸中樞。

2.血氧飽和度血氧飽和度（Oxygensaturation,S02）是指血紅蛋白（Hb）

與氧結(jié)合的百分?jǐn)?shù)，即氧合Hb占總Hb的百分比。正常動(dòng)脈血氧飽和度（Sa

02）為95%~100%,靜脈血氧飽和度（Sv（）a）為75%左右。Sa（）2主要

決定于PaO￡,兩者的關(guān)系呈“S”形曲線(xiàn)，即氧解離曲線(xiàn)。一般情況下,

60mmHg對(duì)應(yīng)的SaO2為90%,PaO2為55mmHg時(shí)SaO2為88%,PaO2

為40mmHg時(shí)SaO2為75%。SaO:為100%時(shí)為氧飽和，此時(shí)Hb的結(jié)合氧量

等于氧容量。

氧離曲線(xiàn)可以分為平坦段和陡直段兩部分，Pa02超過(guò)60mmHg以后，

其變化所引起的Sa02的變化較小，為平坦段；Pa02低于COmmTig時(shí)氧

離曲線(xiàn)處于陡直段，Pa02較小的變化即引起Sa02大幅度改變。由于肺泡氣

POZ正處于氧離曲線(xiàn)的平坦段，組織細(xì)胞的P。2#于氧離曲線(xiàn)的陡直段，因

此氧離曲線(xiàn)的這種特點(diǎn)有利于血液從肺泡攝取氧和在組織毛細(xì)血管中釋放氧。

氧離曲線(xiàn)可以因各種因素而發(fā)生左移和右移，右移后在相同的Pa02下S

a02較低，有利于血液在組織中釋放氧，不利于血液在肺部結(jié)合氧，左移則與

之相反。氧離曲線(xiàn)的移位在陡直段的表現(xiàn)更顯著，因此主要影響血液在組織中釋

放氧，而對(duì)血液在肺內(nèi)攝取氣則影響不大。PaCO2增加、pH降低、紅細(xì)胞內(nèi)

2,3DPG增加以及體溫上升可造成氧離曲線(xiàn)左移，PaC02降低、pH增加、

紅細(xì)胞內(nèi)2,3DPG減少以及體溫下降可造成氣離曲線(xiàn)右移。反映氧離曲線(xiàn)左移

或者右移的參數(shù)是P：。，即SOz為50%時(shí)的P02,它可以反映Hb對(duì)

氧的親和力，正常人pH7.40,PaCO240mmHg,體溫37X3時(shí)P50

為26-27mmHgD氧解離曲線(xiàn)右移時(shí)，Ps。增大，表明Hb對(duì)氧的親和

力減小，有利于向組織供氧f氧解離曲線(xiàn)左移時(shí)，減小，表明Hb對(duì)氧的親

和力增大，與lib結(jié)合的氧不易釋出。

3.血氧容量血氧容量指100ml血液中Hb被氧氣充分飽和時(shí)的最大帶氧

毫升數(shù)，取決于血紅蛋白的量以及其與氧結(jié)合的能力。在氧氣充分飽和時(shí)IgHb

可攜帶氧1.34ml.血氧容量反映血液攜帶氧的能力。

4.血氧含量血氧含量(oxygencontent,CO2)是100ml血液的實(shí)際帶

氧的毫升數(shù)，包括血漿中物理溶解的氧和Hb實(shí)際結(jié)合的氧D由于在生理范圍

內(nèi)，血漿中溶解的氧量很少，每WOml血液中每1mmHg氧分壓大約有0.003

ml物理溶解狀態(tài)的氧，因此通常把Hb結(jié)合的氧量看作是氧含量，但是在吸入

高濃度氧氣或者高壓氧治療后則有不同。正常動(dòng)脈血氧含量約為19ml/dl,

靜脈血氧含量約為14ml/dl。氧含量主要與S02以及Hb含量有關(guān)，因此改善

氧合不僅要改善P()2以及影響氣離曲線(xiàn)的因素，還要改善Hb的質(zhì)和量。

動(dòng)脈與靜脈血氧含量的差值反映組織的耗氧量，正常為5ml/dl,表示

每100mI血液流經(jīng)組織時(shí)約有5mI氧被利用。當(dāng)Hb含量減少，Hb與氧

的親和能力異常增強(qiáng)，組織氧化代謝減弱或存在動(dòng)靜脈分流時(shí)，動(dòng)靜脈血氧含量

差變小，反之則增大。

5.動(dòng)脈血二氧化碳分壓動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)是指血漿中呈

物理溶解狀態(tài)的C02所產(chǎn)生的壓力B組織代謝所產(chǎn)生的C02由靜脈血攜帶

到右心，然后經(jīng)過(guò)肺血管進(jìn)入肺泡，隨呼氣排出體外。由于6：02與()￡不

同，通過(guò)肺泡膜彌散快，即不存在CO2彌散功能障礙，因此PaCO2相當(dāng)于

肺泡氣C0￡分壓，是反映肺通氣功能的可靠指標(biāo)，其正常值為35-45mmH

gt平均值為40mmHg,如PaC02>45mmHg表示有C。￡潴留，提

示通氣不足，PaCO2<35mmHg表示C02呼出過(guò)多，提示通氣過(guò)度。

臨床上根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果將呼吸衰竭分為：I型呼吸衰竭和n型呼吸

衰竭。缺氧而無(wú)二氧化碳潴留(PaO2<60mmHg,PaCO2降低或者正常)為

I型呼吸衰竭；缺氧伴二氧化碳潴留(PaO2<60mmHg,PaCO2>50mmHg)

為U型呼吸衰竭。吸入氣體氣濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度(％)

=21+4X氧流量(L/min),1型呼吸衰竭患者應(yīng)該高流量吸氧(>5L/min),而

對(duì)于D型呼吸衰竭患者，由于PaCO2增高對(duì)呼吸中樞產(chǎn)生抑制和麻醉作用，

此時(shí)呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠氣分壓的降低對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激作用得以維持，因

此應(yīng)該給予低流量吸氧

(l-3L/min),以免吸入氣體氧濃度過(guò)高解除了吸氧對(duì)呼吸的刺激作用，造

成呼吸抑制，加重二氧化碳潴留。

6.血漿CO2總量血漿CO2總量(丁CO2)是指存在于血漿中的一些

形式的<:02的總含量，包括物理溶解的C02、與蛋白質(zhì)氨基相結(jié)合的C。

其中是血漿中運(yùn)輸?shù)闹饕问健?/p>

2sHCOf^H2CO30HC0rC02TCO

2的正常值為23-31mmHg,平均為27mniHgo

7.實(shí)際碳酸氫鹽和標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽實(shí)際碳酸氫鹽(actualbicarbonate,AB)

是指隔絕空氣的血液標(biāo)本在實(shí)際CO2分壓、實(shí)際SO2和實(shí)際體溫條件下測(cè)得

的血漿HCOr濃度。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(standardbicarbonate,SB)是指血液在37

*0、SO2為100%、PaCO2為40mmHg的條件下，測(cè)得的血漿HCO

f濃度。和SB的正常值均為22?27mmol/L,平均值為24mm。I/L。

AB受呼吸和代謝雙重因素的影響，而SB不受呼吸因素的影響，是判斷代謝

因素的指標(biāo)。AB與SB的差值反映了呼吸性因素對(duì)HCOf的影響程度。呼吸性酸

中毒時(shí)，受腎臟代償調(diào)節(jié)的影響，

HCO?增加，AB>SB；呼吸性堿中毒時(shí)，曹臟參與調(diào)節(jié)后，HCOf減少，

AB<SB；代謝性酸中毒時(shí)，HCOr減少，AB=SB〈正常值；代謝性堿中毒時(shí)，HCOr

增加，AB=SB>正常值。

8.pH由于血液中FT濃度很低，因此廣泛使用FT濃度的負(fù)對(duì)數(shù)即pH來(lái)

表示血液酸堿度，pH=_lg［H+］,正常血液pH力7.35-7.45,平

均為7.40apH<7.35為酸血癥，pH>7.45為堿血癥。實(shí)際計(jì)算公式為：pH=6.1

TigLHCO□/

［0.OSXPaCOdo從公式我們可以看出pH受呼吸和代謝雙重因素的影響，

但是只要［HCOT］變化伴WQPaCa］的相應(yīng)變化，［HCOr］/T0.03XPaCQ］的比

值保持20,pH就能保持正常。人體血液pH保持在正常范圍主要依靠血液緩

沖系統(tǒng)以及肺和腎臟的調(diào)節(jié)作用。

9.^沖堿緩沖堿(bufferbase,BB)是指標(biāo)準(zhǔn)條件(37X\SOs為100%、

PaCO2*40mmHg)下血液中一切靈有緩沖作用的負(fù)離子緩沖堿的總和，包括血

漿和紅細(xì)胞中的HCO3、Hb.HbOf.Pr-和HPOr。其正常值為45s51mmol/L,

平均值是反映代謝丙素的指標(biāo)，代謝性酸中毒時(shí)減少，代謝

48mmol/L0BBBB

性堿中毒時(shí)BB升高。

10.堿剩余堿剩余(bufferexcess,BE)指標(biāo)準(zhǔn)條件(370C,S

02為100%、PaCO2為40mmHg)下，用酸或堿滴定全血標(biāo)本至pH7.40

時(shí)所需要的酸或堿的量(若用酸滴定，表示被測(cè)血液的堿過(guò)多，

mmol/L)oBE

用正值表示；若用堿滴定，表示被測(cè)血液的堿缺失，BE用負(fù)值表示a全血

BE常范圍為一3~+3mmol/L,BE不受呼吸因素的影響，反應(yīng)代謝的指標(biāo)為：

代謝性酸中毒時(shí)，BK負(fù)值增加；代謝性堿中毒時(shí)，BE正值增加。

第三節(jié)腦功能監(jiān)測(cè)

一、概述

盡管腦組織的重量?jī)H占人體重量的2%,但其耗氧世所占比例卻是其重螢

的10倍(表4_2),表明腦組織的代謝率極高。但是，另一方面腦組織對(duì)

氧氣、糖和ATP等能源貯備卻十分有限，使大腦需要持續(xù)的能量和氧的供給。

正常大腦的平均腦血流量(CBF)為50ml/(100g?min),如低于20ml/(100g?

min)時(shí)出現(xiàn)腦功能的損害，當(dāng)?shù)陀?^10ml/(100g?min)則導(dǎo)致不町

逆性損害。前者稱(chēng)為神經(jīng)功能衰竭臨界值，后者為腦衰竭臨界值.應(yīng)該注意的

是，不僅大腦灰質(zhì)與白質(zhì)間的結(jié)構(gòu)、代謝特點(diǎn)和血供截然不同，而且，各腦區(qū)

間也存在組織代謝的異質(zhì)性。故此，在相同的病理?yè)p害條件下，腦組織各區(qū)域

的病理?yè)p害程度也存在明顯的差異。

總之，腦組織解剖、生理和代謝等特點(diǎn)，使其具有“高代謝、低儲(chǔ)備、易損

傷、難修復(fù)”的特點(diǎn)，這使得腦功能的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)愈顯重要。

二、腦功能監(jiān)測(cè)的基本內(nèi)容

由于腦組織的易損性、其功能難逆轉(zhuǎn)和難恢復(fù)等特點(diǎn)，故此一對(duì)腦功能監(jiān)

測(cè)提出了很高的要求。所謂監(jiān)測(cè)是指對(duì)患者進(jìn)行連續(xù)或接近連續(xù)的方法，實(shí)時(shí)

評(píng)價(jià)其生理功能變化，以便及時(shí)采取相應(yīng)治療措施和(或)判斷治療效果，由于

大腦無(wú)時(shí)不受機(jī)體內(nèi)環(huán)境的影響，尤其是當(dāng)腦組織損傷時(shí)，腦血流肖身調(diào)節(jié)功能

受到不同程度的損害，此時(shí)血液循環(huán)、呼吸系統(tǒng)等對(duì)大腦的影響更加明顯。另外，

在原發(fā)性腦損傷后，其他系統(tǒng)的異常乂會(huì)對(duì)腦組織造成繼發(fā)損害。故此，應(yīng)將腦

外多系統(tǒng)監(jiān)測(cè)也列人腦功能監(jiān)測(cè)的范圍中。其監(jiān)測(cè)的內(nèi)容主要包括血壓、血氧飽

和度、二氧化碳分壓、體溫等。腦功能本身的監(jiān)測(cè)主要是針對(duì)大腦本身的內(nèi)環(huán)境

或其生理功能的監(jiān)測(cè)，主要包括：神經(jīng)功能體征、顱內(nèi)壓、腦血流和腦代謝等的

監(jiān)測(cè)。

1.腦外多系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

(1)體循環(huán)動(dòng)脈壓(ABP)與平均動(dòng)脈壓(MAP)：由于主動(dòng)脈根部與大腦中

動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，以及撓動(dòng)脈的平均動(dòng)脈壓變化基本一致，所以體循環(huán)平均動(dòng)脈壓

(MAP)可代表顱內(nèi)平均動(dòng)脈壓。顱內(nèi)平均動(dòng)脈壓與顱內(nèi)壓的差值就等于腦的灌

注壓。故此，在顱內(nèi)壓恒定的情況下，MAP決定著腦組織的血液灌流。由于

腦組織對(duì)于缺血、缺氧十分敏感，尤其是在發(fā)生腦組織損傷的情況下，腦功能不

可逆性損害發(fā)生的時(shí)間更短，故此，應(yīng)采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)方法，以便及時(shí)了

解腦組織灌注的情況。

⑵動(dòng)脈血氧分壓和經(jīng)皮氧飽和度(Sp()2):血紅蛋白實(shí)際所攜帶的氧含星

與其總的可攜氧量之比等于血氧飽和度(SO2)o動(dòng)脈血氧分壓和其血氧飽和度在

體內(nèi)溫度、pH、PaCO2和紅細(xì)胞2,3.二磷酸甘油酸的影響下，存在著動(dòng)態(tài)平衡，

即氧離曲線(xiàn)。另外，除血紅蛋白本身異常的情況外，如碳氧血紅蛋白和高鐵血紅

蛋白，經(jīng)皮氧飽和度與動(dòng)脈血氧分伍存在較恒定的關(guān)系、故此，可通過(guò)經(jīng)皮氧

飽和度的連續(xù)監(jiān)測(cè)來(lái)反映機(jī)體的氧合情況。

⑶動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaC02)和呼吸末二氧化碳分壓(EtC02)：由于

PaC02是影響腦血流最強(qiáng)的因素，尤其是在顱內(nèi)順應(yīng)性下降的情況下。故此，

PaC02W變化通過(guò)影響顱內(nèi)壓，進(jìn)而對(duì)腦組織灌注壓有著明顯的影響。故此,

腦功能監(jiān)測(cè)中需要持續(xù)監(jiān)測(cè)PaCO2。由于PaCO2與EtCO2呈線(xiàn)性變化關(guān)系，

故此，可通過(guò)連續(xù)監(jiān)測(cè)EtCO2的變化獲得PaC()￡的相對(duì)值。實(shí)際應(yīng)用中，

由于患者個(gè)體PaC02和EtCO2存在的差值不同，故應(yīng)通過(guò)數(shù)次血?dú)夥治龅淖?/p>

化確定兩者的對(duì)應(yīng)關(guān)系。

⑷核心溫度(Tc):核心溫度也稱(chēng)中心體溫，是通過(guò)測(cè)定體腔內(nèi)溫度獲得，一

般通過(guò)測(cè)定食管、直腸、膀胱或肺動(dòng)脈內(nèi)的體溫。由于在一定范圍內(nèi)體溫每升高

1°C,腦的代謝率就提高5%?7%。故此，對(duì)于腦功能已損害的患者，體溫

的增加可使能量代謝已近衰竭的腦組織進(jìn)一步損害，造成腦功能進(jìn)一步惡化。

故此，Tc的連續(xù)監(jiān)測(cè)具有重要意義。

除上述需要連續(xù)監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目外，中心靜脈壓、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓跡、血糖、

水和電解質(zhì)，以及酸堿平衡均應(yīng)列人常規(guī)監(jiān)測(cè)或檢查項(xiàng)目之中。

2.腦功能的監(jiān)測(cè)腦功能的監(jiān)測(cè)首先應(yīng)包括臨床神經(jīng)體征的定時(shí)檢查，包括瞳

孔的變化、其他腦干反射和腱反射等，這是因?yàn)榛镜呐R床體檢常為臨床決策提

供重要的線(xiàn)索。由于急性腦損傷患者多接受丁鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛甚至肌松治療，在一定

程度上對(duì)臨床體檢的準(zhǔn)確性產(chǎn)生不利影響。故此，在實(shí)際臨床中應(yīng)十分重視動(dòng)

態(tài)觀察上述體征的變化，并合理使用影像學(xué)檢測(cè)手段，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,

觀察治療效果和評(píng)價(jià)預(yù)后等。

腦功能的監(jiān)測(cè)，除神經(jīng)體征和影像學(xué)檢查外，根據(jù)監(jiān)測(cè)項(xiàng)口的性質(zhì)或H的，

將腦功能的監(jiān)測(cè)又可分為：電生理監(jiān)測(cè)、腦血流檢測(cè)和腦代謝監(jiān)測(cè)等。

⑴瞳孔變化，動(dòng)態(tài)觀察瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)速度以及光刺激后瞳孔縮小的

程度，是臨床體檢監(jiān)測(cè)腦功能變化的重要內(nèi)容，尤其是對(duì)于使用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑，

甚至肌松藥的患者更具臨床意義。2003年開(kāi)始用于臨床的瞳孔儀(quantitative

pupil-lometry),不僅使上述反映瞳孔變化的指標(biāo)更加客觀、準(zhǔn)確，也使得連續(xù)或

接近連續(xù)監(jiān)測(cè)瞳孔變化成為可能.

正常雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、腦

干損傷、腦死亡和藥物中毒(阿托品等〉。雙側(cè)瞳孔縮小見(jiàn)于嗎啡中毒、有機(jī)磷中

毒、巴比妥和氯丙嗪等中毒。雙側(cè)瞳孔大小不等是指雙側(cè)瞳孔直徑差大于0.5m

m。可由于外周性疾病，如眼部、頸部、縱隔與肺尖等病變引起；也可由于中

樞性病變，或是腦疝形成壓迫一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)所致。

⑵神經(jīng)影像學(xué)檢查：從監(jiān)測(cè)狹義的定義而言，間斷的神經(jīng)影像學(xué)檢測(cè)不

應(yīng)列人監(jiān)測(cè)的范疇之中。但是，就臨床意義而言，及時(shí)、準(zhǔn)確的神經(jīng)影像學(xué)檢查，

不僅可以提供診斷神經(jīng)損害原發(fā)病因?qū)W的依據(jù)，而且可以提供繼發(fā)性腦損害的資

料，如是否存在腦水腫及其程度等，從而為臨床及時(shí)采取相應(yīng)治療措施和(或)

判斷治療效果提供幫助。一般而言，當(dāng)臨床體檢發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化，且不能用顱

外各系統(tǒng)變化解釋時(shí)，均應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)橙查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的原因并采取相

應(yīng)治療措施。

⑶腦電生理的監(jiān)測(cè)

①腦電圖(Electroencephalogram,EEG):腦電圖是大腦皮質(zhì)錐體細(xì)胞自發(fā)電

位在時(shí)間、空間上的總合形成的。由于這些自發(fā)電位均是耗能過(guò)程，包括興奮或

抑制性的突觸后電位。故此，腦細(xì)胞的能量代謝的變化就會(huì)或多或少的影響腦

電信號(hào)。腦組織能量代謝所產(chǎn)生的高能磷酸化合物，其中90%是經(jīng)需氧代謝

途徑提供的。高能磷酸化合物不僅保證了細(xì)胞膜兩側(cè)離子轉(zhuǎn)運(yùn)和梯度的維持，而

且保證了內(nèi)源性遞質(zhì)的合成、轉(zhuǎn)運(yùn)、釋放和自發(fā)電活動(dòng)。當(dāng)能量代謝障礙后，相

應(yīng)的細(xì)胞功能也將受到影響。最先受到影響的是腦細(xì)胞的自發(fā)電活動(dòng)和遞質(zhì)的代

謝，其后才是細(xì)胞膜兩側(cè)離子的轉(zhuǎn)運(yùn)。故此，臨床可通過(guò)腦電圖的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)腦

細(xì)胞能景代謝的變化。研究表明，EEG的異常變化明顯早于臨床表現(xiàn)，故其具有

較高的敏感性。但是，對(duì)于危重患者而言，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗癲痼藥物的使用，在

一定程度上影響腦電圖的變化。故此，對(duì)于EEG變化除了應(yīng)該動(dòng)態(tài)觀察外，尚需

排除其他影響因素，必要時(shí)尚需檢測(cè)影響EEG藥物的濃度，以便對(duì)EEG的變化

做出合理的解釋。

EEG的檢測(cè)可根據(jù)臨床需要采取8-16電極不等，但是，這種檢查多需

特殊儀器，或在床旁無(wú)法完成。目前，重癥監(jiān)護(hù)病房常使用2道腦電圖，即

采用C3-T3,C4-T4"聯(lián)。對(duì)于缺血缺氧性腦病等彌漫性腦損傷患者，2道

腦電圖與多道腦電閣在檢測(cè)腦電異常信號(hào)間有良好的相關(guān)性。但是，對(duì)于局灶

性腦損傷或損害原因不明者，多道腦電圖具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

②誘發(fā)電位的監(jiān)測(cè)：隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的發(fā)展和成熟，誘發(fā)電位已成為檢測(cè)腦

功能狀態(tài)常用的神經(jīng)電生理檢查方法。誘發(fā)電位通過(guò)刺激特定感受器，在特定

的傳導(dǎo)通路上，通過(guò)計(jì)算機(jī)疊加技木將特定刺激所產(chǎn)生的電信號(hào)得以記錄。通

過(guò)外加刺激產(chǎn)生的誘發(fā)電位有，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位、視覺(jué)誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電

位和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位等。由于刺激與傳導(dǎo)通路上的誘發(fā)電位有一定的鎖定關(guān)系，故

此，通過(guò)記錄各電極所記錄到的誘發(fā)電位的潛伏期、波幅、波形和位相的變化，

用于分析相應(yīng)傳導(dǎo)通路上腦功能狀態(tài)。

動(dòng)態(tài)檢測(cè)誘發(fā)電位的變化，對(duì)于腦功能損傷程度的分析和傷情預(yù)后判斷均

有較好的臨床價(jià)值。但是，目前該技術(shù)只能作為動(dòng)態(tài)檢查腦功能的手段。從監(jiān)

測(cè)的意義上講，該技術(shù)尚不能作為常規(guī)監(jiān)測(cè)腦功能的項(xiàng)目。

⑷經(jīng)顱超聲多普勒(Trans-cranialDoppler,TCD):盡管測(cè)定腦血

流量的方法較多，如：正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、單光子發(fā)射斷層掃描(SPECT)

和氫氣清除法等，但可在床旁監(jiān)測(cè)腦血流的方法，0前只有1982年挪威學(xué)

者首先采用的TCD技術(shù)。該技術(shù)通過(guò)檢測(cè)顱底動(dòng)脈環(huán)相關(guān)動(dòng)脈，尤其是大腦中

動(dòng)脈血流速度的變化，為臨床監(jiān)測(cè)腦血流變化提供簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)和客觀的指標(biāo)。

盡管TCD可提供多項(xiàng)顱內(nèi)動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)的資料，但臨床常使用的指標(biāo)為收縮

期最大流速(VP)、舒張期末流速(Vd)、阻力指數(shù)(RI)和脈動(dòng)指數(shù)：Pl=(Vp-Vd)/

Vm］等。由于顱內(nèi)壓升高時(shí)首先影響舒張末期流速，故有人把Vd<25cm/s

和(或)PI>1.W作為腦血流灌注顯著減少的指標(biāo)。應(yīng)該注意的是，TCD是通

過(guò)檢測(cè)顱內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)外血管血流速度的變化，來(lái)間接反映腦血流量變化的。故此，

對(duì)于這些指標(biāo)的變化，應(yīng)結(jié)合平均動(dòng)脈壓、腦灌注壓、動(dòng)脈血二氧化碳濃度等指

標(biāo)綜合分析。

總之，由于該方法簡(jiǎn)單易行，且有較好的可重復(fù)性，故該項(xiàng)檢查方法已成為

神經(jīng)科學(xué)重癥監(jiān)護(hù)室，以及創(chuàng)傷急救中心常規(guī)檢查或監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目之一。

(5)近紅外線(xiàn)光譜技術(shù)：近紅外線(xiàn)光譜技術(shù)測(cè)定腦組織局部氧飽和度(rScO2),

是通過(guò)采用波長(zhǎng)650-HOOnm的近紅外光對(duì)人體組織的良好穿透性，在通

過(guò)頭皮、顱骨進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)后，近紅外光只被氧合、還原血紅蛋白和細(xì)胞色素吸收。

利用人射和反射光差，并根據(jù)BeeSLamber定律計(jì)算得出近紅外光衰減程度，即

rScO2的影響有關(guān)。

由于腦組織中動(dòng)脈血只占20%,靜脈血和毛細(xì)血管血分別占75%和5%,

故此，測(cè)定的值主要反映靜脈血氧飽和度。推薦參考值是64%±3.4%；當(dāng)

小于55%提示異常；＜35%表明腦組織嚴(yán)重缺氧。目前臨床研究表明，檢測(cè)

結(jié)果與臨床特征和預(yù)后存在較大差異，且各家研究結(jié)果不一。這可能與該技術(shù)

方法以及軟腦膜血流對(duì)rScO2的影響有關(guān)。

⑹顱內(nèi)壓（ICP）:正常成人顱腔是一封閉的腔體，腦實(shí)質(zhì)、腦脊液和腦血容

量分別占85%.10%和5%的容積。顱內(nèi)容積和壓力變化關(guān)系的曲線(xiàn)，稱(chēng)為顱

內(nèi)順應(yīng)性曲線(xiàn)。其特點(diǎn)是在顱內(nèi)容積增加的初期，顱內(nèi)壓并無(wú)明顯變化。當(dāng)顱

內(nèi)容積增加到一定程度時(shí)，輕度容積的增加就會(huì)引起明顯的顱內(nèi)壓力的變化。

顱內(nèi)順應(yīng)性曲線(xiàn)雖有一定的規(guī)律，但個(gè)體間和不同病理情況下存有較大差異。

該曲線(xiàn)與患者年齡、腦容積增加的速度和腦脊液代償能力均相關(guān)。顱內(nèi)順應(yīng)性曲

線(xiàn)變化的特點(diǎn)表明兩個(gè)臨床應(yīng)詼關(guān)注的問(wèn)題，①各種病理原因所致的腦組織水腫,

其初期顱內(nèi)壓可無(wú)明顯變化。換句話(huà)說(shuō)，在初期或顱內(nèi)順應(yīng)性較大的個(gè)體，如腦

萎縮者，顱內(nèi)壓不是敏感反映腦水腫或腦腫脹的指標(biāo)；②當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)，顱內(nèi)

自身代償機(jī)制已經(jīng)基本喪失，顱外血流動(dòng)力學(xué)開(kāi)始對(duì)腦血流產(chǎn)生明顯影響。

根據(jù)壓力探頭安放的位置，可將顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)分為4種類(lèi)型，即腦室內(nèi)、

腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬腦膜下（蛛網(wǎng)膜下腔）和硬腦膜外，后兩者由于測(cè)量準(zhǔn)確性和并發(fā)癥

問(wèn)題，已較少使用。腦室內(nèi)壓力的監(jiān)測(cè)，不僅能提供全面和準(zhǔn)確的顱內(nèi)整體壓

力變化信號(hào)，而且可用于腦脊液引流和生物學(xué)檢測(cè)，即具有治療和生化監(jiān)測(cè)等多

種功能。其缺點(diǎn)是操作較復(fù)雜，尤其是當(dāng)顱內(nèi)壓升高腦室受壓或移位時(shí)更難置

管，對(duì)于非顱腦手術(shù)患者，且腦室明顯受壓者，可選擇腦實(shí)質(zhì)內(nèi)測(cè)壓。盡管腦

實(shí)質(zhì)置管的并發(fā)癥較少，但有作者認(rèn)為其準(zhǔn)確性較差。這可能與零點(diǎn)調(diào)整以及

顱內(nèi)本身存在壓力梯度等因素有關(guān)。

盡管顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)不能早期發(fā)現(xiàn)腦組織容積變化，但是顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)既有利

于顱內(nèi)高壓的診斷和治療，又對(duì)顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化的監(jiān)測(cè)提供重要資料。故此，

嚴(yán)重顱腦損傷患者均應(yīng)積極開(kāi)展顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)項(xiàng)目。

⑺腦組織氧分壓（PtiO2）：腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)是繼顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)后又一重要

的

顱內(nèi)監(jiān)測(cè)手段。其導(dǎo)管電極的置入過(guò)程幾乎與腦實(shí)質(zhì)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法類(lèi)似,

不同的是，導(dǎo)管探頭是由聚乙烯膜包裹的伯金陰極和銀陽(yáng)極組成。當(dāng)細(xì)胞或組

織間隙的氧分子以擴(kuò)散方式與電極板結(jié)合，其產(chǎn)生的極化電流變化通過(guò)計(jì)算機(jī)處

理顯示。組織間隙氧分壓與電流強(qiáng)度成正比。監(jiān)測(cè)導(dǎo)管放置的位置是根據(jù)臨床需

要而定。一般放置在非優(yōu)勢(shì)半球額葉正常組織內(nèi)，以便反映大腦整體氧供狀態(tài)；

或根據(jù)腦影像學(xué)資料放置在原發(fā)損傷的“半影區(qū)”，以反映存在缺血風(fēng)險(xiǎn)組織的

氧供狀態(tài)。放置后一般需要2h左右的穩(wěn)定。目前該技術(shù)的零點(diǎn)校準(zhǔn)和靈敏度均

有較好的穩(wěn)定性，但其同一部位腦組織重復(fù)測(cè)定的絕對(duì)數(shù)值相差較大。

FtiO2的正常值和缺血閾值尚未確定，這可能與各家采用的測(cè)定系統(tǒng)不同、

探頭放置的位置不同、患者不同的臨床狀態(tài)（腦損傷類(lèi)型、鎮(zhèn)靜程度以及何種鎮(zhèn)

靜藥等），以及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等諸多問(wèn)題相關(guān)。根據(jù)顱腦外傷的研究資料，一般

將額葉正常組織內(nèi)測(cè)定的？八0￡值＜ISmmHg,作為缺血閾值或預(yù)后不良的指

標(biāo)。然而，臨床在解釋PtiO2值時(shí)需要注意以下兒點(diǎn)：①組織缺氧性損害

的發(fā)生不僅與缺氧的程度有關(guān)，還與其持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短關(guān)系密切；②PtiO2僅

僅反映局部組織的氧供狀態(tài)，并不表示細(xì)胞代謝狀況是需氧還是無(wú)氧酵解過(guò)程；

③對(duì)于PtiO2絕對(duì)值的解釋?zhuān)瑧?yīng)結(jié)合腦灌注壓、顱內(nèi)壓和臨床其他指標(biāo)等綜

合分析。

⑻腦組織微透析（Micro-dialysis,MD）：如上所述，腦組織氧分壓監(jiān)測(cè)提供

了腦組織或細(xì)胞間隙的氧供情況，但沒(méi)有直接提供細(xì)胞代謝的相關(guān)信息。在不

同損傷因素影響下，要了解腦細(xì)胞氧代謝的變化、各種神經(jīng)介質(zhì)和炎癥介質(zhì)的變

化，以及這些因子在損傷與抗損傷機(jī)制中的作用，就需要一項(xiàng)能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)細(xì)胞

代謝變化及過(guò)程的方法。20世紀(jì)60年代，瑞典學(xué)者Bito等首先報(bào)道了微

透析技術(shù)在犬腦中的應(yīng)用。經(jīng)過(guò)近30年監(jiān)測(cè)技木的改進(jìn)，以及在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中

大量資料的積累，20世紀(jì)90年代初期，該技術(shù)開(kāi)始應(yīng)用于監(jiān)測(cè)人腦組織代

謝的變化。腦組織微透析的臨床應(yīng)用，真正實(shí)現(xiàn)了床旁監(jiān)測(cè)腦細(xì)胞代謝狀態(tài)。

該技術(shù)的原理與常規(guī)透析原理相同，即半透膜兩側(cè)的溶質(zhì)，由于濃度梯度差

而發(fā)生被動(dòng)擴(kuò)散的跨膜運(yùn)動(dòng)。目前臨床使用的透析導(dǎo)管，其尖端為已知長(zhǎng)度的

半透膜（長(zhǎng)10-30mm）組成的透析室。外徑0.5mm的透析導(dǎo)管連接灌注液，

該灌注液

的成分與被研究組織間液的組成相同或相似。灌注液在透析室與細(xì)胞間液交

換后，經(jīng)導(dǎo)管中央的毛細(xì)管收集待測(cè)。一般灌注液的灌流速度為0.3-5MI/

min,收集的液體量?jī)H為數(shù)微升。收集樣本的頻率或時(shí)間根據(jù)需要而定，如在

手術(shù)期間常采用5min；而在重癥監(jiān)護(hù)室常約30min,以便獲得更多或更

好的相對(duì)回收率。在技術(shù)原理方面，除上述被動(dòng)擴(kuò)散外，另一個(gè)重要的原理就是

半透膜的“相對(duì)回收率"（relativerecovery）。它是指透析液檢測(cè)到的某成好的

濃度與實(shí)際細(xì)胞間隙該成分濃度的比值。這個(gè)比值與透析膜的長(zhǎng)度、灌注液的灌

流速度、灌注液的成分和分子擴(kuò)散均有關(guān)。分子擴(kuò)散又明顯受半透膜孔大小的影

響。一般而言，膜孔的大小，也稱(chēng)阻斷閾值應(yīng)是被研究分子大小的2-3倍。目

前使用的半透膜的膜孔大小在20?100kl）之間，基本可滿(mǎn)足臨床需要。

近十余年來(lái)，該項(xiàng)監(jiān)測(cè)手段被廣泛應(yīng)用于研究不同損傷因素時(shí)，腦細(xì)胞代謝

和神經(jīng)介質(zhì)的變化，以及這些變化與臨床表現(xiàn)或預(yù)后的關(guān)系；另一方面，垓技術(shù)

也被用于探討治療手段獲益的機(jī)制。在缺血性中風(fēng)的研究中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)細(xì)胞間液

中谷氨酰胺、乳酸/丙酮酸比值、甘油等含量升高，則預(yù)承梗塞向惡性缺血性中

風(fēng)發(fā)展。在蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，腦組織MD檢測(cè)到的代謝變化，

較腦血管痙攣引起的臨床表現(xiàn)早llh.這為臨床早期干預(yù)治療血管痙攣提供了新

的預(yù)測(cè)和診斷指標(biāo)。MD在嚴(yán)重顱腦外傷研究中的應(yīng)用更加廣泛和深人。嚴(yán)重

顱腦外傷是被美國(guó)聯(lián)邦食品和藥物管理局（FDA）認(rèn)定的、可使用該項(xiàng)監(jiān)測(cè)技術(shù)

的唯一適應(yīng)證。該領(lǐng)域的研究發(fā)現(xiàn)，乳酸/丙酮酸比值升高和興奮性氨基酸的

大量釋放，均預(yù)示顱腦外傷患者的預(yù)后不良。

總之，腦組織MD技術(shù)不僅為臨床監(jiān)測(cè)細(xì)胞代謝指標(biāo)，如葡萄糖、乳酸、

丙酮酸、甘油、尿素和谷氨酰胺等提供了方法學(xué)；同時(shí)，也為研究各種腦損傷病

理生理變化、藥物治療機(jī)制等方面提供了強(qiáng)有力的手段。然而，在臭體臨床應(yīng)用

中，也應(yīng)該注意到該技術(shù)的局限性。①空間的局限性：導(dǎo)管所在部位病理狀態(tài)的

不同，反映腦組織代謝狀態(tài)則不同；②時(shí)間的局限性：獲取測(cè)量樣本需一定的收

集時(shí)間，而在此期間細(xì)胞代謝變化是連續(xù)的，而測(cè)定卻是間斷的；③細(xì)胞膜狀態(tài)

影響細(xì)胞間液成分的變化：MD測(cè)定的代謝底物或代謝中間產(chǎn)物，并不是直接

反映了細(xì)胞內(nèi)的代謝變化，而是細(xì)胞間隙中上述物質(zhì)的變化；④缺乏正常值，以

及各種病理狀況下參數(shù)的特異性和敏感性；⑤價(jià)格昂貴。

（9）頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SJV02）：頸內(nèi)靜脈血氧飽和度是較早用于監(jiān)測(cè)

腦組織氧代謝的方法。由于其監(jiān)測(cè)手段簡(jiǎn)便易行，井可通過(guò)光導(dǎo)纖維連續(xù)監(jiān)測(cè)

血氧飽和度，故此，該項(xiàng)目仍是目前臨床常用的監(jiān)測(cè)嚴(yán)重腦損傷的手段。該方法

通過(guò)頸內(nèi)靜脈逆行插管，使導(dǎo)管尖端抵達(dá)頸靜脈球位置(導(dǎo)管遇到阻力后退1

?2cm,或X線(xiàn)攝片導(dǎo)管尖端在第2頸椎椎體水平)。一般選擇腦損傷側(cè)的頸

內(nèi)靜脈，對(duì)于彌漫性腦損傷患者多選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈。有顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的患者，可

通過(guò)分別短暫壓迫兩側(cè)頸內(nèi)靜脈，來(lái)選擇插管的血管，即選擇對(duì)顱內(nèi)壓影響大的

頸內(nèi)靜脈。

正常情況下，5A02在55%~75%范圍內(nèi)波動(dòng)(平均為65%),低于

或高于此范圍均視為異常。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，SjV()2與臨床表現(xiàn)關(guān)系密切。當(dāng)

SJVO2<40%時(shí)，EEG發(fā)生變化；SJV0￡<45%時(shí)，患者出現(xiàn)意識(shí)模糊；當(dāng)

其低于25%時(shí)，臨床出現(xiàn)暈厥。在接受心臟體外循環(huán)手術(shù)的患者，手術(shù)中出

現(xiàn)SJV。2<50%時(shí)，醒后多存在認(rèn)知功能的障礙。一項(xiàng)嚴(yán)重顱腦外傷的研究

發(fā)現(xiàn)，只有SJVO2<55%與患者預(yù)后不良相關(guān)；而其他指標(biāo)，如Glasgow評(píng)

分、睛孔反應(yīng)和腦灌注壓等均與預(yù)后無(wú)關(guān)。研究也發(fā)現(xiàn)，在排除技術(shù)原因外(如

采血過(guò)快或?qū)Ч芪恢闷?.SJV02ii高也常與預(yù)后不良相關(guān)。這可能是由于腦

組織壞死或損傷造成組織“頓抑狀態(tài)”，而無(wú)攝氧能力等有關(guān)。

總之，在臨床監(jiān)測(cè)中，對(duì)3A02值應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①SWO2是反映

大腦半球或更多腦組織血流/氧代謝的綜合指標(biāo)。因此，該指標(biāo)缺乏敏感反應(yīng)

局部腦損傷的能力；?SjV02變化及其臨床意義的結(jié)果，多來(lái)自顱腦外傷的研究

資料，是否適合其他病理因素所致的腦損傷，尚待進(jìn)一步研究確定；③S；V0

2是反映對(duì)應(yīng)的大腦半球供氣和耗氧相互關(guān)系的綜合指標(biāo)，故此，對(duì)該指標(biāo)的解

釋要結(jié)合其他相關(guān)指標(biāo)。

(10)其他監(jiān)測(cè)方法：目前神經(jīng)外科手術(shù)期間，尚采用的監(jiān)測(cè)方法有，①激

光多普勒血流測(cè)定法(LDF),是通過(guò)激光探頭檢測(cè)腦組織(1mm3)中移動(dòng)紅細(xì)

胞所造成的多普勒位移效應(yīng)，來(lái)推測(cè)局部腦組織血流量(rCBF)。詼方法具有連續(xù)、

實(shí)時(shí)、微創(chuàng)、敏感等特點(diǎn)。②熱彌散法(thermaldiffusion)技術(shù)，通過(guò)檢測(cè)置于

皮層上加熱探頭與測(cè)量探頭間的溫度差，計(jì)算局部腦血流量(rCBF).其特點(diǎn)與

LDF相似，總之，這兩種監(jiān)測(cè)方法主要用于術(shù)中監(jiān)測(cè)，如腦動(dòng)靜脈畸形切除術(shù)

等。另外。腦血流量也可通過(guò)功能磁共振(fMRI)、高速X-CT和正電子斷層掃

描（PET）等先進(jìn)手段獲得，但均無(wú)法在床旁實(shí)施。

第四節(jié)體溫監(jiān)測(cè)

人和高等動(dòng)物機(jī)體都具有一定的溫度，即體溫。體溫是機(jī)體進(jìn)行新陳代謝

和正常生命活動(dòng)的必要條件。正常人體腋下溫度為36-371,口腔溫度比腋

下高0.2-0.41,直月亥溫度又比口腔溫度高0.3~0.人體的溫度是相對(duì)恒定的，

正常人在24h內(nèi)體溫略有波動(dòng)，但~般相差不超過(guò)1T\生理狀態(tài)下，早晨

體溫略低，下午略高；運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食，以及婦女月經(jīng)期前或妊娠期體溫稍有升高。

另外，老年人體溫較年輕人偏低。體溫高于正常上限稱(chēng)為發(fā)熱，37.5~38人稱(chēng)

為低熱，38-391為巾度發(fā)熱，39-40A為高熱，401以上為超高熱，生

理狀態(tài)下，相對(duì)恒定的體溫是維持人體正常生理活動(dòng)之必需；在病理狀況下，

體溫的變化不僅可以反映病情的嚴(yán)重程度，同時(shí)，也可作為評(píng)價(jià)治療效果的指標(biāo)。

故此，體溫監(jiān)測(cè)應(yīng)是急、危重癥患者基本監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一。

一、體溫的分布與調(diào)節(jié)

人體可分為核心和體表兩個(gè)層次，前者的溫度稱(chēng)為核心溫度，后者稱(chēng)為體表

溫度。核心溫度相對(duì)穩(wěn)定，機(jī)體各部位間差異?。欢w表溫度不穩(wěn)定，各部位之

間的差異也較大。在環(huán)境溫度為23X：時(shí)，體表最外層的皮膚溫度，如足部

的皮溫為27攝氏度，手部的皮溫為30攝氏度，軀干為32攝氏度，額

部為33―34攝氏度。一般而言，四肢末梢溫最低，而越接近軀干和頭部,

則皮溫越高。在環(huán)境溫度達(dá)32°C以上時(shí)，機(jī)體各部位皮溫的差異變??；在寒冷

環(huán)境中，隨著氣溫的下降，手、足的皮溫降低最明顯，而頭部皮溫的變化相對(duì)較

小。核心溫度是指機(jī)體深部的平均溫度。由于體內(nèi)各器官的代謝水平不同，故此，

各器官的溫度也略有差別，但?-般不超過(guò)在安靜狀態(tài)下，肝臟的代謝最

rco

為活躍，溫度也最高，可達(dá)38°C；大腦的代謝也十分活躍，相應(yīng)的產(chǎn)熱量也較

多，溫度接近386C。在運(yùn)動(dòng)時(shí)，骨骼肌的代謝明顯增加，溫度也隨活動(dòng)攝的

增加而增加。血液循環(huán)是體內(nèi)熱量傳遞的重要途徑。正是由于血液的不斷循環(huán)，

使深部各個(gè)器官的溫度趨于一致。因此，血液的溫度可代表重要器宮溫度的平均

值。

相對(duì)恒溫的維持是通過(guò)位于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中心，通過(guò)調(diào)節(jié)產(chǎn)熱和散熱平

衡達(dá)到的。機(jī)體的產(chǎn)熱主要來(lái)自機(jī)體各個(gè)臟器的代謝(尤其是脂肪的分解)，以及

四肢和軀干肌肉的顫動(dòng)a散熱過(guò)程則主要通過(guò)以下方式：①血管的收縮或舒張

來(lái)控制彌散熱量(diffusion)；②通過(guò)出汗途到蒸發(fā)散熱；③皮膚與環(huán)境空氣的

對(duì)流(conven-tion)；④皮膚與接觸物體間的傳導(dǎo)(conduction)；⑤熱的輻射

(radiation)等。

二、體溫的監(jiān)測(cè)

1.概述體溫的測(cè)量技術(shù)源于對(duì)環(huán)境溫度的測(cè)定。早在400年前，偉大的

物理學(xué)家伽利略利用空氣熱脹冷縮的特性，在1592年制成了第-個(gè)溫度測(cè)量裝

置。1612年，意大利醫(yī)生Santorio利用相同的原理，制成了簡(jiǎn)易溫度計(jì)并用

于測(cè)量人體溫度，但不夠準(zhǔn)確。取代氣體溫度計(jì)的是液體溫度計(jì)，它同樣是利用

水銀、酒精、煤油等液體的熱賬冷縮特性來(lái)測(cè)量溫度的。法國(guó)人雷諾于1632年

制成了第一個(gè)液體溫度計(jì)。1714年，加布里埃爾?華倫海特研制出在水的冰點(diǎn)

和人的體溫范圍內(nèi)的水銀體溫計(jì)。但是，當(dāng)時(shí)的體溫計(jì)體積均較太，未能廣泛用

于體溫的測(cè)量。后來(lái)，奧爾伯特在1867年設(shè)計(jì)了一個(gè)能快速而準(zhǔn)確測(cè)量體溫,

且長(zhǎng)度只有約15cm的體溫計(jì)。遺憾的是,奧爾伯特設(shè)計(jì)的體溫計(jì)商品化太晚，

未能給卡爾?文德利希的研究提供幫助。1868年，德國(guó)醫(yī)生卡爾?文德利希，通

過(guò)對(duì)2.5萬(wàn)例患者體溫變化的測(cè)量，出版了《疾病與體溫》-*書(shū)。當(dāng)時(shí)他所使

用的體溫計(jì)是奧爾特體溫計(jì)體積的2倍，每次要花20min的時(shí)間來(lái)測(cè)量體溫。

總之，從體溫計(jì)發(fā)展的歷史也可看出，自19世紀(jì)開(kāi)始人們已經(jīng)將體溫作為基

本生命體征之一，并逐漸研發(fā)出各種不同的體溫測(cè)量技術(shù)。

2.體溫監(jiān)測(cè)

(1)體表溫度監(jiān)測(cè)技術(shù)：主要為目前廣泛運(yùn)用的各種體溫計(jì)。由于其操作

簡(jiǎn)單，對(duì)人體無(wú)損傷，故常作為篩選體溫異常者的方法。但是，由于這種方法不

能進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)，且精確性相對(duì)較差。故此，在危重癥患者的應(yīng)用受到一定限制。

常用的無(wú)創(chuàng)溫度計(jì)如下：①水銀或酒精溫度計(jì)是國(guó)內(nèi)最常用的液體溫度計(jì)，主要

用于皮溫、口腔和肛溫的測(cè)定。優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小；缺點(diǎn)是溫度反應(yīng)慢，

需測(cè)量口寸間較長(zhǎng)，且不能進(jìn)