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文檔簡(jiǎn)介

低血容量性休克的救治

與護(hù)理

急診室

1可編輯課件PPT定義休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少,組織灌注不足,細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程,它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥。2可編輯課件PPT低血容量性休克其血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)是低血壓,低心輸出量,中心靜脈壓降低,外周阻力增加。紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積低于正常。3可編輯課件PPT大量失血的休克,血液可發(fā)生高度濃縮。正確評(píng)估出血量對(duì)搶救治療十分重要??捎眯菘酥笖?shù)估計(jì)出血量。4可編輯課件PPT休克指數(shù)=脈率/收縮壓

正常S1=0.5,如S1=1.0,丟失血容量20%—30%,失血達(dá)1000—1200ml,S1>1.0,則失去30%—50%的血容量,失血約1800—2000ml。5可編輯課件PPT一.休克的臨床表現(xiàn)與診斷

注意皮膚顏色、尿量、血壓、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血乳酸含量、凝血功能等動(dòng)態(tài)觀察。血壓是反映休克程度一個(gè)指標(biāo),尿量是反映內(nèi)臟血液灌注量的良好與否指標(biāo)。6可編輯課件PPT(一)休克早期(微循環(huán)收縮期)

失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷、脈加快而有力、血壓正?;蚱?、脈壓減小、尿量略有減少。失血量<20%,<800ml

7可編輯課件PPT(二)休克中期(失代償期或稱微循環(huán)擴(kuò)張期)

意識(shí)清楚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細(xì)而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺、收縮期血壓常<60—80mmHg,每小時(shí)尿量少于20ml。8可編輯課件PPT(三)休克晚期(頑固性休克期或稱微循環(huán)衰竭期)

嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷,有時(shí)見花斑、呼吸急促、脈搏細(xì)弱、觸捫不清、血壓低于60mmHg或測(cè)不出。9可編輯課件PPT脈壓顯著縮小、無(wú)尿,可有全身出血傾向。并出現(xiàn)代謝性酸中毒,及心、腦、肺、肝、腎等主要器官功能衰竭表現(xiàn),病死率較高。10可編輯課件PPT二.休克患者的監(jiān)測(cè)

(一)意識(shí)和表情

反映大腦微循環(huán)的血液灌注情況。

血壓未明顯下降,表現(xiàn)煩燥不安,呼吸急促、反復(fù)打哈欠、口渴。提示血容量不足,中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。11可編輯課件PPT血壓降至50mmHg后,從興奮轉(zhuǎn)為抑制,精神萎糜、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、目光暗淡、意識(shí)模糊、昏迷。

12可編輯課件PPT(二)脈搏與血壓

約10—30分鐘監(jiān)測(cè)一次

休克早期脈搏變化先于血壓波動(dòng),脈搏明顯加快,脈壓減小。血壓一旦下降,提示休克已進(jìn)入中期。13可編輯課件PPT(三)呼吸

休克早期呼吸正常

呼吸加深加快,表示休克向中度發(fā)展。

呼吸由深馳轉(zhuǎn)而變淺快,甚至出現(xiàn)潮式呼吸,嘆息樣呼吸,表示休克已深重。

14可編輯課件PPT(四)外周循環(huán)灌注情況

輕度休克時(shí),一般僅手指及腳趾發(fā)涼,如發(fā)涼范圍擴(kuò)延至肘部或膝部提示休克嚴(yán)重。全身厥冷并前額、四肢出汗,提示交感神經(jīng)極度興奮,并趨于衰竭,病情瀕危。皮膚蒼白、濕冷是休克嚴(yán)重表現(xiàn)。15可編輯課件PPT(五)尿量

尿量反映腎臟血液灌注情況,是反映生命重要器官血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標(biāo)。根據(jù)尿量可間接估計(jì)休克的程度;

若每小時(shí)尿量<0.5me/kg提示腎血流不足。尿量極少或無(wú)尿,提示休克已陷于晚期。16可編輯課件PPT(六)中心靜脈壓測(cè)定(CVP)

是一簡(jiǎn)單可靠、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)態(tài)的指標(biāo),可反映血容量、回心血量與右心室排血功能之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系,常用于指導(dǎo)擴(kuò)容治療,避免過(guò)量或不足。

17可編輯課件PPT(六)中心靜脈壓測(cè)定(CVP)正常值6—12cmH2O<6cmH2O提示血容量不足,可快速擴(kuò)容。

>15cmH2O說(shuō)明心臟負(fù)擔(dān)加重,減慢擴(kuò)容速度,警惕心力衰竭和肺水腫。18可編輯課件PPT(七)肺毛細(xì)血管楔形壓(PCWP)

測(cè)此壓需下氣囊漂浮導(dǎo)管,從靜脈插入,經(jīng)右心房、右心室、肺動(dòng)脈至肺動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端,導(dǎo)管嵌住不能再進(jìn)時(shí)所測(cè)壓力為PCWP。

19可編輯課件PPT(七)肺毛細(xì)血管楔形壓(PCWP)它能正確反映左心室充盈壓,是監(jiān)測(cè)左心功能可靠敏感指標(biāo)。正常值8—12mmHg

<8mmHg提示血容量不足

≥20mmHg提示心功能不全

≥30mmHg常出現(xiàn)肺水腫20可編輯課件PPT(八)動(dòng)脈血血?dú)夥治?/p>

能測(cè)定血?dú)馑釅A指標(biāo),血漿中各種離子,以便及時(shí)糾正酸中毒及維護(hù)離子平衡。

21可編輯課件PPT(八)動(dòng)脈血血?dú)夥治鐾ǔ8鶕?jù)PH、PaCO2HCO3及BD(堿缺失)等指標(biāo)判斷有無(wú)酸堿失衡及其性質(zhì),指導(dǎo)糾酸。根據(jù)血氧飽和度PaO2判斷肺通氣功能,有無(wú)呼吸衰竭,指導(dǎo)供氧。22可編輯課件PPT(九)凝血功能測(cè)定

血小板,凝血酶元時(shí)間、纖維旦白元定量,3P試驗(yàn),凝血酶凝結(jié)時(shí)間,試管法凝血時(shí)間,末梢紅細(xì)胞形態(tài)等七項(xiàng)檢測(cè),其中有任何四項(xiàng)異常則可確定DIC。23可編輯課件PPT(十)紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)判斷有無(wú)血液濃縮及其動(dòng)向。

24可編輯課件PPT(十一)轉(zhuǎn)氨酶(ALT)乳酸脫氨酶及血清鉀

若測(cè)定數(shù)值顯著升高,說(shuō)明內(nèi)臟細(xì)胞壞死,一度升高后又下降,說(shuō)明細(xì)胞缺氧和壞死已經(jīng)改善。25可編輯課件PPT(十二)血清乳酸測(cè)定

長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重休克必然因無(wú)氧代謝而有乳酸蓄積,利用血清乳酸濃度可作為判定休克的依據(jù),休克發(fā)生后的乳酸水平與休克病死率有相關(guān)性。

26可編輯課件PPT(十二)血清乳酸測(cè)定(十二)血清乳酸測(cè)定

正常值0.4—1.8mmol/L

2mmol/L時(shí)病死率為15%

5mmol/L以上病死率為75%

10mmol/L以上則病死率達(dá)95%27可編輯課件PPT三.低血容量性休克的急救

中心環(huán)節(jié)是迅速擴(kuò)充血容量及制止出血。

爭(zhēng)取在發(fā)生休克4小時(shí)內(nèi)改善微循環(huán),避免不可逆休克發(fā)生,以降低死亡率。

28可編輯課件PPT(一)一般處理

宜取平臥位,下肢略抬高,盡量不搬動(dòng),適當(dāng)保暖(但不宜加溫,以防血管擴(kuò)張和增加組織耗氧量)。29可編輯課件PPT(二)保持呼吸有效通氣量,是搶救休克首要原則。

休克時(shí)肺循環(huán)處于低灌注狀態(tài),氧和二氧化碳彌散都受到影響,嚴(yán)重缺氧時(shí)可引起低氧血癥,低氧血癥又能加重休克,導(dǎo)致惡性循環(huán),因此必須保證充足供氧。30可編輯課件PPT先經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧,鼻導(dǎo)管插入深度適中;取鼻翼至耳垂間的長(zhǎng)度,氧流量保持每分鐘5—6L,必要時(shí)采用面罩加壓供氧或氣管插管供氧。31可編輯課件PPT(三)確保輸液通道

急性出血性休克時(shí),末稍血管處于痙攣狀態(tài),依靠靜脈穿刺輸液有困難,應(yīng)多采取套管針,選頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺,成功后保留硅管針套,銜接好輸液管進(jìn)行輸液,滴速快,易固定。

32可編輯課件PPT頸脈距心臟較近,可直接經(jīng)上腔靜脈入心臟,保證液體迅速灌注,便于插管測(cè)中心靜脈壓,增加搶救成功率。33可編輯課件PPT(四)補(bǔ)充血容量

休克均伴絕對(duì)或相對(duì)血容量不足,擴(kuò)充血容量是維持正常血流動(dòng)力和微循環(huán)灌注的物質(zhì)基礎(chǔ),是抗休克的基本措施。輸入液體的選擇,原則上為缺什么補(bǔ)什么。

34可編輯課件PPT

(四)補(bǔ)充血容量

初期宜輸入不含旦白質(zhì)、不含葡萄糖、含鈉鹽濃度和血漿接近的晶體溶液,輸入乳酸鈉平衡液或等滲鹽水。葡萄糖有利尿作用,可進(jìn)一步降低血容量,使尿量不能正確反映腹腔血液灌注情況。35可編輯課件PPT

(四)補(bǔ)充血容量

若一開始輸入鉀鹽含量較高呈酸性的庫(kù)存血,將加重心肌功能的損害。

要求在數(shù)十分鐘內(nèi)輸入平衡液2000ml,臨床實(shí)踐證明,伍用電介質(zhì)溶液治療休克,其療效應(yīng)比單純輸血為佳。36可編輯課件PPT

(四)補(bǔ)充血容量

如血壓回升并保持穩(wěn)定,往往表示失血量不太多。

如紅細(xì)胞壓積低于30%,必須輸全血,大量失血者應(yīng)補(bǔ)充等量全血,使紅細(xì)胞壓積維持于40—45%。短時(shí)間喪失大量血液,凝血因子及血小板大量耗損,應(yīng)按3:1補(bǔ)充新鮮血。37可編輯課件PPT(四)補(bǔ)充血容量

如不注意而輸入大量庫(kù)存血或大量液體,凝血因子及血小板被進(jìn)一步稀釋,一旦低于有效濃度將出現(xiàn)醫(yī)源性凝血障礙。38可編輯課件PPT

(四)補(bǔ)充血容量

如病情急,一時(shí)尚不能輸血,則可先輸血容量擴(kuò)張劑(低分子、中分子右旋糖酐或“706”“代血漿”)。但此類液體只有擴(kuò)張血容量的作用,而無(wú)疏通微循環(huán)功能。39可編輯課件PPT(四)補(bǔ)充血容量

其擴(kuò)張血容量的作用可維持4小時(shí)左右。一般24小時(shí)不宜超過(guò)1000ml,因此在這同時(shí),應(yīng)積極作好輸血準(zhǔn)備。

病情嚴(yán)重者可作動(dòng)脈輸血,以提高動(dòng)脈血壓,改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)。

40可編輯課件PPT

(四)補(bǔ)充血容量

以喪失血漿為主的休克,宜補(bǔ)充血漿或白旦白。

失水失鹽引起的休克,一般用生理鹽水或葡萄糖鹽水,但要根據(jù)電介質(zhì)情況適當(dāng)調(diào)節(jié)液體內(nèi)容。41可編輯課件PPT

(四)補(bǔ)充血容量

高滲鹽水通過(guò)其高滲作用吸引細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間隙液體進(jìn)入血液循環(huán),迅速補(bǔ)充血容量,升高血壓,同時(shí)減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和管腔狹窄程度,降低血管阻力,改善微循環(huán),對(duì)復(fù)雜低血容量性休克可選用。42可編輯課件PPT

(四)補(bǔ)充血容量

在基層醫(yī)療單位缺少血源緊急情況下可應(yīng)急使用;按每千克補(bǔ)充75%高滲鹽水5ml,以減少血液粘滯度,減輕組織水腫。在急診室或轉(zhuǎn)診途中高滲鹽水復(fù)蘇,生命體征能很快恢復(fù),可為后繼搶救工作贏得寶貴時(shí)間。

43可編輯課件PPT

(四)補(bǔ)充血容量

輸入液體的總量和速度應(yīng)依據(jù)失血、失液情況、中心靜脈壓測(cè)定、遠(yuǎn)端皮膚濕度、神志狀態(tài)、面色是否蒼白、脈搏的快慢、細(xì)弱與否對(duì)顯示輸液是否充分有重要意義。

44可編輯課件PPT

(四)補(bǔ)充血容量

如CVP低于6cmH2O表示回心血量不足,此時(shí)即使血壓正常,亦應(yīng)輸液并維持至CVP正常為止。反之如CVP高于18cmH2O提示輸液過(guò)量,應(yīng)警惕肺水腫,可使用血管擴(kuò)張劑,使外周血管擴(kuò)張,降低外周阻力。45可編輯課件PPT(五)糾正酸中毒

酸中毒能抑制心臟收縮力,降低心排出量,并能誘發(fā)DIC,因此必須抗休克同時(shí)注意糾正酸中毒。輕度時(shí)除平衡鹽外,并不需要另外補(bǔ)充堿性溶液。46可編輯課件PPT較嚴(yán)重休克應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果輸入堿性溶液;一般用4—5%碳酸氫鈉溶液,先給100—200ml,按動(dòng)脈血?dú)饧八釅A測(cè)定失衡情況給藥。在大量輸血(800ml以上)及輸堿液過(guò)快時(shí),血中游離鈣離子下降,應(yīng)靜滴10%葡萄糖酸鈣10—20ml予以糾正。

47可編輯課件PPT(六)血管活性物質(zhì)使用

血管收縮劑可使小動(dòng)脈收縮,提高外周阻力,暫時(shí)升高血壓,但加重組織缺氧,使病情惡化,故不宜應(yīng)用。

48可編輯課件PPT血管擴(kuò)張劑,能介除小動(dòng)脈和小靜脈痙攣,疏通微循環(huán),增加組織灌注量和回心血量。對(duì)輸液量充足,但動(dòng)脈壓仍低,而無(wú)明顯心力衰竭表現(xiàn)的嚴(yán)重休克,可選用;〆—受體興奮劑:49可編輯課件PPT苯芐胺作用快而短暫,0.5—1.0mg/kg加入250—500ml液體內(nèi)緩慢滴注,用藥后1—2小時(shí)作用最大。芐胺唑啉作用快而短暫,可用5—10mg加入靜脈輸液中滴注。50可編輯課件PPT多巴胺可興奮β受體,加強(qiáng)心肌收縮力,對(duì)皮膚、肌肉、血管有收縮作用,但選擇性擴(kuò)張內(nèi)臟血管,20—40mg加入500ml液體中靜滴,可與阿拉明同時(shí)應(yīng)用。

51可編輯課件PPT(七)預(yù)防心力衰竭。

休克發(fā)生后心肌缺氧,能量合成障礙,加上酸中毒的影響,可致心肌收縮無(wú)力,心博量減少,甚至發(fā)生心衰,必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)脈博,注意肺底有無(wú)濕羅音,作中心靜脈壓測(cè)定。52可編輯課件PPT1.如補(bǔ)液已足,而動(dòng)脈壓仍不升高時(shí),可考慮用強(qiáng)心劑,常用西地蘭0.2mg—0.4mg+5%G.S20ml—40ml靜脈緩注,4—6小時(shí)后尚可酌情再加0.2mg。

53可編輯課件PPT2.如心率達(dá)140/分以上或兩肺底聞及濕羅音或中心靜脈壓升高達(dá)12cmH2O以上者亦可用西地蘭。54可編輯課件PPT(八)休克腎的治療

腎功能衰竭表現(xiàn)少尿與無(wú)尿,血漿尿素氮,肌酐明顯升高,尿鈉濃度增加>40mmol/L,尿滲透性/血漿滲透壓<1.1,尿相對(duì)密度<1.015,稱休克腎。55可編輯課件PPT早期少尿常由于血容量不足引起,此時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血容量至關(guān)重要。56可編輯課件PPT當(dāng)血容量已補(bǔ)足,血壓恢復(fù)正常,但每小時(shí)尿量仍<17ml,在無(wú)明顯心衰情況,應(yīng)適時(shí)給予20%甘露醇250ml,30分鐘內(nèi)滴入,以改善腎皮質(zhì)的血流量,57可編輯課件PPT產(chǎn)生利尿作用,預(yù)防腎衰,也可靜注速尿或利尿酸納40mg(如有明顯心衰時(shí)不能用甘露醇時(shí)用)。58可編輯課件PPT如用利尿劑后尿量不增加,提示腎功能嚴(yán)重受損,應(yīng)嚴(yán)格限制輸液量,每日入量=出量±500ml以避免心衰,肺水腫發(fā)生??刂扑釅A和電介質(zhì)平衡。

59可編輯課件PPT大劑量利尿劑無(wú)效時(shí)及早作腹腔或血液透析,其指征:

K+>6.5mmol/L;

低Na+合并腦水腫(水中毒)

抽搐、昏迷、心衰、肺水腫、尿毒癥。

若處理得當(dāng),急性腎衰可在2—8周內(nèi)恢復(fù)功能。60可編輯課件PPT(九)休克肺治療

休克時(shí)肺內(nèi)微動(dòng)脈收縮,短路大量開放,加上微循環(huán)內(nèi)有微血栓形成,有相當(dāng)部分肺動(dòng)脈血未經(jīng)氣體交換而流回靜脈。毛細(xì)血管灌注不足,通透性增加,形成肺水腫。61可編輯課件PPT另外,肺表面活性物質(zhì)活性降低可產(chǎn)生肺不張,此種改變稱休克肺。表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、紫紺、呼吸頻率>35/分,血氧分壓(PaO2)低于8kPa。積極治療原發(fā)病,控制感染,避免輸液過(guò)多,應(yīng)用快速利尿劑,62可編輯課件PPT改善肺部換氣功能,積極給氧,控制入量,強(qiáng)心,利尿、嗎啡及用擴(kuò)張靜脈藥物(硝酸甘油、硝普鈉)。如動(dòng)脈氧分壓仍低于0.7kpa,可應(yīng)用持續(xù)呼吸道正63可編輯課件PPT壓呼吸,如有通氣功能障礙,動(dòng)脈氧分壓明顯升高時(shí)可用呼吸末正壓呼吸,亦可試用東莨菪堿每次3—5mg/kg,每隔15分鐘一次,直至肺部羅音消失,逐漸減少或停用。64可編輯課件PPT(十)凝血功能障礙的處理

單純的失血性休克發(fā)生DIC者極少,伴有組織創(chuàng)傷、感染、溶血或有其他引起凝血因素存在,發(fā)生DIC機(jī)會(huì)較多。65可編輯課件PPT一旦發(fā)生DIC應(yīng)考慮用肝素,但應(yīng)慎用(尤對(duì)有傷口患者),1mg/kg/次+生理鹽水(或葡萄糖液)靜注,(1mg=125u)必要時(shí)4—6小時(shí)重復(fù)一次,24小時(shí)總量不宜>200mg。66可編輯課件PPT使用時(shí)可用其半量靜注,另一半量靜滴,值得注意是再次使用肝素時(shí)必須用試管凝血法對(duì)凝血功能進(jìn)行監(jiān)護(hù),使凝血時(shí)間延長(zhǎng)15—30分鐘之間,如有明顯出血,可靜注硫酸魚精旦白對(duì)抗。67可編輯課件PPT值得提出的是目前肝素使用主張少量,用12.5-25mg/次.

同時(shí)輸入3天內(nèi)新鮮血或新鮮凍干血漿補(bǔ)充凝血因子,抑肽酶、纖維旦白元、抗凝血酶Ⅲ及血小板。68可編輯課件PPT

如發(fā)生纖溶亢進(jìn)可用6—氨基己酸4—6g或抗血纖溶芳酸200—400mg。

69可編輯課件PPT(十一)制止出血

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