中樞神經系統(tǒng)感染課件

中樞神經系統(tǒng)感染

(InfectionsoftheCentralNervousSystem

)1課程目的與要求（SessionObjectives）了解中樞系統(tǒng)感染的概念、分類及感染途徑掌握單純皰疹病毒性腦炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療掌握結核性腦膜炎的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷與治療2目錄1

概述

2

單純皰疹病毒性腦炎3

結核性腦膜炎4

小結3概述（Overview）1是不是感染性疾?。?/p>

感染的部位在哪里？致病病原體是什么？

4概念（ThedefinitionofCNSinfections）：病原微生物侵犯中樞神經系統(tǒng)的實質、被膜及血管引起的急性或慢性炎癥性疾病。5中樞神經系統(tǒng)感染的分類感染部位腦、脊髓實質腦、脊髓被膜實質和被膜大腦間腦腦干脊髓

病原體病毒細菌真菌寄生蟲螺旋體支原體朊蛋白發(fā)病進程急性亞急性慢性流行與傳播散發(fā)性流行性病理特點包涵體性出血性壞死性亞急性增生性脫髓鞘性6感染途徑（TheroutesofentryofpathogenicagentsintotheCNS）：血行感染直接感染神經干逆行感染7AcuteMeningitisSyndromeSubacuteorChronicMeningitisSyndromeAcuteEncephalitisSyndromeChronicEncephalitisSyndromeSpace-OccupyingLesionSyndromeToxin-MediatedSyndromesEncephalopathywithSystemicInfectionPost-infectiousSyndrome臨床表現(xiàn)（ClinicalfeaturesofCNSinfections）FeverHeadache，vomitingMeningealirritationsignBehavioralchangesAlterationofmentalstatusFocalneurologicsignsEpilepticseizure8危險因素（RiskfactorsforCNSinfenctions）：地理分布（Geographicdistribution）季節(jié)分布（Seasonalprevalence）伴隨疾?。–oncomitantillnesses

）9查體和神經影像學的意義：Toidentifycontraindicationstolumbarpuncture

Toprovidecluestotheinfectiousetiology

TodefinethesiteofCNSinfection10Cerebrospinalfluidtest11單純皰疹病毒性腦炎（Herpessimplexvirusencephalitis

）2單純皰疹病毒急性CNS感染任何地方、任何季節(jié)、任何人群大腦顳葉、額葉及邊緣系統(tǒng)出血性壞死和/或變態(tài)反應性腦損害預后取決于疾病嚴重程度及治療時機12單純皰疹病毒（Herpessimplexvirus，HSV）屬皰疹病毒家族成員是一種嗜神經雙鏈DNA病毒有HSV-1和HSV-2兩個血清型最大的致病特點為可導致潛伏感染（Latentinfections）13皰疹病毒致病的共同特點14HSV-1和HSV-2在人體的傳播模式HSV-1唾液，HSV-2性接觸和母嬰光照、激素改變、創(chuàng)傷、應激激活HSV-1HSV-215部位HSV-1HSV-2皮膚腰部以上皰疹腰部以下皰疹（生殖器）口齦口炎罕見眼角膜結膜炎罕見中樞神經系統(tǒng)腦炎腦膜炎新生兒罕見經產道感染，皮疹，腦炎免疫功能低下患者中向內臟播散容易，如食管炎、肺炎罕見HSV-1和HSV-2致病特點比較16HSV-2生殖器皰疹HSV-1口唇皰疹HSV-2骶尾部皮疹HSV-2指頭炎17未處理腦組織示出血壞死性改變腦組織標本冠狀位切片示非對稱性顳葉、島葉壞死大體病理18腦膜,血管周圍,腦實質炎癥反應

血管周圍炎癥和細胞內包涵體19免疫組化示神經元內HSV抗原原位雜交示神經元內HSV-DNA電鏡示細胞核內HSV顆粒20臨床表現(xiàn)（ClinicalfeaturesofHSE）發(fā)熱90%頭痛80%定向力障礙70%人格改變70-85%局灶或全面性癲癇發(fā)作40-67%記憶障礙25-45%癱瘓30-40%失語33%免疫缺陷患者的臨床及影像表現(xiàn)均不典型注意：上述臨床表現(xiàn)均不具有特異性21發(fā)熱血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)可輕度升高人格、精神行為改變腦電圖檢查：彌漫性高波幅漫波2260歲，女性，急性起病，表現(xiàn)為精神行為改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，PCR-provenHSE2368歲，男性，因病毒感染的前驅癥狀和急性意識模糊到急診室就診，完善MRI檢查（A、B、C），考慮HSE，給予抗病毒治療，隨后的PCR檢查HSV-1陽性，2周后NECT（D），5月后MR（E、F）T2*24疑似HSE患者CSF檢查至關重要，必要時腦活檢顱內壓增高95%淋巴細胞為主的白細胞增高10-1000/μL90%蛋白中度升高，糖正常腦脊液中查出紅細胞或黃變提示出血，與預后不良相關16%的兒童HSE腦脊液細胞數(shù)、蛋白、糖均在正常范圍30%PCR證實的HSE腦脊液中可檢出anti-NMDAR95%的腦脊液中培養(yǎng)不出HSVPCR檢測HSVDNA敏感性98%和特異性94%與腦活檢相比抗體檢測敏感性和特異性均差25Diagnosis&Differentialdiagnosis癥狀、體征、實驗室檢查、影像學檢查均不具有特異性確診靠PCR和活檢26Treatment疑似病例盡早、足療程應用抗病毒藥物（高齡、低GCS、入院至抗病毒治療超過48h）阿昔洛韋（口服達不到有效腦脊液濃度）更昔洛韋、西多福韋、膦甲酸鈉糖皮質激素的使用對癥支持治療27Prognosis

致死率，致殘率仍高有研究發(fā)現(xiàn)有一半的幸存者存在嚴重殘疾后遺癥包括難治性癲癇，精神行為紊亂，兒童發(fā)育學習障礙，運動感覺損害康復治療28結核性腦膜炎（

Tuberculousmeningitis）3MycobacteriumtuberculosisTuberculosisoftheNervousSystemTuberculousmeningitis（70%）血行播散軟腦膜下種植生長，結核結節(jié)結節(jié)破潰進入蛛網(wǎng)膜下腔29厚厚的黃白色分泌物附著在腦基底部，視交叉處最明顯側腦室內襯結節(jié)狀增厚大體病理30結核瘤干酪樣壞死結核性血管炎結核性腦膜滲出31AIDS結核性腦膜炎患者軟腦膜HE染色病理，注意沒有肉芽腫結構AIDS結核性腦膜炎患者軟腦膜抗酸染色病理，注意大量抗酸桿菌32結核性腦膜炎相關特點成人兒童就診前平均病程（范圍）2周（1天-9月）2周（3天-3月）密切結核接觸史（范圍）28%（2-50）56%（45-70）既往結核病史（范圍）23%（5-45）不確定胸部X線異常（范圍）45%（22-55）61%（35-75）結核皮膚試驗陽性（范圍）51%（40-70）72%（50-95）低鈉血癥（SIADH）（范圍）46%（25-75）44%（25-65）死亡率（范圍）27%（7-45）19%（3-40）Garcia-MoncoJC.Centralnervoussystemtuberculosis.NeurolClin.1999;17(4):737–59.

33結核性腦膜炎的癥狀體征成人兒童發(fā)熱72%（55-85）76%（45-95）頭痛67%（45-85）34%（20-40）腦膜刺激征67%（55-90）62%（25-75）精神狀態(tài)異常59%（30-80）42%（25-75）CT示腦積水52%（40-65）85%（75-100）嘔吐43%（30-70）58%（30-70）不適-納差41%（45-65）52%（30-70）腦神經麻痹24%（20-40）29%（10-45）視乳頭水腫15%（5-30）9%（9）肢體癱瘓12%（5-20）24%（5-40）癲癇發(fā)作11%（7-10）25%（10-55）Garcia-MoncoJC.Centralnervoussystemtuberculosis.NeurolClin.1999;17(4):737–59.

34輔助檢查（Auxiliaryexaminations）血常規(guī)大多正常血沉部分增高注意將影像學檢查安排在腰穿之前腰穿腦脊液檢查很關鍵35PulmonaryTuberculosisasaDiagnosticClue

Miliarytuberculosis

ReactivatedpulmonaryTB

A:6月嬰兒，結核性腦膜炎，平掃CT示急性梗阻性腦積水，擴張的側腦室顳角，外側裂稍高密度滲出物B:同一個病人，增強CT示整個基底池充滿厚厚的強化的滲出物，外側裂區(qū)最為突出

36結核性腦膜炎，磁共振T1增強掃描，顯示腦積水，基底池及蛛網(wǎng)膜下腔大量強化滲出物；C：左側頂葉小結核瘤（黑色箭頭）37Multipletuberculomas

Tuberculousbrainabscess

Multipletuberculomas

3820–25%的免疫功能正常的患者中首次腦脊液以中性粒細胞為主，在隨后的24-48小時轉換為淋巴細胞為主；最初為淋巴細胞為主的可在治療后快速（數(shù)天內）轉換為中性粒細胞為主，可能與機體對結核桿菌抗原發(fā)生的罕見超敏反應相關，其發(fā)生也與臨床癥狀惡化同步。結核性腦膜炎腦脊液特點成人兒童平均細胞計數(shù)223/μL（0-4000）200/μL（5-590）細胞數(shù)正常6%（5-15）3%（1-5）中性粒細胞計數(shù)＞50%27%（15-55）21%（15-30）平均蛋白水平2240mg/L（200-10000）2190mg/L（500-13000）蛋白在正常水平6%（0-15）16%（10-30）糖低于2.5mmol/L或血糖40%72%（50-85）77%（65-85）涂片陽性25%（5-85）3%（0-6）培養(yǎng)陽性61%（40-85）58%（35-85）39TBM臨床表現(xiàn)、腦脊液變化、影像學表現(xiàn)多樣，不具特異性結核桿菌是細胞內寄生菌，很多檢測方法敏感度、特異度不高目前，尚無一種方法可完全解決TBM診斷的問題2009年TBM國際專家共識

LancetInfectDis.2010;10(11):803–812.

40Treatment

特異性抗結核治療（早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合）輔助免疫調節(jié)治理（糖皮質激素可降低死亡率和致殘率）抗栓治療（阿司匹林，雙嘧達莫等）管理顱內壓（脫水劑，利尿劑，腰穿，側腦室穿刺引流等）對癥支持治療41一線抗結核藥物的用量及療程42Prognosis

TBM是可治性疾病耐藥性結核不少見（治療兩周反應差）死亡率約1/3提示結核性腦膜炎預后不良的因素病情嚴重意識障礙神經功能缺損，癲癇發(fā)作年齡過小或過大合并粟粒性肺結核椎管梗阻腦脊液糖水平過低影像學異常HIV