臨床藥師營養(yǎng)支持治療小組的建立課件

1臨床藥師營養(yǎng)治療小組簡介臨床營養(yǎng)支持是臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐及不斷進(jìn)步的體現(xiàn)，美國在20世紀(jì)80年代即成立了營養(yǎng)支持治療小組，據(jù)統(tǒng)計(jì)1983年全美就有521家醫(yī)院成立NST。NST的最終目標(biāo)是提供合理有效的營養(yǎng)支持2吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部在科室領(lǐng)導(dǎo)的大力支持下，以強(qiáng)大的靜脈配液中心硬件為依托，在國內(nèi)首先創(chuàng)新建立了由臨床營養(yǎng)藥師、處方審核藥師、配液藥師（士）三維一體化的臨床藥師營養(yǎng)治療小組，為營養(yǎng)支持小組進(jìn)行了全新的定義和詮釋3NST的人員組成NST團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)：藥學(xué)部主任NST團(tuán)隊(duì)組長：配液中心組長NST團(tuán)隊(duì)技術(shù)支持負(fù)責(zé)人：臨床營養(yǎng)藥師NST團(tuán)隊(duì)成員：處方審核藥師（士）

營養(yǎng)液配置藥師（士）4NST的人員職責(zé)NST團(tuán)隊(duì)由藥學(xué)部主任及靜脈配液中心組長直接領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)硬件設(shè)施的配備、人員的調(diào)配、日常工作的安排及外聯(lián)的溝通等等，為團(tuán)隊(duì)建立提供強(qiáng)大的硬件支持5NST團(tuán)隊(duì)由藥學(xué)部主任及靜脈配液中心組長直接領(lǐng)導(dǎo)，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)硬件設(shè)施的配備、人員的調(diào)配、日常工作的安排及外聯(lián)的溝通等等，為團(tuán)隊(duì)建立提供強(qiáng)大的硬件支持678NST團(tuán)隊(duì)技術(shù)支持由臨床營養(yǎng)藥師構(gòu)建，以中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范手冊為技術(shù)藍(lán)本，形成腸外營養(yǎng)液處方審核三級原則、腸外營養(yǎng)液配制SOP、無菌操作SOP作為NST小組技術(shù)支持規(guī)范由臨床營養(yǎng)藥師定期向處方審核藥師及配液藥師進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，加強(qiáng)其知識儲備9營養(yǎng)處方三級審核原則第一層面-處方審核藥師、配液藥師、臨床藥師I.脂肪乳劑穩(wěn)定性審核II.審查TPN處方配伍禁忌III.估算營養(yǎng)液滲透壓、PH值第二層面—臨床藥師I.審核TPN處方合理性、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)II.處方糖脂比、氨基酸及脂肪乳的合理使用、維生素類用量……第三層面—臨床藥師I.患者個(gè)體化層面審核（體重、疾病、輸注途徑、制劑選擇）II.患者用藥教育、護(hù)士用藥輔導(dǎo)III.解答醫(yī)護(hù)患提出的藥學(xué)問題IV.藥學(xué)監(jiān)護(hù)10技術(shù)支持的指南11121314151617NST團(tuán)隊(duì)中處方審核藥師由優(yōu)秀配液藥師中選取2-3名，在日常配液實(shí)踐的基礎(chǔ)上接受臨床營養(yǎng)藥師的培訓(xùn)，逐步替代營養(yǎng)藥師承擔(dān)我院腸外營養(yǎng)液處方的審核工作，并嘗試對不合理處方進(jìn)行處方的事前干預(yù)1819202122不合理因素百分比處方張數(shù)營養(yǎng)組分缺失糖缺失氨基酸缺失影響脂肪乳穩(wěn)定性電解質(zhì)離子超量合用醋酸鈉林格液特殊營養(yǎng)制劑丙氨酰谷氨酰胺ω-3魚油脂肪乳糖脂比不當(dāng)重復(fù)用藥1.3%3%4.3%0.17%0.86%0.85%1.8%2.1%4089130726255462現(xiàn)已承擔(dān)80%TPN處方審核工作，干預(yù)率達(dá)80%以上2324NST團(tuán)隊(duì)其他所有參與腸外營養(yǎng)液配制藥師都參與成為小組成員，在處方審核藥師的支持下，在排液、配液過程中對處方穩(wěn)定性原則進(jìn)一步認(rèn)識，從而潛移默化在日常配液實(shí)際操作中，提供營養(yǎng)液的配制質(zhì)量。在營養(yǎng)液審核的基礎(chǔ)上，提升至不斷對所有配制的輸液都進(jìn)行常規(guī)審核25不合格處方分類載體種類或稀釋量不適宜劑量濃度不適宜給藥頻次時(shí)間不當(dāng)26272829臨床營養(yǎng)藥師小組已發(fā)表論文中國藥房2014年10期《臨床藥師對1例克羅恩病患者營養(yǎng)治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)》實(shí)用藥物與臨床2014年17期《臨床藥師對一例口腔癌患者術(shù)后營養(yǎng)支持治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)實(shí)踐》2014年吉林省醫(yī)院藥學(xué)學(xué)術(shù)年會大會論文匯報(bào)《腫瘤化療患者營養(yǎng)支持治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)》中國藥物警戒2015年02期《藥師對全腸外營養(yǎng)液處方不合理因素實(shí)例分析》實(shí)用藥物與臨床（已接受）《品管圈降低靜脈配液中心藥品破損率的應(yīng)用分析》3031NST團(tuán)隊(duì)的臨床營養(yǎng)藥師日常的處方審核工作由團(tuán)隊(duì)中處方審核藥師及配液藥師承擔(dān)，營養(yǎng)藥師可以從中解放出來，從而走進(jìn)臨床，完成臨床藥師對患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)、患者藥學(xué)會診等更深一層次的藥學(xué)服務(wù)32臨床營養(yǎng)藥師目前已小兒腫瘤科為合作基礎(chǔ)科室，重點(diǎn)對小兒腫瘤科患者進(jìn)行營養(yǎng)藥學(xué)服務(wù)已開設(shè)全院患者營養(yǎng)藥學(xué)會診服務(wù)，已完成藥學(xué)會診20余例，為神經(jīng)內(nèi)科、放療科、小兒腎病科等多名患者進(jìn)行會診，體現(xiàn)了臨床藥師的藥學(xué)服務(wù)價(jià)值33病例簡介

男，70歲主訴：進(jìn)食后腹脹3月余，嘔吐1月，發(fā)熱2周臨床營養(yǎng)藥師會診病例展示06-17當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診胃鏡提示：胃竇遠(yuǎn)端環(huán)幽門可見巨大不規(guī)則隆起潰瘍型腫物幽門顯示不清，胃鏡不能通過，取活檢5塊，質(zhì)脆病理：胃竇中分化腺癌身高160cm,體重45.5kg,BMI17.5kg/m234營養(yǎng)狀況受損評分疾病嚴(yán)重程度評分年齡評分體重下降>5%/3個(gè)月或上一周進(jìn)食量為正常需要量的50-75%1分輕（髖部骨折、慢性病、腫瘤）1分年齡超過70歲，則加1分。體重下降>5%/2個(gè)月或BMI18.5-20.5+上一周進(jìn)食量為正常需要量的25-50%2分中（大手術(shù)、中風(fēng)、嚴(yán)重肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤）2分體重下降>5%/1個(gè)月（>15%/3個(gè)月）或BMI<18.5+一般情況差或上一周進(jìn)食量為正常需要量的0-25%3分重（顱腦外傷、骨髓移植，ICU患者）3分總分<3分，每周進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查總分≥3分應(yīng)結(jié)合臨床，啟動營養(yǎng)支持方案營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NRS)總評分:6分35

腸外營養(yǎng)支持

幽門梗阻+術(shù)前準(zhǔn)備>2w

途徑選擇：外周靜脈或PICC(使用時(shí)間>2w?血管條件?化療?)

腸外營養(yǎng)制劑選擇：

能量910~1200kcal/d(20~25kcal/kg/d)

葡萄糖2~4g/kg.d，脂肪1~1.5g/kg.d，氨基酸0.6~1.5g/kg.d術(shù)前營養(yǎng)治療368-8全麻下行剖腹探查、胃癌根治術(shù)、胃空腸R-Y吻合、空腸穿刺置管術(shù)37

日期

腸外營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)

能量（kcal）POD1-2力保肪寧20%250ml10%GS1000ml,GNS500ml樂凡命8.5%250ml維沃(80.4g/袋)*1袋<腸內(nèi)營養(yǎng)粉AA>（20-40ml/h空腸營養(yǎng)管泵入）1250POD3力保肪寧20%100ml10%GS1000ml樂凡命8.5%250ml維沃(80.4g/袋)*1袋30-40ml/h空腸營養(yǎng)管泵入1150POD4-5停用維沃(80.4g/袋)*1袋百普力(500ml/瓶)*1瓶<腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液>50-60ml/h空腸營養(yǎng)管泵入800POD6-12停用瑞素(500ml/袋)*1袋能全力(1.5kcal)(500ml/瓶)*1瓶<腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液>50-60ml/h空腸營養(yǎng)管泵入1250出院PO