脊髓損傷早期康復(fù)課件

脊髓損傷早期康復(fù)2024/1/241編輯版ppt宣武

忙碌的康復(fù)科從大夫組到治療師組康復(fù)大廳高效利用發(fā)揮家屬的能動(dòng)性嚴(yán)格的一對(duì)一訓(xùn)練徒手〉〉器械門(mén)診康復(fù)神經(jīng)內(nèi)外科Servicetothebed

Motormaidoservicedtobedandmid-frequencyDo.andtherapiststootherward康復(fù)手法2024/1/242編輯版ppt

查房制度彈性化重復(fù)化主任查房病歷規(guī)范化嚴(yán)字當(dāng)頭王茂測(cè)血壓值班制度交接班制度病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范護(hù)士隊(duì)伍的高素質(zhì)2024/1/243編輯版ppt脊髓損傷的分類2024/1/244編輯版ppt查2024/1/245編輯版ppt外傷性脊髓損傷發(fā)病率20-60例/百萬(wàn)人口原因：交通事故墜落或工傷運(yùn)動(dòng)損傷暴力損傷其他損傷直接外力：刀、子彈、石塊、重物間接外力：交通事故、高處墜落、跳水意外等導(dǎo)致脊柱骨折、脫位非外傷性脊髓損傷

發(fā)育性病因：脊柱側(cè)彎、脊椎裂、脊椎滑脫等獲得性病因：感染（脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、橫貫性脊髓炎）、腫瘤、脊柱退化性疾病、代謝性疾病、醫(yī)源性疾病病因分類2024/1/246編輯版ppt脊髓損傷的水平運(yùn)動(dòng)水平：10組關(guān)鍵肌感覺(jué)水平：28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)脊髓損傷的程度完全性脊髓損傷

骶部的感覺(jué)功能骶部的運(yùn)動(dòng)功能不完全性脊髓損傷脊髓損傷的神經(jīng)功能分類2024/1/247編輯版ppt中央綜合癥布郎—塞卡綜合癥前柱綜合癥圓錐綜合癥馬尾綜合癥脊髓損傷綜合征2024/1/248編輯版ppt脊髓中央部分損害，病變幾乎只發(fā)生于頸段表現(xiàn)為上肢運(yùn)動(dòng)障礙比下肢重，運(yùn)動(dòng)障礙比感覺(jué)障礙重，尚存骶部感覺(jué)，2024/1/249編輯版ppt脊髓半側(cè)損害為主表現(xiàn)為損傷平面以下同側(cè)本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)的障礙，對(duì)側(cè)的痛溫覺(jué)障礙。2024/1/2410編輯版ppt脊髓前柱和側(cè)柱損害為主表現(xiàn)為損傷平面以下不同程度的運(yùn)動(dòng)和痛溫覺(jué)喪失，而本體感覺(jué)存在。2024/1/2411編輯版ppt脊髓骶段的圓錐損傷和椎管內(nèi)的腰神經(jīng)根損傷，病變部位在圖3所示B處時(shí)?？梢鸢螂?、腸道和下肢反射消失。病變部位在圖3所示A處時(shí)，偶爾可以保留骶段反射，如球海綿體反射和排尿反射。2024/1/2412編輯版ppt椎管內(nèi)的腰骶神經(jīng)損傷引起相應(yīng)節(jié)段的運(yùn)動(dòng)感覺(jué)障礙，無(wú)反射性膀胱及腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙，下肢反射消失等。病變部位如圖3所示C處。

2024/1/2413編輯版ppt2024/1/2414編輯版pptASIA殘損分級(jí)（改良Frankel分級(jí)）

A完全性損害：在骶段S4——S5無(wú)任何感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能保留。

B不完全性損害：在神經(jīng)平面以下包括S4-S5存在感覺(jué)功能,但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。

C不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)。D不完全性損害：在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動(dòng)功能，且平面以下至少一半的關(guān)鍵肌肌力大于或等于3級(jí)。E正常：感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能正常。

2024/1/2415編輯版ppt功能獨(dú)立性評(píng)定FIM生活自理能力:進(jìn)食、梳洗、洗澡、穿衣、穿褲、上廁所括約肌控制：膀胱處理、腸道處理活動(dòng)能力：轉(zhuǎn)移（床/椅/輪椅、上廁所、盆浴或淋浴）行動(dòng)能力：步行/輪椅、上下樓梯理解交流能力：理解（視/聽(tīng)）、表達(dá)（口語(yǔ)/非口語(yǔ)）社會(huì)認(rèn)識(shí)能力（社會(huì)關(guān)系、問(wèn)題解決、記憶）2024/1/2416編輯版ppt脊柱脊髓損傷診斷格式脊柱損傷的診斷：骨折部位、類型、脊柱的穩(wěn)定性脊髓損傷的診斷：ASIA分類診斷（脊髓損傷水平、程度、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)指數(shù)、FIM評(píng)分）復(fù)合損傷診斷：頭部、四肢和內(nèi)臟損傷并發(fā)癥診斷：壓瘡、泌尿系感染等其他診斷2024/1/2417編輯版ppt脊髓損傷的處理原則搶救患者生命，預(yù)防及減少脊髓功能喪失，預(yù)防及治療并發(fā)癥，應(yīng)用各種方法（醫(yī)學(xué)的、工程的、教育的）最大限度的利用所有殘存功能（自主的和反射的功能），盡可能的在較短時(shí)間內(nèi)使患者重新開(kāi)始自立的、創(chuàng)造性的生活，重返社會(huì)。2024/1/2418編輯版ppt急救處理院前急救：初步診斷:A/B/C/S

制動(dòng)穩(wěn)定院后急救：急診診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查藥物治療甲基強(qiáng)的松龍：8h內(nèi)沖擊療法，維持24h神經(jīng)節(jié)甙酯：可通過(guò)血腦屏障，可減輕繼發(fā)損害，促進(jìn)軸突再生神經(jīng)生長(zhǎng)因子：急性期和后期其他：鎂離子有助于阻止繼發(fā)性損害脊髓損傷的早期處理2024/1/2419編輯版ppt脊髓損傷的外科治療外科治療的基本目標(biāo)脊柱骨折的復(fù)位重建脊柱的穩(wěn)定性有效的椎管減壓早期康復(fù)外科治療的適應(yīng)癥：脊柱穩(wěn)定性受到嚴(yán)重?fù)p害，脊柱既存在機(jī)械不穩(wěn)定，也存在神經(jīng)性不穩(wěn)定。2024/1/2420編輯版ppt脊髓損傷康復(fù)的解剖生理基礎(chǔ)肌肉系統(tǒng)肌肉跨越：數(shù)組肌群起點(diǎn)或止點(diǎn)跨越很大斜方?。?1對(duì)顱神經(jīng)支配，起自枕骨隆突、項(xiàng)韌帶、第七頸椎和胸椎的棘突，止于鎖骨外側(cè)和肩胛背闊?。篊6-C8節(jié)段神經(jīng)支配，起自胸7-12棘突與全部腰椎棘突及髂棘后部，止于肱骨結(jié)節(jié)間溝。(C6以下SCI可達(dá)到坐位平衡和通過(guò)引體向上移乘）骶棘?。罕巢靠缭胶荛L(zhǎng)，利于脊柱后伸和穩(wěn)定功能代償：神經(jīng)功能神經(jīng)跨越：膀胱交感神經(jīng)進(jìn)入脊髓的T10-L1節(jié)段，T11以下?lián)p傷仍可有尿意感覺(jué)神經(jīng)指令功能再訓(xùn)練神經(jīng)反射功能的再訓(xùn)練：反射性排尿，正常人被抑制，脊髓損傷后可通過(guò)訓(xùn)練，達(dá)到部分控制排尿2024/1/2421編輯版ppt脊髓損傷康復(fù)基本目標(biāo)增加患者的獨(dú)立能力使患者能回歸社會(huì)進(jìn)行創(chuàng)造性的生活2024/1/2422編輯版ppt損傷水平康復(fù)目標(biāo)需用支具輪椅種類C5桌上動(dòng)作自立、其他依靠幫助電動(dòng)輪椅、平地可用手動(dòng)輪椅C6ADL部分自立、需中等量幫助手動(dòng)電動(dòng)輪椅、多種自助具C7ADL基本自立、輪椅活動(dòng)手動(dòng)輪椅、殘疾人專用汽車(chē)C8-T4ADL自立、輪椅活動(dòng)支具站立同上、骨盆長(zhǎng)支具，雙拐T5-T8同上、支具治療性步行同上T9-T12同上、長(zhǎng)支具治療性步行輪椅、長(zhǎng)下肢支具，雙拐L1同上、家庭內(nèi)支具功能性步行同上L2同上、社區(qū)內(nèi)支具功能性步行同上L3同上、肘拐社區(qū)內(nèi)支具功能性步行短下肢支具，肘拐L4同上、可駕駛汽車(chē)不需輪椅同上L5-S1無(wú)拐足托功能性步行及汽車(chē)駕駛足托或短下肢支具2024/1/2423編輯版ppt功能性步行社區(qū)性步行：Ⅰ終日穿戴矯形器并能耐受

Ⅱ能一次連續(xù)行走900米左右

Ⅲ能上下樓梯

Ⅳ能獨(dú)立進(jìn)行ADL活動(dòng)家庭性步行：速度耐力達(dá)不到條件（不能連續(xù)行走900米）治療性步行：Ⅰ和Ⅳ不具備，但可用KAFO及拐作暫短步行2024/1/2424編輯版ppt早期康復(fù)訓(xùn)練急性不穩(wěn)定期（臥床期）：傷后2-4周床上ROM訓(xùn)練床上肌力加強(qiáng)訓(xùn)練呼吸功能訓(xùn)練膀胱功能訓(xùn)練床上體位變換訓(xùn)練急性穩(wěn)定期（輪椅期）：傷后4-8周以后ROM訓(xùn)練和肌力加強(qiáng)訓(xùn)練膀胱功能訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練斜床站立訓(xùn)練輪椅使用訓(xùn)練（C6以上用電動(dòng)輪椅）初步轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（床-輪椅）初步生活自理訓(xùn)練（進(jìn)食、洗漱、穿衣、排便）康復(fù)分期2024/1/2425編輯版pptROM訓(xùn)練：近端到遠(yuǎn)端，每個(gè)關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)5-10次，每日二次。脊柱不穩(wěn)定時(shí)，注意髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，前者屈曲不超過(guò)90度，肩關(guān)節(jié)外展不超過(guò)90度肌力訓(xùn)練：能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的肌肉都應(yīng)當(dāng)運(yùn)動(dòng)呼吸功能訓(xùn)練：胸式呼吸（胸腰段）、腹式呼吸（頸段）及體位排痰等膀胱功能訓(xùn)練：早期輸液可留置尿管，以后該為間歇導(dǎo)尿或反射性排尿訓(xùn)練體位和體位變換訓(xùn)練：預(yù)防壓瘡，預(yù)防痙攣和畸形，保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度2024/1/2426編輯版ppt正確的體位：下肢：仰臥位：髖關(guān)節(jié)伸直（可輕度外展），膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位側(cè)臥位：髖關(guān)節(jié)20度屈曲，膝關(guān)節(jié)屈曲60度，踝關(guān)節(jié)背伸，足趾伸展位上肢：仰臥位：肩關(guān)節(jié)外展90度，肘關(guān)節(jié)伸直，手臂旋后，側(cè)臥位：下側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，上側(cè)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)伸直，手及前臂中立位2024/1/2427編輯版ppt體位性低血壓的防治原因：T5或T6以上脊髓損傷，交感神經(jīng)功能損害防治：出現(xiàn)癥狀時(shí)，立即改變體位至臥床或頭低位斜床訓(xùn)練影響訓(xùn)練者應(yīng)穿彈力襪和腹帶不能緩解時(shí)藥物治療：米多君收縮壓小于70mmHg時(shí)應(yīng)處理2024/1/2428編輯版ppt脊柱穩(wěn)定性的確定穩(wěn)定性是開(kāi)展急性穩(wěn)定期康復(fù)的必要條件臨床檢查：骨折部位有無(wú)疼痛和異常聲響X線檢查：骨折復(fù)位和內(nèi)固定，植骨塊位置和融合情況等2024/1/2429編輯版ppt中后期康復(fù)四肢癱（T1以上）肌力加強(qiáng)訓(xùn)練耐力加強(qiáng)訓(xùn)練輪椅活動(dòng)、輪椅操縱訓(xùn)練上肢支具、自助具應(yīng)用訓(xùn)練截癱（T2以下?lián)p傷)肌力加強(qiáng)訓(xùn)練耐力加強(qiáng)訓(xùn)練輪椅活動(dòng)、輪椅操縱訓(xùn)練治療性站立、步行訓(xùn)練（T2-T12）功能性步行訓(xùn)練（L1-L4）2024/1/2430編輯版ppt

步行訓(xùn)練

四點(diǎn)步態(tài)訓(xùn)練

擺至步訓(xùn)練

擺過(guò)步訓(xùn)練

2024/1/2431編輯版ppt2024/1/2432編輯版ppt脊髓損傷的并發(fā)癥

2024/1/2433編輯版ppt運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)并發(fā)癥關(guān)節(jié)攣縮機(jī)制：重力、肌肉痙攣、疼痛、軟組織炎癥、異位骨化、關(guān)節(jié)周?chē)鈧\斷：檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度，排除痙攣。常見(jiàn)的包括掌指關(guān)節(jié)攣縮、髖關(guān)節(jié)屈曲或內(nèi)收攣縮、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮、足下垂等預(yù)防：早期關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)、使用夾板、肢體功能位保持治療：矯正方法（伸展法）：手法矯正、器具矯正；外科治療：肌腱切斷術(shù)、肌腱延長(zhǎng)術(shù)、關(guān)節(jié)囊松解術(shù)

2024/1/2434編輯版ppt骨質(zhì)疏松

原因不清：傷后制動(dòng)和廢用、血管功能障礙、內(nèi)分泌因素臨床表現(xiàn)：可無(wú)癥狀，部分腰背部疼痛或病理性骨折（發(fā)生率2-33%）生化檢查：血鈣升高（骨吸收增加）；血清堿性磷酸酶升高（骨形成活躍）X線：骨皮質(zhì)變薄，骨小梁變細(xì)中斷，骨髓腔變大骨密度：防治：被動(dòng)活動(dòng)、早期站立或行走訓(xùn)練、坐位平衡、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、飲食（牛奶、堅(jiān)果）、日光照射治療：無(wú)特效藥物，二磷酸鹽類、降鈣素、雌激素2024/1/2435編輯版ppt異位骨化傷后1-4個(gè)月發(fā)生，常見(jiàn)并發(fā)癥部位：關(guān)節(jié)周?chē)?，髖關(guān)節(jié)多見(jiàn)原因：關(guān)節(jié)的過(guò)度牽拉引起的損傷診斷：傷后4-10周大關(guān)節(jié)周?chē)霈F(xiàn)腫脹和熱感，腫脹消退后關(guān)節(jié)周?chē)捎|及硬性包塊，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)度鑒別：深靜脈血栓（超聲多普勒）分期：4期（局部腫脹、硬性包塊、X線、AKP、骨掃描）預(yù)防治療：ROM練習(xí)要?jiǎng)幼鬏p柔、手術(shù)治療、深部溫?zé)岑煼?、放射線治療

2024/1/2436編輯版ppt痙攣發(fā)?。喝款i髓、75%胸髓和60%腰髓損傷患者誘發(fā)因素：體位改變、壓瘡、泌尿系感染、膀胱結(jié)石、便秘、情緒激動(dòng)不良影響：肢體攣縮畸形、影響坐位平衡、移乘、ADL、誘發(fā)骨折、影響睡眠、排尿障礙可能好處：減少骨質(zhì)疏松、預(yù)防肌肉萎縮、改善靜脈回流、利用痙攣站立或做動(dòng)作治療：七階段方案：預(yù)防和去處誘發(fā)因素、正確體位和關(guān)節(jié)活動(dòng)度及牽張訓(xùn)練、物理療法（冷熱療、生物反饋、外周神經(jīng)或肌肉電刺激、主動(dòng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、按摩、針灸、中樞性電刺激）和支具矯形器使用、抗痙攣藥物（巴氯酚、安定等）和神經(jīng)化學(xué)阻滯（肉毒素、利多卡因、鞘內(nèi)注射藥物（巴氯酚、嗎啡）和神經(jīng)根切斷術(shù)、矯形外科手術(shù)、脊髓切開(kāi)術(shù)2024/1/2437編輯版ppt呼吸功能障礙及呼吸衰竭：死亡的主要危險(xiǎn)因素原因：呼吸肌癱瘓膈肌和部分輔助呼吸?。篊3-C5

肋間肌的運(yùn)動(dòng)纖維：T1-T8

腹?。篢7-T12

呼吸道阻塞胸腹聯(lián)合傷嚴(yán)重腹?jié)q診斷：臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治觥線、肺功能檢查呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥2024/1/2438編輯版ppt治療：開(kāi)放氣道、機(jī)械通氣、抗生素應(yīng)用、支持治療康復(fù)：呼吸鍛煉：練習(xí)腹式呼吸、膈肌加阻力增加胸壁運(yùn)動(dòng)（翻身、轉(zhuǎn)體、被動(dòng)牽引增加胸壁和上肢運(yùn)動(dòng)幅度）保持呼吸道清潔：拍打、扣背、協(xié)助排痰

2024/1/2439編輯版ppt原因：局部防御和免疫功能降低、呼吸道痰液積聚、醫(yī)院內(nèi)感染診斷治療肺部感染2024/1/2440編輯版ppt心血管系統(tǒng)并發(fā)癥深靜脈血栓：發(fā)病率：13-15%，多在傷后1個(gè)月原因：靜脈淤血、高凝狀態(tài)（手術(shù)后）、血管內(nèi)皮損傷診斷：癥狀及體征：下肢腫脹、疼痛、充血、淺靜脈曲張、皮溫升高，查體腓腸肌壓痛、患肢周徑增加，大腿相差4-6cm\小腿相差2-4cm

實(shí)驗(yàn)室檢查：血象及超聲治療：溶栓療法：3天內(nèi)抗凝療法：3天后中藥治療：活血化淤手術(shù)治療：保守治療無(wú)效預(yù)防：避免下肢靜脈輸液、不宜膝下墊枕，每日被動(dòng)活動(dòng)、氣壓助動(dòng)儀2024/1/2441編輯版ppt低血壓：治療：收縮壓小于70mmHg低心率：治療：心率小于50次/分2024/1/2442編輯版ppt消化系統(tǒng)并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍便秘：休克期（3-6周）多大便失禁原因：缺乏胃結(jié)腸反射、結(jié)腸順應(yīng)性降低、餐后結(jié)腸運(yùn)動(dòng)和電活動(dòng)不增加、直腸的排便反射消失治療：促進(jìn)腸蠕動(dòng)、訓(xùn)練排便反射方法：訓(xùn)練每天坐位，增加腹壓、適當(dāng)刺激（藥物或手）肛門(mén)、改善飲食結(jié)構(gòu)、藥物灌腸、針灸2024/1/2443編輯版ppt脊髓損傷后排尿障礙脊髓休克期的排尿障礙：膀胱逼尿肌完全性麻痹，尿道括約肌張力下降，但不完全喪失，表現(xiàn)尿潴留脊髓休克期后排尿障礙：骶髓以上損傷：排尿中樞完整，逼尿肌反射性收縮，不自主性排尿，存留殘余尿圓錐或骶神經(jīng)根完全性損傷：逼尿肌無(wú)收縮和無(wú)反射，尿潴留，通過(guò)增加腹壓排尿泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥2024/1/2444編輯版ppt脊髓損傷后膀胱排尿功能并不和脊髓損傷水平完全相關(guān)頸髓損傷約30%為逼尿肌反射亢進(jìn)合并外括約肌協(xié)同失調(diào)腰髓損傷也有30%為逼尿肌反射亢進(jìn)合并外括約肌協(xié)同失調(diào)多次尿流動(dòng)力學(xué)檢查了解膀胱尿道功能2024/1/2445編輯版ppt目的：了解逼尿肌功能（收縮力、順應(yīng)性、穩(wěn)定性、與外括約肌的協(xié)調(diào)性）、膀胱出口功能（有無(wú)梗阻）、膀胱壓力，建議脊髓休克結(jié)束后（傷后2-6周）內(nèi)容：尿流率：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)排出的尿量膀胱壓力容積：正常無(wú)殘余尿，膀胱充盈壓15cmH20,順應(yīng)性良好，沒(méi)有無(wú)抑制性收縮，有排尿感覺(jué)時(shí)容量100-200ml，膀胱容量400-500ml，排尿及終止排尿受意志控制尿流動(dòng)力學(xué)檢查2024/1/2446編輯版pptSCI后膀胱功能障礙逼尿肌反射亢進(jìn)：膀胱容量小于300ml,順應(yīng)性差，不穩(wěn)定，感覺(jué)無(wú)或感覺(jué)過(guò)敏，膀胱內(nèi)壓高，無(wú)主動(dòng)收縮逼尿肌能力或不持久，殘余尿小于150ml逼尿肌無(wú)反射：膀胱容量大于300-400ml,順應(yīng)性高，穩(wěn)定，感覺(jué)無(wú)，膀胱內(nèi)壓無(wú)，無(wú)主動(dòng)收縮，殘余尿多2024/1/2447編輯版ppt治療

目標(biāo)：低壓膀胱，保持一定的膀胱容量（低壓者600ml,高壓者350-400ml），選擇一個(gè)合理的排尿方式，保持無(wú)泌尿系感染治療方法留置尿管：早期急救和休克期間歇性導(dǎo)尿：清潔導(dǎo)尿代替無(wú)菌導(dǎo)尿，膀胱容量不超過(guò)500ml，4-6h一次，每1-2周查尿常規(guī)。WBC>10/HP應(yīng)用抗菌素，保持排尿通暢或