急性胸痛的診療課件

Thetreamentofacutechestpaininemergencyroom急性胸痛的急診診治

趙華昌急性胸痛胸痛的特征急診胸痛的處理原則常見高危胸痛的診治內容

AcuteChestPain

急性胸痛

早期識別高危胸痛（Decision-makingonAcuteChestpainatEarlyStage）與低危胸痛識別胸痛的危險程度,特別是威脅生命的胸痛建立一系列胸痛診療程序High-riskChestPain

急診常見的高危胸痛

高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征、梗阻型心肌病高危非心源性疼痛：急性主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸低危胸痛頸胸壁疾?。和鈧?、急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、胸骨前水腫、痛性肥胖癥、硬皮病、肋間神經炎、肋間神經瘤、神經根痛、胸段脊髓壓迫癥、多發(fā)性硬化癥、肌炎、皮肌炎、流行性胸痛、強直性脊柱炎、頸椎病、結核性胸椎炎、化膿性骨髓炎、骨腫瘤、急性白血病、嗜酸性肉芽腫、胸廓出口綜合征等。胸腔臟器疾病：冠狀動脈瘤、二尖瓣主動脈瓣膜疾病、心包炎、肺動脈高壓、肺動脈瘤、胸膜炎、胸膜腫瘤、肺炎、肺癌、胸腺瘤、異位甲狀腺、縱膈炎、縱膈腫瘤消化系統(tǒng)疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻墀d攣消化性潰瘍等精神因素：恐懼、抑郁DiagnosisonAcuteChestPain

急性胸痛診斷思路病史體格檢查輔助檢查（EKG、胸片、酶學等）區(qū)分胸痛系心源性或非心源性判斷危險度QualityofChestPain

胸痛的性質心絞痛或心肌梗死：壓榨樣痛并常伴有壓迫感或窒息感。主動脈瘤：侵蝕胸壁時呈劇烈撕裂樣痛原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤：胸部悶痛肋間神經痛：陣發(fā)性的灼痛或刺痛肌痛：酸痛骨痛：酸痛或錐痛食管炎、膈疝：灼痛或灼熱感Associatedfeatures

影響胸痛的因素心絞痛常于用力或精神緊張時誘發(fā)，呈陣發(fā)性，含服硝酸甘油片迅速緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸甘油片仍不緩解心臟神經官能癥所致胸痛則常因運動反而好轉胸膜炎、自發(fā)性氣胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼吸而加劇胸壁疾病所致的胸痛常于局部壓迫或胸廓活動時加劇食管疾病的胸痛常于吞咽食物時發(fā)作或加劇Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀

胸痛常伴咳嗽：氣管、支氣管、胸膜疾病所致。胸痛常伴吞咽困難：食管、縱隔疾病所致的胸痛常伴有咯血：肺結核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌。胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重：胸椎病變胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史：心絞痛、心肌梗死Simultaneousphenomenonofchestpain

胸痛的伴隨癥狀胸痛常伴有呼吸困難：肺炎、氣胸、胸膜炎、肺栓塞、過度換氣綜合征等胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎－坐位及前傾位；食管裂孔疝－立位胸痛伴起病急劇，胸痛迅速達高峰：往往提示胸腔臟器破裂，如主動脈夾層、氣胸、縱隔氣腫等胸痛伴血流動力學異常－低血壓／及靜脈怒張：提示致命性胸痛（心包填塞、急性心肌梗塞、巨大肺栓塞、主動脈夾層）EvaluationCardiogenicChestPain

心源性胸痛的急診評價方法病史、查體12導ECG(動態(tài)觀察)---30%心肌缺血ST抬高對ECG無明顯變化的胸痛-血清標志物檢查\運動平板\UCG\核素檢查(50%AMI的ECG無異常---觀察期間20%AMI)--動態(tài)觀察—易誤診血清標志物檢測(TNT、TNI、心肌酶譜，肌紅蛋白)核素檢查可識別心肌缺血心肌若胸痛經動態(tài)觀察ECG等無變化，考慮非心源性胸痛AMI(急性心梗)后心臟標志物的分泌

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心臟標記物升高量度與心肌壞死程度成正比Confidential:ForInternalUseOnly急診胸痛的處理原則快速識別高危患者迅速進入快速救治綠色通道剔除幾乎沒有或沒有威脅生命疾病的患者對不能明確診斷的病人應常規(guī)留院觀察病情的演變，嚴防患者院外發(fā)生嚴重危及生命的事件建立疼痛中心建立一系列胸痛診療程序急診胸痛的處理對不能明確病因的病人，建議留院觀察，每隔30min復查一次心電圖，每隔2h復查心肌損傷標志物。心電圖連續(xù)3次無變化，心肌損傷標志物連續(xù)2次無異常者在6－12h后予出觀胸痛中心（CPC）與快速通道的建立多學科聯合、協(xié)同作戰(zhàn)快速的診斷與處理避免高?；颊叩穆┰\及低危患者的誤診減少或防范不良事件發(fā)生CPC（危險分層，分流患者，早期處理）→導管室→CCU

手術室

Charactersofchestpaininemergency

急診常見高危胸痛特點AnginaPectoris

心絞痛

疼痛常因用力、勞累、飽食、情緒激動而誘發(fā)疼痛部位在胸骨上,中段，少數在心前區(qū)或劍突下，有放射痛。疼痛性質為緊縮壓榨感，悶脹窒息感、刺痛、銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，偶有瀕死樣恐懼，迫使患者立即停止活動疼痛持續(xù)時間約1～5分鐘，休息或含服硝酸甘油后1–3分鐘內可緩解癥狀發(fā)作時心電圖檢查可見S–T段壓低和T波改變心肌酶學無改變Acutemyocardialinfarction

急性心肌梗死

胸痛的性質和部位與心絞痛相似，但較劇烈而持久，持續(xù)時間達數小時至數日，休息或含服硝酸甘油不能緩解常伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、面色蒼白、呼吸困難、心律不齊、血壓降低、心力衰竭等心電圖和酶學檢查有相應的特異性演變Acuteinferiormyocardialinfarction

急性下壁心肌梗死

2007年急性心肌梗死的診斷標準至少檢測到1次心臟標志物（肌鈣蛋白最佳）的升高（和/或下降）超過正常范圍上限的第99百分位數，并至少伴有以下1條缺血表現：

1心肌缺血癥狀

2心電圖新發(fā)的缺血表現（新發(fā)的ST-T改變或新發(fā)LBBB）

3心電圖出現病理性Q波

4影像學證實新出現的心肌活動能力消失或新發(fā)的局部室壁活動異常AMI的血清心肌標記物

肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MB

cTnIcTnT

出現時間（h）1-22-43-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值時間（h）4-810-2418-24持續(xù)時間（d）0.5-1.05-105-142-4ACS診斷：不同時間段Tropnins的敏感性都優(yōu)于

其他生化標記物AmHeartJ2004；148:574-581心臟肌鈣蛋白

骨骼肌肉的損害并不導致肌鈣蛋白T的升高

43名馬拉松選手奔跑3天后219名水兵經過29天高強度運動后

血液中肌鈣蛋白T陽性患者證實有心肌損傷和急性冠脈綜合征Müller-Bardoffetal;ClinChem43;3:458-466;1997.Rifaietal;AmJCardiol.1999Apr1;83(7):1085-9Collinsonetal;ClinChem43;3:421-423;1997肌鈣蛋白T研究

心臟特異性2007ESCACSGuideline中

Troponins成為唯一推薦的生化標記物Troponins對于心肌損傷,較CK-MB有更好的敏感性和特異性Myoglobin對于心肌損傷的敏感性和特異性較差，不推薦用于常規(guī)檢測Troponins是預測AMI短期預后和長期預后最好的生化標記物Troponins更高的敏感性使得部分CK－MB陰性的NSTEM-ACS患者也能被檢測出兩次間隔6－12小時Troponins的陰性結果才能篩除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660癥狀詢問病史心電圖生化檢測危險分層診斷治療胸悶，胸痛懷疑急性冠脈綜合癥持續(xù)ST段抬高ST/T段異常心電圖正常肌鈣蛋白陽性肌鈣蛋白陰性X2高危 非ST段抬高心梗高危不穩(wěn)定性心絞痛介入治療

非介入治療ST段抬高心梗（STEMI）再灌注肌鈣蛋白T應用

2007ESCACS診斷流程低危

死亡率(%)JamesS.AmJMed2003;115:178-184.FRISCII研究:TroponinT越高，患者短期和長期心梗死亡風險越大肌鈣蛋白T的臨床應用

心梗的預后評估TNT更優(yōu)于TNI對腎臟疾病患者的風險分層TNT更優(yōu)于TNITNT是FDA認可可對慢性腎臟疾病患者進行心臟風險分層,而TNI沒有.患有慢性腎臟疾病患者的心血管死亡率很高,這增加了TNT的臨床作用.TNT在腎臟疾病的運用已被文獻證實,超過41篇文章報道TNT有此功效.建議在透析前進行TNT檢測而非TNITNT是穩(wěn)定的分子相對于TNI.許多文章報道TNI因為干擾因素的影響而出現假陽性,干擾因素:風濕因子異嗜性抗體的出現纖維亢進白蛋白標準化不同的TNI試劑在不同的儀器的標準性很差,臨界值也不同TNI非常容易受蛋白質水解和酶變異在體內和體外TNI均會發(fā)生降解發(fā)現了多種TNI的形式急性心肌梗死急診處理吸氧、心電監(jiān)護、建立靜脈通道、準備除顫儀檢查：血常規(guī)、BT、CT、DIC全套、電解質再灌注治療靜脈溶栓急診PTCA靜脈溶栓+急診PTCA急診冠脈搭橋對癥治療：心律失常、心衰、心源性休克病例分享

病史

患者，男，56歲，于2006-9-2318:30來診主訴：胸痛2小時余現病史：2小時余前于拖地中突發(fā)左胸鎖關節(jié)上疼痛，持續(xù)性難忍受，伴大汗、乏力既往史：高血壓多年，不規(guī)律服藥。有胸痛病史2年，未予重視個人史：吸煙30多年體格檢查

T36℃P85次/分R20次/分Bp84/70mmHg神志清，急性病容。雙肺聞濕啰音。心臟不大，心率100次/分，房顫律，各瓣膜區(qū)未聞及雜音輔助檢查

來診時心電圖（18：30）(心房纖顫）輔助檢查19:30分心肌五酶AST89u/L，CK142u/L，CK-MB27u/L，LDH300u/L，HBDH154u/L19:00分cTNT陰性（起病3小時）20:30分復查cTNT0.11ug/L陽性（起病4.5小時）輔助檢查

溶栓前心電圖（20:30）（急性下壁心肌梗死,頻發(fā)室性早搏,心房纖顫）II、III、avFST段上抬0.1～0.2mv急診處理擴冠、止痛、抗血小板、穩(wěn)定血壓、糾正電解質失衡20:30分征得家屬同意后予rPA靜脈溶栓21:28分心電圖顯示血管再通22:30分收入心血管內科溶栓后心肌酶學結果AST（u/L）CK（u/L）CK-MB（u/L）LDH（u/L）HBDH（u/L）溶栓后30分鐘（21：00）8731441259168溶栓后6小時

2622780350609617輔助檢查

溶栓后再通心電圖（21:28）抬高的ST段下降50%急診POCT的使用方便、迅速獲知結果（能夠單人份檢測的定性定量儀器和試劑，即時檢測）升高早，持續(xù)時間長，敏感性和特異性高鑒別UAP和NSTEAMI（有利于急診用藥和解釋病情）必要時應在癥狀發(fā)作時6~9小時后再復查以提高診斷敏感性Aorticdissection

主動脈夾層

本病多見于40歲以上的男性，多有高血壓和動脈粥樣硬化病史突發(fā)性撕裂樣或刀割樣胸痛，向胸前及背部放射X線見上縱隔或主動脈影增寬UCG、CT、MRI明確診斷主動脈造影診斷的準確率９５％主動脈夾層分型Ⅰ型：起源于升主動脈并累及腹主動脈Ⅱ型：局限