骨盆骨折教學(xué)查房

骨盆骨折查房?jī)?nèi)容：骨盆骨折合并失血性休克的觀察與護(hù)理查房形式：科內(nèi)教學(xué)查房查房地點(diǎn)：骨科病房主持人：張玲玲主講人：季尹霞參加人員：徐麗麗陸琳琰陸敏任飛燕徐敏楊敏張榴麗蔣麗蔣燕許玲玲華敏護(hù)士長(zhǎng)：大家好！今天我們將對(duì)1例嚴(yán)重骨盆骨折合并失血性休克患者進(jìn)行護(hù)理查房。骨盆骨折時(shí)一種嚴(yán)重創(chuàng)傷，多為強(qiáng)大的暴力直接作用于骨盆所致，其中以交通事故和房屋倒塌、高空墜落等高能量損傷多見(jiàn)。除了局部腫脹、疼痛、功能障礙之外，常合并大量出血，休克發(fā)生率很高，又常常合并腹腔、盆腔臟器損傷，泌尿、生殖道損傷以及血管、神經(jīng)損傷，病情變化迅速，病死率較高。在1890年之前，骨盆骨折的病死率為84%，到1930年大約為30%，在近20年，由于診療器械的發(fā)展、應(yīng)用擴(kuò)充血容量、早期外科技術(shù)的應(yīng)用、各種監(jiān)測(cè)技術(shù)等廣泛的開(kāi)展，骨盆骨折的病死率下降至5%-20%。骨盆骨折的主要危險(xiǎn)在于其并發(fā)癥，其中骨折引起的出血性休克是導(dǎo)致死亡的第一位因素。因此嚴(yán)密的護(hù)理觀察為及時(shí)有效的治療提供依據(jù)，采取針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，可以減少并發(fā)癥和病死率。我在2天前請(qǐng)大家作了病例及相關(guān)資料的查詢，現(xiàn)在我們請(qǐng)責(zé)任護(hù)士任飛燕匯報(bào)一下病史。責(zé)任護(hù)士任飛燕：34床患者，湯素芬，女性，21歲。5月20日因不慎被重型卡車撞傷，當(dāng)即感髖部、右大腿劇烈疼痛、畸形、不能活動(dòng)；受傷當(dāng)時(shí)神志清楚，不伴惡心、嘔吐等癥狀，于12：30送至我院急診。急診X線片示“骨盆多發(fā)骨折，左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)分離，雙側(cè)恥骨上下支骨折，恥骨聯(lián)合分離；右股骨中段骨折”。患者神志清楚，血壓100/70mmhg，脈搏100次/min，呼吸23次/min，血氧飽和度98%。予以留置尿管一根，引流尿液顏色黃清，尿量300ml.查體腹軟平坦，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。右大腿腫脹壓痛，足背動(dòng)脈搏動(dòng)存在，骨盆擠壓分離實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。頭顱CT未見(jiàn)明顯異常，B超示：肝、膽、胰、脾、腎未見(jiàn)外傷后改變。30min后患者出現(xiàn)神志淡漠、心率逐漸增快、血壓逐漸下降，由100/70mmhg逐漸降至70/50mmhg，脈搏120-140次/min，此時(shí)尿量為20ml/h,，給以鎮(zhèn)靜、吸氧2L/min，于左、右上肢分別建立外周靜脈置管，輸入全血、平衡鹽水，巴曲酶2iu肌內(nèi)注射，巴曲酶1iu靜推。經(jīng)靜脈滴注多巴胺，以及加快輸血補(bǔ)液速度，血壓升至90/60mmhg。給予呋塞米20mg，靜推，尿量恢復(fù)至35ml/h.經(jīng)積極抗休克治療，血壓波動(dòng)于90-100mmhg/50-60mmhg，為進(jìn)一步治療，以“骨盆多發(fā)骨折、右股骨干骨折”收治入骨科。入科后護(hù)理查體，體溫36.8度，脈搏130次\min，呼吸23\min，血壓99\58mmhg，神志清楚，表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，全身皮膚黏膜無(wú)明顯黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)存在。心率齊，心率130次\min，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹軟平坦，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音存在。專科情況，視診，四肢厥冷，皮膚潮濕，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，骶尾部、腹股溝區(qū)觸痛，直腸指檢未見(jiàn)異常。實(shí)驗(yàn)室檢查，入院室血常規(guī)白細(xì)胞6.52ⅹ10⑼\L,血紅蛋白72g\L，血小板75ⅹ10⑼\L。目前患者的白細(xì)胞為9.86ⅹ10⑼\L,血紅蛋白120g\L，血小板46ⅹ10⑼\L?，F(xiàn)患者入院后第3天，給予一級(jí)護(hù)理、禁食、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。右頸內(nèi)靜脈置管一根（刻度為19cm），右上肢周圍靜脈置管一根，留置尿管一根，目前主要治療方案如下。一、循環(huán)方面，適當(dāng)補(bǔ)充液體，并要是給予心血管活性藥物多巴胺維持學(xué)流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；二、予以面罩吸氧4L|min，保證氧合，予鹽酸氨溴索注射液300mg化痰，維持氣道通暢；三、抗感染治療，四、重要臟器功能維護(hù)護(hù)士長(zhǎng)：聽(tīng)了護(hù)士任飛燕匯報(bào)的病史，我們對(duì)該患者的情況有了大致了解大家有沒(méi)有補(bǔ)充或想進(jìn)一步了解的情況？護(hù)師季尹霞：我想問(wèn)一下患者這2d的24h出入量分別是多少？責(zé)任護(hù)士任飛燕：患者入院后第一天，輸入紅細(xì)胞懸液1200ml，血漿600ml，補(bǔ)液3000ml，入量為4800ml，尿量有3000ml,；第二天，輸入紅細(xì)胞懸液600ml，血漿200ml，補(bǔ)液2250ml，入量為3050ml，尿量有2800ml；今日為第三天，需輸入紅細(xì)胞懸液400ml，血漿200ml，補(bǔ)液2000ml。護(hù)士長(zhǎng)：大家還有什么問(wèn)題嗎？全體護(hù)士：沒(méi)有。護(hù)士長(zhǎng)：好的，請(qǐng)護(hù)士任飛燕講一講她認(rèn)為患者現(xiàn)存的主要護(hù)理問(wèn)題是什么？責(zé)任護(hù)士任飛燕：我認(rèn)為目前患者主要存在著組織灌注量改變的問(wèn)題。理由是從患者的病史中可以看出患者有明顯的外傷史，X線片示“骨盆骨折、股骨干骨折”，可以導(dǎo)致大量出現(xiàn)。從臨床表現(xiàn)這方面，也證實(shí)患者有出血情況。如患者入院后出現(xiàn)表情淡漠，口唇、眼結(jié)膜蒼白，呼吸急促，四肢厥冷，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)。再者，從入科時(shí)生命體征方面也支持組織灌注不足這一護(hù)理問(wèn)題，如血壓99/58mmhg，脈搏130次/min，呼吸23次/min；從血常規(guī)中看：血紅蛋白72g/L，血細(xì)胞比容18%，血小板75/L。綜上所述，均表明患者由于大量出血，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，組織灌注量不足。護(hù)士長(zhǎng)：很好，請(qǐng)徐麗麗給大家詳細(xì)說(shuō)明一下骨盆的解剖特點(diǎn)及結(jié)構(gòu)為何會(huì)導(dǎo)致骨折后大量出血？主管護(hù)師徐麗麗：首先我們可以從骨盆的解剖特點(diǎn)來(lái)看，構(gòu)成骨盆的大部分骨為松質(zhì)骨，其供血非常豐富。當(dāng)骨盆骨折后，骨折的斷端可大量滲血。而滲血量的多少與骨折的嚴(yán)重程度成正比，這種滲血通常不易止住，是發(fā)生失血性休克的一個(gè)重要出血源另一個(gè)原因是圍繞盆腔內(nèi)壁具有異常豐富相互連通的靜脈叢，面積為動(dòng)脈的10-15倍，形成血管湖。靜脈叢血管壁薄，收縮性差，周圍又多為疏松組織，無(wú)壓迫止血作用。當(dāng)骨盆骨折時(shí)，極易傷及靜脈叢，引起大出血。而骨盆內(nèi)血管從大的動(dòng)脈主干到小的血管分支，縱橫交錯(cuò)，與骨盆關(guān)系密切。骨盆前部骨折可傷及閉孔動(dòng)靜脈、陰部動(dòng)靜脈、恥骨動(dòng)靜脈、髂外動(dòng)靜脈分支，有時(shí)甚至傷及髂外動(dòng)靜脈主干；骨盆側(cè)部骨折可傷及閉孔動(dòng)靜脈；骨盆后壁骨折可傷及腰動(dòng)靜脈、髂腰動(dòng)靜脈、骶外側(cè)動(dòng)靜脈、骶中動(dòng)靜脈、骶正中動(dòng)靜脈、臀上動(dòng)靜脈。護(hù)士長(zhǎng)：恩，是的。骨盆骨折為松質(zhì)骨骨折，本身出血較多，骨盆骨折錯(cuò)位，常損傷靠近盆壁靜脈叢多且無(wú)靜脈瓣阻擋回流，以及中小動(dòng)脈損傷均可導(dǎo)致骨盆骨折大量的出血。另外骨盆骨折引起出血的因素還有骨盆壁及鄰近組織撕裂出血，以及盆腔內(nèi)臟器官破裂出血，這兩個(gè)因素也是重要的出血源。實(shí)習(xí)同學(xué)華敏：老師，臨床上遇到這種骨盆多發(fā)骨折，股骨干骨折合并有失血性休克的患者，該如何判斷患者的失血量是多少呢？護(hù)士長(zhǎng)：這個(gè)問(wèn)題提的很好。臨床上判斷失血量有好幾種方法，下面請(qǐng)哪位老師說(shuō)說(shuō)臨床上我們是如何判斷失血量的.陸琳琰：可以根據(jù)單側(cè)閉合性骨折的部位對(duì)失血量進(jìn)行估計(jì)，例如骨盆骨折失血量一般為1000-2000ml，單側(cè)的股骨干骨折失血量一般為800-1200ml。按照這樣估計(jì)此位患者姚某失血量約為1800ml以上。護(hù)士長(zhǎng)：嚴(yán)重的骨盆骨折常有大量出血，出血量在1000ml以上，積聚于后腹膜后，恥骨聯(lián)合分離可使骨盆容積增大。當(dāng)恥骨聯(lián)合分離3cm，骨盆容積可增加4000ml。實(shí)習(xí)同學(xué)小許：老師，嚴(yán)重骨盆骨折出現(xiàn)大量出血，發(fā)生組織灌注不足，失血性休克的概率會(huì)很高了？護(hù)士長(zhǎng)：很好，大家將有效灌注量不足這一護(hù)理問(wèn)題的護(hù)理措施補(bǔ)充的更具體、全面了。提高了我們對(duì)危重患者護(hù)理的水平。請(qǐng)問(wèn)大家還有什么問(wèn)題嗎？全體護(hù)士：沒(méi)有。護(hù)士長(zhǎng)：好，今天我們通過(guò)對(duì)1例骨盆骨折患者進(jìn)行一次問(wèn)