2016四川省住院病歷評分標準 - 副本

營山縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評定標準（2016年版）,,,,,

科室：病案號：住院醫(yī)師：主/副主任醫(yī)師：,,,,,

項目,基本要求,,缺陷內(nèi)容,,扣分分值

"病案首頁

10",1,首頁項目填寫完整、正確、規(guī)范,1,★首頁空白,單項否決丙級

,2,患者基本信息完整、正確、規(guī)范,2,患者基本信息錯填或漏填,1/項

,,,3,患者基本信息填寫不規(guī)范,0.5/項

,3,門（急）診診斷、出院診斷、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱等需寫全稱，英文診斷要有中英文對照,4,門（急）診診斷、入院診斷漏填或錯填,2

,4,出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序,5,出院主要診斷錯填,5

,,,6,出院其他診斷漏填或錯填,2/項

,5,手術(shù)及操作名稱正確、主次排列有序,7,主要手術(shù)操作名稱漏填或錯填,5

,,,8,其他手術(shù)操作名稱漏填或錯填,2/項

,6,入院時情況、出院情況按要求填寫,9,入院、出院情況漏填或錯填,1/項

,7,藥物過敏、血型，輸血反應(yīng)、輸血品種逐項認真填寫,10,藥物過敏、血型、輸血反應(yīng)漏填或錯填,2/項

,8,麻醉方式、切口愈合等級按實際情況填寫,11,麻醉方式、切口愈合等級漏填或錯填,2/項

,9,有病理診斷報告首頁應(yīng)填寫,12,有病理報告，主要病理診斷漏填或錯填,2

,10,醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級醫(yī)師負責(zé)制，應(yīng)由各級醫(yī)師親自簽名,13,首頁醫(yī)師未簽名或簽名錯誤,0.5/項

,11,首頁其他項目填寫完整規(guī)范，如：診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限。,14,首頁其他項目未填寫、填寫錯誤或填寫不規(guī)范,0.5/項

,12,首頁費用信息準確、完整,15,首頁費用信息漏填或錯填,0.5/項

入院記錄20,1,主訴要突出病人主要癥狀+體征+持續(xù)時間，簡明扼要，能導(dǎo)出第一診斷,1,★無入院記錄（或再入院記錄）,單項否決丙級

,,,2,入院記錄（或再入院記錄）未在患者入院后24小時內(nèi)完成。,乙級

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,,,3,★非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄無上級醫(yī)師簽名,單項否決丙級

,,,4,主訴描述錯誤或與現(xiàn)病史不符,3

,2,現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾病,5,現(xiàn)病史記錄不全,2

,,,6,現(xiàn)病史陳述者未簽字,2

,1),發(fā)病情況：起病時間、緩急、有無發(fā)病原因和誘因,7,無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者,乙級

,,,8,發(fā)病的時間未記錄,2

,2),主要癥狀特點、發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度及病情變化的發(fā)展情況。,9,起病緩急描述不清,2

,,,10,未按疾病發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位或欠缺,2

,,,11,未描述與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性癥狀,3

,3),伴隨發(fā)病癥狀：病情進展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽性癥狀,,,

,,,12,未描述發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果或欠缺,2

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,4),發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：曾作過何種特殊檢查，診斷，治療以及療效。,13,未描述發(fā)病以來一般情況或欠缺,2

,,,14,未描述既往疾病史,2

,5),一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。,15,未描述既往傳染病史,2

,6),描述必須符合規(guī)范性語言要求，有鑒別診斷資料。,16,未描述既往輸血史,2

,,,17,未描述既往食物或藥物過敏史,2

,,,18,未描述既往預(yù)防接種史,2

,3,既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。,19,未描述既往手術(shù)外傷史,2

,,,20,未描述個人史,5

,,,,流行病學(xué),

,,,21,未描述婚育史,2

,4,個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。,22,未描述家族史,2

,,,23,兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史,2

,5,婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。,24,無體格檢查,乙級

,,,25,無?？企w格檢查(按?？埔?,乙級

,,,26,查體記錄不準確或有漏項，或表格病歷漏填項或錯填項,2/項

,,,27,查體遺漏主要陽性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征,2/項

,,,28,入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準確或描述不清,2

,,,29,入院記錄無入院初步診斷,5

,6,家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。,30,入院記錄無記錄的醫(yī)師簽名,5

,,,31,再次或多次入院記錄未對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié),2

,7,體格檢查：項目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進行記錄；有專科或重點檢查。特別對診斷有關(guān)的陽性體征和陰性體征要有記錄,32,入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏,5

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,8,輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號,,,

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,9,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。,,,

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,10,再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。（再次或多次入院記錄評分標準同入院記錄）,,,

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,11,入院診斷：上級醫(yī)生首次查房確定的診斷,,,

,12,初步診斷及入院診斷的疾病名稱規(guī)范，主次排列有序，診斷有變化應(yīng)隨時修正診斷,,,

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,13,有醫(yī)生親筆簽名（記錄者和審閱者），入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后24小時內(nèi)完成,,,

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病程記錄25,1,"首次病程記錄突出病例特點、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃,記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。",1,未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄,乙級

,,,2,首次病程記錄無病例特點,3

,,,3,★首次病程記錄無診斷依據(jù),單項否決丙級

,2,日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危患者應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,4,首次病程記錄無鑒別診斷,乙級

,,,5,首次病程記錄診斷依據(jù)不全,3

,,,6,首次病程記錄無診療計劃,乙級

,,,7,首次病程記錄診療計劃不全面、不具體,5

,,,8,病程記錄無經(jīng)治醫(yī)師簽名,5/次

,,,9,病程記錄病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時間內(nèi)（至少3天記錄一次病程記錄）及時完成病程記錄,5

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,,,10,病程記錄病重患者，未能在規(guī)定時間內(nèi)（至少2天記錄一次病程記錄）及時完成病程記錄,6

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,,,11,病程記錄病?；颊呶茨茉谝?guī)定時間內(nèi)（應(yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次）及時完成病程記錄,8

,3,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。討論應(yīng)緊扣病例特點，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，對治療中的難點進行分析討論。,,,

,,,12,病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全,5/次

,,,13,病程記錄中對病情變化無分析判斷或無具體處理意見,3/次

,,,14,重要的治療措施未記錄或記錄不全,3/次

,,,15,病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析,3/次

,,,16,無重要輔助檢查記錄、無對檢查結(jié)果異常的分析或檢查不合理,3/次

,,,17,無對檢查結(jié)果異常的相應(yīng)處理意見、無危急值報告,3/次

,,,18,重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善,3/次

,4,病程記錄及時記錄各種檢查結(jié)果的臨床意義、有分析、處理意見及效果。,19,未對治療中改變的藥物、治療方式進行說明,5/次

,,,20,抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》,乙級

,5,重要診療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄,21,★抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》無指征使用抗菌素或者越級使用抗菌藥物,單項否決丙級

,,,22,修改診斷時，未記錄修改理由,3

,6,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及操作后患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。,23,無病危(重)通知書,乙級

,,,24,病危(重)通知書描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存）,2/項

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,,,25,病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄,乙級

,,,26,入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄,乙級

,,,27,入院72小時以上無副主任(主任)醫(yī)師首次查房記錄或上級醫(yī)師首次查房缺需補充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計劃及缺對病情評估。,3

,7,上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時內(nèi)完成，記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補充、查體有無新發(fā)現(xiàn)，及時反映上級醫(yī)師查房和會診醫(yī)師的意見，對病情的分析，對診斷治療及預(yù)后的具體意見，能反映三級醫(yī)師查房意見。,,,

,,,28,上級醫(yī)師查房無病情分析或欠缺、無診療意見或住院期間每周內(nèi)無副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；上級醫(yī)師查房內(nèi)容與下級醫(yī)師查房完全雷同，教學(xué)病歷上級醫(yī)師查房內(nèi)容未體現(xiàn)國內(nèi)外新進展。,2/次

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,,,29,上級醫(yī)師查房記錄無本人審閱及簽名,3/次

,,,30,未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救病人搶救記錄,乙級

,8,長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié),31,★搶救病人無搶救記錄,單項否決丙級

,9,治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理,32,搶救記錄描述不清（病情變化情況、搶救時間、措施及搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱）或搶救記錄無標題,2/項

,10,更改重要醫(yī)囑要記錄更改原因及效果,,,

,11,"交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄,交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。會診記錄應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)填寫完整并有會診標識，住院時間超過30天應(yīng)有階段小結(jié)。",33,確診困難或療效不佳病例無疑難病例討論記錄,5

,,,34,疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見）,2/項

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,12,新診斷的確定或原診斷的修改，說明理由并記錄,35,死亡病人無死亡通知書,2

,,,36,死亡病人無死亡病例討論記錄或一周內(nèi)未進行討論,5

,13,有病人委托書的填寫記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書記錄,37,死亡病例討論記錄描述不清（科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期、記錄者的簽名無死亡病例討論記錄具體討論意見及主持人小結(jié)意見）,2/項

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,,,38,死亡病例無是否尸檢告知,1

,14,有搶救醫(yī)囑時應(yīng)有搶救記錄,39,無有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書寫有創(chuàng)診療操作記錄,5

,15,自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人及其委托人或家屬的簽名,40,有創(chuàng)診療操作記錄描述不清（操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名）,2/項

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,16,死亡病歷有按時間記錄的搶救經(jīng)過記錄（包括何級醫(yī)師在場參加搶救）及死亡討論綜合意見，是否尸檢告知。搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。,,,

,,,41,無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成（接班記錄24小時）,乙級

,,,42,交（接）班記錄未按規(guī)定書寫,2

,,,43,轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄,乙級

,17,輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。已輸血病例病程記錄中應(yīng)有輸血前9項檢查結(jié)果記錄，明確同意輸血次數(shù)。輸血或使用血液制品應(yīng)有“輸血前評估記錄”、“輸血中記錄”、“輸血記錄”，內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型、數(shù)量、有無輸血反應(yīng)，輸注后效果評價等，手術(shù)輸血病例還應(yīng)該記錄輸血量和出血量是否一致。,44,無階段小結(jié)或階段小結(jié)未按規(guī)定書寫,3

,,,45,會診病人無會診記錄（會診單）,乙級

,,,46,會診記錄（會診單）未按規(guī)定書寫（申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名），會診單無標識,3/項

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,,,47,申請會診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況,5

,,,48,常規(guī)會診意見記錄未在會診醫(yī)師發(fā)出會診申請48小時內(nèi)完成,5

,,,49,急會診記錄未按規(guī)定書寫（會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄）,3

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,,,50,★輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名,單項否決丙級

,,,51,輸血治療知情同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血量、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期）。,2/項

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,18,病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。放棄搶救、自動出院應(yīng)有患者或患者家屬簽字確認。,,,

,,,52,輸血病人未做輸血前相關(guān)九項檢查,乙級

,,,53,輸血病人無輸血前評估、輸血記錄、輸血后評價記錄、輸血反應(yīng)記錄或輸血記錄單填寫不全等,5

,,,54,無特殊檢查、特殊治療記錄,5

,,,55,★實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名,單項否決丙級

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,,,56,重要病情變化未向患者及其法定代理人或授權(quán)委托人告知,5/次

,,,57,自動出院或放棄治療無記錄,5

,,,58,未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見及簽名,2

,,,59,無出院前一天或當天的病程記錄，或無上級醫(yī)師同意出院的意見,2

,,,60,患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄,5

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,19,產(chǎn)科新生兒應(yīng)有出生記錄,61,無新生兒出生記錄（出生情況、腳印等）,乙級

,,,62,★新生兒性別錯誤,單項否決丙級

手術(shù)相關(guān)記錄10,1,術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄;術(shù)前討論；手術(shù)風(fēng)險評估記錄要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時完成。術(shù)后當天的病程記錄要及時完成術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。,1,手術(shù)無術(shù)前小結(jié),5

,,,2,術(shù)前小結(jié)描述不規(guī)范（簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況）,2/項

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,,,3,病情較重的患者或難度較大的手術(shù)(根據(jù)本醫(yī)院具體規(guī)定)無術(shù)前討論,乙級

,,,4,★無手術(shù)同意書或無醫(yī)師和病人（被委托人）簽名,單項否決丙級

,,,5,手術(shù)同意書描述不清（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）缺術(shù)中擴大手術(shù)范圍的知情同意書（術(shù)前已告知的除外）或缺被委托人簽名。,2/項

,2,麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。,,,

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,,,6,★無麻醉同意書或無簽名,單項否決丙級

,,,7,麻醉同意書描述不清（患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期）。,2/項

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,,,8,無術(shù)前一天內(nèi)第一手術(shù)者查看病人的記錄或無麻醉術(shù)前訪視記錄。,5

,3,手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。,9,麻醉術(shù)前訪視記錄描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）。,2/項

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,,,10,★無麻醉記錄單,單項否決丙級

,,,11,麻醉記錄描述不清（應(yīng)符合WS329-2011）。,2/項

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,,,12,★無手術(shù)記錄或24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄。,單項否決丙級

,,,13,手術(shù)記錄描述不清[一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中標本處理、出血量、輸血量、入出量應(yīng)與麻醉記錄相一致，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理]。,3/項

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,,,14,主刀醫(yī)師或I助醫(yī)師書寫手術(shù)記錄無主刀醫(yī)師簽名。,5

,,,15,無手術(shù)安全核查記錄或手術(shù)風(fēng)險評估表（越級開展手術(shù)）。,單項否決丙級

,,,16,手術(shù)安全核查記錄描述不清（按國家衛(wèi)計委規(guī)定的手術(shù)安全核查相關(guān)內(nèi)容逐項核查）。,1/項

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,,,17,術(shù)后首次病程記錄描述不清（手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項）。,2/項

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,,,18,無術(shù)后首次病程記錄或無麻醉術(shù)后訪視記錄,5

,,,19,術(shù)后三天無連續(xù)病程記錄或無術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查看病人記錄,2/次

,,,20,無按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過審批或授權(quán)的記錄,乙級

,,,21,麻醉術(shù)后訪視記錄描述不清（性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期）。,2/項

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,,,22,手術(shù)計劃核準書未能術(shù)前完成，未做到術(shù)前完成或科主任未審批,乙級

,,,23,急診手術(shù)無主治以上醫(yī)師（注明姓名及職稱）的指示記錄,乙級

,,,24,手術(shù)風(fēng)險評估表未能術(shù)前完成,乙級

,,,25,手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容記錄缺項、不規(guī)范或缺相關(guān)人員簽名,1/項

出院(死亡)記錄10,1,出院記錄或死亡記錄于患者出院或死亡24小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄還應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時間具體到分，應(yīng)有死亡證明書，死亡病例討論內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成，同時應(yīng)有死亡患者尸體處置以及尸檢告知書。,1,★出院病人無出院記錄或死亡病人無死亡記錄,單項否決丙級

,,,2,★患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄,單項否決丙級

,,,3,★患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄,單項否決丙級

,,,4,出院記錄缺項或內(nèi)容不全（入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名）。,2/項

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,,,5,死亡記錄缺項或內(nèi)容不全（入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘）。,2/項

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,2,出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時間、減藥、停藥等注意事項。,6,無死亡證明書,5

,,,7,出院記錄（死亡記錄）無醫(yī)師簽名,5

,,,8,出院記錄（死亡記錄）無入院診斷或入院診斷錯誤,2

,,,9,無與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果,2

,,,10,無主要診治經(jīng)過,4

,,,11,治療經(jīng)過不詳細（無主要藥品名稱或名稱寫錯）或無治療效果。,2

,,,12,無出院診斷,乙級

,,,13,出院診斷填寫錯誤,5

,,,14,無出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不全,3

,,,15,出院帶藥不詳細（無藥品名稱、用藥劑量、給藥途徑、用藥時間，或藥名、劑量寫錯）。,2/項

,,,16,出院記錄或死亡記錄未在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成,乙級

,,,17,死亡記錄中死亡時間與醫(yī)囑、體溫單不符,3

,,,18,出院診斷名稱不全或主次錯誤,3

知情同意書10,1,使用自費項目、特殊用藥、高值耗材應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書（應(yīng)有是否進口、國產(chǎn)和價格范圍的選擇）,1,使用自費項目、特殊用藥、高耗材無患者簽名的知情同意書,2

,,,2,病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā),5

,2,患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書”。,3,放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書,乙級

,,,4,無患者簽署的離院責(zé)任書,5

,3,選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見并簽名的醫(yī)療文書。,5,無患者簽署的《外出檢查風(fēng)險告知書》,5

,,,6,非患者簽名無授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書,乙級

,4,每位患者必須簽署離院責(zé)任書,7,無特殊檢查、特殊治療同意書,乙級

,5,患者外出檢查應(yīng)簽署患者《外出檢查風(fēng)險告知書》。,8,特殊檢查、特殊治療同意書描述不清（特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名）,2/項

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,6,非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書,9,無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗的知情同意書,乙級

輔助檢查5,1,住院48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果,1,無住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告,乙級

,2,腫瘤病人應(yīng)有病理報告單,2,凡做病檢者無病理報告或所開具的輔助檢查醫(yī)囑與檢查報告單不一致,5

,3,手術(shù)病例前未完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）,3,病歷中已記錄的檢驗、檢查結(jié)果但無報告單,2/次

,,,4,報告單、化驗單粘貼不規(guī)范，不整