2016四川省住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) - 副本

營(yíng)山縣人民醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）,,,,,

科室：病案號(hào)：住院醫(yī)師：主/副主任醫(yī)師：,,,,,

項(xiàng)目,基本要求,,缺陷內(nèi)容,,扣分分值

"病案首頁(yè)

10",1,首頁(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確、規(guī)范,1,★首頁(yè)空白,單項(xiàng)否決丙級(jí)

,2,患者基本信息完整、正確、規(guī)范,2,患者基本信息錯(cuò)填或漏填,1/項(xiàng)

,,,3,患者基本信息填寫(xiě)不規(guī)范,0.5/項(xiàng)

,3,門(mén)（急）診診斷、出院診斷、病理診斷、損傷、中毒的外部原因、手術(shù)、操作名稱(chēng)等需寫(xiě)全稱(chēng)，英文診斷要有中英文對(duì)照,4,門(mén)（急）診診斷、入院診斷漏填或錯(cuò)填,2

,4,出院診斷確切、依據(jù)充分，主次排列有序,5,出院主要診斷錯(cuò)填,5

,,,6,出院其他診斷漏填或錯(cuò)填,2/項(xiàng)

,5,手術(shù)及操作名稱(chēng)正確、主次排列有序,7,主要手術(shù)操作名稱(chēng)漏填或錯(cuò)填,5

,,,8,其他手術(shù)操作名稱(chēng)漏填或錯(cuò)填,2/項(xiàng)

,6,入院時(shí)情況、出院情況按要求填寫(xiě),9,入院、出院情況漏填或錯(cuò)填,1/項(xiàng)

,7,藥物過(guò)敏、血型，輸血反應(yīng)、輸血品種逐項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě),10,藥物過(guò)敏、血型、輸血反應(yīng)漏填或錯(cuò)填,2/項(xiàng)

,8,麻醉方式、切口愈合等級(jí)按實(shí)際情況填寫(xiě),11,麻醉方式、切口愈合等級(jí)漏填或錯(cuò)填,2/項(xiàng)

,9,有病理診斷報(bào)告首頁(yè)應(yīng)填寫(xiě),12,有病理報(bào)告，主要病理診斷漏填或錯(cuò)填,2

,10,醫(yī)師簽名體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級(jí)醫(yī)師親自簽名,13,首頁(yè)醫(yī)師未簽名或簽名錯(cuò)誤,0.5/項(xiàng)

,11,首頁(yè)其他項(xiàng)目填寫(xiě)完整規(guī)范，如：診斷符合情況、搶救次數(shù)、成功次數(shù)、隨診、隨診期限。,14,首頁(yè)其他項(xiàng)目未填寫(xiě)、填寫(xiě)錯(cuò)誤或填寫(xiě)不規(guī)范,0.5/項(xiàng)

,12,首頁(yè)費(fèi)用信息準(zhǔn)確、完整,15,首頁(yè)費(fèi)用信息漏填或錯(cuò)填,0.5/項(xiàng)

入院記錄20,1,主訴要突出病人主要癥狀+體征+持續(xù)時(shí)間，簡(jiǎn)明扼要，能導(dǎo)出第一診斷,1,★無(wú)入院記錄（或再入院記錄）,單項(xiàng)否決丙級(jí)

,,,2,入院記錄（或再入院記錄）未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。,乙級(jí)

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,,,3,★非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)入院記錄無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名,單項(xiàng)否決丙級(jí)

,,,4,主訴描述錯(cuò)誤或與現(xiàn)病史不符,3

,2,現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾病,5,現(xiàn)病史記錄不全,2

,,,6,現(xiàn)病史陳述者未簽字,2

,1),發(fā)病情況：起病時(shí)間、緩急、有無(wú)發(fā)病原因和誘因,7,無(wú)完全民事行為能力的患者填寫(xiě)為病史陳述者,乙級(jí)

,,,8,發(fā)病的時(shí)間未記錄,2

,2),主要癥狀特點(diǎn)、發(fā)生的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度及病情變化的發(fā)展情況。,9,起病緩急描述不清,2

,,,10,未按疾病發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位或欠缺,2

,,,11,未描述與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性癥狀,3

,3),伴隨發(fā)病癥狀：病情進(jìn)展情況與主要癥狀的關(guān)系，以及有鑒別診斷意義的陰性癥狀及陽(yáng)性癥狀,,,

,,,12,未描述發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果或欠缺,2

,,,,,,

,4),發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：曾作過(guò)何種特殊檢查，診斷，治療以及療效。,13,未描述發(fā)病以來(lái)一般情況或欠缺,2

,,,14,未描述既往疾病史,2

,5),一般情況：如精神、飲食睡眠、大小便等。,15,未描述既往傳染病史,2

,6),描述必須符合規(guī)范性語(yǔ)言要求，有鑒別診斷資料。,16,未描述既往輸血史,2

,,,17,未描述既往食物或藥物過(guò)敏史,2

,,,18,未描述既往預(yù)防接種史,2

,3,既往史：是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。,19,未描述既往手術(shù)外傷史,2

,,,20,未描述個(gè)人史,5

,,,,流行病學(xué),

,,,21,未描述婚育史,2

,4,個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。,22,未描述家族史,2

,,,23,兒童患者無(wú)嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長(zhǎng)發(fā)育史,2

,5,婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。,24,無(wú)體格檢查,乙級(jí)

,,,25,無(wú)專(zhuān)科體格檢查(按專(zhuān)科要求),乙級(jí)

,,,26,查體記錄不準(zhǔn)確或有漏項(xiàng)，或表格病歷漏填項(xiàng)或錯(cuò)填項(xiàng),2/項(xiàng)

,,,27,查體遺漏主要陽(yáng)性體征或有鑒別診斷意義的陰性體征,2/項(xiàng)

,,,28,入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫(xiě)不準(zhǔn)確或描述不清,2

,,,29,入院記錄無(wú)入院初步診斷,5

,6,家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。,30,入院記錄無(wú)記錄的醫(yī)師簽名,5

,,,31,再次或多次入院記錄未對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié),2

,7,體格檢查：項(xiàng)目齊全；要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄；有專(zhuān)科或重點(diǎn)檢查。特別對(duì)診斷有關(guān)的陽(yáng)性體征和陰性體征要有記錄,32,入院初步診斷主次順序錯(cuò)誤或次要診斷有重要遺漏,5

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,8,輔助檢查：與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào),,,

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,9,初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。,,,

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,10,再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。（再次或多次入院記錄評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同入院記錄）,,,

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,11,入院診斷：上級(jí)醫(yī)生首次查房確定的診斷,,,

,12,初步診斷及入院診斷的疾病名稱(chēng)規(guī)范，主次排列有序，診斷有變化應(yīng)隨時(shí)修正診斷,,,

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,13,有醫(yī)生親筆簽名（記錄者和審閱者），入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)生在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成,,,

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病程記錄25,1,"首次病程記錄突出病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃,記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。",1,未能在規(guī)定時(shí)間（8小時(shí)）內(nèi)完成首次病程記錄,乙級(jí)

,,,2,首次病程記錄無(wú)病例特點(diǎn),3

,,,3,★首次病程記錄無(wú)診斷依據(jù),單項(xiàng)否決丙級(jí)

,2,日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。,4,首次病程記錄無(wú)鑒別診斷,乙級(jí)

,,,5,首次病程記錄診斷依據(jù)不全,3

,,,6,首次病程記錄無(wú)診療計(jì)劃,乙級(jí)

,,,7,首次病程記錄診療計(jì)劃不全面、不具體,5

,,,8,病程記錄無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名,5/次

,,,9,病程記錄病情穩(wěn)定患者未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（至少3天記錄一次病程記錄）及時(shí)完成病程記錄,5

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,,,10,病程記錄病重患者，未能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)（至少2天記錄一次病程記錄）及時(shí)完成病程記錄,6

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,,,11,病程記錄病?；颊呶茨茉谝?guī)定時(shí)間內(nèi)（應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次）及時(shí)完成病程記錄,8

,3,疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫(xiě)出對(duì)診斷的分析思考過(guò)程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷，對(duì)治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論。,,,

,,,12,病程記錄重要病情變化、體征變化記錄未記錄或記錄不全,5/次

,,,13,病程記錄中對(duì)病情變化無(wú)分析判斷或無(wú)具體處理意見(jiàn),3/次

,,,14,重要的治療措施未記錄或記錄不全,3/次

,,,15,病程記錄中未反映重要醫(yī)囑的修改及分析,3/次

,,,16,無(wú)重要輔助檢查記錄、無(wú)對(duì)檢查結(jié)果異常的分析或檢查不合理,3/次

,,,17,無(wú)對(duì)檢查結(jié)果異常的相應(yīng)處理意見(jiàn)、無(wú)危急值報(bào)告,3/次

,,,18,重要操作未記錄或記錄不規(guī)范、不完善,3/次

,4,病程記錄及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果的臨床意義、有分析、處理意見(jiàn)及效果。,19,未對(duì)治療中改變的藥物、治療方式進(jìn)行說(shuō)明,5/次

,,,20,抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》,乙級(jí)

,5,重要診療的名稱(chēng)、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄,21,★抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》無(wú)指征使用抗菌素或者越級(jí)使用抗菌藥物,單項(xiàng)否決丙級(jí)

,,,22,修改診斷時(shí)，未記錄修改理由,3

,6,有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及操作后患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。,23,無(wú)病危(重)通知書(shū),乙級(jí)

,,,24,病危(重)通知書(shū)描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存）,2/項(xiàng)

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,,,25,病危、病重、疑難病人無(wú)主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄,乙級(jí)

,,,26,入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄,乙級(jí)

,,,27,入院72小時(shí)以上無(wú)副主任(主任)醫(yī)師首次查房記錄或上級(jí)醫(yī)師首次查房缺需補(bǔ)充的病史和體征及診斷依據(jù)與鑒別診斷分析及診療計(jì)劃及缺對(duì)病情評(píng)估。,3

,7,上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成，記錄上級(jí)醫(yī)師查房對(duì)病史有無(wú)補(bǔ)充、查體有無(wú)新發(fā)現(xiàn)，及時(shí)反映上級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診醫(yī)師的意見(jiàn)，對(duì)病情的分析，對(duì)診斷治療及預(yù)后的具體意見(jiàn)，能反映三級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)。,,,

,,,28,上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)病情分析或欠缺、無(wú)診療意見(jiàn)或住院期間每周內(nèi)無(wú)副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容與下級(jí)醫(yī)師查房完全雷同，教學(xué)病歷上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容未體現(xiàn)國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展。,2/次

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,,,29,上級(jí)醫(yī)師查房記錄無(wú)本人審閱及簽名,3/次

,,,30,未能在規(guī)定時(shí)間（6小時(shí)）內(nèi)及時(shí)完成搶救病人搶救記錄,乙級(jí)

,8,長(zhǎng)期住院病人每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié),31,★搶救病人無(wú)搶救記錄,單項(xiàng)否決丙級(jí)

,9,治療用藥或手術(shù)適應(yīng)癥選擇合理,32,搶救記錄描述不清（病情變化情況、搶救時(shí)間、措施及搶救結(jié)果、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)）或搶救記錄無(wú)標(biāo)題,2/項(xiàng)

,10,更改重要醫(yī)囑要記錄更改原因及效果,,,

,11,"交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄,交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。會(huì)診記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)填寫(xiě)完整并有會(huì)診標(biāo)識(shí)，住院時(shí)間超過(guò)30天應(yīng)有階段小結(jié)。",33,確診困難或療效不佳病例無(wú)疑難病例討論記錄,5

,,,34,疑難病例討論記錄描述不清（討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)）,2/項(xiàng)

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,12,新診斷的確定或原診斷的修改，說(shuō)明理由并記錄,35,死亡病人無(wú)死亡通知書(shū),2

,,,36,死亡病人無(wú)死亡病例討論記錄或一周內(nèi)未進(jìn)行討論,5

,13,有病人委托書(shū)的填寫(xiě)記錄，凡特殊治療和服務(wù)的病人（如：輸血、放療、化療、有創(chuàng)檢查、麻醉等）均有病人同意書(shū)記錄,37,死亡病例討論記錄描述不清（科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持、參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期、記錄者的簽名無(wú)死亡病例討論記錄具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)）,2/項(xiàng)

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,,,38,死亡病例無(wú)是否尸檢告知,1

,14,有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄,39,無(wú)有創(chuàng)診療操作記錄或未即刻書(shū)寫(xiě)有創(chuàng)診療操作記錄,5

,15,自動(dòng)出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人及其委托人或家屬的簽名,40,有創(chuàng)診療操作記錄描述不清（操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名）,2/項(xiàng)

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,16,死亡病歷有按時(shí)間記錄的搶救經(jīng)過(guò)記錄（包括何級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)參加搶救）及死亡討論綜合意見(jiàn)，是否尸檢告知。搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。,,,

,,,41,無(wú)交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（接班記錄24小時(shí)）,乙級(jí)

,,,42,交（接）班記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě),2

,,,43,轉(zhuǎn)科病人24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄,乙級(jí)

,17,輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。已輸血病例病程記錄中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查結(jié)果記錄，明確同意輸血次數(shù)。輸血或使用血液制品應(yīng)有“輸血前評(píng)估記錄”、“輸血中記錄”、“輸血記錄”，內(nèi)容包括輸血原因、輸注成分、血型、數(shù)量、有無(wú)輸血反應(yīng)，輸注后效果評(píng)價(jià)等，手術(shù)輸血病例還應(yīng)該記錄輸血量和出血量是否一致。,44,無(wú)階段小結(jié)或階段小結(jié)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě),3

,,,45,會(huì)診病人無(wú)會(huì)診記錄（會(huì)診單）,乙級(jí)

,,,46,會(huì)診記錄（會(huì)診單）未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)（申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名），會(huì)診單無(wú)標(biāo)識(shí),3/項(xiàng)

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,,,47,申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師未在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況,5

,,,48,常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄未在會(huì)診醫(yī)師發(fā)出會(huì)診申請(qǐng)48小時(shí)內(nèi)完成,5

,,,49,急會(huì)診記錄未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)（會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄）,3

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,,,50,★輸血病人無(wú)輸血治療知情同意書(shū)或簽名,單項(xiàng)否決丙級(jí)

,,,51,輸血治療知情同意書(shū)描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血量、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期）。,2/項(xiàng)

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,18,病危(重)通知書(shū)是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。放棄搶救、自動(dòng)出院應(yīng)有患者或患者家屬簽字確認(rèn)。,,,

,,,52,輸血病人未做輸血前相關(guān)九項(xiàng)檢查,乙級(jí)

,,,53,輸血病人無(wú)輸血前評(píng)估、輸血記錄、輸血后評(píng)價(jià)記錄、輸血反應(yīng)記錄或輸血記錄單填寫(xiě)不全等,5

,,,54,無(wú)特殊檢查、特殊治療記錄,5

,,,55,★實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病程記錄無(wú)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名,單項(xiàng)否決丙級(jí)

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,,,56,重要病情變化未向患者及其法定代理人或授權(quán)委托人告知,5/次

,,,57,自動(dòng)出院或放棄治療無(wú)記錄,5

,,,58,未記錄死者家屬或授權(quán)委托人是否同意尸檢的意見(jiàn)及簽名,2

,,,59,無(wú)出院前一天或當(dāng)天的病程記錄，或無(wú)上級(jí)醫(yī)師同意出院的意見(jiàn),2

,,,60,患方選擇或放棄搶救措施的病人，缺患者（被委托人）簽名知情同意的記錄,5

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,19,產(chǎn)科新生兒應(yīng)有出生記錄,61,無(wú)新生兒出生記錄（出生情況、腳印等）,乙級(jí)

,,,62,★新生兒性別錯(cuò)誤,單項(xiàng)否決丙級(jí)

手術(shù)相關(guān)記錄10,1,術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄;術(shù)前討論；手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄要有主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時(shí)完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。,1,手術(shù)無(wú)術(shù)前小結(jié),5

,,,2,術(shù)前小結(jié)描述不規(guī)范（簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況）,2/項(xiàng)

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,,,3,病情較重的患者或難度較大的手術(shù)(根據(jù)本醫(yī)院具體規(guī)定)無(wú)術(shù)前討論,乙級(jí)

,,,4,★無(wú)手術(shù)同意書(shū)或無(wú)醫(yī)師和病人（被委托人）簽名,單項(xiàng)否決丙級(jí)

,,,5,手術(shù)同意書(shū)描述不清（術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名）缺術(shù)中擴(kuò)大手術(shù)范圍的知情同意書(shū)（術(shù)前已告知的除外）或缺被委托人簽名。,2/項(xiàng)

,2,麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。,,,

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,,,6,★無(wú)麻醉同意書(shū)或無(wú)簽名,單項(xiàng)否決丙級(jí)

,,,7,麻醉同意書(shū)描述不清（患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期）。,2/項(xiàng)

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,,,8,無(wú)術(shù)前一天內(nèi)第一手術(shù)者查看病人的記錄或無(wú)麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄。,5

,3,手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。,9,麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄描述不清（患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期）。,2/項(xiàng)

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,,,10,★無(wú)麻醉記錄單,單項(xiàng)否決丙級(jí)

,,,11,麻醉記錄描述不清（應(yīng)符合WS329-2011）。,2/項(xiàng)

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,,,12,★無(wú)手術(shù)記錄或24小時(shí)內(nèi)未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄。,單項(xiàng)否決丙級(jí)

,,,13,手術(shù)記錄描述不清[一般項(xiàng)目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào))、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中標(biāo)本處理、出血量、輸血量、入出量應(yīng)與麻醉記錄相一致，術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理]。,3/項(xiàng)

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,,,14,主刀醫(yī)師或I助醫(yī)師書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄無(wú)主刀醫(yī)師簽名。,5

,,,15,無(wú)手術(shù)安全核查記錄或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（越級(jí)開(kāi)展手術(shù)）。,單項(xiàng)否決丙級(jí)

,,,16,手術(shù)安全核查記錄描述不清（按國(guó)家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的手術(shù)安全核查相關(guān)內(nèi)容逐項(xiàng)核查）。,1/項(xiàng)

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,,,17,術(shù)后首次病程記錄描述不清（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)）。,2/項(xiàng)

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,,,18,無(wú)術(shù)后首次病程記錄或無(wú)麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄,5

,,,19,術(shù)后三天無(wú)連續(xù)病程記錄或無(wú)術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄,2/次

,,,20,無(wú)按規(guī)定手術(shù)應(yīng)經(jīng)過(guò)審批或授權(quán)的記錄,乙級(jí)

,,,21,麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄描述不清（性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期）。,2/項(xiàng)

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,,,22,手術(shù)計(jì)劃核準(zhǔn)書(shū)未能術(shù)前完成，未做到術(shù)前完成或科主任未審批,乙級(jí)

,,,23,急診手術(shù)無(wú)主治以上醫(yī)師（注明姓名及職稱(chēng)）的指示記錄,乙級(jí)

,,,24,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表未能術(shù)前完成,乙級(jí)

,,,25,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表內(nèi)容記錄缺項(xiàng)、不規(guī)范或缺相關(guān)人員簽名,1/項(xiàng)

出院(死亡)記錄10,1,出院記錄或死亡記錄于患者出院或死亡24小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、出院診斷、出院醫(yī)囑。死亡記錄還應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分，應(yīng)有死亡證明書(shū)，死亡病例討論內(nèi)容符合規(guī)范，在患者死亡一周內(nèi)完成，同時(shí)應(yīng)有死亡患者尸體處置以及尸檢告知書(shū)。,1,★出院病人無(wú)出院記錄或死亡病人無(wú)死亡記錄,單項(xiàng)否決丙級(jí)

,,,2,★患者入院不足24小時(shí)出院的無(wú)24小時(shí)入出院記錄,單項(xiàng)否決丙級(jí)

,,,3,★患者入院不足24小時(shí)死亡的無(wú)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄,單項(xiàng)否決丙級(jí)

,,,4,出院記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全（入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名）。,2/項(xiàng)

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,,,5,死亡記錄缺項(xiàng)或內(nèi)容不全（入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘）。,2/項(xiàng)

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,2,出院醫(yī)囑要具體，出院帶藥要記錄清楚使用方法和劑量，用藥時(shí)間、減藥、停藥等注意事項(xiàng)。,6,無(wú)死亡證明書(shū),5

,,,7,出院記錄（死亡記錄）無(wú)醫(yī)師簽名,5

,,,8,出院記錄（死亡記錄）無(wú)入院診斷或入院診斷錯(cuò)誤,2

,,,9,無(wú)與診斷相關(guān)的重要輔助檢查結(jié)果,2

,,,10,無(wú)主要診治經(jīng)過(guò),4

,,,11,治療經(jīng)過(guò)不詳細(xì)（無(wú)主要藥品名稱(chēng)或名稱(chēng)寫(xiě)錯(cuò)）或無(wú)治療效果。,2

,,,12,無(wú)出院診斷,乙級(jí)

,,,13,出院診斷填寫(xiě)錯(cuò)誤,5

,,,14,無(wú)出院醫(yī)囑或出院醫(yī)囑不全,3

,,,15,出院帶藥不詳細(xì)（無(wú)藥品名稱(chēng)、用藥劑量、給藥途徑、用藥時(shí)間，或藥名、劑量寫(xiě)錯(cuò)）。,2/項(xiàng)

,,,16,出院記錄或死亡記錄未在患者出院（死亡）后24小時(shí)內(nèi)完成,乙級(jí)

,,,17,死亡記錄中死亡時(shí)間與醫(yī)囑、體溫單不符,3

,,,18,出院診斷名稱(chēng)不全或主次錯(cuò)誤,3

知情同意書(shū)10,1,使用自費(fèi)項(xiàng)目、特殊用藥、高值耗材應(yīng)有患者簽署意見(jiàn)并簽名的知情同意書(shū)（應(yīng)有是否進(jìn)口、國(guó)產(chǎn)和價(jià)格范圍的選擇）,1,使用自費(fèi)項(xiàng)目、特殊用藥、高耗材無(wú)患者簽名的知情同意書(shū),2

,,,2,病危（重）通知書(shū)應(yīng)發(fā)未發(fā),5

,2,患者病危，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危（重）通知書(shū)”。,3,放棄搶救無(wú)患者法定代理人簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū),乙級(jí)

,,,4,無(wú)患者簽署的離院責(zé)任書(shū),5

,3,選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者近親屬簽署意見(jiàn)并簽名的醫(yī)療文書(shū)。,5,無(wú)患者簽署的《外出檢查風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》,5

,,,6,非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書(shū)或非授權(quán)委托人簽署知情同意書(shū),乙級(jí)

,4,每位患者必須簽署離院責(zé)任書(shū),7,無(wú)特殊檢查、特殊治療同意書(shū),乙級(jí)

,5,患者外出檢查應(yīng)簽署患者《外出檢查風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)》。,8,特殊檢查、特殊治療同意書(shū)描述不清（特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名）,2/項(xiàng)

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,6,非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書(shū),9,無(wú)臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)的知情同意書(shū),乙級(jí)

輔助檢查5,1,住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果,1,無(wú)住院期間對(duì)診斷、治療有重要價(jià)值的輔助檢查報(bào)告,乙級(jí)

,2,腫瘤病人應(yīng)有病理報(bào)告單,2,凡做病檢者無(wú)病理報(bào)告或所開(kāi)具的輔助檢查醫(yī)囑與檢查報(bào)告單不一致,5

,3,手術(shù)病例前未完成常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時(shí)間、HBSAG、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）,3,病歷中已記錄的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果但無(wú)報(bào)告單,2/次

,,,4,報(bào)告單、化驗(yàn)單粘貼不規(guī)范，不整