重癥社區(qū)獲得性肺炎診治中常見這4大誤區(qū)

重癥社區(qū)獲得性肺炎診治中常見這4大誤區(qū)2018.04.27在臨床上，了解診斷標(biāo)準(zhǔn)固然重要，但機(jī)械地套用診斷標(biāo)準(zhǔn)反而容易誤診……哪幾個(gè)病例使醫(yī)生覺得「肺炎應(yīng)是排除性診斷」？使用床旁胸片對重癥肺炎患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察時(shí)，胸片的解讀上可能存在不少「陷阱」？為一位老年患者使用了高精尖的檢查和治療技術(shù)，但忽視哪一點(diǎn)使診斷和治療延誤了，最終導(dǎo)致患者死亡？社區(qū)獲得性肺炎（communityacquiredpneumonia，CAP）是呼吸科常見病、多發(fā)病，這種疾病在人類總死亡率中排列第5?6位，而重癥CAP病死率可達(dá)21%?54%，但是，目前基層醫(yī)生在重癥CAP診治過程中還常遇到一些誤區(qū)。本文為中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院呼吸與危重醫(yī)學(xué)科的覃慶武、羅紅醫(yī)生結(jié)合工作體會(huì)與文獻(xiàn)所寫，希望能夠幫助基層醫(yī)生正確及時(shí)地對重癥社區(qū)獲得性肺炎患者進(jìn)行診療。誤區(qū)一機(jī)械套用診斷標(biāo)準(zhǔn)，造成診斷錯(cuò)誤重癥CAP的診斷，首先必須先診斷「CAP」成立，其次是病情嚴(yán)重程度要達(dá)到CAP「重癥」的標(biāo)準(zhǔn)。CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、 社區(qū)發(fā)?。?、 肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：（1） 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咯血；（2） 發(fā)熱；（3） 肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音；（4）外周血白細(xì)胞＞10x109/L或＜4x109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移；3、胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉/段實(shí)變影磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及肺血管炎等后，可建立臨床診斷。我們可以看出肺炎是個(gè)排除性的診斷，這是我們平時(shí)往往不夠重視的的地方?；颊哂锌人?、咳痰、發(fā)熱，體查肺部聞及濕羅音，胸部影像學(xué)有斑片影，以上這些表現(xiàn)并非CAP的特異性的表現(xiàn)，臨床醫(yī)生必須要清楚肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤及肺血管炎等也可以有類似表現(xiàn)，一開始就本著「肺炎是個(gè)排除性診斷」的心態(tài)去診治患者，才能減少誤診。實(shí)際病例患者，男，33歲，國家公務(wù)員，因「咳嗽、咳痰、發(fā)熱半月，氣促1天」入院。患者曾在基層醫(yī)院給予頭孢一代（具體不詳）靜滴抗感染治療10天，發(fā)熱無好轉(zhuǎn)，氣促加重，出現(xiàn)I型呼吸衰竭，遂轉(zhuǎn)來我科ICU。入院時(shí)胸片示左肺大片滲出影（圖1）。入院后診斷考慮社區(qū)獲得性肺炎可能性大，給予莫西沙星針抗感染，患者入院第2天起體溫正常，氣促逐漸好轉(zhuǎn)。但是我們并沒有滿足于此，我們做了結(jié)核、真菌方面的檢查（鑒別診斷），痰中未找到抗酸桿菌，但是T-SPOT.TB提示斑點(diǎn)數(shù)明顯增高，于是我們行床旁支氣管鏡下肺活檢+肺泡灌洗液送結(jié)核核酸檢測，最終肺泡灌洗液結(jié)核核酸檢測陽性，肺活檢病理結(jié)果也確診肺結(jié)核。

圖1患者影像學(xué)資料區(qū)其次，病情危重合并肺炎豐圖1患者影像學(xué)資料區(qū)例如另夕卜一名患者：男，41歲，醉酒半小時(shí)來院，嗜睡，肺部CT如圖2。入院后2小時(shí)意識(shí)障礙加重，呼之不應(yīng)，血氧飽和度下降至64%，緊急行氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣。插管后血氧飽和度迅速上升至96%。

圖2患者影像學(xué)資料重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)1、主要標(biāo)準(zhǔn)：需要有創(chuàng)機(jī)械通氣；膿毒癥休克經(jīng)積極液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥物治療。2、次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸頻率》30次/分；(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<250;多肺葉浸潤；意識(shí)障礙/定向障礙；(5)氮質(zhì)血癥(BUN>7.14mmol/L);(6)收縮壓<90mmHg,需要積極的液體復(fù)蘇。符合1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或>3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)者可診斷為重癥肺炎。如機(jī)械套用以上重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)，此患者符合主要標(biāo)準(zhǔn)中的一條，也符合次要標(biāo)準(zhǔn)里「意識(shí)障礙」這一條，完全達(dá)到診斷「重癥肺炎」的標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)際上，此患者是酒精中毒導(dǎo)致意識(shí)障礙、上呼吸道阻塞(舌根后墜)才需要?dú)夤懿骞艿模颊呤羌毙跃凭卸竞喜⒘宋胄苑窝?，肺炎的范圍并不廣，「肺炎」的病變并沒有嚴(yán)重到可以導(dǎo)致呼吸衰竭需要機(jī)械通氣的程度。診斷決定了治療方向，可以想象，如果對類似這樣的病例錯(cuò)誤地診斷為重癥肺炎，勢必會(huì)帶來抗生素的過度使用。誤區(qū)二忽視及錯(cuò)誤解讀床旁胸片部分臨床醫(yī)生太過于重視CT的作用，而忽視胸片的檢查。毫無疑問，CT在發(fā)現(xiàn)肺部病變上較胸片確實(shí)有很多優(yōu)勢，但是危重患者難以外出進(jìn)行CT檢查，而且短期內(nèi)接受過多的CT檢查對患者的健康也不利，因而胸片在對重癥肺炎的動(dòng)態(tài)觀察上較CT更有優(yōu)勢。其次，床旁胸片的解讀上也存在不少「陷阱」。床邊照相機(jī)一般功率較小，病人不能滿意配合，所以片子質(zhì)量較差，而且仰臥位投照時(shí)，心臟遠(yuǎn)離膠片（背部貼片），心臟投影時(shí)有一定程度的放大，正常心胸比增至0.56。另外，床邊拍片時(shí)，少量氣胸或胸腔積液難以顯示。而較多胸腔積液時(shí)不表現(xiàn)為肋膈角變鈍，而是一側(cè)肺透光度減低（切記?。?，經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生容易誤診為肺炎加重。如圖3所示的床旁胸片，沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生只發(fā)現(xiàn)左側(cè)肋膈角變鈍，考慮左側(cè)少量胸腔積液，實(shí)際上患者雙肺透亮度減低，B超證實(shí)雙側(cè)胸腔大量積液！

圖3患者影像學(xué)資料再次，在胸片或CT的解讀上還存在「重影像、輕臨床」的誤區(qū)。一般而言，胸部影像學(xué)的吸收好轉(zhuǎn)滯后于臨床癥狀的改善，甚至部分患者在臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)影像學(xué)短期內(nèi)有進(jìn)展表現(xiàn)（如軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線變化常滯后于臨床表現(xiàn)是其特征之一，有時(shí)在臨床癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)影像學(xué)在短期內(nèi)甚至有進(jìn)展表現(xiàn)），在評判療效時(shí)要更加■視臨床癥狀，而不是發(fā)現(xiàn)影像學(xué)沒有吸收就「升級」使用抗生素。誤區(qū)三1、痰檢誤區(qū)：重培養(yǎng)，輕涂片舉例某患者，重癥肺炎，痰培養(yǎng)：生長大量銅綠假單胞菌，藥敏顯示對亞胺培南西司他丁鈉、頭孢哌酮舒巴坦、左氧氟沙星敏感。先后使用亞胺培南西司他丁鈉、頭孢哌酮舒巴坦抗感染1周，效果不理想，換用萬古霉素治療取得較好效果。這是為什么呢？原來此患者痰涂片發(fā)現(xiàn)：大量WBC吞噬G+球菌，偶見G-桿菌。所以對于此患者銅綠假單胞菌是定植細(xì)菌，而G+球菌才是致病菌。那么如何解釋此患者痰培養(yǎng)的結(jié)果呢？原來在該培養(yǎng)平板上G+球菌繁殖速度不如銅綠假單胞菌，結(jié)果銅綠假單胞菌迅速生長，競爭抑制G+球菌生長。痰涂片的重要性由此可見。合格的痰標(biāo)本是第一步，如果痰標(biāo)本不合格，培養(yǎng)的結(jié)果是靠不住的。合格的痰標(biāo)本的標(biāo)準(zhǔn)見圖4。t痰采星方便'是最常用的F呼吸道病匪學(xué)標(biāo)半—采集后在察溫卜一2小時(shí)內(nèi)送檢°先"第諒片，光跪卜-觀察擁胞數(shù)雖*如毎低借視野鱗狀匕皮細(xì)胞€10個(gè)■白細(xì)胞＞25個(gè)*或憐狀上皮卿胞：門細(xì)胞叮；工気可作為污染相對較少的》合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)拔定吐培養(yǎng)分離的致?lián)Q閑或條件致購傭詼度MUfcWm],町切認(rèn)為見肺部感染的致病菌^lO^n/nd則為污染菌;介于兩者圖4（引自《內(nèi)科學(xué)》第八版教材）一般認(rèn)為，痰培養(yǎng)出上呼吸道正常菌群無臨床意義（圖5）。此外，痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長臨床意義不大；對革蘭氏陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽性時(shí)才有臨床意義，僅培養(yǎng)陽性而涂片陰性大多屬污染菌或低濃度定植菌。痰檢符合以下條件之一可認(rèn)為有意義：合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長（＞+++）；合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片結(jié)果一致（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌）；3天內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌；涂片革蘭氏染色鏡檢發(fā)現(xiàn)典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌之類的苛養(yǎng)菌，即使培養(yǎng)陰性，也有重要參考意義。M6-1人悴常見的正常藺掛___ _主耍磁_(tái) 皮聯(lián) 砂球菌盤球菌我［】喉抹狀桿菌,駅飆戲胞柬，耐桿菌、白砒酵毋窗4由冊分樁幵葡 _口腔 葡荀球藺，甲型制丙型鏈球幫、肺炎儲(chǔ)球葡，非致嗨性奈瑟直.髯桿菌、類白喉棒狀桿菌、族線歯、鵡礎(chǔ)休*白般塑舔母菌、梭桿菌鼻咽腔 箭蔔坤狛用噪和丙旳苗球俏、肺炎軾球菌,||:毀炳性楽醫(yī)萌、類打⑺外吒濫 議齣峠葡.贊白卻!m鈦桿陽.嗣堆韻加啦腑、非斂病性分桂桿歯幔劭膜犧萄謙歸.干燥棒狀桿陸.非致病性援惡閑腸賞大商埃希厲.風(fēng)歧桿亂嚴(yán)％腸桿萌，變開如跖銅綠駅單胞歯倆萄球閑一腸鍛站.奨桿傑I,產(chǎn)氣罠聡?yán)饷?般檢風(fēng)按苗、嵐桿菌.乳桿菌、白曬絲解母繭I.：工 *4U4±?i&lh■tiEt?*U￡■>■*TjLJidrJJXJtr-udw..Ik_3U-?-4s.Uh_^Lla?U?圖5（引自《醫(yī)學(xué)微生物學(xué)》第八版教材）另外，對于痰檢的結(jié)果，區(qū)分定植與感染也是一大難題，可參照以下原則進(jìn)行判斷：（1）痰涂片發(fā)現(xiàn)吞噬和包裹現(xiàn)象即是感染的證據(jù)人體對侵襲性感染的主要免疫機(jī)制就是細(xì)胞滲出——包括早期的固有免疫（中性粒細(xì)胞的浸潤）和后期的適應(yīng)性免疫（免疫調(diào)理和細(xì)胞毒作用）。整個(gè)過程都始終貫穿著白細(xì)胞的趨化、包裹、吞噬、消化等過程和胞內(nèi)吞噬、多細(xì)胞包裹是易于辨認(rèn)的具有重要意義的免疫現(xiàn)象。只要觀察白細(xì)胞與微生物之間的「斗爭」，我們就能正確區(qū)分「敵我雙方」關(guān)系。因而，具有吞噬和包裹現(xiàn)象的微生物就是感染菌。無吞噬現(xiàn)象的則可能為定植菌，也可能為感染菌（例如感染早期產(chǎn)生莢膜的細(xì)菌具有抗吞噬作用）。（2）結(jié)合臨床綜合判斷痰中可分離到病原菌大致可分為3類：?公認(rèn)的病原菌：結(jié)核桿菌、白喉棒狀桿、百日咳桿菌；?逐漸被認(rèn)識(shí)的CAP病原菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌；?條件致病菌：腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵菌、葡萄球菌等。對于痰培養(yǎng)出條件致病菌，多數(shù)為定植，以下有是感染的支持依據(jù)：?患者咳嗽、咳痰、體溫、血象、CRP、肺部啰音等感染癥狀;?痰涂片鏡檢見到大量白細(xì)胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群；?痰涂片見到的細(xì)菌，培養(yǎng)大量生長。（3）診斷性治療針對性抗菌藥物之后臨床癥狀減輕，同時(shí)感染部位目標(biāo)性細(xì)菌數(shù)減少則為病原菌；僅有細(xì)菌數(shù)量減少而臨床癥狀沒有改變則可能為定植菌。2、病原判斷時(shí)重細(xì)菌、輕病毒美國疾病控制中心（CDC）牽頭的成人CAP病原學(xué)調(diào)查（EPIC研究）結(jié)果顯示，成人病毒性肺炎占23%，細(xì)菌性肺炎占11%，病毒和細(xì)菌混合感染占3%，這證明成人病毒性肺炎不但不少見，甚至占美國成人CAP病原譜的首位。我國成人CAP患者中病毒的檢出率為15.0%?34.9%,其中流感病毒占首位，其他包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒、呼吸道合胞病毒等，病毒檢測陽性患者中5.8%?65.7%可合并細(xì)菌或非典型病原體感染，因此重癥CAP中病毒感染不容忽視。成人病毒性肺炎的臨床鑒別要點(diǎn)及其重要特征1、 流行病學(xué)史：多數(shù)具有季節(jié)性，可有流行病學(xué)接觸史或群聚性發(fā)??；2、 臨床表現(xiàn)：發(fā)病初期有急性上呼吸道癥狀，肌痛；3、 實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞正?；驕p低，降鈣素原＜0.1ug/L;4、 對抗菌治療的反應(yīng)：抗菌藥物治療無效；5、 胸部影像學(xué)特征：為雙側(cè)、多葉間質(zhì)性滲出，磨玻璃影，可伴有實(shí)變。這些成人病毒性肺炎的「鑒別要點(diǎn)」不是絕對的，如不同病毒性肺炎的肺部影像學(xué)可能不同，甲型H1N1流感、H7N9禽流感病毒性肺炎胸部CT常表現(xiàn)為雙側(cè)磨玻璃影，可伴有實(shí)變；而成人腺病毒肺炎胸部CT則以實(shí)變影為主。多數(shù)成人病毒性肺炎外周血白細(xì)胞正?；蚱停杂?2.5%腺病毒肺炎和4.5%H7N9禽流感肺炎外周血白

細(xì)胞>10x109/L。3、感染由耐藥細(xì)菌引起？重癥感染指感染引起器官功能障礙和/或衰竭。這往往與致病微生物的毒力及機(jī)體的過度炎癥反應(yīng)有關(guān)，而與致病微生物的耐藥性并無必然聯(lián)系?；A(chǔ)研究從未證實(shí)耐藥細(xì)菌的毒力更強(qiáng)。從臨床表現(xiàn)上看，很多重癥感染并非耐藥細(xì)菌引起，而耐藥細(xì)菌感染也不一定為重癥感染。4、經(jīng)驗(yàn)性抗生素需要覆蓋所有可能的致病微生物？無論臨床醫(yī)生同時(shí)使用幾種經(jīng)驗(yàn)性抗生素，也不可能覆蓋所有的致病微生物。應(yīng)根據(jù)重癥感染患者最可能的病原微生物及其敏感性確定經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案（綜合考慮患者的基礎(chǔ)病、環(huán)境因素、用藥史、既往病原學(xué)檢查結(jié)果、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院病原學(xué)流行情況等多方面因素）（如圖6）。寮3某些商定我恵下CAF■愚升易嬉第的擁原捧晶感卑的特足榔匝館 、甌出革*聊惟桿皚、晶感卑的特足榔匝館 、甌出革*聊惟桿皚、肺崟迓呻會(huì)（包估杭費(fèi)的肺疣儲(chǔ)璋運(yùn)、，尿服雀軍咼密眞賦炎建球越，畝憋帶H拌角、忙池具垃隹居性卉養(yǎng)老院曲竟鏈琮番.西道蘋蕓陰性殲苗*流皺韋削村』盤黃色葡螢蟻特、直憋嗜應(yīng)桿岸PI爲(wèi)然衣魄慘、胡費(fèi)隱爭再蚊態(tài)戲件井癥圖6引自《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》2006年版誤區(qū)四重抗感染，忽視整體治療1、忽視引流抗感染治療過程中，有效引流感染病灶通常比正確的抗生素治療更為重要。在既往搶救地震和燒傷患者的過程中，這一問題尤顯突出當(dāng)感染創(chuàng)面未清創(chuàng)或清創(chuàng)效果不滿意時(shí)，單純希望通過調(diào)整抗生素控制感染無異于天方夜譚。事實(shí)上，即便是內(nèi)科感染如肺炎，如不注重痰液引流，僅靠抗生素也難以治愈。舉例男，61歲，診斷「肺膿腫、右側(cè)膿胸、2型糖尿病」。患者10月9日?12日發(fā)熱明顯，胸片示右側(cè)大量胸腔積液，10月11日使用中心靜脈導(dǎo)管行胸腔閉式引流，放出胸水發(fā)現(xiàn)是膿性（當(dāng)日僅放胸水

600ml），13日請外科行胸腔閉式引流術(shù)放出大量胸水后體溫明顯好轉(zhuǎn)，而抗感染藥物并未改動(dòng)。圖7患者影像學(xué)資料和生命體征2、忽視血糖監(jiān)測、管理就在半年前，有這樣一個(gè)病例：病例患者83歲老年男性，是某醫(yī)院一位外科教授的父親，因發(fā)熱5天意識(shí)障礙2天入院，診斷為「重癥肺炎」等疾病入住老年科?；颊呷朐汉蟀l(fā)現(xiàn)心肌酶學(xué)上升，考慮急性心肌梗死，行PCI介入治療，后考慮患者存在呼吸困難，轉(zhuǎn)入呼吸ICU。轉(zhuǎn)入呼吸ICU后，檢查發(fā)現(xiàn)患者血糖高達(dá)71.78mmol/L?；仡櫥颊呷朐汉髾z查，發(fā)現(xiàn)此前并未監(jiān)測血糖，入院將近30h轉(zhuǎn)至呼吸ICU時(shí)才發(fā)現(xiàn)患者患存在嚴(yán)重的糖尿病酮癥酸中毒。對于一個(gè)意識(shí)障礙的患者沒有按照流程排查意識(shí)障礙的原因，連基本的血糖都沒有監(jiān)測，只追求一些所謂高精尖的檢查和治療技術(shù)（如PCI），最終延誤了診斷和治療，導(dǎo)致患者死亡，教訓(xùn)可謂十分深刻。3、忽視營養(yǎng)支持我們收治一些在基層醫(yī)院診斷為重癥肺炎的患者，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抗感染明顯有好轉(zhuǎn)，但是無法脫離有創(chuàng)機(jī)械通氣。我們接診后一看，患者骨瘦如柴，營養(yǎng)狀況一團(tuán)槽，再一問，在患者住院的半個(gè)多月里，沒有進(jìn)行營養(yǎng)支持，就靠患者自己扛，難以想象！經(jīng)過營養(yǎng)支持等對

癥處理后，患者脫機(jī)成功，好轉(zhuǎn)出院。建議按照危重癥患者營養(yǎng)支持指南對所有重癥肺炎患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對有指征的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持治療（優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)）（圖8）。采用ASPEN評分法（NRS-2002）。分 資弄揪況正常丄井輕堰 采用ASPEN評分法（NRS-2002）。分 資弄揪況正常丄井輕堰 3牛門內(nèi)體川F莽:>5%或師一屜飲僧為山當(dāng)?shù)男?求的50^-70%2牛中度 工個(gè)耳內(nèi)體魚下降A(chǔ)弾或駟I底18320.”?艇狀覘差或辭一局戰(zhàn)會(huì)為也常需求的256056日分墮度 1牛月內(nèi)冉體里下降>5総或BMIVig芍+囑就況差減前-?周欽直為正常需求的0-25%胃專需KF羋營幷霜宮輕抵建加不靂目僚養(yǎng)界需殺垂廈強(qiáng)仙霜環(huán)床年sW分：年齡人于等于加歩加1分背捽不艮狀況訐分并為或噌山曜度評分緲加年越汾如ESPEH評分總分大干m分恵種處于資毎鳳險(xiǎn)中離進(jìn)行訛弄支