解讀藥敏報(bào)告課件

臨床藥師：魁學(xué)梅2013年12月18日

解讀細(xì)菌藥敏報(bào)告合理使用抗菌藥物臨床藥師小講課解讀藥敏報(bào)告抗菌藥物的選擇

抗感染治療的過(guò)程是處理菌、藥、人三者之間的關(guān)系1.首先應(yīng)明確病原菌及病原菌對(duì)藥物的敏感與耐藥狀況，這是治療感染成敗的關(guān)鍵。2.抗菌藥物應(yīng)選擇對(duì)病原菌選擇性高、抗菌作用強(qiáng)且安全的品種，即采用最佳治療方案。3.而對(duì)于患者必須考慮個(gè)體特殊的生理病理狀態(tài)，實(shí)行個(gè)體化給藥。解讀藥敏報(bào)告

經(jīng)驗(yàn)性治療和目標(biāo)治療的統(tǒng)一

采集合格標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢查在明確感染部位后，不應(yīng)急于給予抗菌藥物，而應(yīng)盡早確定病原菌開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療

目標(biāo)治療解讀藥敏報(bào)告常用的細(xì)菌培養(yǎng)方法

細(xì)菌培養(yǎng)是病原菌檢測(cè)最主要、最常用的方法痰培養(yǎng)血培養(yǎng)尿培養(yǎng)腦脊液培養(yǎng)膿液培養(yǎng)內(nèi)置導(dǎo)管培養(yǎng)漿膜腔液培養(yǎng)解讀藥敏報(bào)告藥敏試驗(yàn)的目的：

使用體外試驗(yàn)的方法檢測(cè)細(xì)菌的耐藥性

預(yù)測(cè)抗菌藥物的臨床治療效果

為臨床醫(yī)生選擇抗菌藥物提供依據(jù)----實(shí)施個(gè)體化治療。解讀藥敏報(bào)告藥敏報(bào)告單的基本信息細(xì)菌名稱、藥敏方法藥物種類的選擇（天然耐藥的抗菌藥物不做藥敏試驗(yàn)）檢測(cè)標(biāo)志性藥物，提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性檢測(cè)耐藥機(jī)制，根據(jù)耐藥機(jī)制提示對(duì)其他抗菌藥物的敏感性解讀藥敏報(bào)告藥敏試驗(yàn)藥物選擇原則

具有代表性：具有代表性及對(duì)同類藥物有提示作用；具有預(yù)報(bào)性：選擇合適的藥物作藥敏試驗(yàn)，可對(duì)其它抗菌藥有預(yù)報(bào)作用；具有特殊性：選擇感染部位有較高濃度的抗菌藥進(jìn)行試驗(yàn)，有利于臨床治療。解讀藥敏報(bào)告

細(xì)菌藥敏結(jié)果的解讀

敏感（S）：表示在感染部位使用推薦劑量時(shí)，該菌株被抗微生物藥物濃度所達(dá)到的水平所抑制。中介、中敏（I）：表示藥物在生理濃集部位具有臨床效力(如尿液中的喹諾酮類和β－內(nèi)酰胺類)或者可用高于正常劑量的藥物進(jìn)行治療(如β－內(nèi)酰胺類)。耐藥（R）：按常規(guī)劑量給藥，在感染部位該菌株不能被抗微生物藥物濃度所達(dá)到的水平所抑制。“耐藥”不等于臨床選用必定無(wú)效，“耐藥”是指常用劑量下血藥濃度低于該菌的MIC，如臨床用藥劑量大，或聯(lián)合用藥，或感染發(fā)生在藥物濃度高（>MIC）的部位，仍可奏效。解讀藥敏報(bào)告常見(jiàn)細(xì)菌的耐藥特性天然耐藥（固有耐藥）：由細(xì)菌染色體決定的，具有穩(wěn)定的遺傳性，可代代相傳，具有種屬特異性。獲得性耐藥：細(xì)菌對(duì)抗生素敏感，但在長(zhǎng)期接觸抗生素后，由于選擇壓力的作用，迫使其改變代謝途徑或調(diào)整自身細(xì)微結(jié)構(gòu)（產(chǎn)水解酶、生物被膜、外排系統(tǒng)），以逃避抗生素的追殺或扼制。由質(zhì)粒介導(dǎo)的，也有少數(shù)可由染色體介導(dǎo)產(chǎn)生。解讀藥敏報(bào)告耐藥特征的定義MDR(多重耐藥)對(duì)

3類抗生素耐藥XDR(泛耐藥)對(duì)除1或2種（粘菌素或替加環(huán)素）外的所有抗生素耐藥PDR(全耐藥)對(duì)所有抗生素耐藥*非MDRPDRRMDRXDR解讀藥敏報(bào)告葡萄球菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨曲南，奈啶酸，多粘菌素，頭孢他啶耐藥模式耐藥機(jī)制耐藥譜治療用藥青霉素R苯唑西林S可能產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶

（BLA）對(duì)BLA不穩(wěn)定的青霉素類：阿莫西林、羧芐西林、氨芐西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林對(duì)BLA穩(wěn)定的青霉素類（甲氧、苯唑、氯唑西林）；β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合藥；一代頭孢菌素類；其他敏感藥物（克林、大環(huán)內(nèi)酯類）等苯唑西林R頭孢西丁R耐甲氧西林葡萄球菌

（MRS）β-內(nèi)酰胺類及其復(fù)合制劑輕、中度感染：根據(jù)藥敏，選擇磺胺或多西環(huán)素利福平重度感染：萬(wàn)古霉素或替考拉寧利福平解讀藥敏報(bào)告肺炎鏈球菌耐藥特征及合理用藥耐藥模式耐藥機(jī)制治療用藥青霉素S首選：青霉素，氨芐青霉素過(guò)敏：根據(jù)藥敏結(jié)果選擇紅霉素、克林霉素等重癥或腦膜炎：頭孢曲松，美羅培南、萬(wàn)古霉素青霉素R耐青霉素肺炎鏈球菌（細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)膜上與抗菌藥結(jié)合部位的靶蛋白改變物，降低與抗菌藥物親和力，導(dǎo)致抗菌藥物活性喪失）萬(wàn)古霉素利福平大劑量頭孢曲松/頭孢噻肟亞胺培南，美羅培南氟喹諾酮類解讀藥敏報(bào)告大腸、肺克、奇異變形菌合理用藥耐藥模式耐藥機(jī)制耐藥譜治療用藥

非ESBL菌一般感染：二代、三代頭孢±氨基糖苷，氟喹諾酮重癥感染：三代頭孢

產(chǎn)ESBL菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶所有廣譜青霉素，一、二、三、四代頭孢菌素，氨曲南碳青酶烯類抗生素β-內(nèi)酰胺酶抑制劑頭霉素類抗生素氨基糖苷類抗生素解讀藥敏報(bào)告銅綠假單胞菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、厄他培南、氯霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素耐藥模式耐藥機(jī)制耐藥譜治療用藥大多敏感敏感株

根據(jù)藥敏青霉素類：替卡西林、哌拉西林三代頭孢：頭孢哌酮、頭孢他啶氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素亞胺培南、環(huán)丙沙星、氨曲南根據(jù)藥敏，一般聯(lián)合用藥抗假單胞菌抗菌藥物及含酶抑制劑R高產(chǎn)染色體介導(dǎo)AmpC酶（I型β-內(nèi)酰氨酶)替卡西林、替卡西林/棒酸、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨曲南、頭孢他啶等碳青霉烯類頭孢吡肟阿米卡星；MDR復(fù)雜多重耐藥、泛耐藥、米諾環(huán)素，多西環(huán)素大劑量舒巴坦聯(lián)合用藥解讀藥敏報(bào)告鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥特征及合理用藥天然耐藥：氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢曲松、厄他培南、氯霉素、四環(huán)素、替加環(huán)素、磷霉素耐藥模式耐藥機(jī)制耐藥譜治療用藥MDR復(fù)雜（外膜通透性、產(chǎn)OXA型β-內(nèi)酰胺酶、碳青霉烯酶等）多重耐藥、泛耐藥、多粘菌素B（E）米諾環(huán)素，多西環(huán)素大劑量舒巴坦替加環(huán)素聯(lián)合用藥解讀藥敏報(bào)告

臨床交流中常見(jiàn)問(wèn)題1、藥敏試驗(yàn)中沒(méi)做我們想用的藥物？

可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)解讀藥敏報(bào)告舉例菌屬測(cè)定藥物預(yù)報(bào)藥物嗜血桿菌屬氨芐西林S阿莫西林S肺炎鏈球菌左氧氟沙星S莫西沙星S青霉素MIC<0.06氨芐西林、頭孢克羅、頭孢地尼、頭孢泊肟、頭孢呋辛、亞胺培南等S四環(huán)素S多西環(huán)素、米諾環(huán)素S紅霉素S/R阿奇霉素、克拉霉素、地紅霉素S/R解讀藥敏報(bào)告2.是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn)沒(méi)有必要：通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的敏感性。沒(méi)有可能：不是所有藥物都可以做藥敏試驗(yàn)（需要藥物在體外穩(wěn)定，需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn)）。解讀藥敏報(bào)告3.培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎？培養(yǎng)陽(yáng)性不一定是感染，可能標(biāo)本污染，可能為定植菌。任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。感染部位的外科治療（清創(chuàng)、引流、換藥）比使用抗菌藥物更加重要。改善患者全身情況：器官功能支持，糾正酸堿平衡，電解質(zhì)紊亂，低蛋白血癥，高血糖等。解讀藥敏報(bào)告4.選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物為什么臨床治療無(wú)效？

體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果，但并不等同；一般來(lái)說(shuō)，耐藥＝治療無(wú)效，敏感≠治療有效?？赡懿皇钦嬲闹虏【ㄎ廴净蚨ㄖ簿┘?xì)菌本身因素（如誘導(dǎo)耐藥，生物被膜）

有的細(xì)菌在治療過(guò)程中很容易誘導(dǎo)耐藥，美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)提示，下列細(xì)菌3天內(nèi)即可發(fā)展為耐藥，臨床治療3-4天后，應(yīng)重新分離細(xì)菌做藥敏試驗(yàn)（腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬、沙雷菌屬、銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬）感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素給藥劑量和給藥時(shí)間、給藥途徑藥敏試驗(yàn)藥物中有些藥物單獨(dú)使用無(wú)效，但可以與其他藥物聯(lián)合用藥藥物劑型及生物利用度（純品、商品）解讀藥敏報(bào)告

5.涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合？

涂片鏡檢是報(bào)告所有