傳染病學(xué)：艾滋病的診療

艾滋病概述艾滋病：獲得性免疫缺陷綜合征

(acquiredimmunodeficiencysyndrome，AIDS)艾滋病病毒：人類免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）概述傳播途徑：性接觸、血液、母嬰傳播發(fā)病機(jī)制：病毒侵犯、破壞輔助性T淋巴細(xì)胞，導(dǎo)致機(jī)體細(xì)胞免疫功能嚴(yán)重缺陷，最終并發(fā)各種機(jī)會(huì)性感染和腫瘤臨床特點(diǎn)：發(fā)病緩慢，多系統(tǒng)損害，病死率高病原學(xué)單鏈RNA病毒，逆轉(zhuǎn)錄病毒科-慢病毒亞科-人類慢病毒組包膜：gp120、gP41核心：P24包裹兩條正鏈RNA、逆轉(zhuǎn)錄酶(RT)、整合酶(INT)和蛋白酶(PI,P10)分為Ⅰ型和Ⅱ型HIV顆粒HIV外界抵抗力

煮沸可迅速滅活，56℃10分鐘可滅活室溫下液體環(huán)境中存活15天，被污染的物品至少3天內(nèi)有傳染性以下消毒劑37℃處理10分鐘可滅活：70%酒精、10%漂白粉、2%戊二醛、4%福爾馬林、35%異丙醇、0.5%來(lái)蘇、0.3%過氧化氫醫(yī)療用具、注射器經(jīng)高溫消毒、煮沸或蒸氣消毒后完全可以達(dá)到消毒目的流行病學(xué)積華8流行情況自1981年美國(guó)首次報(bào)道，已有200個(gè)以上國(guó)家和地區(qū)發(fā)現(xiàn)HIV-1感染者WHO估計(jì)，全球HIV感染者至少8000萬(wàn)人，已有2480萬(wàn)人死亡。新增HIV感染者500萬(wàn)/年、1.6萬(wàn)/天、11例/分鐘非洲、美洲、歐洲多發(fā)，亞洲HIV感染者快速增加（已近1000萬(wàn)）1985年傳入我國(guó)，流行已進(jìn)入快速增長(zhǎng)期（估計(jì)近100萬(wàn)）積華9我國(guó)艾滋病流行特點(diǎn)疫情地區(qū)差異大疫情繼續(xù)呈上升趨勢(shì)傳播途徑仍以吸毒為主，但三種途徑并存發(fā)病和死亡持續(xù)增加呈高危人群向普通人群擴(kuò)散態(tài)勢(shì)女性感染者比例上升積華10傳染源AIDS病人和攜帶者是傳染源病人包括輕癥、艾滋病相關(guān)綜合征、嚴(yán)重的艾滋病病人，以急性感染期傳染性最大病原攜帶者不僅數(shù)量多，而且很難限制其活動(dòng)，加上本病潛伏期長(zhǎng)，作為傳染源的意義大血液、體液（精液、陰道分泌物、乳汁、傷口滲出液等）、器官組織中都含有大量的病毒傳播途徑

性接觸傳播：約占70％～80％，男同性戀→異性戀(分別為5％～10％、>70%)經(jīng)血傳播：①靜脈注射吸毒；②接受血液或血制品；③獻(xiàn)血員感染的傳播；④醫(yī)源性感染（器官移植、人工受精、污染的器械等）母嬰傳播：經(jīng)胎盤、產(chǎn)道及哺乳等高危人群性亂者（男同性戀、娼妓與嫖客）靜脈藥癮者血友病、多次接受輸血或血制品者HIV(+)的性配偶及嬰兒

發(fā)病機(jī)制HIV生活周期注入病毒殼內(nèi)容物HIV顆粒RNA和逆轉(zhuǎn)錄酶前病毒DNA整合到宿主DNA整合酶轉(zhuǎn)錄翻譯蛋白酶病毒組裝完整的HIV顆粒成熟積華15發(fā)病機(jī)制

HIV主要的靶細(xì)胞是CD4＋T細(xì)胞

HIV可通過其表面分子gp120與淋巴細(xì)胞表面的CD4分子結(jié)合，然后在gp41的協(xié)助下HIV與淋巴細(xì)胞融合。HIV進(jìn)入細(xì)胞后，在宿主細(xì)胞中復(fù)制并整合，從而使宿主細(xì)胞功能減低，數(shù)量減少。臨床表現(xiàn)臨床分期急性感染期無(wú)癥狀感染期艾滋病前期艾滋病期積華18積華19HIV自然史與臨床癥狀、免疫功能和病毒復(fù)制關(guān)系積華20積華21表現(xiàn)為急性發(fā)熱、出汗、頭痛、咽痛、厭食、全身肌肉酸痛等。可有紅色斑疹、腹瀉、全身淋巴結(jié)腫大，WBC和血小板減少。持續(xù)１－２周可自愈。熱退后淋巴結(jié)漸縮小。1.急性HIV感染剛感染時(shí)，CD4/CD8>1,CD4數(shù)在正常范圍,隨后血漿病毒載量明顯下降，CD4+細(xì)胞數(shù)量回升（但仍低于感染前水平），而后呈進(jìn)行性減少．P24抗原陽(yáng)性可出現(xiàn)在抗HIV陽(yáng)性前2-3個(gè)月。一般于感染后2周-3個(gè)月,最長(zhǎng)可達(dá)六個(gè)月，抗HIV由(-)→(+)．2.無(wú)癥狀感染期多無(wú)任何癥狀和體征血漿病毒載量穩(wěn)定在較低水平（波動(dòng)很少超過1個(gè)對(duì)數(shù)值或10倍）CD4+細(xì)胞數(shù)呈進(jìn)行性減少（降低速度為50～100個(gè)/μL?年）平均持續(xù)8年（數(shù)月～數(shù)年）3.艾滋病前期持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大(PGL)艾滋病相關(guān)綜合征（ARC）病毒載量開始上升，CD4+細(xì)胞減少速度明顯加快PGL綜合征4.艾滋病期CD+細(xì)胞計(jì)數(shù)<200個(gè)/μl或出現(xiàn)一種以上艾滋病指征性疾?。?/p>

卡氏肺孢菌肺炎、卡波濟(jì)肉瘤、肺部或食管念珠菌病、隱球菌腦膜炎、腸道隱孢子蟲病、巨細(xì)胞病毒感染、HIV相關(guān)性腦病、單純皰疹病毒感染、組織胞漿菌病、淋巴瘤、結(jié)核病、弓形蟲腦病、HIV相關(guān)性消瘦綜合征積華26長(zhǎng)期發(fā)熱伴盜汗持續(xù)性腹瀉超過1個(gè)月體重下降>10%基線體重除全身淋巴結(jié)腫大外可有肝脾腫大。艾滋病期全身性癥狀積華27惡液質(zhì)表現(xiàn)消瘦綜合征積華28頭痛癲癇癡呆綜合征生活自理能力喪失、無(wú)定性力、無(wú)邏輯性等。艾滋病期神經(jīng)系統(tǒng)積華29

艾滋病期機(jī)會(huì)性感染

卡氏肺孢子蟲、弓形蟲、隱包子蟲、隱球菌、念珠菌結(jié)核桿菌、鳥分枝桿菌、巨細(xì)胞病毒、EB病毒、皰疹病毒感染部位肺/消化道/腦積華30積華31孢子絲菌病真菌性角膜炎積華32口腔真菌感染積華33疣帶狀皰疹積華34尖銳濕疣積華35HPV感染積華36艾滋病人播散性頸部淋巴結(jié)核積華37最常見的艾滋病指征性疾病最常見的威脅生命的機(jī)會(huì)性感染發(fā)熱、盜汗、乏力、消瘦，逐漸出現(xiàn)胸骨后不適、干咳、呼吸短促血氧分壓及二氧化碳擴(kuò)散效率均減少典型胸片：肺門周圍間質(zhì)性浸潤(rùn)病原學(xué)診斷：痰、支氣管灌洗液中查出卡氏肺孢菌卡氏肺孢菌肺炎

Pneumocystis

cariniipneumonia（PCP）積華38艾滋病期繼發(fā)腫瘤

因免疫缺陷而發(fā)生腫瘤，如卡氏肉瘤、非霍奇金病等。與人類皰疹病毒8型有關(guān)，多見于男同性戀和雙性戀人群可發(fā)生在HIV感染的各個(gè)階，甚至在CD4+細(xì)胞水平較高時(shí)可侵犯皮膚、黏膜、內(nèi)臟和淋巴結(jié)卡波濟(jì)肉瘤

KS，Kaposi’ssarcoma積華40下眼瞼卡氏肉瘤艾滋病人惡性淋巴瘤積華42實(shí)驗(yàn)室檢查1.抗體檢查；P24抗體及gp120抗體2.抗原檢查：主要查P24抗原3.HIV—RNA檢測(cè)：RT-PCR檢測(cè)HIV—RNA4.確證實(shí)驗(yàn)Westernblot（免疫印跡試驗(yàn))確證實(shí)驗(yàn)

Westernblot（免疫印跡試驗(yàn)）分子生物學(xué)檢測(cè)（1）HIVRNA檢測(cè)——RT-PCR（逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈反應(yīng)）PCR：高溫變性(94℃)→低溫退火(55℃)→適溫延伸(72℃)；經(jīng)25~30個(gè)循環(huán)，成倍數(shù)擴(kuò)增熒光定量PCR：比常規(guī)PCR多一個(gè)寡聚核苷酸探針（帶一個(gè)熒光發(fā)光分子和一個(gè)熒光淬滅分子）應(yīng)用：PCR查PBMCs前病毒DNA；RT-PCR查血漿中的病毒RNA積華45實(shí)驗(yàn)流程HIV抗體檢測(cè)初篩試驗(yàn)用ELISA(主要檢查P24抗體和GP120抗體)確證實(shí)驗(yàn)

如兩次陽(yáng)性再進(jìn)一步做免疫印跡法(WesternBlot,檢查9種主要的HIV抗原蛋白)予以確診HIV感染。積華46急性期潛伏期窗口期HIV抗原、抗體變化圖Anti-P24Anti-gp41/120(anti-gp36)HIVRNAHIVAg1周2周…..1月2月….1年2年3年…………….10年………..艾滋病期HIVAb診斷依據(jù)流行病學(xué)史：有靜脈注射毒品史；多個(gè)性伴和不潔性生活史；輸入未經(jīng)HIV抗體檢測(cè)的血液和血制品史；HIV抗體陽(yáng)性所生的子女；其它（如職業(yè)暴露或醫(yī)源性感染史）。臨床表現(xiàn)：高危對(duì)象出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、咽痛、惡心、厭食、全身不適、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、紅斑樣皮疹、血小板減少等傳染性單核細(xì)胞增多癥樣表現(xiàn)；頸、腋及枕部淋巴結(jié)腫大；肝脾腫大，可考慮急性HIV感染。感染進(jìn)入無(wú)癥狀期多無(wú)任何表現(xiàn)，也可有淋巴結(jié)腫大，疲勞，乏力等，各種機(jī)會(huì)性感染及惡性腫瘤。實(shí)驗(yàn)室檢查：①HIV抗體陽(yáng)性，并經(jīng)確證試驗(yàn)確認(rèn)；②血漿HIVRNA陽(yáng)性；③CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)明顯減少。治療治療原則健康的生活方式和營(yíng)養(yǎng)作基礎(chǔ)合理應(yīng)用抗病毒藥物正確使用抗機(jī)會(huì)性感染和腫瘤藥物輔以適當(dāng)?shù)闹С?、?duì)癥治療最終目標(biāo)：提高生存質(zhì)量和生存期抗病毒治療藥物核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）蛋白酶抑制劑

（PI）核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應(yīng)齊多夫定(AZT/ZDV)200mg，每日3次骨髓抑制（貧血或粒細(xì)胞減少）地丹諾辛(DDI)200mg，每日2次周圍神經(jīng)炎、腹瀉、胰腺炎、癲癇扎西他濱(DDC)0.75mg/kg，每日3次周圍神經(jīng)炎、腹瀉、胰腺炎司他夫定(d4T)40mg(>60kg)或30mg(<60kg)，每日2次周圍神經(jīng)炎、轉(zhuǎn)氨酶升高拉米夫定(LAM/3TC)150mg，每日2次貧血、惡心、頭痛、疲乏、粒細(xì)胞減少、胰腺炎、周圍神經(jīng)炎非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應(yīng)奈韋拉平(NVP)200mg，每日2次，共14天；然后400mg，每日2次皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高臺(tái)拉韋平(DLV)400mg，每日3次皮疹、頭痛施多寧(EFZ)200mg，每日3次皮疹、惡心、腹瀉洛韋胺(Loviride)100mg，每日3次皮疹、惡心、腹瀉積華54作用:

抑制病毒蛋白酶,妨礙前體蛋白列解成結(jié)構(gòu)蛋白或功能性蛋白,阻止病毒裝配形成完整的病毒顆粒,但并不能消除機(jī)體內(nèi)已有的HIV。3.蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑通用名（縮寫）推薦劑量不良反應(yīng)英地那韋(IDV)800mg，每8小時(shí)1次，空腹服藥，或與無(wú)脂肪低蛋白飲食同服，足量飲水腎結(jié)石、消化道癥狀、頭痛、非結(jié)合膽紅素升高、血小板下降里托那韋(RTV)600mg，每8小時(shí)1次，與食物同服消化道癥狀、感覺異常、轉(zhuǎn)氨酶升高、尿酸升高、血糖升高沙奎那韋(SQV)600mg，每8小時(shí)1次，與大量食物同服消化道癥狀、轉(zhuǎn)氨酶升高、血糖升高奈非那韋(NFV)750mg，每8小時(shí)1次，與大量食物同服腹瀉、血糖升高聯(lián)合方案高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART，哈特）：

1996年7月溫哥華第10屆國(guó)際艾滋病大會(huì)，美籍華裔科學(xué)家何大一發(fā)表的采用所謂“雞尾酒”式的混合藥物治療方法優(yōu)點(diǎn)：①藥物分布廣、達(dá)到靶細(xì)胞；②起協(xié)同作用，持續(xù)抑制病毒復(fù)制；③延緩或阻斷HIV變異產(chǎn)生耐藥性常用方案：2種核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑+1種非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（或蛋白酶抑制劑）一線方案如：AZT/LAM/EFZ；AZT/LAM/NVP；d4T/LAM/NVP治療機(jī)會(huì)性感染和腫瘤卡氏肺孢菌肺炎：戊烷脒、復(fù)方新諾明其他真菌感染（念珠菌/隱球菌）：多烯類、吡咯類（咪唑類/三唑類）、棘白霉素類（卡泊芬凈）、氟胞嘧啶、中草藥類病毒感染（HSV/CMV/EBV）：阿昔洛韋、泛昔洛韋、更昔洛韋弓形蟲病：螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素、復(fù)方新諾明隱孢子蟲?。郝菪顾亟Y(jié)核菌感染：異煙肼、利福平、比嗪酰胺、鏈霉素或乙胺丁醇聯(lián)合鳥型分枝桿菌感染：氨苯砜、阿奇霉素、利福平、乙胺丁醇卡波濟(jì)肉瘤：長(zhǎng)春新鹼、博來(lái)霉素和阿霉素聯(lián)合（可再加干擾素）預(yù)防性治療預(yù)防結(jié)核：HIV感染而結(jié)核菌素皮試陽(yáng)性，服INH四周預(yù)防卡氏肺孢菌肺炎：

CD4+細(xì)胞<200個(gè)/mm3，采用戊烷脒霧化、或口服復(fù)方新諾明被污染針頭刺傷或?qū)嶒?yàn)室意外：2小時(shí)內(nèi)服康卞韋或司他夫定（d4T）+地丹諾辛（DDI）