短暫性腦缺血發(fā)作112課件

TIA的概念—傳統(tǒng)的

2002年以前TIA定義突然出現(xiàn)的局灶性或全腦神經(jīng)功能障礙，持續(xù)時(shí)間不超過(guò)24h，且排除非血管源性原因，理論基礎(chǔ)基于“時(shí)間和臨床”1.TIA的概念—現(xiàn)代的

2002年以后TIA新的定義由于局部腦或視網(wǎng)膜缺血引起的短暫性神經(jīng)功能缺損發(fā)作，典型臨床癥狀持續(xù)不超過(guò)1h,在影像學(xué)上無(wú)急性腦梗死的證據(jù)理論基礎(chǔ)：由于影像學(xué)進(jìn)展發(fā)現(xiàn)“組織學(xué)損害”大部分TIA者的癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1h，超過(guò)1h者在24h內(nèi)可以恢復(fù)的幾率很小。部分臨床癥狀完全恢復(fù)者影像學(xué)已提示存在梗死。2.TIA的病因尚不完全清楚。其發(fā)病與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄、心臟病、血液成分改變及血流動(dòng)力學(xué)變化等多種病因及多種途徑有關(guān)。1．微栓塞微栓子主要來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈硬化性狹窄處的附壁血栓和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脫落、膽固醇結(jié)晶等，微栓子阻塞小動(dòng)脈后出現(xiàn)缺血癥狀，當(dāng)栓子破碎或溶解移向遠(yuǎn)端時(shí)，血流恢復(fù)，癥狀消失2．腦血管痙攣腦動(dòng)脈硬化后的狹窄可形成血流旋渦，刺激血管壁發(fā)生血管痙攣；用鈣拮抗劑治療TIA有效也支持血管痙攣學(xué)說(shuō)。

3．血液成分、血流動(dòng)力學(xué)改變某些血液系統(tǒng)疾病如真性紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、白血病、異常蛋白血癥和貧血等，各種原因所致的高凝狀態(tài)及低血壓和心律失常等所致的血流動(dòng)力學(xué)改變等都可引起TIA。

4，其他如腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管炎或小灶出血、腦外盜血綜合征和頸椎病所致的椎動(dòng)脈受壓等。病因及發(fā)病機(jī)制3.臨床表現(xiàn)

TIA好發(fā)于中老年人（50-70歲），男性多于女性。發(fā)病突然，迅速出現(xiàn)局限性神經(jīng)功能或視網(wǎng)膜功能障礙，多于5分鐘左右達(dá)到高峰，持續(xù)時(shí)間短，恢復(fù)快，不留后遺癥狀，可反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作的癥狀相對(duì)較恒定；通常不表現(xiàn)為癥狀僅持續(xù)數(shù)秒鐘即消失的閃擊樣發(fā)作。常有高血壓、糖尿病、心臟病和高脂血癥病史。4.臨床表現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)（1）常見(jiàn)癥狀：對(duì)側(cè)單肢無(wú)力或輕偏癱，可伴有對(duì)側(cè)面部輕癱，系大腦中動(dòng)脈供血區(qū)或大腦中動(dòng)脈與大腦前動(dòng)脈皮層支的分水嶺去缺血的表現(xiàn)。(2)特征性癥狀：①眼動(dòng)脈交叉癱（病變側(cè)單眼一過(guò)性黑蒙或失明、對(duì)側(cè)偏癱及感覺(jué)障礙）和Horner征交叉癱（病變側(cè)Horner征、對(duì)側(cè)偏癱）②主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語(yǔ)癥。（3）可能出現(xiàn)的癥狀：①對(duì)側(cè)單肢或半身感覺(jué)異常，如偏身麻木或感覺(jué)減退，為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)缺血的表現(xiàn)②對(duì)側(cè)同向性偏盲，較少見(jiàn)；為大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈皮層支或大腦前動(dòng)脈、中動(dòng)脈、后動(dòng)脈皮層支分水嶺去缺血而使頂、枕、顳交界區(qū)受累所致。5.臨床表現(xiàn)3.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)(1)常見(jiàn)癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴，為腦干前庭系缺血表現(xiàn);少數(shù)可伴耳鳴，系內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈缺血致內(nèi)耳受累。(2)特征性癥狀:①跌倒發(fā)作：表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時(shí)，下肢突然失去張力而跌倒，無(wú)意識(shí)喪失，?？珊芸熳孕姓酒?；系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致；②短暫性全面性遺忘癥：發(fā)作時(shí)出現(xiàn)短時(shí)間記憶喪失，病人對(duì)此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘；發(fā)作時(shí)對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)定向障礙，但談話、書(shū)寫(xiě)和計(jì)算能力保持；是大腦后動(dòng)脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹窿所致③雙眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動(dòng)脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引暫時(shí)性皮質(zhì)盲。(3)可能出現(xiàn)的癥狀：①吞咽障礙、構(gòu)音不清：是腦干缺血所致球麻痹或假性球麻痹的表現(xiàn)②共濟(jì)失調(diào):因椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈小腦分支缺血導(dǎo)致小腦功能障礙③意識(shí)障礙伴或不伴瞳孔縮小：是高位腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血累及網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及交感神經(jīng)下行纖維所致④一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺(jué)障礙：是三叉神經(jīng)脊束核及同側(cè)脊髓丘腦束缺血的表現(xiàn)⑤眼外肌麻痹和復(fù)視：為中腦或腦橋缺血的表現(xiàn)⑥交叉性癱瘓：是一側(cè)腦干缺血的典型表現(xiàn)，可因腦干缺血的部位不同而出現(xiàn)不同的綜合征，表現(xiàn)為一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)或面圣經(jīng)麻痹，對(duì)側(cè)肢體癱瘓。6.血流動(dòng)力學(xué)型與微栓塞型鑒別要點(diǎn)臨床表現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)型微栓塞型發(fā)作頻率密集稀疏持續(xù)時(shí)間短暫較長(zhǎng)臨床特點(diǎn)刻板多變7.臨床評(píng)價(jià)積極評(píng)價(jià)危險(xiǎn)分層（TIA的評(píng)估）高危患者盡早收入院（住院指征）新發(fā)TIA患者處理流程（臨床路徑）盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查（定性，機(jī)制）全面的檢查及評(píng)估（六項(xiàng)評(píng)估）8.TIA的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估TIA患者在發(fā)病后前3個(gè)月內(nèi)發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)較大，其中前2d內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)最大，患者的處理應(yīng)越早越好。常用的TIA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有ABCD評(píng)分加利福尼亞評(píng)分ABCD2評(píng)分9.加利福尼亞評(píng)分TIA的臨床特征得分年齡

>60歲1糖尿病有1癥狀持續(xù)時(shí)間>10min1肢體無(wú)力

有1言語(yǔ)功能障有1最終評(píng)分0-5

Johnstonetal.JAMA2000;284:2901

10.加利福尼亞評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度加利福尼亞評(píng)分90天發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)1分3%2分7%3分11%4分15%5分34%11.ABCD評(píng)分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀單側(cè)無(wú)力2

不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間

>60min210-59min1最終評(píng)分0-6ReutersHealth2005.6.2412.ABCD評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD評(píng)分7天內(nèi)卒中發(fā)生率4分1.10%—9.10%5分11.10%—12.10%6分23.80%—31.40%ReutersHealth2005.6.2413.ABCD2評(píng)分TIA的臨床特征得分A

年齡>60歲1B血壓（mmHg）SBP>140或DBP>901C臨床癥狀單側(cè)無(wú)力2

不伴無(wú)力的言語(yǔ)障礙1D臨床不癥狀持續(xù)時(shí)間

>60min210-59min1D糖尿病有1評(píng)分0-6：高危：6~7分；中危：4~5分；低危：0~3分此評(píng)分法綜合ABCD和加利福尼亞評(píng)分二者特點(diǎn)14.ABCD2評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD2評(píng)分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283

15.住院指征

下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患者進(jìn)展型TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1h癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50％已知的心臟來(lái)源的栓子（如心房顫動(dòng)）己知的高凝狀態(tài)加利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分高危者16.新發(fā)TIA患者處理流程確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48h內(nèi)開(kāi)始阿司匹林治療(如果沒(méi)有禁忌證)在到達(dá)急診室25min內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查；靜脈rtPA的適應(yīng)癥定期生命體征檢查，尤其注意血壓和心律頭顱CT；心臟監(jiān)測(cè)、ECG；頸動(dòng)脈檢查；雙側(cè)血壓；全身和神經(jīng)科檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對(duì)部分患者進(jìn)一步檢查否是17.ABCD2評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)度ABCD2評(píng)分2天內(nèi)卒中發(fā)生率高危（6~7分）8.1%中危（4~5分）4.1%低危（3~0分）1.0%Lancet2007,369(9558):283

18.住院指征

下列TIA在發(fā)病24～48h內(nèi)必須住院初發(fā)TIA患者進(jìn)展型TIA患者癥狀持續(xù)時(shí)間>1h癥狀性頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄>50％已知的心臟來(lái)源的栓子（如心房顫動(dòng)）己知的高凝狀態(tài)加利福尼亞評(píng)分或ABCD評(píng)分高危者19.新發(fā)TIA患者處理流程確定TIA病史是否癥狀持續(xù)1h以上不緩解在24-48h內(nèi)開(kāi)始阿司匹林治療(如果沒(méi)有禁忌證)在到達(dá)急診室25min內(nèi)完成相應(yīng)檢查,篩查；靜脈rtPA的適應(yīng)癥定期生命體征檢查，尤其注意血壓和心律頭顱CT；心臟監(jiān)測(cè)、ECG；頸動(dòng)脈檢查；雙側(cè)血壓；全身和神經(jīng)科檢查實(shí)驗(yàn)室檢查:：血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、腎功能、PT、aPTT、INR頭MRI、頸部及顱內(nèi)MRA根據(jù)病史對(duì)部分患者進(jìn)一步檢查否是20.盡早完善各項(xiàng)相關(guān)檢查懷疑TIA應(yīng)盡可能行DWI，明確是否為T(mén)IA。TIA未收入院者應(yīng)在12h內(nèi)行緊急評(píng)估和檢查（如頭顱CT或MRI、心電圖、頸動(dòng)脈多普勒超聲）。若CT、EKG或TCD未在急診完成，那么初始的評(píng)估應(yīng)在24－48h內(nèi)完成。如果在急診完成，且結(jié)果陰性，那么可將初始評(píng)估的時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)直到7d，以明確缺血發(fā)生的機(jī)制及隨后的預(yù)防治療。21.全面的檢查及評(píng)估一般檢查血管檢查側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估不穩(wěn)定斑塊的檢查心臟評(píng)估根據(jù)病史做其他進(jìn)一步檢查22.一般檢查心電圖全血細(xì)胞計(jì)數(shù)血電解質(zhì)腎功能快速血糖血脂測(cè)定23.血管檢查應(yīng)用CT、CTA、MRI、MRA可發(fā)現(xiàn)梗死和重要的顱內(nèi)外血管疾病。頸動(dòng)脈影像腦血管造影（DSA）是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架治療（CAS）的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，在確認(rèn)頸部多普勒超聲檢查的準(zhǔn)確性以后，才被推薦用于頸動(dòng)脈狹窄的術(shù)前評(píng)估。24.側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備評(píng)估通過(guò)下列檢查評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償及腦血流儲(chǔ)備，對(duì)于鑒別血流動(dòng)力學(xué)型TIA及指導(dǎo)下一步治療非常必要DSACTPTCD25.不穩(wěn)定斑塊的檢查不穩(wěn)定斑塊是動(dòng)脈栓子的重要來(lái)源。頸部血管超聲頸部血管內(nèi)超聲頸部血管MRITCD微栓子監(jiān)測(cè)上述有助于動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊評(píng)價(jià)26.心臟評(píng)估心臟評(píng)估指征懷疑心源性栓塞機(jī)制時(shí)，45歲以下，頸部和腦血管檢查及血液學(xué)篩選未能對(duì)TIA的病因提供有效線索者心臟檢查方法經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖（TTE）經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）可能發(fā)現(xiàn)心臟附壁血栓、房間隔的異常（房室壁瘤、卵圓孔未閉、房間隔缺損）、二尖瓣贅生物以及主動(dòng)脈弓粥樣硬化等多種心源性栓子的來(lái)源。27.TIA的治療指南去除危險(xiǎn)因素藥物治療手術(shù)治療28.1.

積極治療高血壓，一般將血壓控制在140/90mmHg以下，糖尿病患者要控制在130/85mmHg以下；2.戒煙；3.合理治療心臟?。ü谛牟?、心律失常、充血性心衰、心臟瓣膜病等）；4.禁止過(guò)渡飲酒；5.治療血脂異常；6.空腹血糖一定要控制在7.0mmol/L（126mg/mL）以下；7.加強(qiáng)體力活動(dòng)，至少3~4次/周，30~60min/次；8.絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代治療。去除危險(xiǎn)因素29.其中，最為重要的是對(duì)血壓的調(diào)控，但具體方法目前還有很多爭(zhēng)議。AHA指南的降壓指標(biāo)只是一個(gè)籠統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)型TIA，降壓治療反而會(huì)加重癥狀，甚至導(dǎo)致缺血性腦梗死。實(shí)驗(yàn)研究表明，當(dāng)頸動(dòng)脈狹窄程度為輕到中度時(shí)，不管血壓水平怎樣，都不會(huì)影響患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)；單側(cè)或雙側(cè)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄時(shí)，收縮壓<130mmHg的患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，此時(shí)如進(jìn)行降壓治療不但沒(méi)有益處，反而可能帶來(lái)災(zāi)難性的后果。由此可見(jiàn)，當(dāng)存在單側(cè)頸動(dòng)脈狹窄時(shí)，收縮壓應(yīng)維持在130mmHg以上；當(dāng)雙側(cè)頸動(dòng)脈均重度狹窄時(shí)，收縮壓應(yīng)維持在150mmHg以上。需要特別強(qiáng)調(diào)的事，之所以將TIA分成血流動(dòng)力學(xué)型、微栓塞型和梗死型，一個(gè)重要的原因是處理方法有所差異，血流動(dòng)力學(xué)型TIA禁用降壓治療，另外2種類(lèi)型則應(yīng)降壓。

30.AHA指南中根據(jù)藥物治療方案，將TIA分為3種情況。第1種情況是動(dòng)脈源性TIA，即血流動(dòng)力學(xué)型TIA和動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞型TIA，首選阿斯匹林治療，50~325mg/d；替代治療方法包括：1）阿斯匹林+雙密達(dá)莫復(fù)方制劑（Aggrenox腦康平）,1片，2次/d,1片Aggrenox含有阿斯匹林25mg+緩釋雙密達(dá)莫200mg；2）氯吡格雷75mg/d;3）噻氯匹定250mg,2次/d;4)阿斯匹林的劑量可增加到1300mg。第2種情況是動(dòng)脈源性TIA但不能耐受阿斯匹林時(shí)仍有TIA發(fā)作，首選Aggrenox，1片，2次/d或氯吡格雷75mg/d，替代治療包括：1）噻氯匹定250mg,2次/d;2）華法林（INR2.0~3.0）;3)在普通劑量無(wú)效時(shí)，可將阿斯匹林的劑量增加到1300mg。第3種情況是心源性TIA,既有明確心房顫動(dòng)的TIA患者，推薦華法林的治療（INR2.0~3.0）,如果有華法林治療的禁忌證或患者不能耐受，可改用阿斯匹林治療。藥物治療31.AHA指南同時(shí)指出，血流動(dòng)力學(xué)型TIA患者可采用手術(shù)治療。手術(shù)治療包括：動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、血管內(nèi)成形和支架置入術(shù)。對(duì)于手術(shù)不能達(dá)到狹窄部位的患者，可進(jìn)行支架置入術(shù)。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotidendarterectomy,CEA）頸動(dòng)脈血管內(nèi)成形和支架置入（Carotidangioplastyandstenting,