成人腸外營養(yǎng)脂肪乳注射液臨床應(yīng)用指南（2023版）

最新：成人腸外營養(yǎng)脂肪乳注射液臨床應(yīng)用指南(2023版)的投票制定程序，在國際實踐指南注冊與透明化平臺注冊(注冊號：PREPARE-2022CN597)。本指南中臨床營養(yǎng)相關(guān)醫(yī)學(xué)名詞來源于2019(一)文獻(xiàn)檢索獻(xiàn)檢索。主要檢索2000年1月1日至2022年9月30日英文與中文文(二)文獻(xiàn)評價及制定過程本指南依據(jù)推薦與評價分級系統(tǒng)(gradingofrecommendations,assessment,development,evaluation,GRA薦)和“弱”(一般性推薦)2個等級[4]。本指南提供的推薦意見不僅基2023年3月6日至7月14日，指南執(zhí)筆專家組完成初稿。7月14日，定。2023年8月18日至25日，以中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會與中有效答卷47份，回收率為94.0%,有效率為100.0%。本次投票推薦意(一)脂肪乳注射液的分類脂肪酸根據(jù)碳鏈長度可分為短鏈(<6C)、中鏈(6~12C)和長鏈(>12C)多不飽和脂肪酸(polyunsaturatedfattyacid(二)脂肪乳注射液的應(yīng)用指征當(dāng)降低糖脂比(5:5)[10]。此外，相對于葡萄糖，脂肪乳能量密度大，(1)對制劑成分過敏。(2)脂代謝障礙及高TG血癥。(3)凝血功能障專家投票：強(qiáng)烈同意為89.4%,同意為10.6%,不同意為0,不明確意見為0)(一)長鏈及中/長鏈脂肪乳充含有亞油酸的脂肪乳，即每日能量需求的2%~4%應(yīng)由亞油酸供給。大豆油脂肪乳中w-6:w-3脂肪酸的比例約為7:1,w-6脂肪酸在體內(nèi)主要代謝為二十烷酸(花生四烯酸),再進(jìn)一步代謝為前列腺素、血栓素和白3項納入腸外營養(yǎng)患者的Meta分析結(jié)果顯示與LCT或MCT/LCT比較，(二)魚油脂肪乳功能[18]。魚油脂肪乳在體內(nèi)主要代謝為二十二碳六烯酸(docosahexaenoicacid,DHA)和二十碳五烯酸(eic可生成特異性促炎癥消退介質(zhì)，包括消退素、保護(hù)素和噬消素[5,30,-3脂肪酸比值為1:7.6,遠(yuǎn)低于理想的人體可利用的w6與w-3脂肪酸比值(2:1~4:1)。因此，魚油脂肪乳中缺少w6系列EFA,不能作為成人(三)橄欖油脂肪乳橄欖油脂肪乳注射液是大豆油(20%)與橄欖油(80%)的混合制劑，其酸的構(gòu)成為73%w-9MUFA、11%PUFA和16%飽和脂肪酸，長期應(yīng)用不會引起EFA缺乏[39]橄欖油脂肪乳所含的w-9MUFA只有1個雙鍵，對凝血功能影響較小[42-46],(四)多種油脂肪乳30%椰子油、25%橄欖油、15%魚油，以及維生素E等抗氧化劑，具有良好平衡的脂肪酸模式，其w6脂肪酸與w-3脂肪酸的比例到2.5:1,能維局。(證據(jù)級別：中級；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家投票：強(qiáng)烈同意為48.9%,同意為46.8%,不同意為4.3%,不明確意見為0)(一)配制要求制在20~25℃,濕度在50%~70%。配制過程應(yīng)嚴(yán)格按照無菌操作技術(shù)二價陽離子(如Ca2+、Mg2+)濃度應(yīng)<8mmol/L,計算時還應(yīng)考慮袋葡萄糖濃度應(yīng)<23%。由于氨基酸分子包含酸性羧基(-COOH)和強(qiáng)；專家投票：強(qiáng)烈同意為59.6%,同意為34.0%,不同意為0,不明確意見為0)(二)輸注要求時間為12~18h[57-58]。體血液的正常范圍為滲透壓是285~310mmol/L。外周可通過外周靜脈輸注，>900mmol/L者應(yīng)通過中心靜脈輸注[59]。脂肪(3)通過外周靜脈單瓶輸注[55]。2017年，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會 醫(yī)院(19%)兩種方式都會使用[60]。脂肪乳注射液單瓶輸注或串聯(lián)輸生[61-63]。不同意為2.1%,不明確意見為4.3%)(證據(jù)級別：中；推薦強(qiáng)度：弱；專家投票：強(qiáng)烈同意為46.8%,同意為48.9%,不同意為0,不明確意見為4.3%)數(shù)應(yīng)<10粒，含粒徑≥25μm的不溶性微粒數(shù)應(yīng)<2粒[64]。2008年《美粒比例應(yīng)<0.05%[65]。成人毛細(xì)血管為6~8μm,當(dāng)未被濾除的微粒>降低16.4%~24.7%,發(fā)生風(fēng)險降低60%~95%疼痛發(fā)生率降低25.5%,發(fā)生風(fēng)險降低42.5%,同時使靜脈置管更換率降低30%,減少輸液中斷免DEHP的毒性作用[72]。強(qiáng)；專家投票：強(qiáng)烈同意為55.3%,同意為36.2%,不同意為2.1%,不明確意見為6.4%)(三)并發(fā)癥處理上升，導(dǎo)致高TG血癥，發(fā)生率為6%~38%,因此，接受腸外營養(yǎng)的患者過此標(biāo)準(zhǔn),則脂肪乳需減量,當(dāng)>11.4mmol/L時應(yīng)停用脂肪[73-75]。止輸注6h后進(jìn)行[53,77]。推薦意見7:在脂肪乳輸注過程中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測血TG。血TG應(yīng)<5mmol/L。若>5mmol/L,脂肪乳應(yīng)減量；若>11.4mmol/L,則應(yīng)停用。應(yīng)注意輸強(qiáng)；專家投票：強(qiáng)烈同意為34.0%,同意為57.4%,不同意為2.1%,不明確意見為6.4%)(3)營養(yǎng)供給相關(guān)因素，如過高能量供給、葡萄肝功能及降低感染等方面的效果[40,86]。對于多種油脂肪乳，有2篇型，可促進(jìn)肝功能恢復(fù)。Xu等[89]的1項研究納入15例腸外營養(yǎng)給予推薦意見8:為預(yù)防PNALD,在實施腸外營養(yǎng)，特別是長期應(yīng)用時，不油脂肪乳和(或)橄欖油脂肪乳。(證據(jù)級別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家投票：強(qiáng)烈同意為55.3%,同意為42.6%,不同意為0,不明確意見為51.1%,不同意為4.3%,不明確意見為2.1%)(一)危重癥患者長及費(fèi)用[23,95]。Lindgren等[96]納入30例ICU患者的RCT研等[103]納入20例ICU患等[104]納入75例ICU肪乳。(證據(jù)級別：高；推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；專家投票：強(qiáng)烈同意為53.2%,同意為44.7%,不同意為0%,不明確意見為2.1%)度：弱；專家投票：強(qiáng)烈同意為34.0%,同意為59.6%,不同意為6.4%,不明確意見為0)(二)圍手術(shù)期患者供能模式成為術(shù)后腸外營養(yǎng)的最佳選擇[107]。Wu等[12]的1項納入及病理生理特點(diǎn)，制定個體化營養(yǎng)支持方案[108-109]。2022年，Gao等[110]的1項納入230例腹部大手術(shù)患者RCT研究結(jié)果顯示：對于早期[術(shù)后第3天給予補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)能有效降低院內(nèi)感染發(fā)生率110]。減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時間[84,94,114-116]。等[117]的1項納入458例手共306例患者的Meta分析結(jié)果顯示：給予SMOF的外科肪乳組住院時間明顯縮短。Grimm等[47]納入33例腹部大手術(shù)患者的在大豆油脂肪乳基礎(chǔ)上添加一定比例的魚油脂肪乳38.3%,同意為53.2%,不同意為4.3%,不明確意見為0.3%)(三)肝功能不全患者水平，應(yīng)用理想體質(zhì)量計算(idealbodyweight,IBW),范圍為25~40kcal/(kg·d).脂肪乳供能可占腸外營養(yǎng)熱量的40%~50%[124]。少，需<1g/(kg:d)[128-129]。等[132]納入108例梗阻性黃減少。(證據(jù)級別：中；推薦強(qiáng)度：弱；專家投票：強(qiáng)烈同意為29.8%,同意為59.6%,不同意為0,不明確意見為10.6%)不同意為0,不明確意見為4.3%)時間、ICU時間、總住院費(fèi)用等指標(biāo)。2017年1項基于中國人群真實世等[95]2017年的1篇納入27項研究的Meta分析比較STG和MCT