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附件2萍鄉(xiāng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請(qǐng)表藥店名稱:申請(qǐng)日期:藥店名稱藥店地址所在縣、區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道郵政編碼開始營(yíng)業(yè)年月法人代表聯(lián)系電話藥店負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話所有制形式營(yíng)業(yè)面積經(jīng)營(yíng)模式全國(guó)連鎖(),全省連鎖(),全市連鎖(),單體經(jīng)營(yíng)()經(jīng)營(yíng)范圍本店員工情況合計(jì)人,其中:執(zhí)業(yè)藥師人,藥師人,其他人員人。經(jīng)營(yíng)藥品品種情況藥品總數(shù),其中西藥,中成藥,中藥飲片。上年度銷售情況銷售總額萬元,其中藥品萬元,醫(yī)用器械材料萬元,保健品萬元,其他商品萬元。藥店基本情況介紹

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