成人鼾癥課件

成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)1課程大綱睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(SAHS)的概念及分類阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）的病因、病理生理、診斷、治療多導(dǎo)睡眠圖（PSG）的學(xué)習(xí)2背景睡眠疾病

近年來才被醫(yī)學(xué)界發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識的一種嚴(yán)重影響人們生活和生命質(zhì)量的疾病，是咽科學(xué)研究的“熱點(diǎn)”，3月21日是“世界睡眠日”睡眠呼吸暫停及低通氣綜合征(SleepApneaHypopneaSyndrome,SAHS)

發(fā)病率高，占總?cè)巳旱?％ 睡眠結(jié)構(gòu)的破壞和嚴(yán)重的睡眠低血氧癥 造成患者身體多個(gè)系統(tǒng)的損害 并發(fā)高血壓、心率失常、腦血管疾病、糖尿病和腎病等，合并冠心病的患者還可能發(fā)生猝死，具有明顯的跨學(xué)科性。3基本概念睡眠打鼾是SAHS的主要癥狀，而打鼾同時(shí)反復(fù)發(fā)作呼吸暫停及低通氣而導(dǎo)致低氧，高碳酸血癥及多系統(tǒng)器官功能損害才是真正意義的SAHS！4基本概念睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleepapneahypopnea

syndrom,SAHS）：指成人于7小時(shí)夜間睡眠時(shí)間內(nèi)，至少有30次呼吸暫停，每次呼吸暫停時(shí)間至少10秒以上；或睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并動脈血氧飽和度（SaO2）下降≥4%。5流行病學(xué)隨著肥胖發(fā)病率的升高、診斷技術(shù)的提高，SAHS發(fā)病率也逐年上升；

成年人群中，男性和女性的發(fā)病率分別為20%和10%；（男性是女性的2倍）盡管目前有許多治療方案，但長期效果不理想。6分型阻塞型（obstructivesleepapnea,OSA）：指鼻和口腔無氣流，但胸腹式呼吸存在中樞型（controlsleepapnea,CAS）：指鼻和口腔氣流與胸腹式呼吸同時(shí)暫停混合型（mixedsleepapnea,MSA）：指一次呼吸暫停過程中，開始時(shí)出現(xiàn)中樞型呼吸暫停，繼之同時(shí)出現(xiàn)阻塞型呼吸暫停7正常的口鼻氣流、胸呼吸、腹呼吸8阻塞性睡眠呼吸暫停

(OSA)

氣道完全阻塞，氣體不能進(jìn)出肺部，鼻和口腔無氣流，但胸腹式呼吸仍然存在9中樞性睡眠呼吸暫停

(CSA)

由于呼吸中樞病變或周圍神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，造成氣道雖然可能無堵塞，但呼吸肌不能正常工作，導(dǎo)致鼻和口腔氣流和胸腹式呼吸同時(shí)消失

10混合性睡眠呼吸暫停（MSA）既有阻塞性又有中樞性的睡眠呼吸暫停，一般表現(xiàn)為先出現(xiàn)中樞性睡眠呼吸暫停，此時(shí)沒有胸腹呼吸運(yùn)動，隨著體內(nèi)缺氧加重和二氧化碳潴留，呼吸中樞興奮性增高，呼吸指令增加，呼吸肌開始活動，此時(shí)出現(xiàn)胸腹呼吸活動，但氣道仍處于堵塞狀態(tài)

11SAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸暫停低通氣指數(shù)（apneahypopneaindex,AHI）：指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣的次數(shù)。低通氣：是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上，并伴有SaO2）較基礎(chǔ)水平下降≥4%或伴有覺醒。12SAHS嚴(yán)重程度劃分標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)每小時(shí)發(fā)生呼吸暫停和低通氣的次數(shù)（AHI）、血氧飽和度下降情況（SaO2）來劃分AHI=（呼吸暫?？偞螖?shù)+低通氣總次數(shù)）/睡眠時(shí)間病情分度

AHI（次/h）

夜間最低SaO2（%） 輕度

5-2085-89

中度

21-4065-84

重度>40<65

131415

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）定義：（obstructivesleepapneahypopneasyndrome）指睡眠時(shí)上氣道反復(fù)塌陷、阻塞引起的睡眠時(shí)呼吸暫停和通氣不足，伴打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂、頻發(fā)血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀，并可導(dǎo)致高血壓、冠心病、2型糖尿病等多器官多系統(tǒng)的損害。16臨床表現(xiàn)最常見(>60%)常見(10%-60%)少見(＜10%打鼾、頻繁的呼吸停止夜間憋氣夜間尿床白天困倦，疲乏無力性欲減退、陽痿

頻繁憋醒

注意力不集中記憶減退

清晨口干、頭痛夜間咳嗽

肥胖

夜間出汗失眠多夢

夜間睡眠動作異常

咽炎久治不愈胸痛

個(gè)性改變、脾氣暴燥駕駛時(shí)難以抑制的入睡

夜尿增多

入睡快、睡覺后不解乏

17危險(xiǎn)因素肥胖顱面部的解剖異常年齡、更年期性別抽煙、飲酒、服用鎮(zhèn)靜安眠藥內(nèi)分泌疾病種族、遺傳18病因超重與肥胖：超過理想體重的120%以上者，較有危險(xiǎn)性；BMI≥28kg/m2為肥胖。性別：男性得病的機(jī)會約為女性的2~9倍；3.頸圍：男大于43cm，女性大于38cm者。19病因1、鼻部原因：鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大,鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎等2、咽部原因：扁桃體肥大，腺樣體增大肥大，懸雍垂肥大軟腭肥大低垂，舌體肥大，舌根異位甲狀腺腫切除術(shù)等3、先天性解剖畸形：下頜骨發(fā)育畸形(如小頜畸形)，下頜偏小、下巴內(nèi)縮20病因4、機(jī)能性原因：白天清醒時(shí)氣道正常，睡眠時(shí)氣道周圍肌肉張力減低，加之仰臥時(shí)舌根后墜，造成氣狹窄而出現(xiàn)打鼾21

OSAHS的病理生理1.呼吸中樞調(diào)節(jié)功能、覺醒閾值、肺容量、上氣道擴(kuò)張肌、液體滁留等病理生理因素。2.男性、肥胖、年齡和解剖因素。3.某些先天性疾?。R凡綜合征、21-三體綜合征）、獲得性疾?。ㄖ朔蚀蟀Y、甲減、更年期綜合征）、種族因素會引起OSAHS的發(fā)生。22OSAHS的病理生理a.呼吸中樞調(diào)節(jié)信號的多少，影響著上氣道擴(kuò)張肌興奮性的變化。呼吸中樞調(diào)控信號減少時(shí)，引起上氣道擴(kuò)張肌興奮性下降及氣道高阻力，從而導(dǎo)致氣道塌陷。b.覺醒閾值過低：睡眠覺醒后大多數(shù)人會有一次短暫過度換氣，導(dǎo)致血液中的CO2濃度低于化學(xué)感受器閾值，從而引起中樞性呼吸暫停。此時(shí)上氣道擴(kuò)張肌同時(shí)接受呼吸的刺激以維持張性，低碳酸血癥會導(dǎo)致上氣道擴(kuò)張肌興奮性降低，從而氣道塌陷。c.肺容量降低時(shí)，氣道隨之變小且易發(fā)生塌陷；增加肺容量能夠增加血液中O2、CO2的儲備含量，某種程度上也增加了呼吸中樞調(diào)節(jié)功能的穩(wěn)定性。d.任何導(dǎo)致上氣道擴(kuò)張肌肉功能損傷的因素都會導(dǎo)致OSAHS的發(fā)生。頦舌肌良好的收縮功能在睡眠時(shí)上氣道開放狀態(tài)的維持中起著舉足輕重的作用。由于疲勞、神經(jīng)或是肌肉病變等因素導(dǎo)致頦舌肌功能紊亂，引起上氣道塌陷，以致OSAHS的發(fā)生。體液滁留和夜間睡眠期間全身液體的循環(huán)同時(shí)影響氣道的結(jié)構(gòu)和功能。液體滁留同時(shí)也會導(dǎo)致咽部氣道的狹窄。23

OSAHS的診斷一、常規(guī)檢查項(xiàng)目：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞壓積，血液粘稠度，尿液檢查，血壓情況，肺部情況如：肺功能、血?dú)夥治?、胸片，心臟檢查：心電圖等。

24定位診斷阻塞平面鼻腔及鼻咽部狹窄口咽腔狹窄喉咽狹窄特別推薦：模擬睡眠狀態(tài)下纖維內(nèi)鏡檢查Muller試驗(yàn)可幫助定位阻塞平面，幫助選擇正確治療方法及預(yù)測療效25

OSAHS患者上氣道阻塞部位2627

OSAHS的診斷二、影像學(xué)檢查：鼻咽、口咽、喉咽側(cè)位X光拍片上氣道CT掃描三維重建（平臥位下）MRI，可了解氣道軟組織情況，如能在睡眠狀態(tài)下成像更為真實(shí)可靠28OSAHS的診斷三、特殊實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目：1、初篩診斷儀檢查：口鼻氣流、血氧飽和度、鼾聲、心電、體位2、ESS量表3、多導(dǎo)睡眠監(jiān)測儀：是診斷OSAHS的“金標(biāo)準(zhǔn)”﹗﹗﹗

29ESS量表30多導(dǎo)睡眠監(jiān)測的項(xiàng)目：口鼻氣流血氧飽和度心電鼾聲胸腹呼吸運(yùn)動腦電圖、眼動電圖和頦下肌群肌電圖體位脛前肌肌電圖攝像監(jiān)控31

OSAHS的診斷……多導(dǎo)睡眠圖（1）32

OSAHS的診斷……多導(dǎo)睡眠圖（2）33

OSAHS的診斷……多導(dǎo)睡眠圖（3）3435診斷結(jié)果包括如下幾項(xiàng)睡眠呼吸暫停-低通氣類型AHI指數(shù)夜間睡眠低血氧癥睡眠結(jié)構(gòu)36治療方法

一般性治療非手術(shù)治療：口腔矯治器正壓通氣治療手術(shù)治療：鼻部手術(shù)鼻咽部手術(shù)軟腭、硬腭手術(shù)口咽部手術(shù)喉咽部手術(shù)37一般性治療

減肥、控制飲食和體重、運(yùn)動；戒酒、戒煙；停用鎮(zhèn)靜催眠藥物；側(cè)臥位睡眠；保持良好的睡眠習(xí)慣38口腔矯治器

適用于單純鼾癥及輕度的OSAHS患者，特別是有下頜后者；禁忌證：患有顳頜關(guān)節(jié)炎或功能障礙；優(yōu)點(diǎn)：無創(chuàng)傷、價(jià)格低；缺點(diǎn)：由于矯正器性能不同及不同患者的耐受情況不同，效果也不同。

39CPAP治療持續(xù)正壓通氣（CPAP）可以幫助防止上呼吸道塌陷，是治療OSAS的非常有效的辦法。CPAP是指在病人睡眠時(shí)通過戴上一個(gè)面罩將持續(xù)的正壓氣流送入氣道，它的原理是:提供一個(gè)生理性壓力支撐上氣道,以保證睡眠時(shí)上氣道的開放。

40BiPAP及AutoCPAP治療雙水平氣道正壓（BiPAP）通氣機(jī)對吸、呼壓力可分別調(diào)節(jié)，具有與患者呼吸同步的功能，因此增加了舒適感。但BiPAP提供的治療正壓是固定的，而OSAS患者需要的壓力值隨鼻阻力，不同睡眠期，不同體位而變。為解決此問題，近年來自動調(diào)壓持續(xù)正壓通氣機(jī)（AutoCPAP）可通過壓力與流量傳感及計(jì)算機(jī)軟件感知到呼吸暫停及低通氣所需的最低壓力值，適時(shí)調(diào)整CPAP機(jī)所提供的正壓，從而降低了副作用，提高了患者的順應(yīng)性41斯諾康CPAP42在應(yīng)用CPAP后氣道大小的變化CPAP-0cmH20CPAP-15cmH2043手術(shù)治療鼻部手術(shù)：鼻整形術(shù)鼻腔手術(shù)：下鼻甲粘膜下切除術(shù)、鼻中隔手術(shù)、鼻息肉手術(shù)鼻咽部手術(shù)：腺樣體軟腭手術(shù)：懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）及各種改良術(shù)式、pillar手術(shù)、激光輔助腭成形術(shù)(LAUP)、低溫等離子射頻治療術(shù)硬腭手術(shù)：硬腭截短術(shù)、上頜快速擴(kuò)弓口咽部手術(shù)：扁桃體切除術(shù)、舌體牽引術(shù)、舌體消融術(shù)喉咽部手術(shù)：舌骨懸吊術(shù)、杓狀軟骨固定術(shù)、頸部氣道造口術(shù)下頜骨前移手術(shù)44手術(shù)治療基本原則對OSAHS強(qiáng)調(diào)綜合治療解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素根據(jù)阻塞部位確定手術(shù)方案，對多平面狹窄的患者可分期手術(shù)建議對重度患者術(shù)前行CPAP治療或氣管切開術(shù)，重度病人術(shù)后送ICU45懸雍垂腭咽成形術(shù)（1）

Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP目前UPPP術(shù)仍為OSAS有效的治療方法，對不選擇適應(yīng)癥而手術(shù)的患者，有效率約50%左右，半年后隨訪療效降低。為了避免術(shù)后并發(fā)咽疤痕性狹窄，腭咽功能不全，發(fā)音清晰度改變等，手術(shù)時(shí)不能破壞腭帆肌。46懸雍垂腭咽成形術(shù)（2）

Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP4748Uvulopalatopharyngoplasty耳鼻咽喉頭頸外科鼾癥診治中心4950懸雍垂腭咽成形術(shù)（3）

Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP51

H-UPPP（保留懸雍垂的腭咽成術(shù)）

保留懸雍垂，解剖切除腭帆間隙脂肪組織，擴(kuò)大軟腭成形范圍，保留咽腔基本解剖結(jié)構(gòu)52PillarSystem小柱軟腭植入術(shù)

用專用植入器將三根聚酯纖維性柱狀物植入軟腭內(nèi)，使軟腭硬化，從而減少振動，達(dá)到減輕鼾聲及氣道阻塞的目的適應(yīng)癥：輕－中度OSAHS

單純鼾癥53低溫等離子射頻治療治療探頭上有一個(gè)細(xì)針，在麻醉軟腭后，將其放置在軟腭的中部。射頻的能量就可以傳遞到軟腭上（如圖白點(diǎn)所示）懸雍垂軟腭扁桃腺軟腭54頜骨前移術(shù)

對于下頜后縮畸形的OSAS患者，正頜外科通過頜骨截骨前移，恢復(fù)面容及口頜系統(tǒng)功能的同時(shí)，盡可能地?cái)U(kuò)大狹窄的上氣道以治療OSAS。適用于CPAP治療失敗或其他手術(shù)治療失敗后的重度OSAHS的病人。55藥物治療

通過改變睡眠結(jié)構(gòu)和呼吸的神經(jīng)控制功能，療效尚不肯定，且有不同程度的不良反應(yīng)。如黃體酮、肺達(dá)