CRRT的置換液配方調(diào)整

連續(xù)性腎臟替代治療置換液配方及調(diào)整廣西寧明縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科趙承錦2015.09.18CRRT機(jī)

（費(fèi)森尤斯）CRRT機(jī)

（貝朗）置換液在CVVH治療中的作用1、CVVH治療的作用主要通過對(duì)流方式清除體內(nèi)中分子物質(zhì)。其動(dòng)力依賴于半透膜兩側(cè)的壓力差。（在此過程中仍有大量小分物質(zhì)通過彌散方式被清除）2、置換液的作用補(bǔ)充在HF治療過程中由對(duì)流作用丟失的水分及基本晶體成分（電解質(zhì)及葡萄糖）。CVVH組成原則：

應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進(jìn)行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。成分種類成分濃度pH值滲透壓?jiǎn)挝?mmol/L)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液Na+14214510K+44.1155Ca(游離45%)2.51.25<1Mg2+1115磷離子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.0無致熱原電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽滲透壓應(yīng)保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)醋酸鹽乳酸鹽碳酸氫鹽枸櫞酸鹽醋酸根離子主要在肝臟和肌肉組織中轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子。優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定、可儲(chǔ)存，利于商品化生產(chǎn)。缺點(diǎn)：增加CRRT過程中低血壓、心排指數(shù)降低等心血管事件的發(fā)生率目前已不推薦使用乳酸根離子主要在肝臟轉(zhuǎn)化為碳酸氫根離子優(yōu)點(diǎn)：穩(wěn)定、可儲(chǔ)存研究認(rèn)為乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液在尿毒癥癥狀的控制、血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性、血乳酸鹽的濃度、酸堿平衡、對(duì)機(jī)體代謝的影響及電解質(zhì)的平衡等方面無顯著性差異*。*SchetzM.TheAcuteDialysisQualityInitiative--partVII:fluidcompositionandmanagementinCRRT.AdvancesinRenalReplacementTherapy

2002,9(4):282-289缺點(diǎn)：在乳酸酸中毒和機(jī)體代謝乳酸能力下降（如肝功能衰竭）時(shí)，使用乳酸鹽置換液增加高乳酸血癥的幾率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的應(yīng)用。正常肝臟代謝乳酸的能力為100mmol/h，故在高流量血液濾過時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注的評(píng)估(Ⅲ級(jí)證據(jù))。僅適用于肝功能正?；颊?。(《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì))乳酸鹽緩沖液：Na+135mmol/L乳酸鹽25mmol/LCa2+1.5~3mmol/L根據(jù)病情需要，酌情補(bǔ)充鈣、鎂和鉀不含葡萄糖成分現(xiàn)已較少應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：HCO3-是體內(nèi)最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機(jī)體的生理狀態(tài)，是最理想的置換液。缺點(diǎn)：不穩(wěn)定，且容易與Ca2+、Mg2+形成結(jié)晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲(chǔ)存。研究表明，在CRRT中應(yīng)用碳酸氫鹽和乳酸鹽緩沖液患者的病死率無顯著差異，但碳酸氫鹽組心血管事件風(fēng)險(xiǎn)明顯減低，更適合CRRT*。

*BarenbrockM,eta1.EffectsofbicarbonateandIactatebufferedreplacementfluidsoilcardiovascularoutcomeinCVVHpatients.KidneyInt,2000,58:1751-1757.HCO3-易分解，需臨時(shí)配制。鈣溶液不宜加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(>5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)(Ⅰ級(jí)證據(jù))。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級(jí))

《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀、鎂，如大劑量或長(zhǎng)時(shí)間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。有學(xué)者認(rèn)為該配方僅適用于CVVH，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。根據(jù)電解質(zhì)水平再做相應(yīng)調(diào)整,如低鈣可靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣,高鉀可不加KCl,酸中毒明顯可開始用NaHCO3糾酸。糖尿病減少葡萄糖用量。

NS2000mL

GS(5%)500mL

NaHCO3(5%)125mL

MgSO4(25%)1mL

葡萄糖酸鈣(10%)10mL

KCl(10%)5mL酌情加入KCl(10%)含Na量較高，是考慮到TPN中Na+含量偏低的緣故必要時(shí)可將NS1000mL換為0.45%NaCl，Na+濃度可降低19mmol/L操作繁瑣電解質(zhì)成分也不是按照最佳比例恒定輸入NaHCO3易分解產(chǎn)生CO2，可導(dǎo)致輸液泵頻繁發(fā)生空氣報(bào)警，影響輸注速度，增加4組液體均衡輸入的難度，進(jìn)而影響酸堿平衡。同一通道同步輸入，B液不加入A液中，以免發(fā)生離子沉淀。優(yōu)點(diǎn)：離子濃度準(zhǔn)確，NaHCO3在整個(gè)治療過程中均衡補(bǔ)充使酸中毒逐漸糾正。缺點(diǎn)：與Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易導(dǎo)致高血糖；容易出現(xiàn)碳酸鈣沉淀，影響所配溶液的離子濃度，并堵塞管路濾器影響效果；A，B液體相差較大，輸液速度比例不易控制，最終電解質(zhì)成分無法實(shí)現(xiàn)按最佳比例恒定輸入，影響治療效果。不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。缺點(diǎn)：不含磷，長(zhǎng)期應(yīng)用易導(dǎo)致低磷血癥，需額外補(bǔ)充磷酸鹽成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535滲透壓305*按加入KCl(10%)12mL計(jì)算配方用量（mL）成分參考濃度(mmol/L)計(jì)算濃度(mmol/L)NS2500Na+140139.8注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸鈣(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4(25%)3葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939滲透壓301305配成A、B兩種等量的液體，能使置換液完全按標(biāo)準(zhǔn)比例恒定輸入體內(nèi)，發(fā)揮良好的作用。張?jiān)稣?血液凈化碳酸鹽置換液配制應(yīng)用方法研究.中國(guó)血液凈化，2004.枸櫞酸根離子在體內(nèi)參與三羧酸循環(huán)并轉(zhuǎn)化為3個(gè)HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化，具有抗凝作用可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療(Ⅳ級(jí)證據(jù))(《ICU中血液凈化的應(yīng)用指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì))枸櫞酸鹽溶液用于CVVHACD-A配方輸入血濾管路動(dòng)脈端分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.12275枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACD—A枸櫞酸鹽溶液用于CVVH通常采用前稀釋置換液中不含鈣成分體積(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%)125葡萄糖酸鈣(10%)20MgSO4(25%)3KCl(15%)5GS(50%)ACD—A置換液離子濃度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸櫞酸根11.077.27葡萄糖11.111.1輸速(mL/h)200030004%枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170mL/h可根據(jù)體重調(diào)整速度150~190mL/h陳珊瑩等.簡(jiǎn)化局部枸櫞酸抗凝在CVVH中的應(yīng)用.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)雜志，2010,22(5):313-316枸櫞酸鹽溶液用于CVVH補(bǔ)充葡萄糖酸鈣(10%)必要時(shí)可補(bǔ)充MgSO4(25%)輸入血濾管路靜脈端監(jiān)測(cè)指標(biāo)濾器后管路游離Ca0.2~0.4mmol/L外周V或A游離Ca1~1.2mmol/LACD—A優(yōu)點(diǎn)：體外循環(huán)抗凝效果確切，無肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風(fēng)險(xiǎn)；延長(zhǎng)濾器壽命缺點(diǎn)：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應(yīng)用受到限制。PamelaFall.etal.ContinuousRenalReplacementTherapy:CauseandTreatmentofElectrolyteComplications.SeminarsinDialysis,2010,23(6):581-585成分分子式分子量氯化鈉NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸鈣[CH2OH(CHOH)4COO]2Ca430氯化鉀KCl74.5氯化鈣CaCl2111硫酸鎂MgSO4120碳酸氫鈉NaHCO384超濾液每日可丟失葡萄糖40~80g[1]RRT過程中胰島素分泌受抑制,導(dǎo)致血糖升高[2]

以PORT配方或改良PORT配方為基礎(chǔ),根據(jù)患者血糖水平及營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整調(diào)整GS(5%)與注射用水的比例(1:2至2:1不等)——總量為1000mL將GS(5%)全部替換為注射用水，酌情加入GS(50%)10~20mL，葡萄糖終濃度為6.5~13mmol/L(每增加1mL則濃度升高0.65mmol/L)。[1]DrumlW.Metabolicaspectsofcontinuousrenalreplacementtherapies.KidneyInt,1999,56(Suppl72):S56.[2]張志剛.連續(xù)性血液凈化過程中血糖變化的觀察及臨床意義.中華醫(yī)學(xué)會(huì)2008年全國(guó)重癥醫(yī)學(xué)研討會(huì)論文集Na減小血漿/置換液濃度差，減緩血鈉變化速度，避免嚴(yán)重組織細(xì)胞損傷超濾量對(duì)血鈉濃度影響Ca通常置換液維持>1.5mmol/LCaCl2(10%)

葡萄糖酸鈣(10%)枸櫞酸置換液應(yīng)不含Ca，濾器后補(bǔ)充K：低鉀血癥發(fā)生率4%~24%可適當(dāng)提高K濃度P：CRRT對(duì)磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率17.6%~65.1%可酌情補(bǔ)磷pH值：

反映的是溶液中氫離子的濃度——酸堿度滲透壓：每升液體或每千克水中溶質(zhì)的溶度正常人血漿的滲透壓約為

280~295mOsm/L

按照置換量3L/h計(jì)算，根據(jù)血?dú)夥治鰶Q定的HCO3-目標(biāo)值，確定B液NaHCO3輸入速度

NaHC03(mL/h)=HCO3-目標(biāo)值(如35mmol/L)×84×3÷(5%×1000)史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調(diào)整.中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)血液凈化中心管理分會(huì)2008年學(xué)術(shù)年會(huì)根據(jù)置換液中鈉濃度目標(biāo)值，確定A液中注射用水的用量A液中鈉的濃度(mmol/L)=置換液鈉濃度目標(biāo)值(mmol/L)-HCO3-目標(biāo)值(mmol/L)鈉濃度目標(biāo)值一般為140mmol/L嚴(yán)重高鈉血癥，一般低于血鈉10mmol/L左右，使血鈉下降的最大速度為每小時(shí)0.5~0.71mmol/L，或每日下降幅度不超過10%低鈉血癥，一般高于血鈉10mmol/L左