長(zhǎng)者居家養(yǎng)老需求調(diào)研問(wèn)卷

問(wèn)卷編號(hào)：¨一般長(zhǎng)者¨重點(diǎn)長(zhǎng)者填寫(xiě)人：¨自填¨監(jiān)護(hù)人代填¨調(diào)查員代填長(zhǎng)者居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查尊敬的各位長(zhǎng)者及家屬：您好！為了解長(zhǎng)者對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)的需求，為日后開(kāi)展相關(guān)服務(wù)提供參考，現(xiàn)特開(kāi)展此次需求調(diào)查，望各位長(zhǎng)者及家屬結(jié)合自身情況如實(shí)填寫(xiě)，我們會(huì)嚴(yán)格做好問(wèn)卷保密工作，請(qǐng)放心填寫(xiě)，衷心感謝您的參與！社會(huì)工作服務(wù)中心2023年7月您的性別：A.男B.女您的年齡：A.60-69歲B.70-79歲C.80-89歲D.90歲及以上您的婚姻狀況：未婚B.已婚且配偶健在C.喪偶D.分居E.離婚您的文化程度：未接受過(guò)教育B.小學(xué)C.初中D.中專(zhuān)/高中E.大專(zhuān)及以上您的居住狀態(tài)：獨(dú)居B.僅與配偶同住C.僅與子女同住與配偶及子女同住E.與其他親屬同住F.其他____________________您所屬社區(qū)：A.社區(qū)B.社區(qū)C.社區(qū)D.社區(qū)E.社區(qū)F.社區(qū)7.您的經(jīng)濟(jì)收入：A.1000元以下B.1000-1999元C.2000-2999元D.3000-3999元E.4000元及以上8.您最主要的經(jīng)濟(jì)來(lái)源：A.退休金B(yǎng).工作收入C.個(gè)人積蓄D.子女供養(yǎng)/親屬資助E.政府補(bǔ)貼F.其他9.您的生活自理能力：A.完全能自理B.基本能自理C.部分能自理D.完全不能自理10.您的最主要照顧者是：A.自己B.配偶C.子女D.（外）孫子女E.兄弟姐妹F.其他親屬G.朋友H.鄰居I.保姆J.其他_______11.如果街道提供以下服務(wù)，您的需要程度：事項(xiàng)需要程度可接受的收費(fèi)范圍家居清潔非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.10元/小時(shí)以下B.11-20元/小時(shí)C.21-30元/小時(shí)D.31-40元/小時(shí)E.不接受收費(fèi)F.無(wú)所謂助浴非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.10元/小時(shí)以下B.11-20元/小時(shí)C.21-30元/小時(shí)D.31-40元/小時(shí)E.不接受收費(fèi)F.無(wú)所謂理發(fā)非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.10元/次以下B.11-20元/次C.21-30元/次D.31-40元/次E.不接受收費(fèi)F.無(wú)所謂送餐非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.10元/餐以下B.11-20元/餐C.21-30元/餐D.31-40元/餐E.不接受收費(fèi)F.無(wú)所謂上門(mén)醫(yī)療非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.愿意承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用B.不接受收費(fèi)C.無(wú)所謂康復(fù)訓(xùn)練非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.10元/小時(shí)以下B.11-20元/小時(shí)C.21-30元/小時(shí)D.31-40元/小時(shí)E.不接受收費(fèi)F.無(wú)所謂代購(gòu)代辦A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.10元/小時(shí)以下B.11-20元/小時(shí)C.21-30元/小時(shí)D.31-40元/小時(shí)E.不接受收費(fèi)F.無(wú)所謂陪診陪同外出A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.10元/小時(shí)以下（不含車(chē)費(fèi)）B.11-20元/小時(shí)（不含車(chē)費(fèi)）C.21-30元/小時(shí)（不含車(chē)費(fèi)）D.31-40元/小時(shí)（不含車(chē)費(fèi)）E.不接受收費(fèi)F.無(wú)所謂居家日間照看A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要A.10元/小時(shí)以下B.11-20元/小時(shí)C.21-30元/小時(shí)D.31-40元/小時(shí)E.不接受收費(fèi)F.無(wú)所謂義工探訪A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要不收費(fèi)社工定期電訪A.非常需要B.偶爾需要C.暫不需要不收費(fèi)其他補(bǔ)充12.您對(duì)日間托老的意愿：A.非常愿意參與B.無(wú)人照顧時(shí)愿意參與C.現(xiàn)在暫時(shí)不需要但以后可能會(huì)考慮參與D.不愿意參與E.其他______________13.如果建立日托服務(wù)中心，您會(huì)選擇參加哪些服務(wù)（多選）：A.血壓測(cè)量B.健康操C.慢性病防治講座D.時(shí)事新聞分享E.園藝活動(dòng)F.長(zhǎng)者政策活動(dòng)講解G.康復(fù)訓(xùn)練H.電影播放I.歌唱活動(dòng)J.手工活動(dòng)K.老友茶話(huà)會(huì)L.手機(jī)學(xué)習(xí)班M.其他_________14.日托服務(wù)中心提供午休床位，如您參加日托，您會(huì)選擇在日托中心午休嗎？A.會(huì)B.不會(huì)