常見護(hù)理診斷

幾種常見的護(hù)理診斷一、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量【定義】個(gè)體營(yíng)養(yǎng)素的攝入量不能滿足其代謝需求量的形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)1．低于理想體重的20%以上。2．營(yíng)養(yǎng)素的攝人量低于膳食引薦量(RDA)。3．肱三頭肌皮褶厚度、上臂中圍均低于正常值。次要根據(jù)1．有攝人量缺乏的要素存在。2．典型營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)有皮膚枯燥、彈性差，毛發(fā)枯落，肌肉無(wú)力，血管脆性添加，心情不穩(wěn)定等?！鞠嚓P(guān)要素】1．病理生理要素①代謝率添加性疾病、腫瘤、感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、外傷等；②消化吸收妨礙性疾?。虎弁萄?、咀嚼困難，如口腔疾病、腦血管疾病等。2．治療要素口腔手術(shù)、藥物、放射線治療的胃腸道不良反響等。3．情境要素①營(yíng)養(yǎng)知識(shí)缺乏；②心情高度緊張或抑郁引起神經(jīng)性厭食和嘔吐等；③因經(jīng)濟(jì)困難、運(yùn)輸妨礙或不測(cè)導(dǎo)致食物缺乏；④民俗文化的飲食型態(tài)攝入量過(guò)少。 4．年齡要素①嬰兒或兒童的父母缺乏喂養(yǎng)知識(shí)；生長(zhǎng)發(fā)育迅速，需求量添加。②青年人有神經(jīng)性厭食、節(jié)食過(guò)度。③老年人缺齒、味覺愚鈍或缺乏食物等。二、體液缺乏【定義】個(gè)體處于血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間體液缺失的形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)1．經(jīng)口或其他途徑進(jìn)液量缺乏。2．經(jīng)大便、小便、皮膚或其他途徑排出體液量異常增多。3．體重迅速減輕，皮膚黏膜枯燥，尿量減少。次要根據(jù)1．血液濃縮，血納改動(dòng)，血壓下降。2．口渴、惡心、食欲下降、體溫升高、心率增快、認(rèn)識(shí)改動(dòng)、虛弱等。3．靜脈充盈度下降?！鞠嚓P(guān)要素】1．病理生理要素糖尿病、尿崩癥等引起尿量增多，高熱、嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等引起體液?jiǎn)适А?．治療要素鼻飼高溶質(zhì)液體，引流管引流量過(guò)多，大量運(yùn)用瀉藥、利尿藥、乙醇等。3．情境要素惡劣的環(huán)境致惡心、嘔吐，口腔疼痛等致飲食困難，各種災(zāi)難時(shí)飲水供應(yīng)缺乏，異?；顒?dòng)或天氣炎熱引起水分喪失過(guò)多，因減肥等采用不當(dāng)?shù)娘嬍撤绞健?．年齡要素。三、體溫過(guò)高【定義】個(gè)體體溫高于正常范圍形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)體溫在正常范圍以上。次要根據(jù)1．皮膚潮紅、觸摸發(fā)熱。2．心率、呼吸頻率增快。3．可有抽搐或驚厥發(fā)生。【相關(guān)要素】1．病理生理要素各種感染性疾病及非感染性疾病。2．治療要素藥物或麻醉影響散熱過(guò)程，體溫升高。3．情境要素在高溫環(huán)境暴露過(guò)久；猛烈運(yùn)動(dòng)，穿著不當(dāng)?shù)取?．年齡要素未成熟兒。四、便秘【定義】個(gè)體正常排便習(xí)慣改動(dòng)，排便次數(shù)減少和(或)排出干、硬糞便的形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)1．排便次數(shù)每周少于3次。2．排干、硬，成形便。次要根據(jù) 主訴直腸飽脹感；排便費(fèi)力；左下腹可觸及包塊；腸鳴音減弱。【相關(guān)要素】1．病理生理要素覺得運(yùn)動(dòng)妨礙，內(nèi)分泌疾病，電解質(zhì)紊亂，營(yíng)養(yǎng)不良，肛門會(huì)陰、腰背部疼痛性病灶，結(jié)腸發(fā)育不良等。 2．治療要素腹部手術(shù)等治療性限制；麻醉藥、鈣劑、抗生素等藥物不良影響。 3．情境要素活動(dòng)量少；精神、任務(wù)壓力大；環(huán)境陌生等干擾排便規(guī)律。此外飲食過(guò)細(xì)、過(guò)精、缺乏纖維素及飲水過(guò)少等。4．年齡要素兒童飲食過(guò)精，沒有接受定時(shí)排便訓(xùn)練。老年人腸蠕動(dòng)減慢，活動(dòng)量少。五、腹瀉【定義】個(gè)體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出松散、水樣便的形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)排便次數(shù)增多(>3次/d小時(shí)松散、水樣便)。次要根據(jù)腹痛，腸鳴音亢進(jìn)；大便量增多及顏色變化；有里急后重感?！鞠嚓P(guān)要素】1．病理生理要素胃腸道疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病、營(yíng)養(yǎng)性疾病等。2．治療要素藥物不良反響、管飼飲食等。3．情境要素飲食改動(dòng)；環(huán)境改動(dòng)(水土不服等)；焦慮及應(yīng)激形狀。4．年齡要素嬰幼兒生理性腹瀉，輔食添加不當(dāng)；老年人胃腸及括約肌功能減退。六、進(jìn)食自理缺陷【定義】個(gè)體因各種緣由進(jìn)食活動(dòng)才干受損的形狀?！驹\斷根據(jù)】個(gè)體不能將食物送人口腔?！鞠嚓P(guān)要素】1.病理生理要素神經(jīng)、肌肉、骨儒疾病，視力妨礙性疾病等。2.治療要素進(jìn)食活動(dòng)受限的治療措施。3.情景要素抑郁、焦慮等心思妨礙，活動(dòng)耐力下降。4.年齡要素嬰幼兒缺乏獨(dú)立才干，老年人感知、認(rèn)知及運(yùn)動(dòng)妨礙。七、活動(dòng)無(wú)耐力【定義】個(gè)體因生理才干降低而處于不能耐受日常必要活動(dòng)的形狀?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)1．活動(dòng)中出現(xiàn)頭暈、呼吸困難。2．活動(dòng)后出現(xiàn)氣短、不適，心率、血壓異常。3．自述疲憊、無(wú)力或虛弱。次要根據(jù)1．面色慘白或發(fā)紺。2．認(rèn)識(shí)模糊、眩暈。3．心電圖改動(dòng)?！鞠嚓P(guān)要素】1．病理生理要素〔1〕各種疾病呵斥的缺氧或氧供應(yīng)相對(duì)缺乏?！?〕飲食缺乏或營(yíng)養(yǎng)不良等所致的能量供應(yīng)缺乏。2．治療要素手術(shù)、放療、化療所致的代謝添加。3．情境要素長(zhǎng)期臥床，久坐性或惰性生活方式，地理或氣候要素呵斥氧供缺乏。4．年齡要素老年人。八、尿潴留【定義】個(gè)體處于膀胱不能完全排空的形狀。【診斷根據(jù)】主要根據(jù)1．膀胱處于充盈形狀。2．無(wú)排尿或間歇性的少量排尿。次要根據(jù)1．有膀胱充盈感。2．排尿后膀胱有殘尿。3．排尿困難，尿滴瀝?！鞠嚓P(guān)要素】均與病理生理要素有關(guān)。1．排尿反射弧受抑制，如盆腔手術(shù)、脊髓疾病等。2．膀胱以下機(jī)械性梗阻。3．膀胱功能妨礙。九、氣體交換受損【定義】個(gè)體肺泡與微血管之間的氧和二氧化碳?xì)怏w交換減少的形狀。【診斷根據(jù)】主要根據(jù)1．呼吸困難，焦躁不安，易激動(dòng)，嗜睡。2．低氧血癥，高碳酸血癥，血氧飽和度下降。次要根據(jù)慢性缺氧、二氧化碳滯留引起多臟器功能妨礙。1．精神錯(cuò)亂、焦慮。2．呼吸急促，出現(xiàn)啰音。3．右心室負(fù)荷加重及右心衰竭體征，心律失常。4．胃區(qū)飽脹，食欲下降。5．尿量減少、蛋白尿、氮質(zhì)血癥。6．肌無(wú)力、肌萎縮、疲憊無(wú)力等。7．血?dú)夥治觯貉狿aO2↓、PaCO2↑、血氧飽和度〔SaO2↓〕?！鞠嚓P(guān)要素】1．病理生理要素肺組織有效換氣面積減少；呼吸道分泌物黏稠、增多；肺外表活性物質(zhì)減少。2．治療要素氣管插管等引起呼吸道梗阻，吸氧濃度不適宜等。3．情景要素因創(chuàng)傷、手術(shù)或認(rèn)知妨礙致呼吸活動(dòng)異常4．年齡要素早產(chǎn)兒、新生兒吸入性肺炎，肺透明膜?。焕夏耆朔雾槕?yīng)性下降，肺外表活性物質(zhì)減少。十、清理呼吸道無(wú)效【定義】個(gè)體不能清理呼吸道分泌物或阻塞物使呼吸道不能堅(jiān)持通暢的形狀?！驹\斷根據(jù)】1．無(wú)效咳嗽或咳嗽無(wú)力。2．無(wú)力排除呼吸道分泌物或阻塞物。次要根據(jù)呼吸型態(tài)異常(呼吸頻率、節(jié)律、深度變化)；焦躁不安，口唇發(fā)紺；異常呼吸音?！鞠嚓P(guān)要素】1．病理生理要素呼吸系統(tǒng)感染；因疼痛而咳嗽無(wú)效；神經(jīng)系統(tǒng)疾病使咳嗽反射受抑制或感知、認(rèn)知妨礙。2．治療要素手術(shù)導(dǎo)致咳嗽無(wú)力或無(wú)效；麻醉藥、鎮(zhèn)靜催眠藥抑制咳嗽反射；醫(yī)療性限制臥床過(guò)久等。3．情境要素過(guò)度疲勞、焦慮、恐懼、張口呼吸使分泌物粘稠和缺乏咳嗽知識(shí)。4．年齡要素新生兒咳嗽反射低下。老年人活動(dòng)少，反射遲飩，咳嗽無(wú)力。十一、有受傷的危險(xiǎn)【定義】個(gè)體順應(yīng)、防御才干降低時(shí)，在與環(huán)境相互作用中容易遭到損傷的危險(xiǎn)形狀。【診斷根據(jù)】有引起個(gè)體順應(yīng)才干下降而受傷的危險(xiǎn)要素存在?！鞠嚓P(guān)要素】1．個(gè)體內(nèi)部要素①病理生理要素：神經(jīng)調(diào)理(覺得、運(yùn)動(dòng)和感知)功能妨礙；組織缺氧；營(yíng)養(yǎng)不良；免疫功能降低；血象異常(血紅蛋白降低，白細(xì)胞、紅細(xì)胞減少，凝血因子、血小板減少等)；皮膚破損等。②心思要素。③年齡要素：各年齡組的生理、心思、社會(huì)順應(yīng)力有差別，存在受傷的要素。2．外部環(huán)境要素①生物要素：病原體及人群免疫力。②化學(xué)要素：藥品、毒素、污染物、防腐劑、美容染發(fā)劑及乙醇、咖啡因、尼古丁等。③物理要素：房屋構(gòu)造與規(guī)劃、室內(nèi)設(shè)備能否合理。④交通、運(yùn)輸方式。⑤醫(yī)護(hù)人員及社會(huì)支持系統(tǒng)形狀(人員素質(zhì)、身心形狀、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)劃等)。十二、焦慮【定義】個(gè)體因非特異的、不明確的要素引起的一種模糊不適覺得的形狀?！驹\斷根據(jù)】1．生理表現(xiàn)〔1〕客觀表現(xiàn)：有失眠、疲勞、虛弱感及口干、肌肉緊張、疼痛(尤以頸、背部明顯)、眩暈、覺得異常等。〔2〕客觀表現(xiàn)：主要是交感神經(jīng)興奮病癥，如面色慘白、表情緊張、多動(dòng)、聲音顫抖及血壓升高、心率加快、多汗、瞳孔散大、尿頻等。2．心思表現(xiàn)〔1〕客觀表現(xiàn)：憂郁、恐懼、神經(jīng)質(zhì)、控制力差、緊張、不易放松?！?〕客觀表現(xiàn)：易激動(dòng)、哭泣、埋怨、退縮，缺乏耐性和自動(dòng)性。3．認(rèn)知妨礙留意力不集中，思想混亂，健忘，不能面對(duì)現(xiàn)實(shí)?！鞠嚓P(guān)要素】1．病理生理要素根本生理需求(空氣、水、食物、體息、性、活動(dòng)、排泄、防止疼痛)得不到滿足的各種病理要素。2．治療要素創(chuàng)傷性檢查、治療手段對(duì)軀體的要挾；住院、隔離等生活環(huán)境改動(dòng)的要挾。3．情境要素自我概念、自尊遭到要挾；死亡、離別要挾；搬家、退休、環(huán)境污染使平安遭到要挾；角色功能和角色轉(zhuǎn)換的要挾(提升、失業(yè)、互換任務(wù)、降級(jí))等。4．年齡要素兒童與父母離別、學(xué)習(xí)壓力、與同伴關(guān)系、殘疾等；老年人軀體功能下降、退休、經(jīng)濟(jì)拮據(jù)等。李某，女，35歲。因發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1月余入院。入院診斷：乳腺癌〔左〕，擬行乳癌根治術(shù)。入院后病人心情緊張，睡眠欠佳，不思飲食，形體消瘦，自述一個(gè)月內(nèi)體重減低5Kg,向其訊問有關(guān)癌癥的普通常識(shí)時(shí)，回答語(yǔ)無(wú)倫次，只知道“癌癥非?？膳拢中g(shù)后非常危險(xiǎn)，后果不好，心里感到不安〞。分析病例

1、提出該病人現(xiàn)存的護(hù)理問題

2、擬定護(hù)理措施答：1、①焦慮

②營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量

③知識(shí)缺乏

2、①心思護(hù)理：以熱情的態(tài)度，溫暖的言語(yǔ)與病人接觸，針對(duì)病人的心思反響，采取引導(dǎo)措施，積極給予心思和感情支持，獲得病人信任

②營(yíng)養(yǎng)支持：鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食，以盡快改善營(yíng)養(yǎng)情況，提高對(duì)手術(shù)的耐受才干

③衛(wèi)生宣教：向病人講解乳癌的有關(guān)知識(shí)，引見手術(shù)治療的目的、預(yù)后、康復(fù)等有關(guān)情況，并教會(huì)病人乳房自我檢查的方法?；颊吲?，39歲，兩側(cè)近端指關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)酸痛2年，加重伴低熱、納差半月余。體檢見兩側(cè)近端指關(guān)節(jié)明顯梭狀腫脹，肘關(guān)節(jié)鷹嘴突處可觸及一米粒大小結(jié)節(jié)，鞏固如橡皮。心肺無(wú)異常，肝肋下未及，脾肋下一指。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白90g/L，ESR45mm/h,抗核抗體〔—〕，ASO效價(jià)正常。X線檢查：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腔變窄。

1、本病最能夠的醫(yī)療診斷是什么？2、本病最常見的護(hù)理問題有哪些?

3、本病的安康指點(diǎn)有哪些？答：1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

2、〔1)有失用綜合癥的危險(xiǎn)：與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引起功能妨礙有關(guān)

〔2〕預(yù)感性悲痛：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)能夠致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)

3、〔1〕疾病知識(shí)教育協(xié)助病人了解疾病的性質(zhì)、病程和治療方案。防止感染、冰冷、潮濕、過(guò)勞等各種誘因，留意保暖

〔2〕休憩與活動(dòng)強(qiáng)調(diào)休憩和治療性鍛煉的重要性，養(yǎng)成良好的生活方式和習(xí)慣，在疾病緩解期每天有方案的進(jìn)展鍛煉，加強(qiáng)機(jī)體的抗病才干，維護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進(jìn)程

(3)用藥與就醫(yī)指點(diǎn)指點(diǎn)病人用藥方法和本卷須知，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密察看藥物療效及不良反響，定期檢測(cè)血、尿常規(guī)及肝、腎功能等，一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重的不良反響，應(yīng)立刻停藥并及時(shí)處置。自覺遵醫(yī)囑用藥，不要隨意停藥、換藥、增減藥量，堅(jiān)持治療，減少?gòu)?fù)發(fā)。病情復(fù)發(fā)時(shí)，應(yīng)及早就醫(yī)，以免重要臟器受損。38歲,女性，剛住院的風(fēng)濕性心臟病患者。見其下床、洗臉、就餐、走動(dòng)后即氣喘、出汗，自訴心慌、胸悶，但臥床休憩時(shí)卻無(wú)此不適，體檢有肝大及下肢可凹陷性水腫。

請(qǐng)問：1、主要護(hù)理問題有哪些？