基本醫(yī)療保險管理辦法

基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理辦法（修訂版）第一章總則為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院基本醫(yī)療保險服務(wù)工作，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生誠信體系建設(shè)，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，維護(hù)基本醫(yī)療保險參保人員合法權(quán)益，繼續(xù)加強醫(yī)療服務(wù)管理，強化規(guī)范診療、科學(xué)檢查、合理收費、合理用藥、合理住院的醫(yī)療服務(wù)行為，根據(jù)《社會保險法》、《湖北省人力資源和社會保障廳關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)人力資源和社會保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指導(dǎo)意見的通知》（鄂人社辦發(fā)[2016]7號）、《黃石市人力資源和社會保障局黃石市衛(wèi)生和計劃生育委員會關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<湖北省基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為管理規(guī)則（暫行）>、<湖北省基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則（暫行）>的通知》（黃人社發(fā)[2016]9號）、《關(guān)于印發(fā)<黃石市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算管理暫行辦法>的通知》（黃人社規(guī)[2016]1號）、《黃石市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（黃人社發(fā)[2017]48號）、《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）》（鄂人社發(fā)[2017]41號）、《省人力資源和社會保障廳關(guān)于統(tǒng)一城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄的通知》（鄂人社[2017]7號）、《關(guān)于印發(fā)<黃石市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險總額付費控制管理辦法>的通知》（黃人社規(guī)[2016]1號）、《黃石市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》（黃人社規(guī)[2016]2號）、《關(guān)于印發(fā)<黃石市農(nóng)村貧困人口基本醫(yī)療保險實施辦法>的通知》（黃衛(wèi)發(fā)[2019]2號）、《關(guān)于印發(fā)<黃石市公立醫(yī)療機構(gòu)取消醫(yī)用耗材加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格發(fā)案>的通知》（黃醫(yī)保發(fā)[2019]20號）等有關(guān)規(guī)定，制定本管理辦法。第二章組織機構(gòu)成立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組和專家考核組。一、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組成員如下：組長：羅洪波副組長：柯亮斌李學(xué)遠(yuǎn)譚鴻何曉燕成員：馬紅兵路明忠楊瀅陳軍宋翼王鵬夏利強李彩霞領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，地點設(shè)在醫(yī)院醫(yī)療保險管理科,辦公室主任由醫(yī)?？曝?fù)責(zé)人兼任。負(fù)責(zé)全院醫(yī)保管理、協(xié)調(diào)、組織、審核、分析、統(tǒng)計等工作。二、專家考核組成員：由臨床及醫(yī)技科室正副主任、副高職稱以上的專業(yè)技術(shù)人員組成。負(fù)責(zé)對臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量的指導(dǎo)、考核、檢查、綜合評判等工作。第三章基本醫(yī)療保險管理內(nèi)容一、嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳頒布的《病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》及診療常規(guī)，嚴(yán)格入、出院標(biāo)準(zhǔn)，做到條件符合入院的有必備門診資料（急診除外），出院符合標(biāo)準(zhǔn)，住院資料齊全。二、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制。按轉(zhuǎn)診規(guī)定執(zhí)行市外轉(zhuǎn)診，若需市外轉(zhuǎn)診必須由科主任申請，報醫(yī)?？茖徟?。三、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定：1、不得推諉住院病人和大病患者；2、不得掛床住院；3、不得分解參保人員住院次數(shù)或變相分解住院；4、不得冒名住院；5、不得書寫虛假病歷；6、不得偽造門診檢查資料及各種理化檢查資料；7、不得虛列醫(yī)療費用；8、不得出院帶檢查、作操作性治療項目；9、不得將不屬統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險支付；10、不得違規(guī)收費；11、不得將以下情形納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的:①因酗酒引起的自身傷害而發(fā)生的醫(yī)療費用；②因自殺、自殘而發(fā)生的治療費用；③因打架、斗毆致傷、致殘等危害社會治安行為而發(fā)生的治療費用；④因吸毒而發(fā)生的戒毒費用；⑤因賣淫嫖娼而染病發(fā)生的費用；⑥因交通事故傷害發(fā)生的醫(yī)療費用；⑦應(yīng)屬工傷、生育保險支付的醫(yī)療費用；⑧因參保人員違法導(dǎo)致自身傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費用。四、嚴(yán)格執(zhí)行“一日清單”告知制。五、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險《二個目錄》和溝通制度，向參保人員提供“乙類及超出基本醫(yī)療保險范圍的項目”時，應(yīng)告知自付比例，征得患者本人或其家屬同意,并在申請單上簽字后方可施行，并保存申請單在病歷中備查。六、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院對臨床科室住院醫(yī)療費用中藥品費用的比例標(biāo)準(zhǔn)，要求乙類藥品費用占總藥品費用比例不超過60%；自費類藥品費用占總藥品費用比例不超過6.5%。在使用“藥品目錄”中有限制條件的藥物時，應(yīng)在病歷中記錄相關(guān)的用藥依據(jù)。出院帶藥應(yīng)符合規(guī)定要求。七、嚴(yán)格執(zhí)行個付比例。城鎮(zhèn)職工個付比例不得高于25%；城鎮(zhèn)居民個付比例不得高于43%。八、加強參保人員病案質(zhì)量的管理工作。嚴(yán)格按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，及時書寫參?；颊叩淖≡翰v和填寫各項特殊護(hù)理記錄。九、實行申報制度。參?；颊咝枰褂酶咧岛牟模▎蝺r超過1000元的）或參?；颊邔儆谝馔鈧r，經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)填報《基本醫(yī)療保險高值耗材使用申報表》或《基本醫(yī)療保險意外傷害調(diào)查表》交付院醫(yī)療保險管理科備案。十、規(guī)范病種收治，嚴(yán)禁跨科收治病人。十一、嚴(yán)格執(zhí)行物價收費標(biāo)準(zhǔn)，按照市衛(wèi)生健康委員會公布的機構(gòu)級別執(zhí)行對應(yīng)醫(yī)療服務(wù)項目價格。嚴(yán)禁分解收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、超范圍收費、重復(fù)收費、套用項目收費等其它違規(guī)收取醫(yī)療服務(wù)項目價格行為。十二、建立日報月預(yù)警季度分析制度。院醫(yī)療保險管理科結(jié)算人員應(yīng)每日將參保患者費用情況準(zhǔn)確地傳輸，對參?；颊呃塾嬜≡褐委熱t(yī)療費用達(dá)到基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付年度限額或單次住院費用達(dá)到5萬元時，應(yīng)通知就診科室填寫《基本醫(yī)療保險大額醫(yī)療費用申請表》，并做好登記。按政策和規(guī)定要求對每份病歷進(jìn)行初審，發(fā)現(xiàn)不合理用藥、檢查、治療及時制止，并給予正確的整改和指導(dǎo)意見。每月將參?；颊咦≡呵闆r反饋到臨床科室，便于科室了解、掌握具體情況。每季度將臨床科室參?；颊咦≡呵闆r進(jìn)行統(tǒng)計，并做好分析，提出合理化建議。第四章費用管理一、樹立“因病施治、合理診療、控制費用”的理念，要求臨床科室加強管理，控制成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。二、嚴(yán)格控制住院費用藥占比。三、嚴(yán)格執(zhí)行科主任負(fù)責(zé)制?？浦魅呜?fù)責(zé)對本科室就診患者，尤其是大額費用患者的治療及費用進(jìn)行審核把關(guān),因病施治,嚴(yán)禁過度治療、過度檢查、超標(biāo)準(zhǔn)用藥。四、嚴(yán)格落實農(nóng)村貧困人口分級診療制度，控制政策外醫(yī)療費用，減輕農(nóng)村貧困人口個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，農(nóng)村貧困人口住院政策外費用三級醫(yī)院機構(gòu)嚴(yán)格控制在10%以下，確保農(nóng)村貧困人口享受健康扶貧政策待遇。第五章監(jiān)督管理一、臨床科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄的相關(guān)規(guī)定，遵守基本醫(yī)療保險法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，規(guī)范服務(wù)行為，做好基本醫(yī)療保險管理工作，切實保障參保人員基本醫(yī)療服務(wù)。二、臨床科室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，切實加強參?；颊咿D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理，不得推諉病人，不得因額度指標(biāo)的限制而降低對參?；颊叩尼t(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，確保參?；颊吆侠磲t(yī)療需求。三、醫(yī)院相關(guān)部門應(yīng)對醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)行為實施嚴(yán)格管理，及時將查處的醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)情況進(jìn)行通報；同時負(fù)責(zé)醫(yī)院的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的申報、醫(yī)保服務(wù)的日常管理，做好醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生基本醫(yī)療保險政策培訓(xùn)等工作。四、院醫(yī)療保險管理科加強對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督管理，積極防范各種欺詐行為，制止不合理收費、不合理用藥、不合理檢查、不合理治療和不合理住院現(xiàn)象，杜絕弄虛作假套取基本醫(yī)療保險基金和巧立名目加重參保患者個人負(fù)擔(dān)的行為，對分解住院、掛床住院、過度醫(yī)療、虛假診斷等違規(guī)行為加大管理力度。第六章違規(guī)與處理一、建立考核機制。每月協(xié)同醫(yī)療部、質(zhì)控辦及專家考核小組對臨床科室醫(yī)?；颊咴\治情況進(jìn)行考核；每季度進(jìn)行全面考核一次；對醫(yī)?；颊叽箢~費用病例、住院時間過長的病例不定期組織專家進(jìn)行核查；必要時聘請院外專家進(jìn)行審核；每月對臨床科室醫(yī)?；颊咦≡嘿M用藥占比、檢查比、耗占比進(jìn)行統(tǒng)計;考核結(jié)果及時地反饋到臨床各科室。二、總的考核目標(biāo)以“增加服務(wù)人次，降低藥品比例，降低耗材比例，控制平均費用，縮短住院天數(shù)”為準(zhǔn)則。三、因不夠入院標(biāo)準(zhǔn)、冒名頂替、掛床住院、分解住院、推諉病人、不合理