氣管插管、切開及導管拔管指征課件

氣管插管、切開及導管拔管指征

重癥醫(yī)學科

氣管插管、切開及導管拔管指征解剖特點鼻：依據鼻孔的大小選擇鼻插管的外徑。通過交替堵塞一側鼻孔，檢查對側鼻腔是否通暢。放置軟的鼻咽通氣管或利用鼻鏡直視鼻腔有無阻塞，如息肉、鼻甲異常。鼻腔的基底面近似水平，含豐富血管和傳入神經，使用血管收縮劑和麻醉劑，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃體在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故兒童相對禁忌作鼻插管。成人鼻孔到聲門的平均距離為男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距離為男性32cm，女性27cm。氣管插管、切開及導管拔管指征解剖特點口咽：凸起的下頜和長的頸部易于口插管。懸雍垂水腫可造成口插管和鼻插管困難。舌根延續(xù)至會厭處是口插管的重要標志。兒童的會厭較長，質軟，位置高。

氣管插管、切開及導管拔管指征解剖特點喉：兒童喉的位置高且前傾。勺狀軟骨組成三角形聲門的底角為口插管的重要標志。環(huán)狀軟骨是兒童氣道最狹窄處，聲門是成人氣道最狹窄處。

氣管插管、切開及導管拔管指征解剖特點氣管：成人氣管的平均長度為12～15cm，新生兒為4cm。右主支氣管粗短且直，氣管插管容易滑入。氣管插管、切開及導管拔管指征導管男性口插管內徑為8～9mm，鼻插管內徑為7～8mrn；女性口插管內徑為7～8mm，鼻插管內徑為6～7mm；兒童插管內徑為年齡÷4+4，新生兒插管內徑為3mm。口插管內端到切牙的距離分別為男性21～23cm，女性21～22cm，兒童為年齡÷2+12。鼻插管內端到鼻孔的距離分別為男性23～26cm，女性22～24cm，兒童為年齡÷2+15。8歲以下的兒童使用無氣囊（cuff）插管。

氣管插管、切開及導管拔管指征氣管插管的適應癥氣管插管、切開及導管拔管指征

1.經鼻氣管插管氣管插管、切開及導管拔管指征適應癥有自主呼吸，需要氣管插管的病人1嬰幼兒、小兒行機械通氣；

2成人機械通氣時間超過3天；

3張口困難者需機械通氣；

氣管插管、切開及導管拔管指征優(yōu)點1、快捷，容易，成功率高，特別是在纖支鏡引導下更容易。而且對病人體位要求不嚴，病人容易接受。

2、管理容易，病人能夠更加舒適，可以進食。

3、并發(fā)感染少。

4、不改變原氣道結構，拔管容易。

5、易于口腔護理，放置時間可以較長，甚至1－2個月。氣管插管、切開及導管拔管指征缺點1、并發(fā)鼻竇炎。

2、鼻粘膜壞死。

3、咽后壁損傷或穿孔

4、管徑相對細一號左右可能增加氣道阻力。

5、多一步就是鼻腔麻醉收斂，只有極少數用得到纖支鏡

6、盲插和經纖支鏡插用的時間會長

7、顱內壓增加氣管插管、切開及導管拔管指征禁忌證絕對禁忌證：呼吸暫?；驘o自主呼吸的病人相對禁忌證：凝血功能障礙、鼻損傷、鼻出血、篩板骨折、顱底骨折、顱內高壓、上呼吸道阻塞及躁狂病人。

氣管插管、切開及導管拔管指征盲插（BLINDNASOTRACHEALINTUBATION）NTI分為盲目插管、明視插管或纖維支氣管鏡輔助插管3種方式。盲插NTI，通過插管過程中聽導管的呼吸音來判斷導管所在位置。氣管插管、切開及導管拔管指征病人的準備高流量吸氧2min：盡可能向患者解釋操作過程，以求患苦的配合；根據病情放置體位，理想的體位是呼吸道軸線成一直線。多采用頭部后仰、肩部墊高的體位，同時根據氣管導管管口外呼吸音的強弱進行適當的頭位調整。氣管插管、切開及導管拔管指征鼻腔的準備選擇鼻孔，確保鼻腔暢通；術前用藥，即2％利多卡因加1％腎上腺素的混合液2～3ml表面麻醉，藥物起效及持續(xù)時間分別為lmin和5min，有高血壓或血管病變的患者慎用；用2％利多卡因凝膠或石蠟油潤滑鼻孔或不用。

氣管插管、切開及導管拔管指征鼻腔的準備也可以用1％麻黃堿溶液滴鼻以收縮鼻黏膜血管，用局麻藥充分表面麻醉舌根、咽、喉，可以用氟芬合劑鎮(zhèn)靜，也可以用芬太尼、異丙酚鎮(zhèn)靜，靜脈注射芬太尼時要分次緩慢給藥，以防芬太尼抑制呼吸等副作用。插管前用4％利多卡因溶液（2％的溶液也可以）2ml，行環(huán)甲膜穿刺注入氣管內進行表面麻醉，防止病人在導管插入后劇烈嗆咳，術前還可以肌注阿托品或東莨菪堿，減少口咽部分泌物，避免病人誤吸氣管插管、切開及導管拔管指征導管的準備導管的準備：根據鼻孔選擇相對粗管徑的導管；檢查導管氣囊，并潤滑導管。

氣管插管、切開及導管拔管指征插管導管的斜面朝向鼻甲，輕輕經一側鼻孔插入導管，手法應先順鼻孔進入1cm后將導管與面部垂直緩慢送入，過鼻后孔時會有一個突破感（阻力消失），向前送導管的同時，耳聽導管口的氣流音（病人呼吸氣流），氣流音清楚時緩慢向前送導管，氣流音不清時調整頭位或旋轉導管直至清楚再送管，直至將導管送入氣管內，此時導管在鼻孔處的刻度約22-26cm（成人）。確認深度合適后套囊充氣、固定。氣管插管、切開及導管拔管指征確定導管位置注意兩側呼吸音和聽診上腹部；胸部X線定位；動脈血氧飽和度及呼出氣二氧化碳濃度的監(jiān)測。氣管插管、切開及導管拔管指征2、經口氣管插管

（1）因嚴重低氧血癥和（或）高CO2血癥，或其他原因需要較長期機械通氣，而又不考慮進行氣管切開的患者。

（2）不能自行清除上呼吸道分泌物、胃內反流物和出血，隨時有誤吸危險者。

（3）下呼吸道分泌物過多或出血需要反復吸引者。

（4）上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣道食管漏等影響正常通氣者。

（5）因診斷和治療需要，在短時間內要反復插入支氣管鏡者，為了減少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行氣管插管。

（6）患者自主呼吸突然停止，緊急建立人工氣道行機械通氣者。

（7）外科手術和麻醉，如需要長時間麻醉的手術、低溫麻醉及控制性低血壓手術，部分口腔內手術預防血性分泌物阻塞氣道、特殊手術的體位等。

2、經鼻氣管插管：除了緊急搶救經口插管外，余同經口插管。氣管插管、切開及導管拔管指征注意事項：（1）動作輕柔，以免損傷牙齒。待聲門開啟時再插入導管，避免導管與聲門相頂，以保護聲門、后部粘膜、減少喉頭水腫的發(fā)生。

（2）防止牙齒脫落誤吸。術前應檢查患者有無義齒和已松動的牙齒，將其去除或摘掉，以免在插管時損傷或不小心致其脫落、滑入氣道，引起窒息而危及生命。

（3）防止氣囊滑脫。如果氣囊固定在導管上，一般不會滑脫。但如果導管與氣囊分開，應選擇與導管相匹配的氣囊，并用絲線捆扎在導管上，防止其滑脫落入氣道，造成嚴重的后果。

（4）檢查導管的位置。一般氣管插管后或機械通氣后應常規(guī)行床邊X線檢查，以確定導管位置。

（5）防止插管意外。氣管插管時，尤其是在挑起會厭時，由于迷走神經反射，有可能造成患者的呼吸、心跳驟停，特別是生命垂危或原有嚴重缺氧、心功能不全的患者更容易發(fā)生。因此插管前應向患者的家屬交待清楚，取得理解和配合。插管時應充分吸氧，并進行監(jiān)測，備好急救藥和器械。氣管插管、切開及導管拔管指征氣管插管的禁忌癥：無絕對禁忌癥。但有喉頭急性炎癥，由于插管可以使炎癥擴散，故應謹慎；喉頭嚴重水腫者，不宜行經喉人工氣道術，嚴重凝血功能障礙，宜待凝血功能糾正后進行；巨大動脈瘤，尤其位于主動脈弓部位的主動脈瘤，插管有可能是動脈瘤破裂，宜慎重，如需插管，則操作要輕柔、熟練，患者要安靜，避免咳嗽和躁動；如果有鼻息肉、鼻煙部血管瘤，不宜行經鼻氣管插管。氣管插管、切開及導管拔管指征問題解決導管誤入食管，多為頭前屈過度，應稍退導管，將頭后伸，使導管向前轉向插入氣管，若插入一側梨狀窩,則需后退導管至氣流最強處,旋轉導管,左側順時針,右側逆時針旋轉多可成功,也可向同側轉頭.誤入會厭谷，常為頭位過度后伸，應稍退導管，使頭位抬高前屈后，再沿最大氣流聲探插導管導管誤入咽后間隙，應將導管逐漸后退，當聽到氣流聲后，稍將導管旋轉90度角，重行探插。氣管插管、切開及導管拔管指征別人經驗1:宜快勿慢.導管前端通過鼻道進入口腔后,即導管刻度在15cm左右時作一停頓,調整好導管弧度方向與人縱軸在一平面時,盡力抬起病人下頜,然后快速推進導管,一次入氣管的機會有50%.2:插哪側偏哪側.即經左鼻孔插則病人頭稍向左側偏斜,經右鼻孔插則頭向右偏一點.3:右鼻左旋,左鼻右旋.即經右鼻孔插可拿著導管尾部適當地逆時針左旋,經左鼻孔插時則可拿著導管尾部適當地順時針右旋,氣管插管、切開及導管拔管指征注意事項術中及時吸痰和吸氧切勿勉強。盲插困難時，要及時改為明插或經口插，切勿延誤時間造成病人的缺氧或更嚴重的后果。氣管插管、切開及導管拔管指征明插喉鏡：成人選用3～4號，4～8歲兒童選用2號，嬰幼兒（3歲以下）選用1號。類型包括彎鏡（maclntosh）、直鏡（miller）。5歲以下的兒童選用直鏡。

氣管插管、切開及導管拔管指征明插或使用電子喉鏡氣管插管、切開及導管拔管指征明插將鼻氣管導管插入鼻腔內（圖1A）取舌正中位將鏡片插入患者的口腔內（圖1B）在顯示器上依次可見到舌根、腭垂、會厭，并可見到位于口咽部的鼻氣管導管前端（圖1C）將鏡片前端置于會厭谷并輕輕上提喉鏡，以在顯示器上顯露喉部（圖1D）在顯示器監(jiān)視下將鼻氣管導管插入氣管內直至合適的深度（圖1E、圖1F）撤出喉鏡連接呼吸機（圖1H）。氣管插管、切開及導管拔管指征如何預見和處理困難的氣管插管（1）口腔小或上列牙齒突出：正常成人張口可垂直放入3個手指。張口＜2cm，僅能直視軟腭者為M3（Mallampaticlass），部分直視懸雍垂者為M2。選用NTI或使用直鏡及小號彎鏡OTI；（2）下頜短小：由于氣道軸線不能拉直,難以暴露聲門，選用NTT或直鏡OTI。（3）下頜關節(jié)活動受限：牙關緊閉的患者施行RSI。（4）短頸：由于喉的位置高且前傾，難以暴露聲門，選用NTI或直鏡OTI。氣管插管、切開及導管拔管指征如何預見和處理困難的氣管插管（5）頸部活動受限：見于頸椎傷、頸關節(jié)病變及頸部手術，選用NTI。（6）面部外傷：面部中央外傷常伴有篩板骨折，禁忌施行NTI。下領骨骨折可前移并能做氣道吸引時，可行OTI，并做好氣管切開準備。（7）喉部外傷和上呼吸道阻塞（燒傷）：禁忌盲目施行NTI。由于無法直視聲門，行OTI也困難。對尚有通氣的患者，避免給予肌肉松弛劑，盡早施行氣管切開，或由麻醉師在局部麻醉下經纖維支氣管鏡引導管。氣管插管、切開及導管拔管指征如何預見和處理困難的氣管插管（8）躁狂患者：禁忌施行NTI，選用RSI。（9）兒童：具有后枕凸出，喉的位置高且前傾，會厭的位置高且下垂，環(huán)狀軟骨是氣道最狹窄處，氣管短等特點。氣管插管、切開及導管拔管指征3.氣管切開術的手術指征①嚴重的聲門以上水腫且伴有面頸部環(huán)形焦痂者；②嚴重的支氣管粘液漏者；③合并ARDS需要機械通氣者；④合并嚴重腦外傷或腦水腫者；⑤氣管插管留置時間超過24小時者。行氣管切開術，可立即解除梗阻，便于藥物滴入及氣管灌洗，方便纖支鏡檢查及機械通氣。但氣管切開術亦增加氣道及肺感染機會，只要做到正規(guī)操作，加強術后護理，加強預防措施，是可以避免的。氣管插管、切開及導管拔管指征⑥.

持續(xù)昏迷短時間內難以清醒者（昏迷時間大于6小時，估計24小時不能清醒）。⑦.

伴有后組顱神經麻痹，顱底骨折出血較多CSF漏明顯者。⑧.

慢性呼吸道疾病，痰多不易咳出或有誤吸者。⑨.

合并有嚴重胸部損傷，特別是多根多處骨折和反常呼吸。⑩.

因呼吸道不暢不能維持正常血氧飽和度。氣管插管、切開及導管拔管指征拔管的指征氣管插管、切開及導管拔管指征1)拔管:所有需要插管的指征消除，即氣管分泌物明顯減少，患者意識恢復，自主呼吸恢復良好，吞咽、咳嗽反射良好，雙肺呼吸音正常，呼吸頻率成人14?20次

分，通氣量恢復到正常水平，脫離吸氧后無明顯缺氧現象，PaO2正常。2)間歇指令通氣的頻率<10次分，壓力型呼吸機的氣道峰壓<18mmHg，吸30%氧時血氣基本正常，潮氣量大于300ml，呼吸頻率小于30/min。

3)意識恢復，可合作保護氣道；肌力完全恢復。呼喚患者有睜眼、抬眉、張口、舉手等反應。氣管插管