急性腹痛的問(wèn)診程序及技巧

急性腹痛的問(wèn)診程序及技巧急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔內(nèi)器官功能失?；蚱髻|(zhì)性病變引起，也可來(lái)自某些全身性疾病。很多臨床科室，如內(nèi)、外、婦、兒、皮膚科等均可見(jiàn)到。尤多見(jiàn)于外科。因?yàn)榇嬖谄鸩〖?、病情重、變化快、病因?fù)雜等多種因素，給早期診斷帶來(lái)困難。在病情尚不明朗，許多化驗(yàn)檢查還沒(méi)做，特別是遇到翻滾哭鬧、不能主訴病情或配合檢查的病人時(shí)，如何在盡可能短的時(shí)間內(nèi)，對(duì)接診的急性腹痛患者“理出個(gè)頭緒”，或初步診斷，或?yàn)檫M(jìn)一步檢查提供個(gè)思路，是我們面臨的首要問(wèn)題。腹痛是個(gè)主訴癥狀，其很多內(nèi)容，要靠病人自己或其家屬敘述，可以說(shuō)問(wèn)診是接診急性腹痛患者過(guò)程中主要的診查方式。要想在最短的時(shí)間內(nèi)問(wèn)出我們想要的、真實(shí)的東西，必須要有一個(gè)合理的問(wèn)診方法。什么樣的問(wèn)診方法才算合理呢？1.首先問(wèn)診要程序化。也就是說(shuō)問(wèn)哪些內(nèi)容、先問(wèn)哪些、后問(wèn)哪些，必須提前設(shè)計(jì)好，不能東一榔頭，西一棒槌，把病人問(wèn)煩了，我們什么也得不到。這里所說(shuō)的“提前”是指平時(shí)我們就應(yīng)該有一套設(shè)計(jì)好的腹痛問(wèn)診程序。其實(shí)這種“程序化問(wèn)診”的理念適用于所有臨床學(xué)科。2．言簡(jiǎn)意賅。也就是說(shuō)問(wèn)話(huà)不僅要精練，還要通俗易懂，不能讓病人存在理解障礙。腹痛的問(wèn)診內(nèi)容主要有：出現(xiàn)的時(shí)間、疼痛的部位、性質(zhì)、伴隨的癥狀、既往病史等。首先我們談?wù)勅绾螁?wèn)時(shí)間。下面有一種問(wèn)法：病人：大夫，我肚子疼。大夫：多長(zhǎng)時(shí)間了？這種問(wèn)法合適嗎？回答這個(gè)問(wèn)題之前，先讓我們來(lái)看一個(gè)例子：一個(gè)病人，前天上午腹痛發(fā)作，今天上午來(lái)看病，如果你問(wèn)他多長(zhǎng)時(shí)間了，他會(huì)說(shuō)：三天。其實(shí)只有48小時(shí)！因?yàn)楹芏嗲闆r下病人說(shuō)的是“虛歲”，而我們要的是“周歲”。很顯然，“多長(zhǎng)時(shí)間了？”的問(wèn)法不合適。正確地問(wèn)法應(yīng)該是：肚子疼從什么時(shí)候開(kāi)始的？如果這樣問(wèn)我們可能得到三種答案：1．能說(shuō)出準(zhǔn)確的發(fā)病時(shí)間。這類(lèi)病人對(duì)腹痛發(fā)生的那一刻記憶猶新。甚至有的病人能說(shuō)出幾點(diǎn)幾分。這種情況見(jiàn)于突然發(fā)病而且開(kāi)始即為劇烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。2．說(shuō)出大概時(shí)間。只能回憶起發(fā)病的大概時(shí)間。對(duì)發(fā)病的那一刻記憶不深。這種情況多見(jiàn)于開(kāi)始疼痛較輕的病人。以后疼痛可以逐漸加重。多見(jiàn)于炎癥性疾病。3．說(shuō)不出發(fā)病的時(shí)間。這類(lèi)病人一時(shí)記不起大概的發(fā)病時(shí)間了。往往需要大夫幫助他回憶。譬如說(shuō)，如果他說(shuō)晚上發(fā)病，我們會(huì)繼續(xù)問(wèn)他發(fā)病時(shí)吃沒(méi)吃晚飯、睡沒(méi)睡覺(jué)等幫助他盡可能的回憶起發(fā)病的大概慮左腎疾病，更不會(huì)考慮左側(cè)帶狀皰疹、乙狀結(jié)腸病變、宮外孕等。這就是固定腹痛給我們的提示。有的病人腹痛開(kāi)始時(shí)是一個(gè)部位，后來(lái)變成了另外一個(gè)部位，這就是我們常說(shuō)的轉(zhuǎn)移性腹痛。某些器官的疾病有特定的轉(zhuǎn)移痛，通過(guò)了解腹痛轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)我們也可以確定病位所在，譬如，如果是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，我們可以考慮急性闌尾炎，轉(zhuǎn)移性右上腹痛我們可以認(rèn)為是急性膽囊炎。雖然轉(zhuǎn)移性腹痛有很強(qiáng)的病位指示性，但也有被其蒙騙的時(shí)候，譬如同是轉(zhuǎn)移性右下腹痛，有的是急性闌尾炎，有的卻是上消化道穿孔。很多外科大夫經(jīng)歷過(guò)本來(lái)是做闌尾手術(shù)，打開(kāi)后卻發(fā)現(xiàn)是上消化道穿孔。這就要求我們對(duì)不同疾病所產(chǎn)生的轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)有所了解。就拿急性闌尾炎來(lái)說(shuō)吧，為什么會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛？急性闌尾炎的炎癥是由內(nèi)向外逐漸發(fā)展的，當(dāng)炎癥局限于漿膜以?xún)?nèi)時(shí)，闌尾炎的疼痛屬于內(nèi)臟痛，表現(xiàn)為上腹或臍周痛，當(dāng)炎癥侵及漿膜時(shí)，就會(huì)引起右下腹壁層腹膜的炎癥，從內(nèi)臟性疼痛變成了軀體性疼痛，出現(xiàn)定位準(zhǔn)確的右下腹痛?？梢钥闯?，它有一個(gè)從粘膜－粘膜下層－肌層－漿膜層－壁層腹膜的發(fā)展過(guò)程，所以急性闌尾炎的這種腹痛轉(zhuǎn)移不會(huì)很快完成，最少也得2－3小時(shí)，長(zhǎng)的可以十幾個(gè)小時(shí)，一般需要6－8小時(shí)．胃十二指腸潰瘍穿孔也可以出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性右下腹痛，開(kāi)始時(shí)突然上腹或右上腹劇烈疼痛，然后出現(xiàn)右下腹痛，這種轉(zhuǎn)移性痛是消化液沿右側(cè)結(jié)腸旁溝向下流動(dòng)造成的，速度可以很快，有的在20分鐘之內(nèi)就可以完成?？梢赃@樣說(shuō)，如果轉(zhuǎn)移性右下腹痛是在很短時(shí)間內(nèi)完成的，絕對(duì)不是急性闌尾炎。某些內(nèi)臟器官病變時(shí)，在體表一定區(qū)域產(chǎn)生感覺(jué)過(guò)敏或疼痛感覺(jué)的現(xiàn)象，稱(chēng)為牽涉痛。有的在病變臟器的附近，有的在遠(yuǎn)離病變臟器的區(qū)域。臨床上我們把腹痛與牽涉痛結(jié)合起來(lái)分析，有時(shí)會(huì)準(zhǔn)確找到發(fā)病部位。譬如一個(gè)右上腹痛的病人，如果他伴有右側(cè)的肩背疼痛，我們可以認(rèn)為他是肝膽疾??；一個(gè)側(cè)腹部疼痛的病人，如果其疼痛向外陰部放射，我們可以肯定的說(shuō)，他的病位在輸尿管。一般來(lái)說(shuō)，臨床上我們就是根據(jù)這些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、轉(zhuǎn)移到的部位、牽涉的部位來(lái)分析病變部位的。問(wèn)診時(shí)要緊緊圍繞這幾各方面問(wèn)。小結(jié)：腹痛部位具體的問(wèn)法是：（1）開(kāi)始哪痛？（2）后來(lái)呢？（3）現(xiàn)在哪痛?（4）（如果有轉(zhuǎn)移時(shí)）從這到這大概有多長(zhǎng)時(shí)間？（5）哪最痛？（6）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？注意：我們?cè)趩?wèn)診腹痛部位時(shí)，盡量讓病人自己用其一指指出腹痛的具體部位。這點(diǎn)很重要。3．問(wèn)腹痛的性質(zhì)：腹痛按性質(zhì)分主要有三種：炎性痛、化學(xué)性痛和絞痛。疼痛的性質(zhì)往往代表病變的性質(zhì)。炎性痛的特點(diǎn)是發(fā)病緩，初起輕，呈持續(xù)性，多逐漸加重。典型的如急性闌尾炎?；瘜W(xué)性痛的特點(diǎn)是發(fā)病急，初起重，呈持續(xù)性。典型的如胃十二指腸潰瘍穿孔。絞痛即痙攣痛，其特點(diǎn)是起病急驟，初起疼痛劇烈，呈陣發(fā)性，中間有長(zhǎng)短不等的緩解期。一般是腔道阻塞后痙攣收縮的結(jié)果，它可以反映出梗阻的性質(zhì)和程度.既有持續(xù)性腹痛，又有陣發(fā)加劇者，多表示炎癥與梗阻并存，且互為因果。如果開(kāi)始為絞痛，后來(lái)轉(zhuǎn)成持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，多為在梗阻的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了血運(yùn)的障礙。從上面的論述我們可以看出，臨床上根據(jù)疼痛初起時(shí)的輕重、后來(lái)是輕了還是重了、發(fā)病過(guò)程中是否具有陣發(fā)性就可以區(qū)別這幾種疼痛。腹痛性質(zhì)的問(wèn)診應(yīng)該是這樣的：（1）剛開(kāi)始時(shí)疼的厲害嗎？這種問(wèn)法比“剛開(kāi)始時(shí)疼的輕還是疼的重？”更直接，病人更容易回答。不是疼的重，那就是疼的輕啦。（2）后來(lái)是輕了還是重了？主要是用其問(wèn)清楚是持續(xù)性加重，還是沒(méi)變化。（3）是一直疼，還是一陣一陣的？看看是不是絞痛。（4）有不疼的時(shí)候嗎？主要是想了解疼痛是不是持續(xù)性的。（5）如果有陣發(fā)性疼痛，還要問(wèn)清楚之間的時(shí)間間隔。譬如“兩陣疼痛之間有多長(zhǎng)時(shí)間？”4.問(wèn)他情況：伴隨癥狀、誘因、既往史等，對(duì)急性腹痛的診斷和鑒別診斷也有很強(qiáng)的指示性。伴隨的癥狀有發(fā)燒、惡心嘔吐、二便情況、腹脹、女性的月經(jīng)等。發(fā)燒：主要了解有無(wú)、高低、先后。在臨床上，我們經(jīng)常遇到病人不知道自己已經(jīng)發(fā)燒，尤其是不知道什么時(shí)候開(kāi)始發(fā)燒的。每當(dāng)這個(gè)時(shí)候，我們可以問(wèn)他發(fā)過(guò)冷沒(méi)有？如果有，說(shuō)明從那時(shí)起就已經(jīng)發(fā)燒了。一般來(lái)說(shuō)，先發(fā)熱后腹痛多為內(nèi)科病。先腹痛后發(fā)燒，則為外科病。不同的急性腹痛，其發(fā)熱的特點(diǎn)不同，有時(shí)根據(jù)這些特點(diǎn)我們可以作出鑒別。譬如，急性胃十二指腸穿孔的病人，開(kāi)始時(shí)體溫輕度升高，但突然吸收大量毒素后，體溫可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛開(kāi)始時(shí)即有高熱，則不支持胃十二指腸穿孔的急性腹膜炎，也不可能見(jiàn)于異位妊娠。急性腹痛開(kāi)始時(shí)即有高熱的多考慮膽道感染、腹腔內(nèi)膿腫、大葉性肺炎等。嘔吐：急性腹痛常有嘔吐，掌握嘔吐的情況，有助于診斷。臨床上我們主要問(wèn)清楚嘔吐與腹痛出現(xiàn)的先后、嘔吐的頻率、嘔吐物的性質(zhì)等。一般情況下，先嘔吐后腹痛者多見(jiàn)于急性胃腸炎、食物中毒等；嘔吐和腹痛同時(shí)出現(xiàn)者多見(jiàn)于急性胰腺炎、高位腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲(chóng)病、腎絞痛、胃腸穿孔等；腹痛數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)嘔吐者可見(jiàn)于急性闌尾炎；病程晚期發(fā)生嘔吐，多見(jiàn)麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴(kuò)張等。嘔吐的頻率對(duì)病情的分析有提示作用，如果是闌尾炎出現(xiàn)頻繁的嘔吐，說(shuō)明有狹窄或結(jié)石，要積極手術(shù)，如果是個(gè)腸梗阻的病人，嘔吐頻繁說(shuō)明位置高。嘔吐物的性質(zhì)也很能說(shuō)明問(wèn)題，如嘔吐咖啡樣物的說(shuō)明是上消化道出血，嘔吐宿食者說(shuō)明是幽門(mén)梗阻。至于二便、腹脹、月經(jīng)等內(nèi)容也很多。大家自己總結(jié)吧。誘因也很重要，如果能找到誘因，對(duì)確立診斷很有幫助，譬如我們遇到過(guò)一個(gè)急性腹痛的病人，經(jīng)詢(xún)問(wèn)是用鐵锨往車(chē)上裝土導(dǎo)致的，最后診斷為腸扭轉(zhuǎn)。既往史也很重要。其他情況問(wèn)診小結(jié)：（1）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？譬如發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹、大小便怎們樣，育齡期婦女要問(wèn)月經(jīng)。（2）開(kāi)始肚子疼的時(shí)候，你在干什么？肚子痛怎么引起來(lái)的，自己知道嗎？肚子疼之前感冒過(guò)嗎？（3）原來(lái)鬧過(guò)這個(gè)病嗎？（4）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。如果有，要問(wèn)清楚。至此，急性腹痛的一般情況就了解的差不多了。可以根據(jù)這些資料，作出初步的考慮。總結(jié)：（1）肚子疼從什么時(shí)候開(kāi)始的？（2）在那以前疼不疼？（3）確實(shí)不疼嗎？（4）開(kāi)始哪痛？（5）后來(lái)呢？（6）現(xiàn)在哪痛?（7）（如果有轉(zhuǎn)移時(shí)）從那到這大概有多長(zhǎng)時(shí)間？（8）你覺(jué)得哪最痛？（9）除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？(10)剛開(kāi)始時(shí)疼的厲害嗎？（11）后來(lái)是輕了還是重了？（12）是一直疼，還是一陣一陣的？（13）有不疼的時(shí)候嗎？（14）（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問(wèn)清楚之間的時(shí)間間隔。）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長(zhǎng)時(shí)間？”（15）除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒(méi)有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經(jīng)呢？。（16）開(kāi)始肚子疼的時(shí)候，你在干什么？怎么引起來(lái)的，知道嗎？肚子疼之前感冒過(guò)嗎？（17）原來(lái)鬧過(guò)這個(gè)病嗎？（18）平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。這個(gè)程序看似平淡無(wú)奇，土的掉渣，其實(shí)很實(shí)用，運(yùn)用好了，能在2－3分鐘內(nèi)問(wèn)清病史。我們?cè)O(shè)計(jì)這個(gè)程序的目的是為了防止在遇到急性腹痛的病人時(shí)，掛一漏萬(wàn)，該問(wèn)的沒(méi)問(wèn)，不該問(wèn)的卻問(wèn)了一大堆。費(fèi)時(shí)費(fèi)力效果又不好。當(dāng)然了，問(wèn)清病史不是目的，目的是要確診疾病，這就要求我們對(duì)問(wèn)診的資料