外科體液療法

11重慶市第九人民醫(yī)院

外科學(xué)教研室22普外一科主任主任醫(yī)師碩導(dǎo)教授普外、微創(chuàng)外專委會委員Tel:68281801（科）（手機）博客：QQ：601674976洪明3外科體液療法44第一節(jié)概述1、體液的分布（w％）5組織間液15%6

K+、Mg+

HPO42-、蛋白質(zhì)Na+、

K+、Ca++、Mg+

Cl-、HCO3-、蛋白質(zhì)

乳酸、β-羥丁酸、乙酰乙酸PO4-、SO4-290－310mmol/L2、離子與滲透壓773、體液及滲透壓的調(diào)節(jié)888水鈉丟失血容量↓滲透壓↑

ADH尿少、尿濃縮腎素醛固酮血管緊張素ⅡⅢ[Na+]↓保鈉排鉀交感興奮腎A壓↓999水鈉丟失血容量↓滲透壓×腎集合管ADH交感興奮丘腦下頸內(nèi)A感受器尿少、尿濃縮腎血流↓腎A壓↓近球細胞腎素醛固酮腎上腺皮質(zhì)血管緊張素ⅡⅢ腎髓質(zhì)滲透壓↑腎小管腦垂體腎血管收縮[Na+]↓水鈉吸收致密斑容量、壓力感受器左心房/胸腔大V頸A竇/主A弓渴感丘腦下渴感中樞1010第二節(jié)水電解質(zhì)代謝紊亂

Water,electrolytedisturbance

11一、水鈉代謝率亂

Waterandsodiummetabolicdisorder

1212分類Na+mmol/L病因病生與臨床補液丟↑攝↓輕中重質(zhì)量W×2——4————6——%ECF×5——25——35%高滲性150135130120汗口靜脈

1/3張等體液創(chuàng)面間隙

1/2張低

等張補氯化鈉量（g）：Na↓值×W

34鈉ALDADHADH高滲血容↓低滲休克水口渴尿少缺氧酸中毒尿毒癥腦功能障礙等1313二、體內(nèi)鉀異常

（一）低鉀血癥(hypokalemia)（二）高鉀血癥（Hyperkalemia）

1414二、體內(nèi)鉀異常K＋mmol/L病因病生與臨床治療2.53.03.5①攝入↓②損失

2Na+、H＋

腎排K＋↓、排H＋↑神經(jīng)肌肉興奮性↓：軟弱、軟癱精神：淡漠胃腸蠕動↓：納差、腹脹、腸麻痹ECG：T波↓,ST↓,QT↑,U波血管：張力↓1去除病因2補鉀：口服靜脈：氯化鉀:3-6g/d濃度：＜0.3%速度:<20mmol/h尿量：＞40ml/h5.5②排出↓①輸入：

鉀、血

心肌應(yīng)激性↓ECG:T波↑,QT↑QRS↑,PR↓

臨床：P↓,亂，停心源性休克：精神神經(jīng):糊,麻,軟循環(huán)障礙：

腎排K＋↑,排H＋↓

2Na+、H＋停輸鉀抗鉀:10%糖鈣降鉀:G＋I5%NaHCO3擴容

補堿稀釋糾酸鉀內(nèi)移低血鉀癥高血鉀癥③分布外移內(nèi)移G＋I分解代謝HO-

H＋3K+［H＋］↓3K+［H＋］↑1515第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)acid-baseimbalance16161、酸：產(chǎn)生H+堿：結(jié)合H+

2、酸堿平衡：維持血漿PH值在7.35－7.45間的功能：

原發(fā)繼發(fā)

↓代酸呼堿

——CO2CP↑代堿呼酸↑呼酸代堿

——PCO2↓呼堿代酸HCO3-(20)H2CO3(1)161717病因、病理生理診斷治療代酸原發(fā)病癥

⑴原發(fā)?、扑娊赓|(zhì)平衡改善呼吸維持腎功⑶補堿：5%NaHCO3（毫升）CO2CP↓值×體重

2呼酸原發(fā)病缺氧⑴原發(fā)病⑵呼吸支持休克高熱酸性物↑

H＋↑

HCO3-↓

H2CO3↑

3K+2Na+

腎排H＋K+↓

K+↑

呼吸↑,酮味腎回收↑Ca++兒茶酚胺向?qū)幍鞍酌敢庾R神經(jīng)心血管中樞肺胸廓肌道通氣↓

吸入CO2

HCO3-

↑

H2CO3↑↑

頭痛煩躁胸悶紫紺BP↓譫妄昏迷Cl-↑1818理由CO2CP↓值（mmol）細胞外液碳酸氫鈉克摩爾數(shù)碳酸氫鈉濃度公式(23－CO2CP值)×體重×0.3÷12×20

0.2/0.4

化簡：(23－CO2CP值)×體重/2單位mmolmmol所需碳酸氫鈉(g)所需5%碳酸氫鈉(ml)19質(zhì)疑“寧酸匆堿”1、PH值是酸堿中毒的不敏感指標，當PH值下降時已是酸中毒失代償；2、酸堿中毒均不利于機體利用氧；3、輸入配制平衡液的堿性液，不能算作補堿。202020病因、病理生理診斷治療代堿原發(fā)病癥

⑴原發(fā)?、戚p：補Cl-

K＋

Ca++⑶重:HCO3-＞45mmol/LCl-<85mmol/L0.1NHCl(ml)＝Cl-升高值×kg×0.2呼堿原發(fā)病癥原發(fā)病吸入CO2胃液丟失速尿Cl-↓H＋↓

HCO3-↑

H2CO3

↓

呼吸↓Ca++↓HB解離線左移缺氧精神神經(jīng)心血管2Na＋H＋3K＋K＋↓腎排排H＋

↓排K＋↑髓袢唾液丟失K＋↓腎HCO3-

回收↓H＋↓癔病甲亢高熱水楊酸、NH4呼吸支持不當換氣↑HCO3-↑

H2CO3

↓

21212222五、血氣分析結(jié)果的判斷2323項目名稱正常值單位ＰＨ酸堿度7.35－7.45Pco2二氧化碳分壓4.67－5.33－6.0KPa35－40－45mmHgPao2氧分壓10.67－13.3KPa80－100mmHgSO2氧飽和度91.9－99％HCO3-實際碳酸氫根21.4－24－27.3mmol/LTco2總CO2濃度24－28－32mmol/LSBE標準乘余堿－3－０－＋３mmol/LSB標準碳酸氫根21.3-24.8mmol/LaDpO2肺泡動脈氧壓差兒：0.66

青：<2.66老：<3.2KpaTo2總氧濃度6.7－10.5mmol/LAG

陰離子間隙8-16mmol/LH2CO3(1)HCO3-(20)24陰離子間隙(aniongap)Na+(140)K+Ca++Mg++Cl-(104)HCO3-(24)AG(12)UA(23)UC(11)UCUA(未測定陰離子)

白蛋白乳酸β-羥丁酸、乙酰乙酸白蛋白、本周蛋白SO4-、

HPO42-AG＝UA－UC25第四節(jié)制定補液計劃Arrangingtransfuse26（一）補液的重要性

27271、現(xiàn)實性

天天要遇到多科講解越聽越糊涂工作中困難重重282、迫切性

面對的是病人，是各種情況都可能遇到的病人，不是為教材或?qū)？圃O(shè)置的標本，醫(yī)生必須及時、正確、全方位解決問題29293、客觀性對于同一時段的同一病人，客觀上只存在唯一的、科學(xué)的最佳補液方案。

304、系統(tǒng)性與補液相關(guān)的內(nèi)容還有:抗休克、抗感染、營養(yǎng)支持、輸血治療、器官功能的支持和保護、各種藥物的使用等。3131（二）明確任務(wù)，隨時調(diào)整：1、抓主要矛盾

治療原發(fā)疾病一般措施與對癥處理

維護重要系統(tǒng)、臟器功能2、安排輸入的順序及加入的相關(guān)藥物3、輸液的觀察和調(diào)整32（三）補液步驟33331、補液的全局思維3434晶體膠體脂肪乳鹽GS氨基酸血漿NaClNaHCO3-5%10%50%生理量水鈉鉀喪失量

已經(jīng)~循環(huán)量

加入各種制劑、藥物水氯化鈉氯化鉀5%NaHCO30.1NHCl繼續(xù)引流滲出葡萄糖：

脂肪：蛋白質(zhì)35352、補液量、種類及比例3636（1）、水電解質(zhì)酸堿平衡3737①補多少量生理需量水基本量2000-2500ml/日40ml/kg.d，2500超常量呼+300×2（3）汗+(T-37)×4×W+(氣溫-32)×4×W尿正常尿量：1,000－1,500ml鈉：4-5g/日，鉀：3-5g/日500生量需要量的補充3838脂肪乳鹽GSaa血漿全血NaClNaHCO35%10%25%2500ml500500250500500250

溶質(zhì)量25g25g125g45g50g

175gkcal7001804501330②補什么3939丟失量的補充①補多少？②補什么4040喪失量

已經(jīng)循環(huán)量（W8%）休克：輕中重脈搏：―－100―120――次/分收縮壓：―90―－70――mmHg損失量―－800――1600――ml-20--30--40--血容量

%1/3血（漿），2/3平衡液。水計算：輕中重①W×2—4——6—%（ml）50―100－120―/kg(小兒)②(Na+-150mmol)×W×4（ml）當日補一半。氯化鈉(Na+-135mmol)×W×0.5÷17(g)氯化鉀40-80mmol÷13.4=3-6g/日5%NaHCO3(23－CO2CP值)×體重/2，先半量0.1NHCl{103-[Cl－]}×w×0.12=(ml)繼續(xù)各種引流、第三間隙燒傷面積×1.5/1.8(兒童)/2.0(嬰幼兒)

(ml)41基礎(chǔ)量1th10kg2th10kg

3th10kg1005025ml/kg.d液體配制等滲平衡液

（一二液）GS等張液液體張力總量5%NaHCO3①

5%GS③

NS⑧

1224＋③＝2712/361/312＋③＝1512/241/26＋③＝912/182/3③不同張力的液體配制(小兒)→1.25%④4242①補多少液體量葡萄糖25-30-？cal/kg,天，占60%1250脂肪(乳20%)：占30%，或1－2g/kg,天250蛋白質(zhì)占15%熱氮比100-150

1肉食品6g/kg.天

33.35.3蛋白質(zhì)氨基酸1g/kg.天素食中pro(10%)

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