慢性骨髓炎的治療體會(huì)

觀察慢性骨髓炎的治療效果。方法對(duì)18例慢性骨髓炎行病灶清除。殘留骨腔大者進(jìn)行植骨、肌瓣或肌皮瓣填塞，無(wú)大骨腔者閉合傷口，并選擇適當(dāng)外固方法固定骨折。應(yīng)用阿米卡星溶液緩慢灌洗，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素全身用藥。結(jié)果經(jīng)隨訪2個(gè)月～12年，近期及遠(yuǎn)期效果良好，僅1例植骨術(shù)后近期復(fù)發(fā)，后經(jīng)灌洗骨髓炎被控制，1例跟骨骨髓炎分泌物時(shí)間較長(zhǎng)，換藥治愈。結(jié)論徹底清除炎性病灶是治愈慢性骨髓炎的關(guān)鍵措施。消除死腔，引流通暢，保持局部有效的藥物濃度，保持局部成骨活性，防止并發(fā)癥的發(fā)生是治療慢性骨髓炎的有效方法。【關(guān)鍵詞】慢性骨髓炎；病灶清除；持續(xù)灌洗；效果慢性骨髓炎是骨科常見(jiàn)病之一，其病情復(fù)雜，病程長(zhǎng)，易并發(fā)慢性竇道、皮膚瘢痕及缺損、骨折、骨缺損，手術(shù)失敗率、感染復(fù)發(fā)率高，給患者精神上、經(jīng)濟(jì)上帶來(lái)難以承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是矯形外科醫(yī)師多年探索解決的一個(gè)難題。自1995～2006年期間，對(duì)18例慢性骨髓炎進(jìn)行手術(shù)及灌洗治療，療效較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組18例，男11例，女7例；年齡6～77歲，平均32歲。血源性骨髓炎轉(zhuǎn)變成慢性骨髓炎者4例，開(kāi)放性骨折內(nèi)固定感染致骨髓炎8例，閉合性骨折內(nèi)固定感染致骨髓炎6例。病程最短3個(gè)月，最長(zhǎng)13年。病變部位：股骨5例（其中股骨上段3例、中段1例、下段1例），脛骨11例（其中上段3例、中段3例、下段5例），肱骨中段1例，跟骨1例。18例均行膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，金黃色葡萄球菌5例，表面葡萄球菌1例，銅綠假單胞桿菌6例，溶血性鏈球菌2例，其他2例，混合感染2例。18例患者均對(duì)阿米卡星敏感，選擇性頭孢類藥物敏感。1.2治療方法所有病例均行術(shù)前病灶細(xì)菌培養(yǎng)，選用敏感抗生素術(shù)前抗感染治療，糾正貧血，增強(qiáng)抵抗力。術(shù)后選用敏感抗生素靜脈給藥2周，再口服抗生素1周，微波每日照射局部2次。手術(shù)方式均先行病灶清除術(shù)，按美蘭所指的方向切除竇道，切除竇口瘢痕組織，注意保護(hù)血管神經(jīng)，有內(nèi)固定材料的一并取出，不留異物。清除炎性肉芽組織、膿液及游離死骨，咬除骨折斷端硬化骨。清除病灶后，反復(fù)用3%雙氧水、1%新潔爾滅浸泡沖洗，再用碘伏溶液浸泡局部5min，阿米卡星溶液沖洗。然后修復(fù)處理創(chuàng)面。1.2.1局部殘留大骨腔者以帶蒂肌瓣或帶蒂肌皮瓣轉(zhuǎn)移充填清創(chuàng)后所留腔隙，其中股骨外側(cè)肌瓣1例，腓腸肌瓣肌皮瓣各1例，脛骨下段創(chuàng)面軟組織缺損交腿皮瓣1例，橋式皮瓣2例。植骨留待二期手術(shù)，根據(jù)病人骨缺損情況選擇自體髂骨條、同種異體骨或含妥布霉素人工顆粒骨。術(shù)后需固定骨折的患者，可選擇合適的外固定方式固定骨折，本組半環(huán)狀外固定支架固定2例，其中股骨1例，脛骨1例，石膏托固定3例。1.2.2持續(xù)灌洗負(fù)壓引流［1］清創(chuàng)后選擇好安置引流管部位，選用兩根5～8mm直徑的硅膠管或普通膠管，入水管細(xì)，出水管粗。置入端剪3～5個(gè)側(cè)孔、管端剪成魚(yú)口狀，兩管于髓腔內(nèi)交叉逆行放置，防止直接對(duì)口引流，否則達(dá)不到灌注浸泡及沖洗的目的。兩管的另一端分別自切口遠(yuǎn)、近側(cè)健康組織引出體外，并用絲線牢靠固定在皮膚上，以免滑脫。沖洗液選用對(duì)細(xì)菌敏感的抗生素加生理鹽水配制，每500ml生理鹽水加0.4g阿米卡星，最初3～5天3000～5000ml，以后每日2000～3000ml，一般沖洗7～10天。術(shù)后沖洗共12例，股骨5例，脛骨6例，肱骨1例。1.2.3注意事項(xiàng)（1）沖洗過(guò)程中嚴(yán)防發(fā)生引流管堵塞，如發(fā)生堵塞時(shí)，滴入管液體滴入速度變慢或停止，并出現(xiàn)液體從傷口滲出。此時(shí)可用無(wú)菌注射器在無(wú)菌條件下加壓逆行沖洗，沖通管子后立即將沖洗液呈水柱樣沖洗1～2min，或者兩管對(duì)換使用數(shù)分鐘。（2）拔管指征應(yīng)為患者體溫恢復(fù)正常，局部無(wú)炎癥現(xiàn)象，引出液完全澄清，連續(xù)3次引流液細(xì)菌培養(yǎng)陰性。灌洗期間每2～3天細(xì)菌培養(yǎng)1次，標(biāo)本采集盡可能是引流袋底部沉淀物。（3）拔管前停止沖洗，滴入管可先拔除，引流管繼續(xù)負(fù)壓引流1～2天，以吸盡殘液。2結(jié)果本組18例隨訪2個(gè)月～12年，3例肌瓣肌皮瓣堵塞骨腔和3例帶血管蒂皮瓣修復(fù)創(chuàng)面軟組織缺損均一期愈合。12例清創(chuàng)閉合沖洗者（包括1例脛骨骨髓炎植骨術(shù)后復(fù)發(fā)再次清創(chuàng)閉合沖洗者和股骨外側(cè)肌瓣填塞者）均愈合。1例跟骨骨髓炎清創(chuàng)換藥愈合。近期療效及遠(yuǎn)期療效良好，到發(fā)稿為止無(wú)復(fù)發(fā)病例。3個(gè)案介紹病例1：患者，男，52歲?；颊哂谌朐呵?h從6m高處墜落致傷，有昏迷史，留腦外科觀察，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)入骨科，診斷：右股骨下段閉合性粉碎骨折。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，于2004年5月25日在持硬膜外麻下行右股骨切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，骨折對(duì)位良好，術(shù)后恢復(fù)順利，于6月24日出院，一般情況好。術(shù)后3個(gè)月，患者找民間醫(yī)師局部外敷中草藥，感覺(jué)右大腿皮膚發(fā)熱，切口區(qū)紅腫，對(duì)癥抗感染治療，病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，切口下段破潰，流膿流水傷口經(jīng)久不愈。到市某醫(yī)院住院治療，診斷：創(chuàng)傷性慢性骨髓炎。行病灶清除竇道切除術(shù)，術(shù)后抗感染治療，傷口愈合出院。1個(gè)月后竇道再次出現(xiàn)，門診換藥，竇道不能閉合。入住某鎮(zhèn)醫(yī)院，行病灶清除死骨取出術(shù)，因骨痂生長(zhǎng)較少保留鋼板。2周后自動(dòng)出院，門診換藥。又于2005年6月4日來(lái)院，右股骨下段創(chuàng)傷性慢性骨髓炎、骨缺損骨不連。體溫正常，右大腿下段腫脹，壓痛，切口下段竇口有膿液流出。膿培養(yǎng)金黃色葡萄菌生長(zhǎng)。選用敏感抗生素靜脈滴注1周，于6月10日行手術(shù)治療，原切口進(jìn)入、切除竇道與部分瘢痕組織，取出內(nèi)固定鋼板，按美蘭指示方向刮除肉芽、清除膿液，沖洗創(chuàng)面，骨缺損區(qū)股外側(cè)肌瓣填充，安放灌洗引流管道，縫合關(guān)閉傷口。脛骨結(jié)節(jié)牽引。術(shù)后抗感染治療18天，傷口一期愈合，6月27日行半環(huán)狀外固定支架固定骨折。6月30日出院。準(zhǔn)備6個(gè)月后行植骨術(shù)，但骨折愈合良好，于次年8月取除外固定支架下地行走。病例2：患者，男，38歲?；颊哂?004年2月在施工中高處墜落致傷，傷后在區(qū)醫(yī)院就診治療，左脛腓骨上段閉合粉碎骨折，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，行脛骨切開(kāi)復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后對(duì)癥抗感染治療，痊愈出院。1個(gè)月后左小腿中上段紅腫，原傷口部分潰爛竇道形成，流膿流水經(jīng)久不愈，于2004年9月13日收住我院骨科，診斷：創(chuàng)傷性慢性骨髓炎。入院后做膿培養(yǎng)加藥敏感試驗(yàn)，創(chuàng)面局部換藥，選用敏感抗生素靜脈滴注。于同年9月24日行骨折內(nèi)固定鋼板取出術(shù)、病灶清除死骨取出術(shù)。骨斷端前壁缺損，后壁僅見(jiàn)少量骨痂生長(zhǎng)，用脛骨外固在定支架固定骨折。傷口一期愈合，自動(dòng)出院。2005年4月再次入院植骨（含妥布霉素人工替代骨+同種異體松質(zhì)骨），術(shù)后成骨尚好，于6月28日取除外固定支架，但傷口一直不閉合，換藥抗感染治療無(wú)效，滲出液呈淡黃色，滲出液培養(yǎng)有金葡菌生長(zhǎng)，而且局部紅腫，骨斷端有異?；顒?dòng)，筆者認(rèn)為這是骨髓炎復(fù)發(fā)。又于11月29日行病灶清除死骨，咬除硬化骨，創(chuàng)面放置萬(wàn)古霉素0.5g，切口全層縫合，半環(huán)狀外固定支架固定骨折。術(shù)后灌洗治療10天，敏感抗生素靜脈滴注2周，改用口服抗生素1周。傷口一期愈合出院。術(shù)后1年骨髓炎未復(fù)發(fā)。病例3：患者，女，37歲。車禍傷致右股骨中段閉合粉碎骨折，于2005年1月10日急診入院。經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，于4月20日行交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后抗感染治療，傷口一期愈合，自動(dòng)出院。3個(gè)月后遠(yuǎn)端交鎖釘處傷口紅腫，繼而傷口破潰流膿，經(jīng)久不愈。8個(gè)月后將遠(yuǎn)端兩枚螺絲釘取出竇道搔刮，繼續(xù)換