宜昌市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則

25-《宜昌市城區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》（宜勞社發(fā)[2008]63號）第一章總則第一條根據(jù)《宜昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》，制定本細則。第二條宜昌市城區(qū)（包括西陵區(qū)、伍家崗區(qū)、點軍區(qū)、猇亭區(qū)及宜昌開發(fā)區(qū)）區(qū)域內(nèi)不屬于城鎮(zhèn)職

工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非

從業(yè)城鎮(zhèn)居民，在市城區(qū)區(qū)域內(nèi)中小學(xué)、職業(yè)高中、中專、技校就讀的農(nóng)村戶籍學(xué)生，市城區(qū)城市規(guī)劃區(qū)

內(nèi)的被征地農(nóng)民及長期進城務(wù)工農(nóng)民工隨住的非從業(yè)家屬，均適用本細則。第三條市勞動和社會保障局負責(zé)組織和指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)療保險）

管理工作。其所屬的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)承辦居民醫(yī)療保險的具體事務(wù)。各區(qū)勞動和社會保障部門負責(zé)

本區(qū)居民醫(yī)療保險的組織、檢查、督辦等工作。街道辦事處（鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府）、社區(qū)（居委會）勞動保障

服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱社區(qū)）及學(xué)校按各自職責(zé)負責(zé)居民醫(yī)療保險的參保服務(wù)工作。（一）市社會保險基金征收稽查處(以下簡稱市征稽處)的主要職責(zé)：1、負責(zé)居民醫(yī)療保險參保對象的資格審查、參保登記、信息變更、繳費核定和到賬處理；2、負責(zé)居民醫(yī)療保險基金預(yù)決算編制的相關(guān)工作；3、負責(zé)居民醫(yī)療保險的綜合統(tǒng)計工作；4、負責(zé)居民醫(yī)療保險政策宣傳及參保業(yè)務(wù)培訓(xùn)，受理參保人員的政策咨詢和繳費查詢；5、每年根據(jù)居民參保繳費情況，擬定下年度財政專項補助資金計劃；6、提出改進和完善居民醫(yī)療保險工作的建議和意見；7、協(xié)助做好居民醫(yī)療保險其它相關(guān)工作。（二）市醫(yī)療保險管理處(以下簡稱市醫(yī)保處)的主要職責(zé)：1、負責(zé)居民醫(yī)療保險基金支付、結(jié)算及相關(guān)統(tǒng)計工作；2、負責(zé)監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險管理措施的情況，并與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議；3、負責(zé)定期報送或公布醫(yī)療保險基金運行情況，接受有關(guān)部門及參保人員的監(jiān)督；4、提出改進和完善居民醫(yī)療保險工作的建議和意見；5、協(xié)助做好居民醫(yī)療保險其它相關(guān)工作。（三）市勞動保障信息中心的主要職責(zé)：1、負責(zé)居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的建設(shè)和運行管理；2、負責(zé)參保人員信息數(shù)據(jù)庫維護；3、負責(zé)參保人員社會保障卡的制作、發(fā)行、管理；4、協(xié)助做好居民醫(yī)療保險其它相關(guān)工作。（四）社區(qū)、學(xué)校的職責(zé)：1、協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)做好居民醫(yī)療保險經(jīng)辦工作；2、做好居民醫(yī)療保險的宣傳及參保繳費的公示工作；3、處理居民參加醫(yī)療保險的日常事務(wù)工作，具體辦理轄區(qū)內(nèi)居民參保資格認證、參保登記和繳費手續(xù)；4、負責(zé)居民醫(yī)療保險社區(qū)信息平臺的管理工作；5、定期向上級主管部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)報告醫(yī)療保險工作情況；6、完成上級部門布置的其它工作。第二章參保登記繳費第四條居民辦理醫(yī)療保險參保登記、申報繳費以社區(qū)和學(xué)校為單位進行。非在校學(xué)生以社區(qū)為單位、在校學(xué)生以學(xué)校為單位辦理參保登記、繳費手續(xù)。第五條社區(qū)、學(xué)校根據(jù)《社會保險登記管理暫行辦法》的規(guī)定，持相關(guān)證件或資料到市征稽處辦理居民醫(yī)療保險單位參保登記手續(xù)，領(lǐng)取《社會保險登記證》。辦理保險費，開具《宜昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費核定單》。學(xué)校在規(guī)定的繳費期內(nèi)（當(dāng)月25日前）到市征稽處辦理單位申報核定，憑市征稽處開具的《宜昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費審核單》在3個工作日內(nèi)到地稅局繳費，取得《稅收通用繳款書》，持《稅收通用繳款書》到市征稽處進行到賬處理，向市征稽處領(lǐng)取《社會保險證》，并發(fā)放給參保學(xué)生。學(xué)校要及時將參保繳費人員的基礎(chǔ)信息錄入居民醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，將有關(guān)證件、表、冊報市征稽處審核備案。第九條社區(qū)、學(xué)校要認真審核參保人員的戶口簿、身份證以及低保對象提供的《湖北省城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》、重殘人員提供的《中華人民共和國殘疾人證》、困難老人和三無人員提供的民政部門出具的相關(guān)證明材料等有關(guān)證件和證明材料，嚴(yán)格按規(guī)定的條件和標(biāo)準(zhǔn)進行分類。對符合條件的納入?yún)⒈７秶?，屬于低保對象、重殘人員、困難老人、三無人員的經(jīng)公示無異議，并經(jīng)市征稽處審核后，按規(guī)定確定其繳費標(biāo)準(zhǔn)。對不符合參保條件以及不符合低保對象、重殘人員、困難老人、三無人員標(biāo)準(zhǔn)的予以糾正。第十條居民醫(yī)療保險實施后，符合參保條件但因特殊原因未及時參保繳費的，參保時應(yīng)按一個保險年度的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費。參保居民因參保身份由不在校的少年兒童變?yōu)樵谛W(xué)生或由在校學(xué)生變?yōu)槠渌用駮r，由于繳費期不同自愿補繳的，可以補繳，但必須根據(jù)變更后的身份按一個保險年度的繳費標(biāo)準(zhǔn)繳納個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費。第十一條參保居民不得重復(fù)參加政府舉辦的多種醫(yī)療保險。已參加居民醫(yī)療保險的人員就業(yè)后，應(yīng)按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（含靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險），具體按《宜昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》和《宜昌市靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險實施辦法》執(zhí)行。參加居民醫(yī)療保險的繳費年限不計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。第十二條符合參保條件的居民已參保并繳費的，不辦理退保、退費手續(xù)。第十三條參保居民個人信息發(fā)生變化、社會保險證或社會保障卡遺失的，應(yīng)及時到社區(qū)、學(xué)校申請辦理信息變更或補發(fā)手續(xù)。（一）參保居民從本統(tǒng)籌地區(qū)遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，從次年起按遷入地的規(guī)定辦理參保手續(xù)，并終止原統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險關(guān)系。（二）參保居民出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，由其家屬或委托人持社會保險證或社會保障卡、相關(guān)證明到社區(qū)、學(xué)校提出申請，社區(qū)、學(xué)校到市征稽處辦理注銷。（三）參保居民被判刑正在收監(jiān)執(zhí)行的，醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，刑滿釋放后可以繼續(xù)參保。第三章醫(yī)療保險待遇第十四條參保居民從辦理參保手續(xù)并繳費的次月起開始享受醫(yī)療保險待遇，但新生兒參保繳費后即可享受居民醫(yī)療保險待遇；中斷參保后續(xù)保的，從辦理續(xù)保手續(xù)并繳費滿3個月后開始享受醫(yī)療保險待遇。未按規(guī)定時間繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。參保居民因參保身份由不在校的少年兒童變?yōu)樵谛W(xué)生或由在校學(xué)生變?yōu)槠渌用駮r，由于繳費期不同斷保續(xù)保的，不實行3個月的待遇享受等待期。第十五條參保居民因病住院和進行大病門診醫(yī)療時，須持社會保險證或社會保障卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就診。定點醫(yī)療機構(gòu)對出具社會保險證或社會保障卡的人員，確診所患疾病符合《宜昌市基本醫(yī)療保險疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》，且需住院治療的應(yīng)收治住院?；颊咦≡浩陂g應(yīng)當(dāng)預(yù)付部分醫(yī)療費用。第十六條低保對象實行惠民醫(yī)院首診制度，在惠民醫(yī)院（含惠民窗口）診治時還應(yīng)提交經(jīng)當(dāng)年核定有效的《湖北省城市居民最低生活保障金領(lǐng)取證》；因惠民醫(yī)院條件所限或因?qū)？萍膊〈_需轉(zhuǎn)往其它醫(yī)療機構(gòu)診療的，由主治醫(yī)生及時提出轉(zhuǎn)院意見，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室同意，報市醫(yī)保處備案，可轉(zhuǎn)到惠民醫(yī)院的對口轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)或其他定點醫(yī)療機構(gòu)就診。第十七條低保對象在惠民醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先享受惠民醫(yī)院減免優(yōu)惠后，醫(yī)療保險基金再按《宜昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》規(guī)定的比例支付。減免優(yōu)惠和報銷之和與符合居民醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用相比不足80%的，其差額部分由醫(yī)療保險基金予以補差。第十八條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)尊重患者或親屬的知情權(quán)，在使用自費藥品、診療項目、服務(wù)項目、設(shè)施及安裝植入性材料、人工器官時，應(yīng)書面告知并征得患者或親屬簽字同意。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動提供每日費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。第十九條居民醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，應(yīng)優(yōu)先使用甲類藥品、一般診療項目、一般服務(wù)項目、一般設(shè)施費用，使用乙類藥品、特殊診療項目、特殊服務(wù)項目、特殊設(shè)施費用必須經(jīng)主治醫(yī)師簽字，報定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室審批后方可使用。在國家、省無統(tǒng)一診療項目目錄前，一般診療項目、一般服務(wù)項目、一般設(shè)施費用暫按《宜昌市基本醫(yī)療、工傷、生育保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》中的甲類診療、服務(wù)項目及設(shè)施費用執(zhí)行；特殊診療項目、特殊服務(wù)項目、特殊設(shè)施費用按《宜昌市基本醫(yī)療、工傷、生育保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》中的乙類診療、服務(wù)項目及設(shè)施費用執(zhí)行。以后國家、省、市有新規(guī)定，從其規(guī)定。第二十條少年兒童住院按《宜昌市疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》和增補病種進行管理（少年兒童增補病種目錄附后）。少年兒童增補病種目錄可根據(jù)基金運行情況進行適時調(diào)整。少年兒童必須使用的治療性藥品，按照《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔2007〕37號）執(zhí)行，其規(guī)定的增補藥品，視同乙類藥品報銷。執(zhí)行中如國家、省、市有新規(guī)定時，從其規(guī)定。第二十一條采用大型醫(yī)療設(shè)備檢查，必須符合檢查指征。不符合檢查指征，定點醫(yī)療機構(gòu)要求檢查，或符合檢查指征，但已明確診斷而重復(fù)檢查的，檢查費由定點醫(yī)療機構(gòu)支付；不符合檢查指征，參保居民要求檢查，或符合檢查指征，但已有明確診斷、參保居民要求重復(fù)檢查的，檢查費全部由個人負擔(dān)。第二十二條定點醫(yī)療機構(gòu)要公開床位收費標(biāo)準(zhǔn)和居民醫(yī)療保險床位費支付標(biāo)準(zhǔn)。在安排病房時，應(yīng)將安排的床位收費標(biāo)準(zhǔn)告知參保居民。參保居民根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的建議，自主選擇不同檔次的病房。第二十三條參保居民住院治療，根據(jù)病情應(yīng)當(dāng)出院，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)通知，無正當(dāng)理由拒絕的，自定點醫(yī)療機構(gòu)通知出院之日起，發(fā)生的一切費用均由個人自付；應(yīng)當(dāng)出院而定點醫(yī)療機構(gòu)未通知的，所新增費用由定點醫(yī)療機構(gòu)負擔(dān)。第二十四條參保居民出院帶藥量標(biāo)準(zhǔn)為：急性病不得超過7日，慢性病不得超過15日。因疾病療程確需增加帶藥量的，須經(jīng)就診定點醫(yī)療機構(gòu)征得市醫(yī)保處同意。第二十五條參保居民出院時，由定點醫(yī)療機構(gòu)開具住院醫(yī)療費用結(jié)算清單，本人按規(guī)定支付自付醫(yī)療費用后，其余部分由市醫(yī)保處與定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。第二十六條參保居民跨保險年度住院的，在一個保險年度結(jié)束時必須做年終轉(zhuǎn)結(jié)，跨年度的住院費用分開累計計算。如上一個保險年度居民醫(yī)療保險基金累計支付未超過最高限額的，起付標(biāo)準(zhǔn)按入院時間所在的保險年度支付；如已超過最高限額的，則應(yīng)另支付新保險年度的第一次起付標(biāo)準(zhǔn)。第二十七條參保居民當(dāng)參保身份由不在校的少年兒童變?yōu)樵谛W(xué)生或由在校學(xué)生變?yōu)槠渌用駮r，其保險年度隨參保人員身份的變化而轉(zhuǎn)變，起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌支付金額按變化后的身份對應(yīng)的保險年度進行支付與累計；若在校學(xué)生為低保對象或重殘人員的，按照在校學(xué)生的保險年度執(zhí)行。第二十八條參保居民在本地定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合《宜昌市基本醫(yī)療保險疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》且生命體征不正常、不宜搬動的病情時，所發(fā)生門診急救費用納入居民醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。第二十九條參保居民患病住院治療因病需轉(zhuǎn)診的，原則上限于當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制轉(zhuǎn)診，若確需轉(zhuǎn)外住院，應(yīng)由具有轉(zhuǎn)診資格的定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生填寫《城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診審批表》，經(jīng)過定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦公室簽署意見后，再報市醫(yī)保處辦理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)，方可轉(zhuǎn)往市醫(yī)保處指定的外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。轉(zhuǎn)診原則：轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下，先省內(nèi)后省外，轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構(gòu)必須是轉(zhuǎn)診所在地的醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)。危、急、重患者可先行轉(zhuǎn)診，但必須在7日內(nèi)補辦審批手續(xù)。第四章監(jiān)督管理第三十條定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行國家物價政策，對主要服務(wù)項目和藥品價格應(yīng)在醒目位置公示，

主動接受社會和群眾監(jiān)督，堅決杜絕亂收費。堅持驗證診治制度，切實做到證與人、人與病、病與藥、藥

與量、量與錢“五相符”，采取有效措施防止冒名住院、掛床住院、分解住院等欺詐行為的發(fā)生。切實維護參保居民的合法權(quán)益，做到臨床處置中，實行居民醫(yī)療保險不予支付的項目和藥品告知制度，減輕參保居民自付項目和自付藥品負擔(dān)。第三十一條市醫(yī)保處與定點醫(yī)療機構(gòu)要共同探索公平合理的費用結(jié)算機制，既要考慮保障基本醫(yī)療需求，控制醫(yī)療費用不合理增長，又要考慮促進定點服務(wù)單位發(fā)展，逐步建立起科學(xué)規(guī)范的居民醫(yī)療保險費用結(jié)算辦法。第三十二條市醫(yī)保處要與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算等內(nèi)容的管理服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并按照協(xié)議和《宜昌市城區(qū)醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)信用等級評定試行辦法》進行年度信用等級考評，根據(jù)考評結(jié)果對定點醫(yī)療機構(gòu)實行分級管理。第三十三條市勞動保障部門要加強對居民醫(yī)療保險工作的監(jiān)督管理。對在居民醫(yī)療保險管理和服務(wù)過程中出現(xiàn)的違規(guī)行為進行監(jiān)督和處罰；對違法違紀(jì)及構(gòu)成犯罪的行為，提交相關(guān)職能部門進行處理。第三十四條市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、學(xué)校及社區(qū)經(jīng)辦工作人員應(yīng)認真履行職責(zé)，接受監(jiān)督。凡工作人員有下列行為之一的，參保人員可向市勞動保障部門投訴，并由有關(guān)部門批評教育；情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（一）違反居民醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的；（二）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；（三）玩忽職守、以權(quán)謀私的；（四）其他違反有關(guān)規(guī)定的。第三十五條定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，存在下列行為之一的，由相關(guān)部門根據(jù)有關(guān)規(guī)定進行處罰；情節(jié)嚴(yán)重的根據(jù)有關(guān)規(guī)定追究其相應(yīng)責(zé)任；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。（一）擅自提高收費標(biāo)準(zhǔn)，任意增加收費項目、分解收費等違反物價收費規(guī)定，增加醫(yī)療保險基金支出或者參保居