圍手術期抗菌藥物的預防性應用課件

圍手術期抗菌藥物的預防性應用

1ppt課件.外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防哪些感染？★什么情況下需要預防用抗生素？★怎樣選擇預防用抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？2ppt課件.圍手術期預防性應用抗菌藥物的目的★主要是是預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)，包括淺表切口感染、深部切口感染和手術所涉及的器官/腔隙感染，但不包括與手術無直接關系的、術后可能發(fā)生的其他部位感染?！?/p>

SSI的概念比切口感染寬，但比術后感染窄★

SSI約占全部醫(yī)院感染的15%★約占外科病人醫(yī)院感染的35%

40%3ppt課件.SSI診斷標準4ppt課件.手術部位感染（SSI）切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染5ppt課件.切口淺部感染

術后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染6ppt課件.切口深部感染術后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.從切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫>38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染7ppt課件.

器官／腔隙感染術后30天內(nèi)（如有人工植入物＊則術后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官／腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官／腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官／腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官／腔隙感染＊人工植入物指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等8ppt課件.不同種類手術部位的器官/腔隙感染頭顱脊柱：腦膿腫，腦膜炎，腦室炎，脊髓膿腫胸部：乳腺膿腫，乳腺炎，縱隔炎，肺膿腫，膿胸，心內(nèi)膜炎，心肌炎，心包炎腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎骨關節(jié)：骨髓炎，關節(jié)或滑囊感染，椎間隙感染血管：靜脈或動脈感染9ppt課件.SSI發(fā)生率★

1986

1996年，美國593344例手術，發(fā)生SSI15523次，占2.62%★

1997

2001年,英國152所醫(yī)院報告了74734例手術的3151例SSI，占4.22%；按手術類別和SSI類別進行了分析★我國目前尚無準確的調(diào)查報告10ppt課件.

一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3SSI病人死亡，77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染。

[InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40):247-280]11ppt課件.容易導致手術部位感染的危險因素（1）病人因素高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥12ppt課件.術前處理術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。?、對有指征者未用抗生素預防容易導致手術部位感染的危險因素（2）13ppt課件.容易導致手術部位感染的危險因素（3）手術情況手術時間長(>3h)、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底14ppt課件.SSI危險指數(shù)

（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）★病人術前已有≥3種危險因素★污染或嚴重污染的手術切口★手術持續(xù)時間長15ppt課件.

手術切口分類

類別標準Ⅰ類（清潔）切口手術未進入炎癥區(qū)，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創(chuàng)傷手術符合上述條件者Ⅱ類（清潔-污染）手術進入呼吸、消化或泌尿生殖道但

切口無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術

16ppt課件.Ⅲ類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術；手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術中無菌技術有明顯缺陷(如開胸心臟按壓）者Ⅳ類（嚴重污染-感有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有染）切口

臨床感染或臟器穿孔的手術注：Ⅱ類+Ⅲ類=我國Ⅱ類17ppt課件.

什么情況下需要預防用抗生素？18ppt課件.

并非所有手術都需要抗生素預防

一般的清潔切口手術，如頭頸、軀干、四肢的體表手術，無人工植入物的腹股溝疝修補術、甲狀腺腺瘤切除術、乳腺纖維腺瘤切除術等，大多無須使用抗生素19ppt課件.預防性應用抗生素的適應證★

Ⅱ類清潔-污染切口及部分Ⅲ類污染切口手術（如進入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）★清潔手術，時間長、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴重者（如開顱、心臟和大血管、門脈高壓癥手術）★使用人工材料或人工裝置的手術★病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）Ⅳ類切口及嚴重污染的Ⅲ類切口，應治療性使用抗菌藥物，不屬于預防20ppt課件.

怎樣選擇預防用抗生素？21ppt課件.選擇相對廣譜（能覆蓋大多數(shù)SSI病原菌）、有效（殺菌劑）、安全、價廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術—首選一代頭孢進入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術—多用二代頭孢，個別用三代頭孢預防用抗菌藥物的選擇22ppt課件.各代頭孢菌素抗菌特征比較頭孢菌素陽性菌陰性菌第一代++++第二代++++第三代++++第四代++++++23ppt課件.預防用抗生素的選擇二代頭孢（頭孢呋辛）對G+球菌和G-桿菌都具有強的殺菌活性（“平衡型”），特別適用于清潔-污染手術的預防氨基糖苷類有耳、腎毒性，選擇時應注意一般不用喹諾酮類藥物（抗菌譜不夠平衡，在我國細菌耐藥率高），但可用于泌尿系手術24ppt課件.★病人對青霉素和頭孢菌素類抗生素過敏者，針對G+球菌可用克林霉素，針對G-桿菌可用氨曲南，大多二者聯(lián)合使用★有特殊適應證時，可以選用萬古霉素，如證實有MRSA所致的SSI流行、風濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開心手術等★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗生素，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒普深、哌拉西林/三唑巴坦)、頭孢4代，甚至碳青霉烯類（厄他培南）25ppt課件.各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌預防用藥選擇心臟手術

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定或頭孢呋辛

凝固酶陰性葡萄球菌

神經(jīng)外科手術

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或拉定，頭孢曲松

凝固酶陰性葡萄球菌血管外科手術

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌26ppt課件.各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌預防用藥選擇乳房手術

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌頭頸外科手術

金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌經(jīng)口咽部粘膜切金黃色葡萄球菌，鏈球菌頭孢唑啉或頭孢拉定口的大手術口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）＋甲硝唑腹外疝外科金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定

凝固酶陰性葡萄球菌27ppt課件.各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌預防用藥選擇應用植入物或假金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉定體的手術凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛矯形外科手術金黃色葡萄球菌頭孢拉定或頭孢唑啉；(包括用螺釘、凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛鋼板、金屬關革蘭陰性桿菌節(jié)置換)胸外科手術金黃色葡萄球菌頭孢唑啉或頭孢拉（食管、肺）凝固酶陰性葡萄球菌頭孢呋辛;頭孢曲松

肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌

28ppt課件.各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌預防用藥選擇胃十二指腸手術革蘭陰性桿菌，鏈球菌頭孢呋辛；頭孢美他醇

口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑29ppt課件.各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇手術

最可能的病原菌預防用藥選擇結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起30ppt課件.什么時候開始用藥？31ppt課件.SSI發(fā)生過程★細菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除→★定植：細菌粘附于組織細胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除

機制是：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細菌表面的糖蛋白和多糖復合物；組織細胞表面的多糖絲狀體→★感染：細菌大量繁殖引起炎癥32ppt課件.預防用藥時機★趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”★過早給藥無益，屬無的放矢★頭孢菌素應在手術開始前30min開始給藥(萬古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達到有效濃度（>MIC90）★在手術室給藥而不是在病房應召給藥★結直腸手術前用抗菌藥物準備腸道，應在手術前1天給，不宜連用3天33ppt課件.應用方法★應靜脈給藥，30min滴完★肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用★要確保整個手術期間有足夠的抗生素濃度。常用

-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次;使用半衰期長的抗生素(如頭孢曲松)則無須補充給藥34ppt課件.抗生素要用多長時間？35ppt課件.★擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素，如使用也不應超過24h★手術后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進一步提高預防效果★Kager比較了結、直腸手術預防應用1次和3次拉氧頭孢結果，證實并無差異；用3次者，腸道假單胞菌和真菌有增殖過多的趨勢36ppt課件.短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點★減少毒副作用★不易誘導產(chǎn)生耐藥菌株★不易引起腸道菌群紊亂★減輕病人經(jīng)濟負擔★可以選用單價較高但效果較好的抗生素★減少護理工作量37ppt課件.預防用藥易犯的錯誤★時機不當（手術結束后再用藥）★時間太長（擇期術后用藥多日）★選藥不當（缺乏針對性）38ppt課件.抗菌藥物的局部預防應用★局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡★尤其不應將日常全身性應用的抗生素用于傷口局部（誘導高耐藥）★抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原膜）局部應用可能有一定益處39ppt課件.★手術區(qū)剃毛造成表皮損傷和細菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率★毛發(fā)稀疏部位無須剃毛★用電推去毛比用剃刀剃毛好★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應在手術開始前在手術室即時剃毛40ppt課件.引流問題★可放可不放的引流物盡量不放★能用密閉式引流的不用開放式引流★不起作用的引流應盡早拔除★長