中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測課件

中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測1主要內(nèi)容一、意識障礙的觀察二、瞳孔的觀察三、顱內(nèi)壓的監(jiān)護四、生命體征的監(jiān)測五、護理措施2一、意識障礙的監(jiān)測3定向力感知力思維情感行為記憶力自身刺激應(yīng)答反應(yīng)能力外界刺激高級神經(jīng)活動意識？4嗜睡意識模糊譫妄狀態(tài)大腦皮質(zhì)

皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙昏迷昏睡意識障礙5

嗜睡病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被喚醒，醒后能正確回答問題和做出各種反應(yīng)，刺激停止后很快又入睡輕度昏迷意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光無反應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)，角膜反射、瞳孔光反射、眼球運動和吞咽反射可存在昏睡病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，雖經(jīng)壓迫神經(jīng)、搖動身體等強烈刺激可被喚醒，但很快又入睡，醒時答話含糊中度昏迷對周圍事物和刺激均無反應(yīng)，對劇烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、無眼球運動深度昏迷意識完全喪失，全身肌肉松弛，對各種刺激均無反應(yīng)，深淺反射均消失覺醒程度改變的意識障礙昏迷最為嚴重的意識障礙?；颊咭庾R完全喪失，各種強刺激不能使其覺醒，無有目的的活動，不能自發(fā)睜眼。6模糊譫妄病人能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙指在覺醒水平降低的基礎(chǔ)上伴有突出的精神運動性興奮狀態(tài)。譫妄常于昏睡交替出現(xiàn)。意識內(nèi)容改變的意識障礙7類別常見部位常見癥狀常見疾病去皮層綜合征大腦皮層廣泛受損病人對外界刺激無反應(yīng)，無自發(fā)性語言及有目的的動作，能無意識的睜眼、閉眼和吞咽動作，瞳孔光發(fā)射和角膜反射存在。缺氧性腦病、腦外傷后無動作性緘默征腦干上部、丘腦病人可注視周圍的人，貌似覺醒，但緘默不語，不能活動，四肢肌張力低，腱反射消失，肌肉松弛，大小便失禁，無病理征。腦干病變持久植物狀態(tài)：大片腦損害患者保存完整的睡眠覺醒周期和心肺功能，對刺激有原始反應(yīng)，但無內(nèi)在的思想活動。腦損傷閉鎖綜合征腦橋腹側(cè)基底部，損傷皮質(zhì)脊髓束及皮質(zhì)腦干束失運動狀態(tài)，眼球能上下轉(zhuǎn)動但不能向兩側(cè)轉(zhuǎn)動，不能張口，四肢癱瘓，不能言語，意識清醒，存在情感反應(yīng)。腦干的血管性病變，腦橋的脫髓鞘病變、炎癥和腫瘤幾種特殊意識障礙的區(qū)別8如何判斷意識？瞳孔光反射痛覺反應(yīng)言語反應(yīng)角膜反射吞咽反射Glasgow昏迷評定量表9意識評定滿分15分8分以下表示昏迷分值越低表示意識障礙越嚴重1011圖片1213中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾?。X膜炎、腦炎、膿腫等）腦血管疾?。X出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血等）顱腦外傷（腦震蕩、腦挫裂傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫）顱內(nèi)腫瘤（垂體腺瘤、顱咽管瘤等）中毒（乙醇、一氧化碳中毒）重要臟器系統(tǒng)疾?。ǜ涡阅X病、肺性腦病等）其他（癲癇、暈厥、中暑等）意識障礙的原因14二、瞳孔的觀察15瞳孔指虹膜中間的一個可以收縮的開孔，是光線進入眼內(nèi)的門戶。在亮光處縮小，在暗光處散大。瞳孔括約肌主管瞳孔的縮小，受動眼神經(jīng)中的副交感神經(jīng)支配；瞳孔開大肌，主管瞳孔的開大，受交感神經(jīng)支配。定義工作原理瞳孔瞳孔改變是觀察顱內(nèi)壓增高的重點項目161.直接觀察：瞳孔的大小、位置、形狀、邊緣是否規(guī)則2.檢查瞳孔：將患者一側(cè)瞳孔蓋住，將手電源從患者的另一側(cè)迅速移向瞳孔并立即移開瞳孔，再觀察兩側(cè)瞳孔的大小是否等大等圓，同時觀察瞳孔的直接對光反射。也可用光線照射一只眼睛，觀察另一側(cè)瞳孔的反應(yīng)來觀察間接對光反射。如何檢查瞳孔？1、光線宜暗淡，使瞳孔反應(yīng)最大限度的反映出來2、照射時間不宜過長，避免造成瞳孔反應(yīng)遲鈍掩蓋病情3、光線應(yīng)在離眼睛8英寸，從眼的邊緣向眼內(nèi)照射4、移去光線5秒后再檢查另一只眼睛5、瞳孔筆的光源使用黃光，不要使用白光。17正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm-4mm。正常瞳孔181.雙側(cè)瞳孔縮小：指瞳孔直徑<2mm主要為交感神經(jīng)損害所致，可見于鎮(zhèn)靜安眠藥、氯丙嗪和有機磷中毒時。瞳孔針尖樣縮小，可見于嗎啡類藥物中毒或腦橋病變。幾種常見的瞳孔變化192.單側(cè)瞳孔縮?。?/p>

多為支配擴大肌的交感神經(jīng)麻痹所致（其中樞在丘腦，經(jīng)腦干達頸位，經(jīng)頸交感神經(jīng)節(jié)達眼球瞳孔擴大?。?/p>

如果一側(cè)頸交感神經(jīng)受損而麻痹，不能使瞳孔散大，同時上眼瞼下垂，眼裂變窄，眼球內(nèi)陷（Hornersyndrome霍納氏征）幾種常見的瞳孔變化203.瞳孔散大：指瞳孔直徑>5mm

雙側(cè)瞳孔散大主要由副交感神經(jīng)損傷引起

多見于各種昏迷病人，同時伴光反射消失。當顱內(nèi)高壓導致腦疝晚期或腦中線結(jié)構(gòu)下移，造成兩側(cè)動眼神經(jīng)損害時，均可導致雙側(cè)瞳孔散大。還可見于癲癇大發(fā)作后。

幾種常見的瞳孔變化214.單側(cè)瞳孔散大：

常見于一側(cè)動眼神經(jīng)麻痹或一側(cè)交感神經(jīng)受刺激?？梢娪谀X底動脈環(huán)或頸內(nèi)動脈瘤。幕上一側(cè)半球出血、腦腫瘤等顱內(nèi)壓增高所致的天幕疝壓迫動眼神經(jīng)時也可出現(xiàn)。也可見于腦膜炎、顱底外傷或糖尿病。幾種常見的瞳孔變化225.瞳孔大小交替：

常見于腦干損傷或腦病時。腦干損傷特別是中腦頂蓋部受損傷，即出現(xiàn)瞳孔大小形狀多變。當發(fā)生小腦幕疝的海馬溝回病時，動眼神經(jīng)受刺激，可表現(xiàn)為瞳孔先縮小，隨著病情的進展，動眼神經(jīng)麻痹使瞳孔擴大。枕骨大孔疝，它的發(fā)展比小腦幕疝變化更快，主要表現(xiàn)為昏迷，瞳孔先縮小后散大。幾種常見的瞳孔變化236.對光反射異常：兩側(cè)對光反射遲鈍或消失見于昏迷病人。一側(cè)直接對光反射和間接對光發(fā)射消失，而另一側(cè)均存在，說明該側(cè)動眼神經(jīng)受損。一側(cè)直接對光發(fā)射不存在，另一側(cè)間接對光反射也不存在，表明該側(cè)視神經(jīng)受損。幾種常見的瞳孔變化24三、顱內(nèi)壓的監(jiān)測25成人兒童新生兒80－180mmH2O70－200mmH2O

當顱內(nèi)壓在280-550mmH2O

(21-40mmHg)時，腦毛細血管床受壓，微循環(huán)障礙，稱之為顱內(nèi)壓中度增高。

當顱內(nèi)壓>550mmH2O（40mmHg）時，腦靜脈回流受阻，灌注壓大幅度下降，促進腦水腫，稱之為顱內(nèi)壓重度增高。30－80mmH2O顱內(nèi)壓正常值及監(jiān)測時的判定標準

當顱內(nèi)壓在150-270mmH2O

(11-20mmHg)時，稱之為顱內(nèi)壓輕度增高。26形成腦疝腦組織移位高顱內(nèi)壓加強顱內(nèi)壓的監(jiān)測為及時診斷、合理治療顱腦疾病有重要意義27腦室內(nèi)測壓硬膜外測壓腰部蛛網(wǎng)膜下腔測壓纖維光導顱內(nèi)壓監(jiān)測顱內(nèi)壓監(jiān)測的方法28腦血流量增加顱腔狹小顱內(nèi)占位性病變腦脊液量增多腦水腫顱內(nèi)壓增高的原因29“三主征”：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫“兩慢一高”：血壓增高、脈搏緩慢，呼吸深慢顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)30任何占位性病變引起顱內(nèi)壓增高時，均可推動腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移位。其中某一部分被擠入顱腔生理空間或裂隙，壓迫腦干，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。根據(jù)腦疝發(fā)生的部位及移位的組織不同，腦疝可分為：小腦幕切跡疝和枕骨大孔疝。腦疝初期呼吸深而慢，繼之出現(xiàn)潮式呼吸、過度換氣；晚期呼吸不規(guī)律、淺快而弱直至呼吸停止。脈搏先慢后快，血壓先升后降，系延髓中樞衰竭的表現(xiàn)。腦疝31臨床表現(xiàn)小腦幕切跡疝由于動眼神經(jīng)受累，病側(cè)瞳孔先縮小后擴大，對光反射遲鈍或消失，眼瞼下垂。對側(cè)肢體呈中樞性癱瘓。由于腦干受壓，還可出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，意識障礙加重，繼而心率血壓不穩(wěn)定。32臨床表現(xiàn)枕骨大孔疝顱內(nèi)壓增高，病人劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位，生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚。由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡，因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小。33四、生命體征的監(jiān)測

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延髓生命中樞功能將趨向衰竭，出現(xiàn)血壓下降，脈搏快而弱和潮式呼吸，并可能發(fā)生呼吸驟停腦血流量減少到正常時的1/2,造成腦組織嚴重缺血缺氧全身周圍血管收縮，血壓升高，心搏量增加，以提高氧飽和度，臨床上患者表現(xiàn)為：血壓進行性升高，伴有心率減慢。通過身體的自身代償，生命體征無明顯變化顱內(nèi)壓增高的早期當顱內(nèi)壓大于480mmH2O當升高到超過代償時35原因：丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損，導致其體溫調(diào)節(jié)障礙所引起。發(fā)熱特點：體溫可驟然升高至40度以上，持續(xù)不降呈稽留熱，但無寒戰(zhàn)，四肢體溫不高，頭部及軀干部溫度極高，皮膚干燥無汗。因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動。中樞性高熱可在原發(fā)病的基礎(chǔ)上，導致腦血管擴張，增加腦部代謝及自由基釋放，加重腦水腫和腦細胞損害，危及患者生命。中樞性高熱36中樞性高熱見于出血性腦血管病、大面積腦梗死、癲癇、腦外傷和腦手術(shù)后。高熱時使用抗生素及解痙劑一般無效，因為體溫調(diào)節(jié)中樞受損，解熱藥難以對其產(chǎn)生影響，所以不產(chǎn)生降溫效果。利用降溫毯進行亞低溫治療效果明顯，使患者體溫處于可控性的體溫狀態(tài)，從而使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)對外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱，對機體具有保護作用；降低新陳代謝及組織器官氧耗；改善血管通透性，減輕腦水腫及肺水腫；提高血中氧含量，促進有氧代謝；改善心肺功能及微循環(huán)等。中樞性高熱37潮式呼吸：呼吸由淺慢到深快，再由深快到淺慢，經(jīng)過一段時間的呼吸暫停，再開始又一次如上的周期性呼吸，周而復始像潮水漲退樣的呼吸節(jié)律。（見于腦溢血、顱內(nèi)壓增高病人）間停呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次，突然停止呼吸，間隔一個短時期后又開始呼吸。如此反復交替。點頭呼吸：在呼吸時，頭隨呼吸上下移動，患者已處于昏迷狀態(tài)，是呼吸中樞衰竭的表現(xiàn)。嘆氣式呼吸異常呼吸38血壓的變化顱內(nèi)壓增高愈快，則血壓上升愈高。一般認為是延髓血管運動中樞對缺血缺氧的反射性代償作用，通過動脈血壓增高來維持腦血流量，特別是延髓的血流。晚期血壓下降是延髓功能衰竭的表現(xiàn)。39五、監(jiān)護措施

40監(jiān)護措施確保監(jiān)護系統(tǒng)運轉(zhuǎn)正常保證呼吸道通暢，給予充足氧供排除顱內(nèi)壓增高的因素臥位與休息脫水藥物的觀察心理護理41要求：絕對臥床休息頭部的位置和體位的變動，對顱內(nèi)壓有一定的影響，特別是在顱內(nèi)壓增高的早、中期，頭部抬高20—30度，有利于顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。頸部的過度旋轉(zhuǎn)，頭頸的屈伸，都可使顱內(nèi)壓增高，必須搬動病人時，需有一人托住其頭部及肩部，保證頭部固定，避免顛簸和震動。臥位與休息42效果觀察

用量：0.25-1g/kg速度：15-30min，緊急時可靜脈推注代謝：20-30min后顱內(nèi)壓開始下降,1-1.5h作用最強，持續(xù)5-8h

脫水劑藥物是治療腦水腫.降低顱內(nèi)壓的主要方法之一，大劑量的應(yīng)用可使腎血管和腎小管的細胞膜通透性改變，造成腎組織水腫、腎缺血、腎小管壞死防止醫(yī)院損傷準確用藥心血管疾病患者：輸入速度不宜太快，防止血容量增加而加重心力衰竭老年人：每日不宜超過150g，不宜超過7天，同時加強腎功能觀察1g甘露醇可帶出6g水，用后需嚴格記錄出入量，注意觀察尿的顏色和量防止反跳現(xiàn)象20%甘露醇為例43內(nèi)容回顧一、意識障礙的監(jiān)護二、瞳孔的動態(tài)變化三、顱內(nèi)壓的監(jiān)護四、生命體征的監(jiān)測五、監(jiān)護措施441、患者出現(xiàn)病理性倦睡時可被喚醒,對答切題，但一旦刺激停止后又迅速入睡,此種意識障礙是:A.嗜睡