糖尿病特殊人群的處理與指導課件

糖尿病特殊人群的

處理與指導1內(nèi)容提要一、兒童及青春期糖尿病二、糖尿病與妊娠三、老年糖尿病四、危重病人的血糖管理2兒童及青春期糖尿病概念：通常指15歲之前發(fā)生的糖尿病臨床上不作為獨立診斷3青少年糖尿病分型1型：占大多數(shù)。自身免疫所致胰島β細胞損傷，體內(nèi)胰島素絕對缺乏。血清中存在自身抗體，如ICA,IAA,GADA及IA-2等抗體2型：近年有增加趨勢。與肥胖和青春期相關(胰島素抵抗),女孩較男孩多見。危險因素：肥胖，糖尿病家族史,種族特殊類型糖尿病：MODY:青少年起病的成年型糖尿病(MaturityOnsetDiabetesinYoung,MODY)，常染色體顯性遺傳。25歲以前發(fā)病，至少2年內(nèi)不需用胰島素，有顯著家族史。4致病因素1型糖尿病2型糖尿病遺傳單卵雙胞發(fā)病一致率30－50％多基因遺傳多基因遺傳環(huán)境因素病毒感染營養(yǎng)過?；瘜W物質(zhì)（藥物）肥胖嬰兒牛乳喂養(yǎng)活動減少5環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂HLAII類基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯薩奇）某些食物、化學制劑胰島B細胞免疫性損害GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細胞進行性廣泛破壞達90%以上至完全喪失1型糖尿病62型糖尿病發(fā)病機理

環(huán)境因素攝食過多缺乏活動吸煙藥物肥胖遺傳因素遺傳因素

環(huán)境因素胰島素抵抗(肌肉和肝臟)-細胞功能缺陷糖調(diào)節(jié)受損2-DM7臨床癥狀1型：多尿、多飲、多食、消瘦及乏力、惡心、嘔吐及腹痛，提示可能酮癥酸中毒2型：癥狀多不典型，發(fā)病較隱匿,可伴有肥胖、DM家族史、高血壓、血脂紊亂、多囊卵巢綜合征、黑棘皮病變MODY：多尿、多飲、多食、無明顯消瘦顯著的糖尿病家族史、起病緩慢，無明顯酮癥傾向8化驗檢查任意時間血糖≥11.1mmol/L，可診斷糖尿病OGTT：葡萄糖1.75g/kg,最大劑量為75g，結果判斷與成人相同尿酮體檢查9酮癥及酮癥酸中毒的診斷

酮癥－尿酮體陽性，血pH正常，血糖顯著升高酮癥酸中毒－尿酮體陽性，血糖顯著升高 血pH≤7.3，陰離子間隙>17mmol/L (陰離子間隙＝〔Na+-(Cl-+HCO3-)〕)10青少年糖尿病篩查

中國2型糖尿病診治指南2010版11兒童及青少年中糖尿病高危人群的篩查標準（1）高危因素：超重（體重>理想體重的120%，BMI或體重>同年齡、同性別的第85個百分位數(shù)），并且符合下面任意2個指標：家族史：一級或二級親屬患有糖尿??；高風險種族：非洲人，亞洲人，西班牙人或南太平洋人，本土美國人；胰島素抵抗特征（如高血壓，高血脂，或多囊卵巢綜合征等）；母親懷孕時有糖尿病史或診斷為GDM（2）年齡：10歲或青春期（如果青春期提前）（3）篩查頻率：每隔3年飲食治療(一)供給足夠熱量以保證患兒生長發(fā)育的需要熱量建議：根據(jù)不同年齡給予攝取量每天總熱卡=1000kcal+（年齡-1）Ｘ80~100年齡每天總熱量（kcal/kg）0－12個月1201-10歲100－8011－15歲(女)35≥16歲(女)3011－15歲(男)80－5016－20歲(男)40(中等活動量)50(活動量較大)30(活動量較小)12飲食治療(二)蛋白質(zhì)攝入量占總熱量15％攝食甜品，可使用甜味劑不可吸煙及飲酒13胰島素治療(1)各種胰島素制劑均可產(chǎn)生抗體，而以基因重組合成人胰島素的抗原性最少，兒童中應作為首選牛胰島素抗原性強，不予推薦對兒童糖尿病必須備有短效、中效胰島素，固定比例的短中效混合制劑不利于劑量調(diào)整14胰島素治療(2)胰島素劑量需考慮以下因素：

就餐次數(shù)，每餐中碳水化合物含量活動程度病程青春發(fā)育分期（經(jīng)前血糖會升高）有無感染每天血糖及每3個月糖化血紅蛋白水平15血糖目標值范圍HbA1C理由餐前mmol/L睡前/夜間mmol/L幼兒~學齡前（0~6歲）5.6~10.06.1~11.1<8.5%,但>7.5%）脆性易發(fā)生低血糖學齡（6~12歲）5.0~10.05.6~10.0<8%青春期前并發(fā)癥相對低而低血糖風險相對高青春期和青少年期（13~19歲）5.0~7.25.0~8.3<7.5%1.有嚴重低血糖的風險。2.情緒不穩(wěn)定。3.如能達到7%以下而避免低血糖更好。兒童和青少年1型糖尿病血糖控制目標DiabetesCare2007;30:suppl1,S3~S40161型糖尿病治療治療目標：血糖值和HbA1c的正?；M可能保持正常的代謝功能，并避免治療中的嚴重并發(fā)癥。

注意：ADA不主張對2歲以下患兒實施嚴格的血糖控制172型糖尿病治療目標：保持正常生長發(fā)育，避免肥胖或超體重，在避免低血糖的前提下，F(xiàn)BG<7.0mmol/L，HbA1c盡可能控制在7.0%以下，并應對高血壓、血脂紊亂進行治療口服藥物與成人使用原則相似,但循證醫(yī)學證據(jù)不充分肥胖者可以使用二甲雙胍治療控制體重18內(nèi)容提要一、兒童及青春期糖尿病二、糖尿病與妊娠三、老年糖尿病四、危重病人血糖管理19分類孕前糖尿病患者的妊娠：1型與2型糖尿病者妊娠妊娠期糖尿病(GDM)妊娠期糖耐量減退(GIGT)：是以后轉為GDM(約1/3GIGT)高危因素20妊娠期糖尿病GDM定義：是指在妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或

發(fā)生的糖代謝異常。21糖尿病與妊娠的關系22

妊娠前

妊娠后糖代謝異常

顯性 診斷DM隱性或未就診糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病

糖代謝正常臨界妊娠對糖尿病的影響23胰島素↓胰島素抵抗腎糖閾下降空腹血糖↓易發(fā)生酮癥酸中毒

易發(fā)生低血糖

易發(fā)生酮癥酸中毒妊娠期分娩期產(chǎn)褥期妊娠對糖尿病的影響腎糖閾降低：尿糖不能作為診斷及治療的指標低血糖癥：胎兒利用;妊娠嘔吐--妊20周前的低血糖；妊20周后亦可發(fā)生夜間低血糖酮癥酸中毒：妊娠期血酮較非妊娠期增加2－3倍；胰島素用量不適、感染、疼痛情緒變化都可誘發(fā)胰島素用量在妊中晚期增加1/2-2/324妊娠期特有的抗胰島素因素胎盤泌乳素：妊娠3周開始分泌，分泌量與胎盤面積有關；因促進脂肪酸代謝而影響糖代謝孕酮、雌激素：外周性對抗胰島素胎盤胰島素酶：降解胰島素腎上腺皮質(zhì)激素：妊中晚期產(chǎn)生增加，促進內(nèi)生性葡萄糖產(chǎn)生、減少糖元利用25糖尿病對母體的影響羊水過多：發(fā)病率10％，為一般孕婦的20倍妊高征：非糖尿病孕婦的3－5倍酮癥酸中毒：可導致胎死宮內(nèi)感染巨大胎兒導致手術產(chǎn)率增加能量代謝障礙導致宮縮乏力、產(chǎn)程異常26糖尿病對胎兒的影響（1）早期酮癥及高血糖、胎兒畸形，發(fā)生率6-8%27心血管異常大血管轉位

房室間隔缺損左室發(fā)育異常主動脈異常中樞神經(jīng)系統(tǒng)

無腦兒

腦脊膜膨出

小腦畸形泌尿生殖系無腎Potter’ssyndrome多囊腎雙子宮消化系統(tǒng)氣管食管瘺

腸閉鎖

肛門閉鎖骨骼肌肉系統(tǒng)末端發(fā)育不良綜合征脊柱裂28巨大胎兒，發(fā)生率25-42%高血糖 高胰島素血癥糖尿病對胎兒的影響（2）糖、蛋白質(zhì)、脂肪合成增加胎兒肩、胸部脂肪異常沉著;肝臟、心臟體積增大糖孩糖尿病對胎兒的影響（3）新生兒呼吸窘迫綜合征糖代謝異常及血管病變—死胎或新生兒死亡新生兒低血糖、低血鈣新生兒紅細胞增多癥—黃疸29GDM對胎盤的影響高血糖早期導致胎盤滋養(yǎng)葉細胞增生，晚期導致胎盤間隙廣泛纖維素沉著，胎盤功能下降糖尿病血管病變導致血管內(nèi)皮細胞增厚、動脈粥樣硬化--胎盤功能異常、胎盤梗死、胎盤早剝30糖尿病妊娠存在的問題胎兒的問題先天畸形巨大兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮內(nèi)死亡和死產(chǎn)新生兒低血糖母親的問題低血糖先兆子癇晚期并發(fā)癥的進展31風險評估：極高危因素重度肥胖有GDM病史或高齡分娩史尿糖陽性患有PCOS明顯的2型糖尿病家族史75g2h口服糖耐量試驗（OGTT）篩查重復OGTT以篩查糖尿病在以后定期隨診，篩查是否發(fā)生糖尿病或糖尿病前期首次產(chǎn)前檢查（有極高危因素的孕婦）孕24-28周（所有無糖尿病史婦女）產(chǎn)后6～12周篩查對象ADA糖尿病治療指南2011版32娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(二)首次產(chǎn)檢有極高危因素的孕婦應立即進行GDM篩查若重復2次FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)及/或隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)及/或HbA1c≥6.5%即可診斷顯性糖尿病，其治療與隨訪均應與既往已存在糖尿病的患者相同若FPG≥5.1mmol/L(92mg/dl）但<7.0mmol/L(126mg/dl)，則診斷GDM24-28周孕婦需空腹進行75g葡萄糖診斷試驗，下列3次血糖測定值只要有任意1個水平達到或超過上述值即可診斷GDMFPG5.1mmol/L(92mg/dL)、1小時餐后血糖水平10.0mmol/L(180mg/dL)和/或2小時血糖水平8.5mmol/L(153mg/dL)DiabetesCare.March2010;33:676-68233國內(nèi)診斷篩查與標準有高度糖尿病危險的妊娠婦女，應盡早監(jiān)測血糖。如果FPG≥7.0mmol/L(126mg/dl)及/或隨機血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)應在2周內(nèi)重復測定。如血糖仍然如此可診斷GDM中國2型糖尿病防治指南2010版國內(nèi)診斷篩查與標準所有妊娠婦女應在妊娠24-28周采取以下兩種方法之一測定血糖：中國2型糖尿病防治指南2010版a）一步法：進行75克OGTT檢測，2個以上時間點高于上述標準可確定診斷b）兩步法：先行50克OGTT進行初篩，服糖后1小時血糖高于7.2mmol/L（130mg/dL）者進行75克OGTT妊娠糖尿病分級A1級：空腹血糖＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/L；A2級：空腹血糖≥5.8mmol/L或經(jīng)飲食控制餐后2hPG≥6.7mmol/L者，需使用胰島素控制血糖。中國2型糖尿病防治指南2010版GDM治療原則高危管理原則飲食管理運動治療藥物治療產(chǎn)科處理原則新生兒處理原則37糖尿病孕前管理糖尿病婦女孕前身體情況的全面檢查：血壓，ECG，腎功能、眼底及糖化血紅蛋白。不宜妊娠：心腎功能受損；增生性視網(wǎng)膜病變孕前3－6個月需停服口服降糖藥,改用胰島素孕前嚴格控制血糖，加強血糖監(jiān)測。FPG：3.9-6.5mmol/L（70-117mg/dl），PPG：<8.5mmol/L（<153.0mg/dl）HbA1c:<7.0%（用胰島素治療者），在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下孕前嚴格控制血壓：<130/80mmHg停用他汀類和貝特類降脂藥加強糖尿病教育38GDM的孕期管理（一）治療的目標是保證母親和胎兒的健康血糖維持在正常水平空腹、餐前、睡前血糖≤3.3-5.3mmol/L餐后1小時血糖≤7.8mmol/L餐后2小時血糖≤6.7mmol/LHbA1C<6.0%（用胰島素治療者），同時避免血糖及酮癥的發(fā)生。39GDM的孕期管理（二）GDM病人最重要的是飲食控制,進入高危管理，堅持自我血糖監(jiān)測和糖尿病教育血壓應該控制在130/80mmHg以下每3個月進行一次腎功、眼底和血脂檢測34周開始NST每周一次，B超監(jiān)測除外畸形,胎兒腹圍及或生物物理評分視母兒情況,是否有其他妊娠合并癥36－40周入院40GDM治療:飲食原則（一）由具有產(chǎn)科及內(nèi)分泌知識的營養(yǎng)師制訂能量供應：33kcal/kg飲食管理：碳水化合物45－50％；蛋白質(zhì)20－25％（不少于125克）；脂肪30％早午晚餐及睡前熱量分配為：

10％，30％，30％，10％；四餐間加餐，分別為：5％，10％，5％41GDM治療:飲食原則（二）碳水化合物攝取量每日200～300g，碳水化合物過少易發(fā)生酮癥。在原有蛋白質(zhì)攝取量基礎上，增加15～25g/日(其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)至少占1/3)。鼓勵孕婦多食用綠色新鮮蔬菜，以補充維生素；及食用豬肝、豬血制品以補充鐵；并注意食用含碘食物。全天總熱量應分5～6次進餐，少量多餐有助于穩(wěn)定控制血糖，減少餐后高血糖及餐前低血糖的機會42GDM可選飲食碳水化合物：含纖維素的全麥食物水果：草莓，菠蘿，西柚，獼猴桃綠葉蔬菜蛋白質(zhì)：海洋魚類，禽蛋，乳類，豆制品鈣：1200毫克/日維生素:Vit.D，Vit.B、C，葉酸43GDM體重增加及運動妊早期:胎兒<10克/周，孕婦<2公斤/12周內(nèi)妊20周后：胎兒85克/周，妊28周后200克/周；孕婦<0.5公斤/周運動：運動前全面檢查；運動時心率在130次/分鐘；運動時間:20-30分鐘；運動項目:散步、緩慢游泳、太極拳運動禁忌:糖尿病重癥、流產(chǎn)早產(chǎn)、 高征44GDM藥物治療（一）禁用口服降糖藥；胰島素治療：飲食控制不滿意、持續(xù)呈尿酮體陽性

方法：三餐前短效胰島素，睡前中效胰島素；或速效加中效胰島素混合（1：2），早餐前用全天量的2/3，晚上1/3。短效胰島素（諾和靈、優(yōu)必林）

皮下：30分作用，2-4h高峰，半衰期4h

靜脈：血中半衰期4-5分，小劑量滴注6-8u/h

45GDM藥物治療（二）胰島素制劑宜選用基因重組人胰島素，短效人胰島素每日注射3～4次。必要時睡前增加一次中效胰島素以控制凌晨高血糖。胰島素類似物的循證醫(yī)學證據(jù)尚不充分(在歐洲及美國，門冬胰島素被批準用于1型糖尿病妊娠的患者)。46GDM胰島素治療原則與非孕糖尿病區(qū)別GDM者餐后高血糖遠較FPG多見，宜以中、短效劑聯(lián)合治療孕30周前代謝尚不穩(wěn)定，胰島素分泌量及對胰島素敏感度均下降，故胰島素需量增加，且頻測血糖校正劑量是必要的；孕30周后糖代謝趨于穩(wěn)定，胰島素需量相對一致產(chǎn)后3-7天停用中效胰島素制劑分娩后，胰島素用量應偏小至不用孕期不采用長效胰島素47GDM產(chǎn)科處理原則終止妊娠時間：36－40周分娩方式及時機：非剖宮產(chǎn)指征，但需注意巨大胎兒、胎肺成熟延緩及妊娠高血壓綜合征的可能如38周前引產(chǎn)或行剖宮產(chǎn)，應行羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度

48產(chǎn)程處理三程計劃：總產(chǎn)程控制在12小時內(nèi)一程：保證能量供應,監(jiān)測血糖及尿酮體水平,保持血糖在70-120mg/dl;通過靜脈點滴5%葡萄糖加不同比例的胰島素(1:3-6)來調(diào)節(jié).避免靜點高糖,防止胎兒宮內(nèi)酸中毒及新生兒低血糖.注意胎心監(jiān)護，間斷吸氧,注意活躍期兒頭下降及產(chǎn)程進展二程：適當縮短產(chǎn)程，注意胎心變化,注意肩難產(chǎn)可能,準備新生兒復蘇搶救三程：注意產(chǎn)后出血，預防感染，胰島素用量減少1/249GDM的剖宮產(chǎn)指征糖尿病病程>10年巨大胎兒胎盤功能不良其他產(chǎn)科合并癥50GDM新生兒處理原則新生兒科醫(yī)師分娩時在場搶救復蘇準備分娩后兩小時查血糖:血糖>40毫克/分升注意低鈣預防黃疸注意高胰島素血癥可能導致的心肌損害51血糖監(jiān)測由于妊娠期婦女的腎糖閾是降低的，即使在血糖正常的情況下，尿糖也會出現(xiàn)陽性，所以尿糖檢驗不能做為觀測指標，應須檢測血糖了解病情，及時調(diào)整治療血糖檢驗可以到醫(yī)院檢查，也可由病人使用血糖儀，自行檢查并記錄52門診隨訪妊娠糖尿病孕婦必須定期到產(chǎn)科門診檢查， 包括檢查妊娠高血壓，妊娠期作B超檢查 胎兒大小，以確定是否需要準備剖腹產(chǎn)妊娠糖尿病孕婦還必須每1～2周到糖尿病 門診檢查血糖，調(diào)整胰島素劑量，并給予 膳食指導53產(chǎn)后觀察絕大多數(shù)妊娠期糖尿病在分娩后即可停用胰島素，僅個別病人尚需少量胰島素產(chǎn)后6～8周作75g葡萄糖耐量試驗以明確糖尿病診斷，約2％為2型糖尿病，8％為糖耐量低減，60～70％糖耐量正常經(jīng)過長期觀察將會發(fā)現(xiàn)更多的2型糖尿病產(chǎn)后適當控制飲食，避免肥胖是預防或推遲2型糖尿病發(fā)生的基本措施54糖尿病合并妊娠時的特殊問題視網(wǎng)膜病變：可因妊娠而加重。在懷孕前逐漸使血糖得到控制和預防性眼底光凝治療可減少糖尿病視網(wǎng)膜病變加重的危險性糖尿病腎?。喝焉锟稍斐蓵簳r的腎功能減退或永久性的損害高血壓：妊娠高血壓可加重妊娠婦女已有的糖尿病并發(fā)癥。應在妊娠期間嚴格控制血壓55糖尿病合并妊娠時的特殊問題神經(jīng)病變：胃輕癱、尿潴留、對低血糖反應性降低、體位性低血壓將增加妊娠期糖尿病管理的難度心血管病變：如潛在的心血管疾病未被發(fā)現(xiàn)和處理，妊娠可增加死亡的危險性。應在妊娠前仔細檢查心血管疾病證據(jù)并予以處理56內(nèi)容提要一、兒童及青春期糖尿病二、糖尿病與妊娠三、老年糖尿病四、危重病人血糖管理57老年糖尿病指年齡>60歲的糖尿病患者(西方>65歲)，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷為糖尿病者。58糖尿病患病率隨年齡增加而增高59糖尿病發(fā)病率(n/1000人/年)

我國老年高血糖患者發(fā)病率60老年糖尿病的特點絕大多數(shù)為2型糖尿病。流行病學資料表明，2型糖尿病患病率隨增齡而上升，國外報告65歲以上人群的2型糖尿病和IGT的患病率為10%~20%多數(shù)起病緩慢，多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或因其他疾病檢查血糖或尿糖時發(fā)現(xiàn)61老年糖尿病的特點部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)，如糖尿病高滲綜合征，心、腦血管意外以及視力改變等特殊表現(xiàn)者：個別老年糖尿病患者表現(xiàn)為低體溫、多汗、神經(jīng)性惡液質(zhì)、肌萎縮、認知功能減退等62老年糖尿病并發(fā)癥急性并發(fā)癥：糖尿病高滲綜合征多見于老年糖尿病人，死亡率高達15~20%，為老年糖尿病人最嚴重的急性代謝并發(fā)癥63HHNSHyperglycemic（高血糖性）Hyperosmolar（高滲性）Nonketotic（非酮癥）Syndrome（綜合征）64老年糖尿病并發(fā)癥慢性并發(fā)癥心腦血管并發(fā)癥占老年死亡原因第6位，80%老年糖尿病人死于心血管病變糖尿病周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變均隨年齡增加白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變和青光眼明顯多于年輕病人65影響糖尿病醫(yī)護的衰老過程和老年疾病眼科牙科心血管胃腸腎臟

骨骼肌肉神經(jīng)66老年糖尿病治療特點同一般糖尿病患者，但應考慮到老年人特點多屬2型糖尿病，病情較輕，因此在選擇口服降糖藥時，避免首選作用強的降糖藥如格列苯脲等，以避免低血糖用藥時要特別注意老年人的肝腎功能67老年糖尿病治療特點對療程長、對口服降糖藥療效減低或已有明顯的合并癥者宜盡早改用胰島素應注意避免低血糖反應血糖控制標準略寬于一般人，空腹血糖﹤140mg/dl(7.8mmol/L)，餐后兩小時血糖﹤200mg/dl(11.1mmol/L)即可同時注意降壓和調(diào)脂治療68控制目標血糖應個體化避免低血糖不需要強化控制血糖血糖控制標準應放寬（空腹<7.8mmol/L,負荷后2小時<11.1mmol/L）血壓單純收縮壓高者多見盡量控制，避免血壓太低越接近130/80mmHg越好血脂單藥為主,長期堅持低一點，好一點(低密度脂蛋白,膽固醇,甘油三酯)注意肝腎功能6970老年患者更應注意用藥安全性服用多種藥物并發(fā)癥多見需終身服藥重視老年DM患者降糖藥物安全性藥物治療堅持治療口服藥的選擇(短效,通過腎臟排泄少,不易發(fā)生低血糖)心、肝、腎臟功能不好避免使用二甲雙胍。宜選用作用溫和藥物，避免使用易發(fā)生嚴重低血糖藥物如格列本脲（優(yōu)降糖）等。老年DM餐后血糖升高較常見,可優(yōu)先選擇α-葡萄糖苷酶抑制劑或半衰期短的胰島素促泌劑。心功能不全避免使用噻唑烷二酮類藥物。胰島素治療71老年患者慎用二甲雙胍65歲以上老年患者