兒童社區(qū)獲得性肺炎指南解讀

兒童社區(qū)獲得性肺炎

指南解讀〔2021年版〕

2021.3.3.兒童社區(qū)獲得性肺炎概念社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquiredpneumonia，CAP)：是指在醫(yī)院外〔社區(qū)〕發(fā)病的感染性肺炎，包括在醫(yī)院外〔社區(qū)〕感染了具有明確潛伏期的病原體而在入院后發(fā)病的肺炎。。

.本標(biāo)準(zhǔn)中CAP不包括吸入性以及過(guò)敏性等非感染性肺炎。由于新生兒病原體及臨床表現(xiàn)的特殊性，本標(biāo)準(zhǔn)僅針對(duì)生后29天到18歲以下兒童的CAP。.兒童社區(qū)獲得性肺炎的主要病原譜.一.呼吸道病毒呼吸道病毒是嬰幼兒乃至學(xué)齡前期CAP的常見(jiàn)病原。常見(jiàn)的呼吸道病毒包括呼吸道合胞病毒、流感病毒、腺病毒、副流感病毒和鼻病毒等。新發(fā)病毒有人類(lèi)偏肺病毒、博卡病毒、新型冠狀病毒、人禽流感病毒等。其他如巨細(xì)胞病毒等皰疹類(lèi)病毒以及腸道病毒等偶可引起CAP。

.二.細(xì)菌病原：1.常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌病原包括：肺炎鏈球菌〔SP〕、金黃色葡萄球(SA)、A群鏈球菌等。其中SP是兒童期CAP最常見(jiàn)的細(xì)菌病原，該病原可導(dǎo)致重癥肺炎、壞死性肺炎。2.常見(jiàn)革蘭陰性細(xì)菌病原包括：流感嗜血桿菌(HI)、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和綠假單胞菌等。

.三.非典型病原：肺炎支原體〔MP〕是兒童CAP重要病原之一，MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見(jiàn)病原，在1～3歲嬰幼兒亦不少見(jiàn)。肺炎衣原體(CP)多見(jiàn)于學(xué)齡期和青少年。此外，嗜肺軍團(tuán)菌可能是重癥CAP的獨(dú)立病原或混合病原之一。.四.混合感染兒童CAP混合感染率為8-40%，年齡越小，混合感染的機(jī)率越高嬰幼兒常見(jiàn)有病毒一細(xì)菌、病毒一病毒混合感染；年長(zhǎng)兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染。常見(jiàn)與細(xì)菌感染相關(guān)的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。混合感染可導(dǎo)致更嚴(yán)重的炎癥反響及臨床表現(xiàn)。.年齡常見(jiàn)病原體少見(jiàn)病原體28D-3M細(xì)菌：肺炎鏈球菌、大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯桿菌細(xì)菌：非發(fā)酵革蘭氏陰性菌、百日咳桿菌病毒：呼吸道合胞病毒、副流感病毒病毒：巨細(xì)胞病毒流感病毒＞3M~5Y細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌、MP細(xì)菌：肺炎克雷伯桿菌大腸埃希氏菌、結(jié)核分桿支菌、嗜肺軍團(tuán)菌、MP病毒：呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒1,2,3、流感病毒、病毒：鼻病毒、人類(lèi)偏肺病毒、腸道病毒、人禽流感病毒、冠狀病毒、＞5Y~15Y細(xì)菌：肺炎鏈球菌支原體：肺炎支原體病毒：流感病毒(警惕人禽流感病毒)、細(xì)菌：化膿鏈球菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核分枝桿菌、流感嗜血桿菌、MP、嗜肺軍團(tuán)菌病毒：腺病毒、EB病毒、新型冠狀病毒中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分學(xué)會(huì)呼吸組.中華兒科雜志;2021；51(10):.診治思路〔一〕確定是否為感染性肺炎?！捕撑袛嗖∏檩p重和重癥高危因素。重癥肺炎病死率高，應(yīng)在首診和整個(gè)治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估病情輕重和重癥高危因素，以及時(shí)優(yōu)先處理重癥病例?！踩辰?jīng)驗(yàn)性治療。根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、病情嚴(yán)重度、有無(wú)根底疾病以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等分析可能的病原，制定合理的治療方案?！菜摹衬繕?biāo)治療。一旦病原體明確，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為目標(biāo)治療，以降低病死率和后遺癥的發(fā)生，減少抗生素不合理使用，降低醫(yī)療費(fèi)用。.一.病癥。發(fā)熱、咳嗽、喘息是CAP最常見(jiàn)的病癥，病毒性肺炎常出現(xiàn)喘息。年長(zhǎng)兒可有胸痛，咯血少見(jiàn)。小于2月齡的嬰兒可無(wú)發(fā)熱，表現(xiàn)為吐沫、屏氣〔呼吸暫停〕或嗆咳。持續(xù)發(fā)熱伴咳嗽超過(guò)3～5天，應(yīng)警惕肺炎的可能。兒童社區(qū)獲得性肺炎的診斷

.二.體征呼吸增快和濕性啰音提示肺炎，尤其是嬰幼兒，支原體肺炎多無(wú)啰音。呼吸頻率(respiratoryrate，RR)增快標(biāo)準(zhǔn)：平靜時(shí)觀察1分鐘：小于2月齡≥60次／分；2月齡～1歲≥50次／分；1歲～5歲≥40次／分；5歲以上≥30次／分。隨著病情加重，出現(xiàn)呼吸淺快、胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟和發(fā)紺，可有煩躁、萎靡、嗜睡、拒食等。.

月齡呼吸次數(shù)<2月齡≥60次／min；2月齡~1歲≥50次／min1～5歲≥40次/min；>5歲≥30次／min

呼吸增快的判定標(biāo)準(zhǔn)(平靜時(shí)觀察1min).三、輔助檢查〔一〕病原學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查1.血和胸水細(xì)菌培養(yǎng)。是細(xì)菌性肺炎確實(shí)診依據(jù)，疑似重癥細(xì)菌性感染者應(yīng)盡早進(jìn)行血培養(yǎng)，合并胸水的患兒應(yīng)抽取胸水進(jìn)行細(xì)菌涂片檢查與培養(yǎng)。2.痰涂片和培養(yǎng)。有一定的參考價(jià)值，是目前臨床最常用的方法。痰液必須合格，采用痰液半定量培養(yǎng)方法，如有優(yōu)勢(shì)菌生長(zhǎng)可考慮為致病菌。.3.支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。是明確細(xì)菌性肺炎的重要依據(jù)，因是有創(chuàng)性檢查方法，不推薦用于所有肺炎的病原檢查，對(duì)于常規(guī)治療無(wú)效的肺炎、非常見(jiàn)的重癥肺炎、免疫功能低下等患兒可進(jìn)行支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)。

不推薦咽拭子或鼻咽吸出物細(xì)菌培養(yǎng)作為細(xì)菌性肺炎的診斷依據(jù)。.病毒學(xué)檢查

1.鼻咽分泌物病毒抗原檢測(cè)。是目前臨床最常用的可靠方法，可用于早期快速病原診斷。

2.鼻咽分泌物病毒核酸檢測(cè)?？捎糜谠缙谠\斷。

3.血清特異抗體。呼吸道病毒感染后，特異IgM出現(xiàn)較早，因而病毒特異IgM的測(cè)定可作為病毒感染快速診斷的參考方法。.肺炎支原體檢查

1.血清學(xué)檢查。

〔1〕急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體檢測(cè)?？贵w4倍以上升高是肺炎支原體感染確實(shí)診依據(jù)，但無(wú)早期診斷價(jià)值。

〔2〕血清特異性IgM抗體檢測(cè)。推薦顆粒凝集法，IgM＞1:160有診斷價(jià)值。目前有快速肺炎支原體抗體定性初篩方法，如膠體金法等，對(duì)早期診斷有一定特異性，但敏感性缺乏。

2.肺炎支原體DNA或RNA〔PCR〕檢測(cè)?？刹杉适米踊蛑夤芊闻莨嘞匆簶?biāo)本進(jìn)行早期診斷。

.〔二〕實(shí)驗(yàn)室檢查

1.外周血白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例。升高常提示細(xì)菌性肺炎，特別是革蘭陽(yáng)性球菌肺炎，是初步鑒別細(xì)菌感染以及判斷病情輕重的最根本指標(biāo)。但重癥細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞數(shù)和中性粒細(xì)胞比例可明顯下降。在細(xì)菌感染早期和輕癥細(xì)菌感染時(shí)可以正常，病毒感染時(shí)也可升高，多數(shù)難治性支原體肺炎中性粒細(xì)胞比例升高。

.2.C反響蛋白〔CRP〕。起病1—3天內(nèi)升高常提示細(xì)菌性肺炎，升高程度與感染嚴(yán)重度密切相關(guān)，有效治療后可下降，是鑒別細(xì)菌感染、判斷病情輕重以及評(píng)估治療反響最常用的指標(biāo)。但細(xì)菌感染早期、輕癥感染或遷延性細(xì)菌感染時(shí)可以正常，多數(shù)難治性支原體肺炎尤其是重癥，CRP多在起病3—4天后升高。重癥病毒感染如流感病毒、腺病毒肺炎等也可在病程中升高。

3.降鈣素原〔PCT〕。升高是判斷細(xì)菌性肺炎以及是否合并膿毒癥的很好指標(biāo)，輕度細(xì)菌感染者可正常。

4.其他。住院病人可進(jìn)行血?dú)夥治?、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查，疑心A群鏈球菌感染者可進(jìn)行抗“O〞檢查。

.〔三〕影像學(xué)檢查。〔1〕胸片。一般狀況良好的門(mén)診患兒可不進(jìn)行胸片檢查，對(duì)改善預(yù)后無(wú)明顯影響。當(dāng)病情嚴(yán)重或考慮有并發(fā)癥或臨床表現(xiàn)不典型者，需早期行胸片檢查?！?〕CT。不推薦常規(guī)行胸部CT檢查，有以下情況時(shí)建議行低劑量胸部CT檢查：臨床表現(xiàn)與胸片不一致；疑心氣道和肺部畸形、有嚴(yán)重并發(fā)癥等情況時(shí)；療效不佳，需要除外其他疾病如間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核等。一般無(wú)需進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查, 當(dāng)臨床疑診血管畸形、肺部畸形、腫瘤或評(píng)價(jià)嚴(yán)重并發(fā)癥等時(shí)，建議直接進(jìn)行胸部增強(qiáng)CT掃描。

.臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示1、細(xì)菌性肺炎特征(1)腋溫≥38．5℃；(2)呼吸增快；(3)存在胸壁吸氣性凹陷；(4)可有兩肺干濕啰音，喘息病癥少見(jiàn)；(5)臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象，而不是肺不張征象；(6)可并存其他病原感染。

.肺炎鏈球菌性肺炎：病初不一定有咳嗽，一旦有細(xì)胞溶解、組織碎屑排入氣道，那么可出現(xiàn)咳嗽。起病多有發(fā)熱、可有畏寒、呼吸增快，甚者呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒病癥等。要警惕超抗原反響所致的肺炎鏈球菌性休克。影像學(xué)可表現(xiàn)為典型大葉性肺炎的表現(xiàn)葡萄球菌性肺炎：其起病時(shí)與肺炎鏈球菌肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒病癥明顯。易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片征象少、而后期胸片的多形性那么是其特征：可同時(shí)出現(xiàn)肺浸潤(rùn)、肺膿腫、肺大泡、膿胸或膿氣胸等。同樣要警惕超抗原反響所致的休克。.流感嗜血桿菌性肺炎：年齡分布以嬰幼兒為主，我國(guó)未將HIb疫苗列入方案免疫，故HI性肺炎仍是常見(jiàn)的細(xì)菌性肺炎之一。起病較緩，常有痙攣性咳嗽或喘鳴，全身病癥重、中毒病癥明顯，小嬰兒多并發(fā)膿胸甚至敗血癥、腦膜炎等，胸片可示粟粒狀陰影。常繼發(fā)于流行性感冒。大腸桿菌性肺炎：見(jiàn)于新生兒或小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎，全身病癥極重，常并發(fā)敗血癥及休克，體溫與脈率不成比例，常有膿胸但肺膿腫少見(jiàn)，這有別于金葡菌肺炎。百日咳肺炎：可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎，尚有局部病例系痙咳后的吸人性肺炎。.2、病毒性肺炎特征(1)多見(jiàn)于嬰幼兒；(2)喘息病癥常見(jiàn)；(3)腋溫一般<38．5℃；(4)明顯胸壁吸氣性凹陷；(5)肺部多有過(guò)度充氣體征；(6)胸片示肺部過(guò)度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張

.3、MP肺炎特征(1)多見(jiàn)于學(xué)齡期兒童；(2)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，局部患兒有喘鳴，肺部可出現(xiàn)噦音；(3)胸片呈肺間質(zhì)浸潤(rùn)性、小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。*經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見(jiàn)加重者，可考慮為難治性MP肺炎。

.4、沙眼衣原體肺炎特征多見(jiàn)于小于3個(gè)月的患兒，常有咳嗽，典型者類(lèi)似百日咳樣咳嗽，細(xì)濕啰音比喘息多見(jiàn)，胸片有浸潤(rùn)陰影。常無(wú)發(fā)熱或僅有低熱，局部患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高。

.兒童社區(qū)獲得性肺炎并發(fā)癥

1.肺部并發(fā)癥胸腔積液或膿胸、氣胸、肺膿腫、壞死性肺炎、支氣管胸膜瘺、急性呼吸窘迫綜合征〔ARDS〕以及急性呼吸衰竭等。2.肺外并發(fā)癥膿毒癥、膿毒性休克、遷延性病灶〔心包炎、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、腦膿腫、膿毒癥性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎〕、病毒性腦病、溶血尿毒綜合征等。

.兒童社區(qū)獲得性肺炎嚴(yán)重度評(píng)估世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦2月齡～5歲兒童出現(xiàn)胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)者，提示有低氧血癥，為重度肺炎如果出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水征、意識(shí)障礙(嗜睡、昏迷、驚厥)之一表現(xiàn)者為極重度肺炎

.兒童CAP病情嚴(yán)重度評(píng)估評(píng)估項(xiàng)目輕度重度一般情況好差意識(shí)障礙無(wú)有低氧血癥無(wú)紫紺呼吸增快，RR≥70次/分（嬰兒），RR≥50次/分（1歲以上）輔助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征）間歇性呼吸暫停氧飽和度<92%發(fā)熱未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)超高熱持續(xù)高熱超過(guò)5天脫水征/拒食無(wú)有胸片或胸部CT未達(dá)重度標(biāo)準(zhǔn)≥2/3一側(cè)肺浸潤(rùn)、多葉肺浸潤(rùn)、胸腔積液、氣胸、肺不張、肺壞死、肺膿腫肺外并發(fā)癥無(wú)有標(biāo)準(zhǔn)上述所有情況都存在出現(xiàn)以上任何一種情況.病情判斷時(shí)需注意以下問(wèn)題：

1.識(shí)別重癥肺炎的高危因素。

〔1〕有根底疾病史：包括先天性心臟病、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形、遺傳代謝疾病、腦發(fā)育不良、神經(jīng)和肌肉疾病、免疫缺陷病、貧血、II度以上營(yíng)養(yǎng)不良、既往有感染史、嚴(yán)重過(guò)敏或哮喘史、早產(chǎn)史、既往住院史、慢性肝腎疾病等；

〔2〕小于3個(gè)月嬰兒；

〔3〕經(jīng)積極治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，病程超過(guò)1周。存在這些情況的患兒，病情可在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)展為重癥肺炎，合并根底疾病者，病死率高。

.2.判斷潛在的根底疾病。

即使患兒初診時(shí)未提供明確的根底疾病史，仍需對(duì)每例患兒詳細(xì)詢問(wèn)病史和查體，注意營(yíng)養(yǎng)和體格發(fā)育以及神經(jīng)系統(tǒng)異常等，以判斷有無(wú)根底疾病。.住院指征入院標(biāo)準(zhǔn)受各地經(jīng)濟(jì)和文化差異、家長(zhǎng)對(duì)疾病認(rèn)知度和護(hù)理能力等因素影響，不同區(qū)域不同級(jí)別醫(yī)院的入院標(biāo)準(zhǔn)不能完全統(tǒng)一，但符合以下情況需住院：1.符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)。2.存在重癥肺炎高危因素。在一、二級(jí)醫(yī)院應(yīng)住院，三級(jí)醫(yī)院可在門(mén)診隨診，需密切觀察并告知家長(zhǎng)護(hù)理觀察要點(diǎn)；3.家庭不能提供觀察和監(jiān)護(hù)者。

.治療原那么

〔一〕輕癥肺炎。一般無(wú)需住院，可不進(jìn)行病原體檢查。

〔二〕病毒性肺炎。輕癥病人或發(fā)病初期無(wú)細(xì)菌感染指證者，應(yīng)防止使用抗菌藥物。

〔三〕重癥肺炎。在抗菌藥物應(yīng)用之前，盡早行病原學(xué)檢查以指導(dǎo)目標(biāo)治療。

〔四〕抗菌藥物使用。平安有效為原那么。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)、組織部位濃度以及副作用等選擇。重癥肺炎應(yīng)用抗菌藥物時(shí)劑量可適當(dāng)加大。

〔五〕防止院內(nèi)感染。除流感病毒肺炎外，腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎也可在病房傳播，應(yīng)注意病房隔離和消毒，實(shí)施手衛(wèi)生等措施，防止院內(nèi)感染。兒童社區(qū)獲得性肺炎治療.經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療推薦應(yīng)根據(jù)年齡、發(fā)病季節(jié)、流行病學(xué)、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)特點(diǎn)、病情嚴(yán)重度、有無(wú)根底疾病以及實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析可能的病原，重點(diǎn)是及早經(jīng)驗(yàn)性識(shí)別出潛在的重癥細(xì)菌性肺炎、重癥難治性支原體肺炎、腺病毒肺炎以及流感病毒肺炎等，實(shí)施針對(duì)性經(jīng)驗(yàn)治療，以降低病死率和減少后遺癥。

.〔一〕疑心細(xì)菌性肺炎。

1.無(wú)并發(fā)癥，根據(jù)病情和胃腸道耐受等情況，口服或靜脈應(yīng)用阿莫西林或阿莫西林／克拉維酸，第1、2代頭孢菌素，必要時(shí)第3代頭孢菌素，但第3代頭孢菌素需覆蓋肺炎鏈球菌。疑心革蘭陰性細(xì)菌，但產(chǎn)ESBLs菌的可能性不大者，首選以抗革蘭陰性桿菌為主的第3代頭孢菌素或頭霉素類(lèi)。

.2.存在致命性并發(fā)癥者。如膿毒癥、膿毒性休克等，推薦糖肽類(lèi)抗生素或利奈唑胺，必要時(shí)聯(lián)合頭孢菌素/加酶抑制劑或4代頭孢菌素或碳青霉烯類(lèi)抗生素。一旦病原體明確，需及早進(jìn)行目標(biāo)治療。

3.存在非致命性并發(fā)癥者。存在大葉肺實(shí)變合并胸腔積液，或伴有肺壞死或膿腫、起病1—3天內(nèi)炎性指標(biāo)明顯升高者：推薦使用頭孢曲松或頭孢噻肟。假設(shè)考慮革蘭陰性、產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染可能時(shí)，推薦使用頭孢菌素/加酶抑制劑、第4代頭孢菌素等，也可應(yīng)用亞胺培南、美羅培南等。.〔二〕疑心支原體肺炎。根據(jù)病情，可口服或靜脈應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物治療。高度疑心重癥難治性支原體肺炎時(shí)，因在病程7—10天內(nèi)合并耐藥細(xì)菌感染的可能性很低，不建議聯(lián)合使用糖肽類(lèi)抗生素、利奈唑胺以及碳青霉烯類(lèi)抗生素，可根據(jù)病程、臨床和影像學(xué)表現(xiàn)、治療反響以及炎性指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，聯(lián)合或不聯(lián)合第2、3代頭孢類(lèi)藥物。

〔三〕疑心病毒性肺炎。可疑流感病毒肺炎，應(yīng)盡可能在48小時(shí)內(nèi)給予抗流感病毒治療，不必等待流感檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。可疑其他病毒性肺炎，無(wú)特效抗病毒藥物，可根據(jù)病情、病程以及有無(wú)混合感染證據(jù)等，確定是否應(yīng)用抗菌藥物。.病原針對(duì)性治療推薦〔一〕常見(jiàn)細(xì)菌性肺炎病原體抗菌藥物肺炎鏈球菌青霉素敏感肺炎鏈球菌首選青霉素，青霉素中介肺炎鏈球菌首選大劑量青霉素或阿莫西林，青霉素耐藥肺炎鏈球菌首選頭孢曲松、頭孢噻肟、萬(wàn)古霉素流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦，備選2-3代頭孢菌素或新一代大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)葡萄球菌MSSA(甲氧西林敏感金黃葡萄球菌)、MSCNS(甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌)首選苯唑青霉素、氯唑青霉素，備選1-2代頭孢菌素MRSA(耐甲氧西林金黃葡萄球菌)、MRCNS(耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌)首選萬(wàn)古霉素或聯(lián)用利福平腸桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌等)不產(chǎn)ESBLs(超廣譜β-內(nèi)酰胺酶)菌：首選頭孢他啶、頭孢哌酮、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦等產(chǎn)ESBLs菌：首選亞胺培南、美羅培南、帕尼培南產(chǎn)AmpC酶者：首選頭孢吡肟.病原體抗菌藥物銅綠假單胞菌輕度者：首選頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/舒巴坦等；危重者：宜聯(lián)合治療，可選第3代頭孢菌素或碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合氟喹諾酮或丁胺卡那，因可引起不良反應(yīng)，故應(yīng)在家長(zhǎng)知情的情況下使用B族鏈球菌首選大劑量青霉素、阿莫西林、氨芐西林厭氧菌首選青霉素聯(lián)用克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨芐西林單核細(xì)胞增多性李司特菌首選阿莫西林、氨芐西林嗜肺軍團(tuán)菌首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，可聯(lián)用利福平百日咳桿菌、肺炎支原體、衣原體首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，8歲以上者可選用多西環(huán)素.〔二〕非典型病原體肺炎1.肺炎支原體肺炎?！?〕大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物包括第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素。首選阿奇霉素：10mg/(kg·d)，qd，輕癥3天為1個(gè)療程，重癥可連用5～7天，2—3天后可重復(fù)第2個(gè)療程；但嬰兒使用阿奇霉素，尤其是靜脈制劑要慎重。紅霉素：20～30mg/(kg·d)，療程10～14 天，嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)。停藥依據(jù)臨床病癥、影像學(xué)表現(xiàn)以及炎性指標(biāo)決定，不宜以肺部實(shí)變完全吸收、抗體陰性或MP-DNA轉(zhuǎn)陰作為停藥指征。.〔２〕非大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物。四環(huán)素類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)藥物對(duì)MP有強(qiáng)大抑菌活性與臨床療效。四環(huán)素類(lèi)包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素(美滿霉素)等，因可能導(dǎo)致牙齒發(fā)黃或牙釉質(zhì)發(fā)育不良等不良反響，應(yīng)用于8歲以上患兒。氟喹諾酮類(lèi)抗生素可用于已經(jīng)明確的重癥難治性支原體肺炎，因可能對(duì)骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制，使用此類(lèi)藥物應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/利益分析。.2.衣原體肺炎。首選大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。紅霉素劑量為40mg／kg.d，療程2～3周。或羅紅霉素，阿奇霉素，克拉霉素。3.嗜肺軍團(tuán)菌肺炎。早期應(yīng)用紅霉素，劑量50mg／kg.d，療程至少3周；或者阿奇霉素、左氧氟沙星。應(yīng)用氟喹諾酮類(lèi)抗生素應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/利益分析。.〔三〕常見(jiàn)病毒性肺炎1.流感病毒。目前有肯定療效的抗病毒藥物較少。流感病毒奧斯他韋、扎那米韋和帕那米韋是神經(jīng)氨酸酶的抑制劑。兒童口服奧斯他韋2mg／(kgd)，每日2次，連服5d。最常見(jiàn)的不良反響是輕度惡心和嘔吐，要警惕可能引起的精神障礙等不良反響。2.腺病毒。目前尚無(wú)特效抗病毒藥物。對(duì)于重癥腺病毒感染，可應(yīng)用激素及丙種球蛋白等治療。.呼吸支持〔一〕保持氣道通暢。保持頸部適度伸展，清理口鼻咽分泌物，維持氣道通暢?？人苑αχ職獾婪置谖锊灰着懦鲇绊懲鈺r(shí)，行氣管插管或氣管切開(kāi)?！捕称胀ㄑ醑熤刚?。有低氧血癥者應(yīng)給予氧療?；純汉粑贝佟⒑粑щy、紫紺、三凹征陽(yáng)性均為氧療指征。可用鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩吸氧。.〔三〕無(wú)創(chuàng)通氣1.輕至中度呼吸困難。表現(xiàn)為呼吸急促，輔助呼吸肌用力，出現(xiàn)三凹征及鼻翼扇動(dòng)。2.動(dòng)脈血?dú)猱惓?。PH值<7.35，PaCO2>45 mmHg或動(dòng)脈血氧分壓／吸入氧濃度(PaO2/FiO2)<300 mmHg。注：需密切監(jiān)護(hù)判斷療效，防止因無(wú)創(chuàng)通氣而延誤氣管插管時(shí)機(jī)。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣1～2 小時(shí)后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)氣管插管機(jī)械通氣。.〔四〕有創(chuàng)機(jī)械通氣。普通氧療或無(wú)創(chuàng)通氣后通氣氧合無(wú)改善，需行機(jī)械通氣。機(jī)械通氣指征：1.嚴(yán)重低氧血癥。吸氧濃度>50%，而PaO2<50 mmHg。2.二氧化碳潴留。PaCO2>70 mmHg。3.呼吸困難。呼吸困難明顯，氣道分泌物不易去除。4.頻繁呼吸暫停。對(duì)合并呼吸窘迫綜合征者應(yīng)采用小潮氣量的肺保護(hù)性通氣策略。.〔五〕體外膜肺。重癥肺炎合并急性呼吸窘迫綜合征經(jīng)機(jī)械通氣等治療無(wú)改善，可考慮體外膜肺〔extracorporeal membraneoxygenation, ECMO〕治療。.對(duì)癥治療

根據(jù)需要進(jìn)行退熱、祛痰、平喘等對(duì)癥治療。.輔助治療

〔一〕糖皮質(zhì)激素。不推薦常規(guī)使用。存在以下情況之一者可考慮短期應(yīng)用：重癥難治性支原體肺炎、A組鏈球菌肺炎、重癥腺病毒肺炎等；難治性膿毒癥休克、病毒性腦病、急性呼吸窘迫綜合征；哮喘或有喘息。

〔二〕丙種球蛋白。不推薦常規(guī)使用。存在以下情況之一者可考慮應(yīng)用：局部重癥細(xì)菌性肺炎，如CA-MRSA肺炎；支原體肺炎并發(fā)多形性滲出性紅斑、腦炎等肺外表現(xiàn)；免疫缺陷病，尤其是丙種球蛋白減少或缺乏；重癥腺病毒肺炎等。.〔三〕支氣管鏡檢查和治療。不推薦常規(guī)使用。存在以下情況之一者可考慮應(yīng)用：1.經(jīng)常規(guī)治療效果不佳或難治性肺炎，需觀察有無(wú)氣管軟化、狹窄、異物阻塞、結(jié)核病變或肺泡出血等表