急性心力衰竭治療原則和措施

急性心力衰竭的治療原則和措施濱醫(yī)附院老年醫(yī)學(xué)科石斗飛急性心力衰竭（AHF）的定義

根據(jù)ACC/AHAHF的指南，可分為以下三類：急性心源性肺水腫（AcuteCardiogenicPulmonaryEdema）心源性休克（CardiogenicShock）急性失代償心力衰竭（AcutedecompensatedHF）AHF的臨床特點(diǎn)臨床急癥。需準(zhǔn)確診斷和立即處理；病情危重。多為病程晚期，又有急性發(fā)作，會(huì)進(jìn)展為Shock、多臟器功能衰竭和死亡。病因多樣。包括冠心病、心肌病、心肌炎、急性瓣膜病，心包病、高血壓甚至肺栓塞，需認(rèn)真鑒別。病情復(fù)雜，治療困難。多已合并多臟器功能衰竭，需認(rèn)真分析。診治原則相同，但不同病因又有差別，需加以注意。死亡率高，預(yù)后差。非藥物治療手段多，進(jìn)展快,需了解。心臟外科治療和心臟移植是治療的重要手段，別錯(cuò)過(guò)機(jī)會(huì)。AHF的基礎(chǔ)病因冠心病，大面積MI（一次、多次）、心肌缺血AMI的機(jī)械并發(fā)癥（VSD、MR、心臟破裂、心包填塞）重癥心肌炎（心功能中重度受損）瓣膜性心臟?。∕R、AI、SBE瓣穿孔）先心病（VSD、PDA、單心室等復(fù)雜先心）心包積液（大量），心包填塞重癥高血壓急性肺栓塞、嚴(yán)重肺高壓（左室受壓充盈受限）快速心律失常（老年Af者）AHF的誘因心肌梗死或缺血（小梗死大缺血，NSTEMI）血壓升高快速Af者（舒張性心力衰竭和MS時(shí)）容量過(guò)度（飲水過(guò)多，飲食過(guò)咸、尿量過(guò)少）抑制心肌收縮力的藥物（Ca+拮抗劑、β-B和抗心律失常藥）感染（肺炎）飲酒內(nèi)分泌疾?。―M、甲亢、甲低）病理解剖左室收縮功能衰竭：收縮功能↓↓，LVEF<40%

心臟（LV）擴(kuò)大，LVID>55mm（大多>60mm）心室壁增厚，LVMass↑↑左室舒張功能衰竭：收縮功能正常或↓，LVEF>50%

心室（LV）大小正?；蚵源?，LVID<55mm

心房（LA，RA）擴(kuò)大，LAD>45mm

經(jīng)典：老年+高血壓+Af+除外缺血時(shí)。左心瓣膜（或心室分流）性心衰：狹窄梗阻時(shí)（AS，MS）左室功能正?；蚪档托呐K（LVLA）擴(kuò)大或正常左室壁增厚（AS）或正常變薄(MS)

返流（AIMR）或分流時(shí)（VSD）心臟（LVLA）擴(kuò)大左室壁增厚左室收縮功能正常、偽正?；蚪档筒±砩碜笫沂湛s功能↓，LVEF<40%左室舒張功能↓（收縮功能正常，LVEF>50%）左心瓣膜性狹窄或關(guān)閉不全心內(nèi)分流前向射血↓，SV，CO↓→動(dòng)脈供血↓→BP↓↓，Shock

后向瘀血↑，PCWP↑→肺V瘀血，肺水腫體V瘀血和水腫神經(jīng)內(nèi)分泌激活

SNS、RAAS、細(xì)胞因子

肺水腫分期

細(xì)支氣管肺泡間質(zhì)肺泡內(nèi)局部肺泡內(nèi)全部 周圍間質(zhì)1期 + — — —2期++——3A期+++—3B期++++臨床表現(xiàn)

（動(dòng)脈供血不足+肺水腫）端坐位、面色蒼白、大汗淋漓呼吸困難（混合型，心源性哮喘時(shí)呼氣型）（R↑>30次/分）咳嗽、喘，咳白色或粉紅色泡沫痰生命體征：R↑、HR↑，BP↑兩肺：干、濕羅音或水泡音（吸氣時(shí)為主）心音低、心雜音（±）、脈細(xì)弱皮膚濕、冷、可紫紺，尿少或無(wú)尿，煩燥不安血?dú)夥治觯篜O2↓PCO2↓（過(guò)度通氣）or↑（呼衰）輔助檢查ECG：心肌缺血、梗死、竇速、心律失常信息Echo：左室大小、功能和心內(nèi)結(jié)構(gòu)異常與否CXR：心臟擴(kuò)大，C/T>0.50；肺瘀血、間質(zhì)水腫和肺泡性肺水腫。漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz）:SV、CO↓，

PCWP↑>18mmHg診斷肺水腫：臨床表現(xiàn)+CXR病因診斷：臨床表現(xiàn)+CXR+ECG+Echo誘因診斷：病史+檢查鑒別診斷

肺內(nèi)含PCWP胸部叩診能平臥CXR急性心源水↑>18mmHg鈍否肺水腫性肺水腫哮喘氣（—）（8mmHg）過(guò)清音否肺氣腫急性左心衰、肺水腫的急救治療治療目標(biāo)：①糾正缺O(jiān)2②維持BP和組織灌注③降低PCWP→減輕肺水腫④增加SV→改善動(dòng)脈供血治療原則：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗神經(jīng)內(nèi)分泌基本藥理作用：PCWP↓+SV↑強(qiáng)心：增強(qiáng)心肌收縮力→SV↑→A供血↑

DobDPNE磷酸脂酶抑制劑（氨立農(nóng)、米立農(nóng)）利尿：血容量↓→PCWP↓→肺水腫減輕速尿、利了、伊邁格擴(kuò)血管：擴(kuò)V（NTG）→PCWP↓→肺水腫減輕擴(kuò)A（NP）→SV↑→A供血增加抗神經(jīng)內(nèi)分泌：拮抗心臟毒作用

β-B、ACEI、ARBS、BNP各自主要作用利尿PCWP↓→減輕肺水腫

擴(kuò)血管→擴(kuò)V

擴(kuò)A

強(qiáng)心→SV↑→A供血增加問(wèn)題各自優(yōu)先順序如何？（緊急時(shí)同時(shí)用）利尿：最基礎(chǔ)—因有鈉水潴留擴(kuò)血管：最迅速—能迅速改善血流動(dòng)力學(xué)強(qiáng)心：最次要—因SNS激活強(qiáng)心作用已很強(qiáng)抗神經(jīng)內(nèi)分泌：最重要—既能擴(kuò)血管，又能改善預(yù)后急性心力衰竭的藥物治療原則利尿、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌去容量：嚴(yán)格控制水入量（適當(dāng)限鹽）+利尿劑去負(fù)荷：血管擴(kuò)張劑去神經(jīng)分泌激活：ACEIARBSβ-BBNP（有去負(fù)荷作用+改善預(yù)后）強(qiáng)心（最次要）：兒茶酚胺、磷酸二脂酶抑制劑急性肺水腫的急救措施持續(xù)心電監(jiān)測(cè)持續(xù)血壓、氧飽和度監(jiān)測(cè)面罩加壓吸純O2→PO2>100mmHg，SO2>98%速尿20-40mgiv推注→30’-1h后尿500ml-1000mlNTG靜推+ivgtt（心肌缺血時(shí)用）NPivgtt（根據(jù)血壓調(diào)整劑量）西地蘭0.2-0.4mgiv推注（10-15’）（適用快速Af時(shí)減HR）Dob3-5-10ug/kg/minivgtt（心肌收縮力很差者）Dop3-5-10ug/kg/minivgtt（血壓偏低者）NE1-3-5-10ug/kg/minivgtt（適合DOP仍不能維持血壓者）喘啶0.2mgivgtt（慢）（適合于喘鳴者）抗菌素（預(yù)防肺感染用）血?dú)夥治?，必要時(shí)糾代酸（NaHCO3）急救的療效判斷1-2hrs內(nèi)應(yīng)排尿500-1000ml，不排尿不會(huì)好轉(zhuǎn)面色變紅潤(rùn)，出汗少，能漸漸躺平R：↓（30-25-20次/分）BP：緩緩↓（110/70mmHg左右）HR：緩緩↓（120-110-100-90-80次/分）兩肺干、濕羅音明顯減少，甚至消失血?dú)猓簾o(wú)缺O(jiān)2、CO2潴留和酸中毒CXR、肺水腫明量消退吸收急救時(shí)注意問(wèn)題給O2要足：PO2>100mmHg，否則，肺水腫重，很難救治密切觀察病情變化，嚴(yán)防血壓↓（NP、NTG、ACEI都是降壓藥）必須排尿500-1000ml以上時(shí)才有效，否則易反復(fù)，應(yīng)追加速尿或采取其它措施及時(shí)查血?dú)?。?yàn)證吸O2療效，估測(cè)心衰程度，PO2<60mmHg，PCO2>50mmHg（吸純O2時(shí)）應(yīng)機(jī)械通氣及時(shí)復(fù)查CXR觀察肺水腫吸收，不變或加重過(guò)程，為治療提供客觀依據(jù)。重癥者，應(yīng)在SwanGanz導(dǎo)管指導(dǎo)下治療急性左心衰控制后，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案，鞏固療效，預(yù)防病情反復(fù)梗阻性瓣膜?。ˋSMS），血管擴(kuò)張劑要慎用，宜小劑量心包填塞和急性肺栓塞和快速心律失常要處理基礎(chǔ)病急性左心衰竭控制后治療方案繼續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)、吸O2繼續(xù)去水：嚴(yán)格控制入量（適當(dāng)限鹽，因已有鈉水潴留）

<1000ml/日（中重度心衰、大白肺）

×3天，改適當(dāng)限制

<1500mg/日（輕度心衰、肺瘀血）

×3天，改適當(dāng)限制利尿：出/入負(fù)平衡3-5天，以肺水腫完全消退吸收為準(zhǔn)注意：水、電解質(zhì)平衡。防低K+（補(bǔ)

3g/日）、低鈉（不太限鹽或補(bǔ)3g/日）總出入量：不>2000ml/日（否則入量過(guò)多，控制不好心衰）繼續(xù)去負(fù)荷：口服硝酸酯替NTGivgtt；

ACEI替NPBP控制在100-110/70-60mmHg開(kāi)始去神經(jīng)內(nèi)泌激活治療，血流動(dòng)力學(xué)好轉(zhuǎn)后，加用ACEI和少劑量B-B強(qiáng)心：地高辛0.125mgQd即可繼續(xù)監(jiān)測(cè)血?dú)?，?-2天拍CXR，至肺水腫吸收完全正常為止，以CXR的吸收為標(biāo)準(zhǔn)，只要有肺水腫就得嚴(yán)格去“水”；沒(méi)有可見(jiàn)肺水腫，并非無(wú)肺水腫?？咕兀A(yù)防）查找此次發(fā)作誘因和基礎(chǔ)心臟病病例：9月8日因：冠心病急性下壁、高側(cè)壁、右室和正后壁心梗、心律失常、室速、室顫，經(jīng)搶救后入院。9月9日：下午突發(fā)肺水腫，血壓80/60mmHg，嗎啡3毫克、硝普鈉最大量為85ug/min，多巴胺200ug/min，間斷面罩吸氧。9月10日：病情仍危重，西地蘭，速尿，出入量平衡：出量大于入量500-1000毫升，同時(shí)予青霉素480萬(wàn)單位靜點(diǎn)2次/

日，后改泰能0.5，3次/日9月12日：病情緩解一九九八年九月七號(hào)21時(shí)一九九八年九月九號(hào)16時(shí)一九九八年九月十號(hào)9時(shí)一九九八年九月十二號(hào)9時(shí)一九九八年九