腎內(nèi)科臨床診療的指南

./腎臟病臨床診療指南腎內(nèi)科編著呂梁市人民醫(yī)院目錄TOC\o"1-1"\h\z\u第一章腎病綜合征2第二章IgA腎病7第三章毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎11第四章過敏性紫癜腎炎16第五章高血壓腎損害19第六章糖尿病腎病22第七章尿路感染27第八章慢性腎衰竭33第一章腎病綜合征[概述]腎病綜合征<nephroticsyndrome,NS>是腎小球疾病的常見表現(xiàn),由多種病因引起,其對治療的反應(yīng)和預(yù)后差異甚大.臨床上不能僅滿足腎病綜合征的診斷,必須對其作出病因、病理、并發(fā)癥乃至完整診斷,以提高腎病綜合征治療的緩解率,改善患者的預(yù)后.引起原發(fā)性腎病綜合征的病理類型有多種,以微小病變腎病、腎小球局灶節(jié)段硬化、系膜增生性腎炎、膜性腎病、膜增生性腎小球腎炎等幾種類型最為常見.腎病綜合征的分類根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性,前者之診斷主要依靠排除繼發(fā)性腎病綜合征.繼發(fā)性腎病綜合征的病因常見于糖尿病腎病、狼瘡腎炎、腎淀粉樣變性、藥物腎損害、腎腫瘤等.[臨床表現(xiàn)]1．癥狀和體征可發(fā)生于任何年齡,發(fā)病前可有職業(yè)病史、有毒有害物接觸史、服用藥物或食物過敏史等情況,可繼發(fā)于呼吸道、皮膚的感染、病毒性肝炎、腫瘤、糖尿病、系統(tǒng)性疾病等,起病可急驟也可隱匿,患者可有乏力、惡心、腰酸、食欲下降等,部分患者可無明顯臨床癥狀.除水腫、蛋白尿外,臨床還可表現(xiàn)為血尿、高血壓及不同程度腎功能減退.其主要癥狀為水腫,特點是水腫首先出現(xiàn)于皮下組織較疏松部位,如眼瞼、顏面等處,然后出現(xiàn)于下肢<常從踝部開始>,多為指壓凹陷性水腫,嚴(yán)重的可發(fā)展至全身,引起胸水、腹水、心包積液.水腫與體位有明顯的關(guān)系,如出現(xiàn)一側(cè)下肢與體位無關(guān)的固定性水腫,應(yīng)懷疑下肢深靜脈血栓形成.但也有部分患者水腫不明顯.2．實驗室檢查典型的腎病綜合征實驗室檢查表現(xiàn)為：①大量蛋白尿〔尿蛋白定量>3．5g／d>；②低白蛋白血癥<血漿白蛋白<30g／L>；③高脂血癥.此外,尿沉渣鏡檢紅細(xì)胞可增多,可見管型,腎功能正常或受損[腎小球濾過率<GFR>下降],可伴免疫指標(biāo)<抗核抗體、抗雙鏈DNA、ANCA、免疫球蛋白等>、腫瘤指標(biāo)<CEA、AFP、PSA等>、病毒指標(biāo)<HBV、HCV、HIV等>、骨髓穿刺活檢異常.腎穿刺活檢可明確病理分型.3．腎病綜合征的主要并發(fā)癥<1>感染：腎病綜合征患者由于存在營養(yǎng)不良、免疫狀態(tài)異常、激素及免疫抑制劑的應(yīng)用,感染的機會增加.感染部位多發(fā)生在呼吸道、泌尿系統(tǒng)和消化道.常見的致病菌有肺炎球菌、溶血性鏈球菌和大腸埃希菌等,引起呼吸道感染<肺炎、支氣管炎>、胸膜炎.其他如結(jié)核分枝桿菌、病毒<皰疹病毒等>、真菌的感染機會也明顯增加.在嚴(yán)重腎病綜合征伴大量腹水時,易在腹水的基礎(chǔ)上發(fā)生自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎<spontaneousbacterialperitonitis,SBP>.<2>血栓栓塞：是腎病綜合征常見的甚至嚴(yán)重致死性的并發(fā)癥之一.臨床上以腎靜脈和深靜脈血栓最為常見,部分可呈典型肺梗死表現(xiàn).大多數(shù)腎靜脈血栓的患者表現(xiàn)為亞臨床型.膜性腎病中腎靜脈血栓的發(fā)生率最高,可達50％以上,其次為膜增生性腎小球腎炎..<3>急性腎衰竭：是腎病綜合征的主要并發(fā)癥,可發(fā)生在腎病綜合征的不同階段,但以疾病初期和腎病未獲緩解時的發(fā)生率為最高.合并急性腎衰竭的原因主要有：①嚴(yán)重血容量不足所致的腎前性氮質(zhì)血癥；②缺血、感染或藥物引起的急性腎小管壞死；③感染、藥物及過敏所致的急性間質(zhì)性腎炎；④高凝所致的急性腎靜脈血栓形成；⑤腎間質(zhì)水腫.對腎病綜合征合并急性腎衰竭者應(yīng)積極尋找原因,及早給予對因治療,腎功能大多可恢復(fù)正常.<4>代謝紊亂：腎病綜合征患者存在明顯的低白蛋白血癥,蛋白代謝呈負(fù)平衡.長期低白蛋白血癥可造成患者營養(yǎng)不良、貧血、機體抵抗力下降、生長發(fā)育遲緩、甲狀腺激素水平低下、鈣磷代謝紊亂、維生素D缺乏等.[診斷要點]1．診斷條件<1>大量蛋白尿<尿蛋白定量>3．5g／d>.<2>低白蛋白血癥<血漿白蛋白<30g／L>.<3>高度水腫.<4>高脂血癥<血漿膽固醇、甘油三酯均明顯增高>.前兩項是診斷腎病綜合征的必要條件,后兩項為次要條件.臨床上只要滿足上述兩項必要條件,腎病綜合征的診斷即成立.對腎病綜合征患者應(yīng)行腎活檢明確病理類型,以指導(dǎo)臨床治療.腎病綜合征可為原發(fā)性和繼發(fā)性.如考慮為繼發(fā)性應(yīng)積極尋找病因,在排除繼發(fā)性腎病綜合征,如糖尿病腎病、過敏性紫癜腎炎、狼瘡腎炎、乙肝相關(guān)性腎炎、腎淀粉樣變等之后才能診斷為原發(fā)性腎病綜合征.2．病理分型腎病綜合征并非獨立疾病,在腎活檢基礎(chǔ)上完善病理類型的診斷尤為重要.原發(fā)性腎小球腎炎所致的腎病綜合征常見的病理類型分為：<1>微小病變腎病<MCN>：光鏡下腎小球基本正常,近端小管上皮細(xì)胞可見脂肪變性,故又被稱為"類脂性腎病".免疫熒光陰性,電鏡下特征性表現(xiàn)為彌漫性足突融合,腎小球內(nèi)一般無電子致密物沉積.<2>系膜增生性腎小球腎炎<MsPGN>：光鏡下可見腎小球彌漫性系膜細(xì)胞增生伴系膜基質(zhì)增多,而腎小球毛細(xì)血管壁和基膜正常.按免疫熒光結(jié)果可分為IgA腎病<單純IgA沉積或以IgA沉積為主>和非IgA系膜增生性腎小球腎炎<以IgG或IgM沉積為主>.<3>局灶節(jié)段性腎小球硬化<FSGS>：其病理特征為局灶損害.病變以系膜基質(zhì)增多、血漿蛋白沉積、球囊粘連、玻璃樣變性為特征,伴或不伴球性硬化.電鏡下可見彌漫性足細(xì)胞足突消失,免疫熒光呈現(xiàn)IgM和C3沉積.<4>膜性腎病<MN>：以局限于腎小球基膜的免疫復(fù)合物沿腎小球基膜外側(cè)<上皮下>沉積,刺激基膜增生,致使"釘突"形成、基膜彌漫增厚為特征.<5>膜增生性腎小球腎炎<MPGN>：其共同特點為腎小球基膜增厚、系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)擴張,毛細(xì)血管袢呈"雙軌征"為其典型病理改變.難治性腎病綜合征是指部分患者表現(xiàn)為對激素依賴或激素抵抗.激素依賴是指激素治療有效,激素減量或停藥后2周內(nèi)復(fù)發(fā).激素抵抗是指使用足量潑尼松<龍>lmg／<kg·d>或甲潑尼龍0．8mg／<kg·d>,8～12周無效,局灶節(jié)段性腎小球硬化的判斷時間應(yīng)延長為16周.[治療方案及原則]1．病因治療有繼發(fā)性原因者應(yīng)積極治療原發(fā)病.對基礎(chǔ)疾病采取積極有效的治療,包括手術(shù)或化療治療腫瘤、停用相關(guān)藥物、進行積極有效的抗肝炎病毒治療、治療感染性疾病、有效控制自身免疫性疾病等.2．對癥支持治療<1>一般治療1>休息：腎病綜合征患者應(yīng)適當(dāng)注意休息,有嚴(yán)重水腫及低白蛋白血癥者應(yīng)以臥床休息為主.病情穩(wěn)定者應(yīng)適當(dāng)活動,以防止血栓形成.2>飲食：在腎病綜合征嚴(yán)重低白蛋白血癥時蛋白質(zhì)的攝人量為1．2～1．5g／<kg·d>、.在嚴(yán)重水腫或高血壓時,應(yīng)限制鈉鹽及水的攝入量,一般攝入鈉為2～3g／d.少油、低膽固醇飲食.<2>利尿消腫：對于水腫明顯,限鈉限水后仍不能消腫者可適當(dāng)選用利尿劑.1>噻嗪類利尿劑：主要作用于遠曲小管,通過抑制氯和鈉在髓袢升支粗段及遠端小管前段的重吸收而發(fā)揮利尿作用.常用的有氫氯噻嗪,劑量一般為50～80mg／d,分次口服.使用時需注意低鈉和低鉀的發(fā)生.2>袢利尿劑：主要作用于髓袢升支粗段,抑制鈉、鉀和氯的重吸收.利尿作用快速而強大.常用的有呋塞米,20～80mg／d,分次口服.其他袢利尿劑如托拉塞米,利尿作用較強而持久,尿鉀、鈣的排出作用較呋塞米弱.使用時注意低鈉、低鉀和低氯的發(fā)生.3>潴鉀利尿劑：主要作用于遠端小管后段,抑制鈉和氯的重吸收,但有潴鉀作用.潴鉀利尿劑單獨使用利尿效果欠佳,與噻嗪類利尿劑合用能增強利尿效果,并減少電解質(zhì)紊亂的發(fā)生.常用的有螺內(nèi)酯,20～40mg,每日2～3次口服.使用時注意高鉀血癥的發(fā)生,腎功能不全者慎用.4>補充白蛋白：可提高血漿膠體滲透壓,促進組織間隙中的水分回吸收到血管內(nèi)而發(fā)揮利尿作用.補充白蛋白的適應(yīng)證為腎病綜合征嚴(yán)重水腫、明顯低白蛋白血癥,使用利尿劑不能達到利尿消腫效果時.補充白蛋白可以減輕水腫等癥狀,但對病程沒有明顯的影響.腎病綜合征治療不應(yīng)過度補充白蛋白而應(yīng)強調(diào)針對原發(fā)病的治療.<3>降壓治療：腎病綜合征患者應(yīng)嚴(yán)格控制血壓,降壓的靶目標(biāo)應(yīng)低于130／80mmHg,雖然血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑<ACEI>和血管緊張素受體拮抗劑<ARB>能有效控制血壓,降低蛋白尿,延緩腎衰竭進展,降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率等,但在腎病綜合征嚴(yán)重水腫,存在腎血流量相對不足時,應(yīng)避免使用,以免引起腎前性急性腎衰竭.在腎病綜合征部分緩解或穩(wěn)定后開始應(yīng)用,并可根據(jù)病情劑量翻倍,降低蛋白尿.<4>糖皮質(zhì)激素：原發(fā)性腎病綜合征治療的最基本藥物仍為糖皮質(zhì)激素.激素使用的原則為：①起始劑量要足.成人潑尼松1mg／<kg·d>,最大劑量不超過60～80mg／d；兒童可用至2mg／<kg·d>,最大劑量不超過80mg／d.足量治療維持4～12周,視病理類型而定.目前一般不主張膜性腎病單用足量激素治療,而采用半量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療.②腎病綜合征緩解后逐漸遞減藥物.③激素治療的總療程一般在6～12個月,對于常復(fù)發(fā)的腎病綜合征患者,在激素減至0.5mg／<kg·d>或接近腎病綜合征復(fù)發(fā)的劑量時,維持足夠長的時間,然后再逐漸減量.激素劑量在10mg左右時,不良反應(yīng)明顯減少.目前常用的激素是潑尼松,在有肝功能損害的患者選用潑尼松龍或甲潑尼龍口服.糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征時要注意個體化,應(yīng)盡可能采用每天一次頓服.長程糖皮質(zhì)激素治療時應(yīng)注意藥物不良反應(yīng)<如高血糖、高血壓、股骨頭無菌性壞死、消化道潰瘍、感染等>,定期進行相關(guān)檢查.<5>免疫抑制治療：對激素依賴或激素抵抗,或激素有反指征患者可考慮在激素基礎(chǔ)上加用或單用免疫抑制劑治療.但要密切注意藥物的不良反應(yīng).1>烷化劑：環(huán)磷酰胺<cyclophosphamide,CTX>是臨床應(yīng)用最多的烷化劑.環(huán)磷酰胺的一般劑量為2mg／<kg·d>,口服2～3個月；或每次0.5～0.75g／m2,靜脈滴注,每月一次.病情穩(wěn)定后減量,累積劑量一般不超過10～12g.環(huán)磷酰胺的主要不良反應(yīng)為骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、脫發(fā)、出血性膀胱炎、感染加重及消化道反應(yīng).使用過程中應(yīng)定期檢查血常規(guī)和肝功能.2>環(huán)孢素<cyclosporinA,CsA>：是神經(jīng)鈣調(diào)酶抑制劑,可通過選擇性抑制T輔助細(xì)胞及細(xì)胞毒效應(yīng)而起作用.起始劑量為3～5mg／<kg·d>,大部分患者在治療的一個月內(nèi)起效.起效后逐漸減量,維持劑量≥6個月.血藥濃度應(yīng)維持在谷濃度150～200ng／ml左右.環(huán)孢素的不良反應(yīng)主要為齒齦增生,多毛,肝、腎毒性等.腎功能不全及腎小管間質(zhì)病變嚴(yán)重的患者慎用.3>其他：嗎替麥考酚酯<mycophenolatemofetil,MMF>、他克莫司<tacrolimus,FK506>等用于治療激素抵抗和激素依賴的原發(fā)性腎病綜合征有一定療效.主要抑制T、B淋巴細(xì)胞增生,能增加腎病綜合征的緩解率,降低復(fù)發(fā)率,減少激素用量等.具體劑量、療程視個體而異.．3．并發(fā)癥治療<1>抗凝和抗血小板黏附治療：腎病綜合征患者由于嚴(yán)重的低白蛋白血癥、凝血因子的改變和激素的使用,常處于高凝狀態(tài),其血栓形成并發(fā)癥發(fā)生率較高,以下肢深靜脈血栓和腎靜脈血栓形成為常見,尤其是膜性腎病患者,血栓形成率高達50％～60％.建議在血漿白蛋白水平低于20g／L的腎病綜合征患者中常規(guī)應(yīng)用.常用的藥物有：①普通肝素和低分子量肝素.普通肝素監(jiān)測活化部分凝血活酶時間<activatedpartialthromboplastintime,APTT>在正常的1.5～2.5倍；低分子量肝素在使用4小時左右監(jiān)測抗凝血因子Xa活性.肝素的主要不良反應(yīng)為血小板減少、黏膜出血、傷口出血等,嚴(yán)重者可導(dǎo)致致命性出血.②雙香豆素.應(yīng)密切監(jiān)測凝血酶原時間<prothrombintime,PT>.主要不良反應(yīng)是出血、血腫,一旦出血嚴(yán)重,應(yīng)立即停藥,并給予維生素K10mg靜脈注射對抗.③抗血小板黏附藥,阿司匹林.常規(guī)劑量50～100mg,每天1次口服：④磷酸二酯酶抑制藥,雙嘧達莫<dipyridamole>.常規(guī)劑量為每次l00mg,每天3次口服.較常見的不良反應(yīng)為頭痛、胃腸道刺激等..<2>降脂治療：臨床上根據(jù)血脂的異常情況選擇降脂藥物,如以膽固醇升高為主,則選用3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A<HMG-CoA>還原酶抑制劑,如辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀等.對于以甘油三酯升高為主的,則選用纖維酸類藥物<fibricacid>,如非諾貝特、吉非貝齊等.降脂藥物的主要不良反應(yīng)是肝毒性和橫紋肌溶解,使用過程中需注意監(jiān)測肝功能和肌酶,并避免兩類降脂藥物同時使用.<3>其他并發(fā)癥<如感染、急性腎衰竭、代謝紊亂等>的治療見相關(guān)章節(jié).第二章IgA腎病[概述]IgA腎病是以腎小球系膜區(qū)IgA沉積為特征的腎小球腎炎.IgA腎病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類,原發(fā)性IgA腎病是世界上最常見的原發(fā)性腎小球疾病,在我國約占腎活檢患者的30％～40％,占腎活檢診斷的原發(fā)性腎小球疾病的45％左右.IgA腎病的發(fā)病有一定的年齡、性別、種族和地區(qū)差異,青壯年多見.IgA腎病是一種進展性疾病,只有5％～30％的IgA腎病患者尿檢異常能完全緩解,大多數(shù)患者呈慢性進行性發(fā)展.起病后每10年約有20％發(fā)展到終末期腎病<ESRD>.IgA腎病是我國終末期腎病的首要原因.IgA腎病進展的危險因素主要有腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、高血壓、大量蛋白尿和腎功能減退.原發(fā)性IgA腎病的病因尚未完全闡明.繼發(fā)性IgA腎病的常見原發(fā)病包括過敏性紫癜、病毒性肝炎、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、混合性結(jié)締組織疾病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、結(jié)節(jié)性紅斑、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、腫瘤、艾滋病等.本文主要敘述原發(fā)性IgA腎病.[臨床表現(xiàn)]IgA腎病在臨床上可以表現(xiàn)為孤立性血尿、反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿、無癥狀血尿和蛋白尿,也可合并水腫、高血壓、腎功能減退,表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征.反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿,多在黏膜或皮膚感染后數(shù)小時或數(shù)日出現(xiàn),感染控制后肉眼血尿減輕或消失.肉眼血尿期間,多數(shù)沒有明顯的自覺癥狀,偶有腰酸脹痛感.肉眼血尿間歇期間很少出現(xiàn)大量蛋白尿和高血壓,病程常有自限性,多數(shù)患者預(yù)后較好,腎功能多能長時間保持穩(wěn)定.無癥狀性尿檢異常,包括單純無癥狀鏡下血尿和持續(xù)性鏡下血尿伴輕至中度蛋白尿<尿蛋白<3.5g／24h>.多數(shù)患者起病隱匿,起病時多無高血壓及腎功能不全等臨床表現(xiàn).部分患者病情可進展,出現(xiàn)腎功能減退.IgA腎病也可表現(xiàn)為持續(xù)性大量蛋白尿<尿蛋白≥3.5g／24h>,甚至腎病綜合征.如果大量蛋白尿的IgA腎病合并明顯血尿、高血壓、腎功能減退,提示病情易進展.如果腎功能快速進行性惡化,同時合并明顯血尿和大量蛋白尿,則要考慮細(xì)胞性新月體形成和毛細(xì)血管袢壞死,應(yīng)爭取盡快行腎活檢以明確診斷.高血壓是IgA腎病的常見表現(xiàn)之一.在IgA腎病腎活檢明確診斷時,約有40％的患者有高血壓.隨著病程延長和病情加重,高血壓發(fā)生率增加.合并高血壓患者可伴有不同程度的血尿、蛋白尿和腎功能不全以及高尿酸血癥.少數(shù)患者表現(xiàn)為惡性高血壓,腎功能快速進行性惡化.部分患者就診時已達到終末期腎病階段,除表現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿及高血壓外,還合并慢性腎功能不全的其他表現(xiàn),如貧血、夜尿增多等,血肌酐多在442μmol／L以上,B超顯示腎臟縮小、雙腎實質(zhì)變薄、皮髓質(zhì)分界不清.很多患者已失去腎活檢的機會.IgA腎病的尿紅細(xì)胞多為畸形的紅細(xì)胞,尤其是出現(xiàn)芽孢狀或棘形紅細(xì)胞,對診斷有較大的價值.但肉眼血尿明顯時,尿中正常形態(tài)紅細(xì)胞的比例可增加.尿蛋白定量以中小量多見,為非選擇性蛋白尿.部分患者血清IgA增高.腎功能不全的患者,血清肌酐、尿素氮和血尿酸增高.即使是腎功能正常的IgA腎病患者,也有部分血尿酸升高.[診斷要點]1.IgA腎病的臨床診斷線索盡管IgA腎病的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查缺乏特征性的改變,但如果出現(xiàn)以下表現(xiàn),應(yīng)懷疑IgA腎?。孩僭谏虾粑栏腥净虮馓殷w炎發(fā)作的同時或短期內(nèi)出現(xiàn)肉眼血尿,感染控制后肉眼血尿消失或減輕；典型的畸形紅細(xì)胞尿,伴或不伴蛋白尿；③血清IgA值增高.2.IgA腎病的病理診斷<1>光鏡所見：腎小球系膜病變是IgA腎病基本的組織學(xué)改變,表現(xiàn)為系膜增生和系膜基質(zhì)增多.典型的IgA腎病PAS染色時可見系膜區(qū)、旁系膜區(qū)圓拱狀的深染物質(zhì).Masson三色染色上述部位則可見嗜復(fù)紅物沉積.IgA腎病的組織學(xué)改變多種多樣,從腎小球基本正常,到彌漫系膜增生性病變、新月體形成以及局灶、節(jié)段硬化性病變.病變類型與疾病的臨床表現(xiàn)、病程有一定關(guān)系.<2>免疫病理改變：是診斷IgA腎病必需的檢查,主要表現(xiàn)為以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球系膜區(qū)呈團塊狀或顆粒狀彌漫沉積,可伴有IgG和IgM的沉積.絕大多數(shù)病例合并C3的沉積,并與IgA的分布一致.出現(xiàn)C4、C1q沉積要注意除外繼發(fā)性因素.<3>電鏡所見：腎小球系膜區(qū)、旁系膜區(qū)見電子致密物沉積,有的呈圓拱狀,少數(shù)病例腎小球內(nèi)皮下亦見節(jié)段性電子致密物,基膜上皮側(cè)一般無電子致密物沉積.少數(shù)患者腎小球毛細(xì)血管袢可見節(jié)段性基膜厚薄不一或基膜節(jié)段分層、系膜插入.IgA腎病組織形態(tài)學(xué)病變程度的判斷,最新發(fā)表的牛津IgA腎病分類,重點關(guān)注系膜細(xì)胞增生、節(jié)段性腎小球硬化、毛細(xì)血管內(nèi)細(xì)胞增生、腎小管萎縮／質(zhì)纖維化的程度.臨床上通常采用的病理分級包括Lee分級和Haas分級,均根據(jù)病變的嚴(yán)重程度和病變的類型,由輕到重分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V級,但內(nèi)涵不完全一樣,不能混合使用.3．IgA腎病的鑒別診斷原發(fā)性和繼發(fā)性IgA腎病的鑒別主要依靠病史和輔助檢查.一般情況下,腎臟免疫病理表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)有IgA沉積的疾病,只要有繼發(fā)因素存在,首先考慮繼發(fā)性IgA腎病,尤其是IgA的沉積是局灶或節(jié)段性的或不很明顯以及組織病理表現(xiàn)的程度和類型很不均一時,更應(yīng)考慮繼發(fā)性IgA腎病.由于IgA腎病主要表現(xiàn)為無痛性的鏡下血尿和肉眼血尿,因此IgA腎病在臨床上需要與主要表現(xiàn)為血尿的其他疾病鑒別,如Alport綜合征、薄基膜腎病、左腎靜脈壓迫綜合征、惡性腫瘤、尿路感染等.原發(fā)性IgA腎病與非IgA系膜增生性腎炎等其他增生性腎小球疾病的鑒別有時較困難,需要腎活檢病理檢查才能明確診斷.[治療方案與原則]根據(jù)不同的臨床表現(xiàn)及病理改變決定治療方案.處理原則：①防治感染；②控制血壓；③減少蛋白尿；④保護腎功能；⑤避免勞累、脫水和腎毒性藥物的使用；⑥定期復(fù)查.常用的治療方法包括：血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑<ACEI>,血管緊張素受體拮抗劑<ARB>,糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑,抗血小板聚集、抗凝及促纖溶藥,中藥的應(yīng)用以及扁桃體摘除.歐美國家部分學(xué)者推薦使用魚油,但由于其療效不確切,國內(nèi)少用.1．反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿的治療對于扁桃體感染或其他感染后反復(fù)出現(xiàn)肉眼血尿或尿檢異常加重的患者,應(yīng)積極控制感染,建議行扁桃體摘除.回顧性研究顯示,扁桃體摘除可以降低部分患者的蛋白尿、血尿和終末期腎衰竭的發(fā)生率.2．無癥狀性尿檢異常的治療對于血壓正常、腎功能正常、單純性鏡下血尿、病理改變輕微的IgA腎病患者,不需要特殊治療,但需要定期復(fù)查.對于有扁桃體腫大或扁桃體感染后尿檢異常加重的患者,可行扁桃體摘除.也可以根據(jù)患者血尿的程度,選用一些抗血小板聚集和活血化瘀的藥物.對于血尿伴有尿蛋白0.5～1.0g／d的患者,扁桃體摘除、ACEI／ARB以及抗血小板聚集、抗凝促纖溶治療,有利于患者完全緩解.對于尿蛋白>1g／d的患者,不管血壓是否增高,首選ACEI或<和>ARB.要避免血壓降得過低、影響臟器供血.如果使用最大耐受劑量的ACEI和ARB,尿蛋白仍>1g／d,宜加用糖皮質(zhì)激素治療,可給予潑尼松0.6～1.0mg／<kg·d>,4～8周后酌情減量,總療程6～12個月.如激素反應(yīng)不佳或有禁忌證,可應(yīng)用免疫抑制劑治療.另外,激素和其他免疫抑制劑的應(yīng)用,除了考慮尿蛋白量以外,還要考慮腎活檢病理改變.明顯的炎細(xì)胞浸潤、系膜細(xì)胞增生、細(xì)胞性新月體形成,是應(yīng)用激素和其他免疫抑制劑的適應(yīng)證.3．大量蛋白尿的治療對于臨床表現(xiàn)為大量蛋白尿,病理表現(xiàn)為腎小球系膜細(xì)胞增生、球囊粘連、間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤明顯的IgA腎病患者,需要腎上腺糖皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑、ACEI、ARB以及抗血小板聚集、抗凝、促纖溶的綜合治療.由于激素和其他免疫抑制劑具有一定的不良反應(yīng),因此要嚴(yán)格掌握使用的適應(yīng)證.對于臨床表現(xiàn)為腎病綜合征、病理表現(xiàn)為輕微病變或微小病變的IgA腎病患者,按微小病變型腎病綜合征處理.4．高血壓的治療對于IgA腎病合并高血壓的患者,排除腎動脈狹窄和嚴(yán)重腎衰竭后,首選ACEI或<和>ARB.如果降壓效果不好,可以加用長效的鈣離子拮抗劑、利尿劑和β、α受體阻斷劑.5．腎功能急劇惡化的治療對于IgA腎病合并腎功能急劇惡化的患者,宜首先明確腎功能不全的原因,針對原因進行治療.合并脫水、感染、腎毒性藥物所致的,補充容量,抗感染,停用可疑藥物.合并藥物所致急性間質(zhì)性腎炎的,除停用可疑藥物外,可用激素治療.合并惡性高血壓的,積極控制血壓.對于臨床表現(xiàn)明顯血尿、蛋白尿、腎功能急劇惡化,病理表現(xiàn)為明顯的腎小球系膜細(xì)胞增生、毛細(xì)血管袢壞死、細(xì)胞或纖維細(xì)胞新月體形成、彌漫性間質(zhì)炎細(xì)胞浸潤的IgA腎病患者；在沒有嚴(yán)重感染、活動性消化道潰瘍出血等禁忌證的前提下,可給予甲潑尼龍沖擊治療,即靜脈滴注甲潑尼龍0.5～1.0g／d,連續(xù)3日.隨后給予常規(guī)劑量的腎上腺皮質(zhì)激素和其他免疫抑制劑治療.同時根據(jù)血壓和腎功能的改變,給予降壓治療和抗血小板聚集、抗凝、促纖溶治療.6．終末期IgA腎病的治療對于腎臟已縮小、絕大多數(shù)腎小球已球性硬化、血肌酐>442μmol／L的IgA腎病患者,給予慢性腎衰竭一體化治療,目的是延緩腎功能的惡化、防治并發(fā)癥、提高患者生活質(zhì)量、做好腎臟替代治療前的準(zhǔn)備.重點是低蛋白飲食以減輕腎臟的負(fù)擔(dān),同時給予足夠的熱卡和適當(dāng)?shù)谋匦璋被?；適當(dāng)飲水以保持足夠的尿量；盡可能將血壓控制在130／80mmHg以內(nèi)；補充鐵劑、葉酸、維生素B12和促紅細(xì)胞生成素以糾正貧血；適當(dāng)補充碳酸氫鈉治療代謝性酸中毒；適當(dāng)補充碳酸鈣和活性維生素D3以糾正鈣磷代謝紊亂,防治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進.由于IgA腎病的臨床表現(xiàn)和病理改變復(fù)雜多樣,因此治療的策略也應(yīng)該是綜合的、個體化的,需要聯(lián)合不同的治療方法并隨病情的政變適當(dāng)進行調(diào)整.第三章毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎[概述]毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎是指病理上表現(xiàn)為以腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞彌漫性增生性變化為主、伴有中性粒細(xì)胞為主的細(xì)胞浸潤為基本病變特征的腎小球疾病.常表現(xiàn)為急性腎炎綜合征,最典型的疾病是急性鏈球菌感染后腎炎,也可見于其他細(xì)菌<如肺炎球菌.腦膜炎球菌、淋球菌、克雷伯桿菌、布氏桿菌、傷寒桿菌等>或其他病原微生物<如病毒、立克次體、螺旋體、支原體、真菌、原蟲及寄生蟲等>感染之后的腎小球腎炎.這一病理類型在病理上有時尚需與下列情況鑒別,如原發(fā)性腎小球疾病<IgA腎病和非IgA系膜增生性腎炎等>的起病時或病程的某個階段、繼發(fā)于全身性系統(tǒng)性疾病<如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜腎炎以及部分小血管炎和冷球蛋白血癥等>的腎臟受累等.本章主要討論急性鏈球菌感染所致的毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎.[臨床表現(xiàn)]急性鏈球菌感染后腎炎多數(shù)為散發(fā),亦可呈流行性發(fā)病.本病主要發(fā)生于兒童,成年<特別是老年>患者病情常較重.隨著對急性鏈球菌感染的早期診斷和控制,本病的患病率已明顯下降.1．潛伏期大部分患者有前驅(qū)感染史<咽部或皮膚>,輕者可無感染的臨床表現(xiàn),僅抗鏈球菌溶血素"O"<ASO>滴度上升.腎炎的嚴(yán)重程度并不取決于前驅(qū)感染的嚴(yán)重程度.鏈球菌感染后常于7～20天開始出現(xiàn)臨床癥狀,潛伏期長短與感染部位有關(guān),呼吸道感染者潛伏期多為6～12天,皮膚感染者潛伏期較長,平均為14～21天.2．一般表現(xiàn)<1>血尿：常為起病的第一個癥狀,幾乎全部患者均有血尿,其中肉眼血尿出現(xiàn)率約30％～40％.尿色呈洗肉水樣,約數(shù)天至1～2周即消失.嚴(yán)重血尿患者排尿時尿道有不適感及尿頻,但無典型的尿路刺激癥狀.血尿可持續(xù)存在數(shù)月,大多于一年內(nèi)痊愈.<2>蛋白尿：大部分患者尿蛋白陽性,在0.5～3.5g／d之間,常為非選擇性蛋白尿.僅約不到20％的患者尿蛋白在3.5g／d以上,多為成年患者,常常病程遷延和<或>預(yù)后不良.大部分患者尿蛋白于數(shù)日至數(shù)周內(nèi)轉(zhuǎn)陰.長期不愈的蛋白尿.血尿提示病變持續(xù)發(fā)展或為其他腎小球疾病.<3>水腫：常為起病早期癥狀及主要表現(xiàn),見于60％以上的病例.輕者為晨起眼瞼水腫,嚴(yán)重時可延及全身.大部分患者于2周左右自行利尿、消腫.如水腫或腎病綜合征持續(xù)發(fā)展,常提示預(yù)后不佳.<4>高血壓：見于80％左右病例,老年人更多見.多為中等度的血壓增高,偶可見嚴(yán)重的高血壓.舒張壓升高者占80%以上,但很少患者超過130mmHg,常不伴高血壓眼底改變.高血壓的原因主要與水鈉潴留、血容量擴張有關(guān).高血壓與水腫的程度常平行一致,并且隨著利尿而恢復(fù)正常.如血壓持續(xù)升高2周以上無下降趨勢,表明腎臟病變較嚴(yán)重.<5>尿量減少：大部分患者起病時尿量減少,．可由少尿引起氮質(zhì)血癥.2周后尿量漸增,腎功能恢復(fù).只有少數(shù)息者<不足5％>由少尿發(fā)展成為無尿,提示可能呈新月體腎炎病變.<6>腎功能損傷：常有一過性氮質(zhì)血癥,血肌酐及尿素氮輕度升高,嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎衰竭.經(jīng)利尿之后,氮質(zhì)血癥可恢復(fù)正常.少數(shù)患者雖經(jīng)利尿后腎功能仍不能恢復(fù),預(yù)后不佳.<7>全身表現(xiàn)：患者常有疲乏、厭食、惡心、嘔吐<與氮質(zhì)血癥不完全成比例>、嗜睡、頭暈、視物模糊<與高血壓程度及腦缺血、腦水腫有關(guān)>及腰部鈍痛<因腎實質(zhì)腫大,牽扯感覺神經(jīng)末梢所致>.僅偶有個例與風(fēng)濕熱并存.3．嚴(yán)重合并癥<1>充血性心力衰竭、肺水腫：重癥患者可出現(xiàn)充血性心力衰竭及肺水腫,主要由于嚴(yán)重的水鈉潴留、血容量增加及高血壓所致,尤以成年及老年人為多見,可能原有一定程度的基礎(chǔ)心臟病未及時診治,常為導(dǎo)致死亡的主要原因.<2>高血壓腦?。簝和颊呦鄬Χ嘁?發(fā)生率5％～10％.表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡、神志不清、黑蒙,嚴(yán)重者有陣發(fā)性驚厥及昏迷,常常因此而掩蓋了急性腎炎本身的表現(xiàn).由于高血壓主要原因為水鈉潴留,而且持續(xù)時間較短暫,因此眼底改變一般都不明顯,僅有視網(wǎng)膜小動脈痙攣表現(xiàn).嚴(yán)重時亦可出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血、滲出,視神經(jīng)乳頭水腫.4．實驗室檢查<1>尿常規(guī)改變：除紅細(xì)胞尿及蛋白尿外,尚可見紅細(xì)胞管型、顆粒管型及少量腎小管上皮細(xì)胞及白細(xì)胞.白細(xì)胞也可增多,偶可見白細(xì)胞管型,這并不表明有尿路感染存在.<2>血液化驗：可呈輕度正色素、正細(xì)胞性貧血,血紅蛋白約110～120g／L.血清白蛋白濃度輕度下降,主要與血液稀釋有關(guān),僅較長時期大量蛋白尿才引起嚴(yán)重的低蛋白血癥.可有一過性高脂血癥,與低蛋白血癥并不一致.血容量明顯增多者可呈現(xiàn)稀釋性低鈉血癥,少尿患者常有高鉀血癥.<3>血清學(xué)檢查：大部分患者血清總補體活性CH50及C3明顯下降,約10％患者Clq、C4等短暫輕微下降,均于8周以內(nèi)恢復(fù)正常水平.如補體水平持續(xù)下降,則應(yīng)懷疑系膜毛細(xì)血管性腎炎或其他系統(tǒng)性疾病<如紅斑狼瘡、心內(nèi)膜炎或其他隱匿的敗血癥、冷球蛋白血癥等>.少數(shù)患者血冷球蛋白陽性.鏈球菌進入人體后,其菌體抗原成分能刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體.其中ASO已在臨床廣泛應(yīng)用.于鏈球菌感染后3周滴度上升〔>1：200,3～5周達高峰,以后漸漸下降.ASO滴度上升只表明近期有鏈球菌感染史,不能確定目前是否存在鏈球菌感染,其滴度高低與鏈球菌感染的嚴(yán)重性相關(guān),與腎炎的嚴(yán)重性及預(yù)后無關(guān).但急性腎炎時ASO陰性不能否定有鏈球菌前驅(qū)感染史.5．病理表現(xiàn)毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎炎基本病變?yōu)閺浡詢?nèi)皮及系膜細(xì)胞增生伴細(xì)胞浸潤<中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等>.<1>光鏡檢查：急性增生性病變最常見.腎小球細(xì)胞成分增多,血管袢肥大,充滿腎小囊,毛細(xì)血管腔有不同程度的阻塞,偶有小血栓形成.以內(nèi)皮及系膜細(xì)胞增生為主,常伴有滲出性炎癥,細(xì)胞浸潤以中性粒細(xì)胞為主,上皮下可見嗜復(fù)紅蛋白沉積.少數(shù)患者腎小球病變嚴(yán)重,毛細(xì)血管袢斷裂,紅細(xì)胞自毛細(xì)血管內(nèi)逸出,為壞死性炎癥或出血性炎癥,更嚴(yán)重者形成新月體.腎小管改變不突出,呈上皮細(xì)胞變性或腎小管炎.腎間質(zhì)水腫,偶有中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及淋巴細(xì)胞的灶性浸潤.<2>免疫熒光檢查：以IgG及C3為主的顆粒狀物質(zhì)沉積于腎小球毛細(xì)血管袢,隨著病程的進展C3沉積強度可大于IgG,偶可見IgM、IgA、Clq、C4等少量沉積.腎臟小血管及腎小管上很少見免疫沉積物.<3>電鏡檢查：疾病早期可見電子致密物沉積及細(xì)胞增生、浸潤.上皮下電子致密物形成駝峰<hump>及膜內(nèi)沉積為本病電鏡表現(xiàn)的特點.駝峰常在上皮細(xì)胞裂隙孔上,為不規(guī)則的團塊狀沉積,與基膜外稀疏層之間有一分離層.電子致密物分布與熒光顯微鏡下沉積類型有關(guān).[診斷要點及鑒別診斷]短期內(nèi)發(fā)生血尿、蛋白尿、尿少、,水腫、高血壓等典型病例,病前1～3周有咽部感染或皮膚感染史,有關(guān)鏈球菌培養(yǎng)及血清學(xué)檢查陽性,血清補體下降等,可幫助臨床確診本病.臨床表現(xiàn)不明顯者,須連續(xù)多次尿常規(guī)檢查,根據(jù)尿液典型改變及血補體動態(tài)改變做出診斷.僅在臨床診斷不肯定時需要腎活檢病理診斷.由于臨床上常缺乏確鑿一致的病因、病理診斷根據(jù),故診斷急性鏈球菌感染后腎炎時需小心除外以下疾病：1．以急性腎炎綜合征起病的腎小球疾病<1>其他病原體感染后急性腎炎：成年人感染后急性腎炎的致病菌常是葡萄球菌或革蘭陰性細(xì)菌,而不是鏈球菌,而且常發(fā)生于糖尿病、酗酒及靜脈吸毒者.金黃色葡萄球菌感染后腎炎可見于皮膚感染、組織深部膿腫及心內(nèi)膜炎.可由感染細(xì)菌與抗體引起免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎小球腎炎.臨床上呈急性腎炎綜合征表現(xiàn),也可見循環(huán)免疫復(fù)合物陽性、冷球蛋白血癥及低補體血癥.病理改變類似鏈球菌感染后腎炎,呈彌漫性增生及滲出性腎小球炎癥.此外,革蘭陰性菌敗血癥、葡萄球菌敗血癥、梅毒、傷寒等也可引起急性腎炎綜合征的表現(xiàn).病毒<水痘病毒、乙型肝炎病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、柯薩奇病毒及某些流感病毒>急性感染期亦可引起急性腎炎.臨床過程較輕,常不伴血補體下降,有自限傾向.<2>其他原發(fā)性腎小球腎炎：在起病時或病程的某個階段可呈急性腎炎綜合征表現(xiàn).如：①IgA腎病及非IgA系膜增生性腎炎：常于呼吸道感染后發(fā)生血尿,有時伴蛋白尿,但前驅(qū)感染不是鏈球菌感染<鏈球菌培養(yǎng)陰性,ASO滴度不升高>,潛伏期短<數(shù)小時至數(shù)天>,血補體正常,約30％IgA腎病患者血IgA可升高,病程呈反復(fù)發(fā)作；②新月體腎炎Ⅱ型<免疫復(fù)合物型>：發(fā)病過程與本病很相似,但患者呈進行性少尿、無尿及急驟發(fā)展的急性腎衰竭,需及時腎活檢以與本病鑒別；③系膜毛細(xì)血管性腎炎：起病過程與急性腎炎很相似,也可有呼吸道前驅(qū)感染甚至鏈球菌感染史,約40％患者呈典型急性腎炎綜合征表現(xiàn)并伴低補體血癥,甚至血清ASO滴度亦可上升,臨床過程很難鑒別.但系膜毛細(xì)血管性腎炎無自愈傾向,故診斷為急性腎炎者如病程超過兩個月仍無減輕應(yīng)考慮行腎活檢明確病理以助診治.<3>全身系統(tǒng)性疾病的腎臟受累：系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎及過敏性紫癜腎炎均可呈急性腎炎綜合征的臨床表現(xiàn).其他少見的全身性疾病,如各種小血管炎性疾病、冷球蛋白血癥,各種原因的血栓性微血管病等,亦可呈急性腎炎綜合征起病,但多伴有其他系統(tǒng)受累的表現(xiàn),詳見各有關(guān)章節(jié).急性腎炎于下述兩種情況需及時做腎活檢以明確診斷：①少尿1周以上或進行性尿量下降,腎小球濾過功能呈進行性損害者.雖少數(shù)急性腎炎可呈此種表現(xiàn),但更多見于急進性腎炎,及時腎活檢明確診斷十分重要.②病程超過2個月而無好轉(zhuǎn)趨勢者.此時應(yīng)考慮以急性腎炎綜合征起病的其他原發(fā)性腎炎<如IgA腎病及非IgA.腎病的系膜增生性腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎炎>及全身系統(tǒng)性疾病腎臟受累<如紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜腎炎>,需要腎活檢明確診斷.2．急性全身感染性發(fā)熱疾病高熱時均可出現(xiàn)一過性蛋白尿及鏡下血尿,可能與腎血流量增加、腎小球通透性增加及腎小管上皮細(xì)胞腫脹有關(guān).尿檢異常發(fā)生于感染、高熱的極期,隨著退熱,尿檢恢復(fù)正常,不伴水腫、高血壓等腎臟疾病的臨床表現(xiàn).3．急性泌尿系感染或急性腎盂腎炎急性腎炎時可有腰痛,少尿及尿中紅細(xì)胞較多時,亦有排尿不適感,尿中白細(xì)胞亦可較多,需與泌尿系感染相鑒別.泌尿系感染多有全身及局部感染的表現(xiàn),如發(fā)熱、尿路刺激癥狀、尿中大量白細(xì)胞甚至白細(xì)胞管型、尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性.經(jīng)抗感染治療后的療效亦有助于鑒別.4．非腎小球疾病如急性過敏性間質(zhì)性腎炎、溶血性尿毒癥綜合征、血栓性血小板減少性紫癜等非腎小球疾病也可出現(xiàn)與急性腎炎類似的臨床表現(xiàn).此外,急性腎炎合并癥〔如心力衰竭、高血壓、腦病等>嚴(yán)重而表現(xiàn)突出時,常掩蓋腎炎綜合征的臨床表現(xiàn),如充血性心力衰竭時,易與原發(fā)性心肌病及冠心病<尤其是老年患者>相混.[治療方案及原則]急性鏈球菌感染后腎炎是一種自限性疾病.因此基本上是對癥治療,主要環(huán)節(jié)為預(yù)防和治療水鈉潴留、控制循環(huán)血容量,從而達到減輕癥狀<水腫、高血壓>、預(yù)防致死性合并癥<心力衰竭、腦病、急性腎衰竭>,以及防止各種加重腎臟病變的因素,促進病腎組織學(xué)及功能的修復(fù).1．一般治療急性起病后應(yīng)基本臥床休息,直至肉眼血尿消失,利尿消腫,血壓恢復(fù)正常<大約2周>.應(yīng)給富含維生素的低鹽飲食<食鹽2.0～3.0g/d>,出現(xiàn)腎功能不全、氮質(zhì)血癥者,應(yīng)限制蛋白質(zhì)入量,同時限制鉀人量.2．對癥治療<1>利尿：限制水、鈉入量后水腫仍明顯者,應(yīng)加用利尿劑.可用噻嗪類利尿劑和髓袢利尿劑,如呋塞米、布美他尼等.<2>控制血壓：利尿后即可達到控制血壓的目的,必要時可用鈣通道阻滯劑以增強擴張血管效果.出現(xiàn)高血壓腦病時給予止痙、吸氧、降顱壓等以減輕腦水腫.<3>控制心力衰竭：主要措施為利尿、降壓,必要時可應(yīng)用酚妥拉明或硝普鈉靜脈滴注,以減輕心臟前后負(fù)荷.如限制鈉鹽攝人與利尿仍不能控制心力衰竭,可應(yīng)用血液濾過脫水治療.<4>急性腎衰竭：對于合并新月體形成的患者可給予糖皮質(zhì)激素<包括沖擊治療>和細(xì)胞毒藥物或血漿置換.急性鏈球菌感染后腎炎在以下兩種情況下應(yīng)用透析治療：①少尿性急性腎衰竭,特別是有高鉀血癥時,如腎臟活檢確診本病,則以透析治療維持生命,配合上述對癥治療,疾病仍可自愈.②嚴(yán)重水鈉潴留,引起急性左心衰竭者.<5>高鉀血癥的治療：注意限制飲食中鉀入量,應(yīng)用排鉀性利尿劑均可防止高鉀血癥的發(fā)展.必要時可用透析治療.<6>感染灶的治療：在有明確的感染病灶或細(xì)菌培養(yǎng)陽性時,應(yīng)積極應(yīng)用抗生素治療,有預(yù)防病菌傳播的作用,不主張長期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染.第四章過敏性紫癜腎炎[概述]過敏性紫癜腎炎<Henoch-Sch?nleinpurpuranephritis,HSPN>是過敏性紫癜<Henoch-Sch?nleinpurpura,HSP>的腎損害,是一種常見的繼發(fā)性腎小球腎炎.過敏性紫癜腎炎常表現(xiàn)為血尿、蛋白尿,部分患者可伴高血壓和腎功能不全.過敏性紫癜腎炎患者可因致敏原性質(zhì)不同、個體反應(yīng)性差異及血管炎累及的器官和病變程度不同,在臨床和腎臟病理上呈現(xiàn)不同的改變,對治療的反應(yīng)和預(yù)后也有較大差異.部分兒童患者可自愈.[臨床表現(xiàn)]1．全身表現(xiàn)過敏性紫癜通常累及皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟,但臨床上并不是所有患者均有上述全部器官受累的表現(xiàn).全身癥狀包括發(fā)熱、乏力和虛弱.皮膚病變通常發(fā)生在四肢,也可發(fā)生于其他部位,表現(xiàn)為出血性皮疹,壓之不褪色,皮疹分界清晰,或融合成片.皮膚活檢可見IgA免疫復(fù)合物沉積.25％～90％患者出現(xiàn)胃腸道表現(xiàn),如腹部絞痛、惡心、嘔吐和血便.關(guān)節(jié)病變最常累及的部位是踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié),表現(xiàn)為關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫脹.2．腎臟表現(xiàn)過敏性紫癜腎臟受累情況報道不一,尿常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)約40％～60％的過敏性紫癜患者發(fā)生過敏性紫癜腎炎.一般情況下,全身癥狀和體征出現(xiàn)數(shù)天或數(shù)周后發(fā)生活動性腎臟病變,表現(xiàn)為鏡下血尿和蛋白尿.兒童患者即使無腎臟病臨床表現(xiàn),尿檢仍能發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞超出正常范圍.一些患者臨床表現(xiàn)為腎病綜合征,少數(shù)患者出現(xiàn)腎功能不全表現(xiàn).腎外臨床表現(xiàn)與腎臟病變嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)性.部分患者可以腎臟損害的表現(xiàn)作為過敏性紫癜的首發(fā)表現(xiàn).[診斷和鑒別診斷]1．診斷標(biāo)準(zhǔn)過敏性紫癜腎炎的診斷必須符合下述三個條件：第一,有過敏性紫癜的皮膚紫癜等腎外表現(xiàn)；第二,有腎損害的臨床表現(xiàn),如血尿、蛋白尿、高血壓、腎功能不全等；第三,腎活檢表現(xiàn)為系膜增生、IgA在系膜區(qū)沉積.2．病理改變過敏性紫癜腎炎的病理改變類似于IgA腎病的病理改變.過敏性紫癜腎炎典型的光鏡檢查特點為系膜增生性腎炎,可伴不同程度新月體形成.系膜病變包括系膜細(xì)胞增多和系膜基質(zhì)增寬,可為局灶性或彌漫性.嚴(yán)重情況下,腎小球內(nèi)出現(xiàn)中性粒細(xì)胞和單個核細(xì)胞浸潤,甚至出現(xiàn)節(jié)段性袢壞死.某些病例的病理表現(xiàn)類似于膜增生性腎炎；腎小球基膜出現(xiàn)"雙軌征".新月體可為節(jié)段性或環(huán)性,開始為細(xì)胞性,之后為纖維細(xì)胞性或纖維性.腎小管萎縮和腎間質(zhì)纖維化程度與腎小球損傷程度一致.免疫熒光檢查可見以IgA為主的免疫球蛋白在腎小球內(nèi)沉積,IgG、IgM和C3常伴隨沉積.主要沉積部位是系膜區(qū),也可見于內(nèi)皮下.電鏡檢查可見腎小球系膜區(qū)有電子致密物沉積,伴系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多.電子致密物也可見于內(nèi)皮下.免疫電鏡證實電子致密物主要是IgA伴C3和IgG沉積.嚴(yán)重新月體形成時出現(xiàn)腎小球毛細(xì)血管壁斷裂.過敏性紫癜腎炎按國際兒童腎病學(xué)會<ISKDC>標(biāo)準(zhǔn)分為六級.=1\*ROMANI級：輕微病變；Ⅱ級：單純性系膜增生；=3\*ROMANIII級：系膜增生伴50%以下腎小球新月體形成和<或>節(jié)段損害；Ⅳ級：系膜增生伴50％～75％腎小球有新月體形成和<或>節(jié)段損傷；V級：系膜增生伴75％以上腎小球有新月體形成和<或>節(jié)段損傷；Ⅵ級："假性"膜增生性腎炎.3．鑒別診斷就診時沒有紫癜的過敏性紫癜腎炎,需與原發(fā)性IgA腎病、血管炎腎損害、狼瘡腎炎、急性腎小球腎炎等腎臟疾病鑒別,追問病史,包括回顧皮疹的形態(tài)和分布、關(guān)節(jié)和胃腸道癥狀有助于過敏性紫癜腎炎診斷.紫癜合并腎損害的患者,需與特發(fā)性血小板減少性紫癜、血栓性血小板減少性紫癜鑒別,血小板數(shù)量和功能的檢查有助于鑒別診斷.[治療方案與原則]本病有一定的自限性,特別是兒童病例.對一過性尿檢異常者不需特殊治療,但應(yīng)注意觀察尿常規(guī)變化.1．一般治療急性期應(yīng)臥床休息,注意保暖,停用可疑過敏藥物及食物,避免接觸可疑過敏原.腹痛明顯和便血者可應(yīng)用H2受體阻斷劑,肌內(nèi)注射維生素K1、阿托品等.酌情采用抗過敏、抗感染、降壓、利尿治療.2．糖皮質(zhì)激素臨床表現(xiàn)為腎病綜合征,或尿蛋白定量>1g/d,病理表現(xiàn)為活動增生性病變的患者,可用糖皮質(zhì)激素治療.激素可以減輕蛋白尿,緩解胃腸道癥狀、關(guān)節(jié)腫痛及皮膚紫癜.潑尼松初始劑量0.6～1.0mg／<kg·d>,服用8周后逐漸減量,每2～4周減10％,逐漸減量至隔日頓服,維持量為隔日5～10mg,總療程6～12個月以上.對于有細(xì)胞或細(xì)胞纖維新月體形成、毛細(xì)血管袢壞死的患者,首選甲潑尼龍沖擊治療,劑量0.5~1.0g／d,靜脈滴注3天,根據(jù)病情需要可追加一療程,間歇期及療程結(jié)束后,改為潑尼松口服0.6~1.0mg<kg·d>,減量方案同上.3．免疫抑制劑對于明顯新月體形成、單用激素效果不佳的患者,可聯(lián)合使用其他免疫抑制劑,如環(huán)磷酰胺、嗎替麥考酚酯、環(huán)孢素、來氟米特、咪唑立賓、雷公藤多苷等.<1>環(huán)磷酰胺靜脈或口服用藥：靜脈用藥環(huán)磷酰胺的劑量為0.75g/m2體表面積,每月一次,連用6個月后改為每3個月靜脈滴注一次,總劑量<9～12g.腎功能不全者環(huán)磷酰胺劑量減半；環(huán)磷酰胺沖擊后如出現(xiàn)血白細(xì)胞減少,下次劑量減半或停藥.應(yīng)用環(huán)磷酰胺時要注意性腺抑制、出血性膀胱炎、骨髓抑制等不良反應(yīng).用藥時應(yīng)充分水化,促進排尿,處理胃腸道癥狀,如果發(fā)生感染則暫緩用藥.<2>嗎替麥考酚酯：起始治療劑量成人1．0～1．5g／d×6個月,然后逐漸減量,總療程9～12個月以上.嗎替麥考酚酯劑量調(diào)整方案如下：①治療初期有嚴(yán)重消化道癥狀者劑量可減半,待癥狀減輕后逐漸加至治療劑量；②治療過程中如出現(xiàn)血白細(xì)胞減少,劑量減半或停藥；③如果并發(fā)感染,嗎替麥考酚酯減至0.5g／d或暫停,激素同時減量,待感染完全控制后加至原劑量.4．腎素—血管緊張素系統(tǒng)<RAS>阻斷劑可采用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑<ACEI>或血管緊張素受體拮抗劑<ARB>,如貝那普利或氯沙坦等.這兩類藥物除降壓作用外,還具有減少蛋白尿、減輕腎臟炎癥和纖維化的作用.用藥期間注意防止出現(xiàn)低血壓、咳嗽、高血鉀等不良反應(yīng).5．抗凝治療有新月體形成、明顯纖維蛋白沉積或腎病綜合征型患者,可給予肝素、雙嘧達莫、硫酸氯吡格雷等抗凝、抗血小板治療.第五章高血壓腎損害[概述]原發(fā)性高血壓造成的腎臟結(jié)構(gòu)和功能改變稱為高血壓腎損害,是導(dǎo)致終末期腎病的重要原因之一.其病變主要累及腎臟入球小動脈、小葉間動脈和弓狀動脈,故又被稱為小動脈性腎硬化癥.此病為西方國家導(dǎo)致終末期腎衰竭的第二位疾病,我國發(fā)病率也在日益增多.發(fā)病機制可能與高血壓導(dǎo)致腎臟血流動力學(xué)改變有關(guān),也可能存在有非血流動力學(xué)的參與.根據(jù)患者臨床表現(xiàn)和病理改變的不同,一般將本病分成良性高血壓腎硬化癥和惡性高血壓腎硬化癥.良性高血壓腎硬化癥是良性高血壓長期作用于腎臟引起,主要呈現(xiàn)腎臟小動脈硬化和繼發(fā)性腎實質(zhì)缺血性病變.惡性高血壓腎硬化癥是指在原發(fā)性高血壓基礎(chǔ)上發(fā)展為惡性高血壓,最終導(dǎo)致腎臟損傷.如果早期能夠積極有效地控制血壓,將會對阻斷高血壓與腎臟損害之間的惡性循環(huán)起到非常重要的作用.[臨床表現(xiàn)]．1．良性高血壓腎硬化癥本病發(fā)病年齡多見于50歲以上,男性多于女性.臨床過程較長,早期表現(xiàn)為夜尿增多、尿濃縮功能減退、鈉排出增多等腎小管功能的損害,可伴微量白蛋白尿.后期可出現(xiàn)少量尿蛋白,部分患者呈現(xiàn)中度蛋白尿及少量紅細(xì)胞尿,以及腎功能進行性減退等腎小球損害表現(xiàn).此外,高血壓可導(dǎo)致其他臟器的并發(fā)癥,如左心室肥厚,心力衰竭,腦卒中,視網(wǎng)膜動脈硬化、出血、水腫、硬性滲出.2．惡性高血壓腎硬化癥表現(xiàn)為惡性高血壓<血壓迅速增高,舒張壓>130mmHg>、鏡下血尿<甚至肉眼血尿>、蛋白尿、管型尿<透明管型和顆粒管型等>、少尿或無尿伴血肌酐迅速升高,短期內(nèi)可進展為尿毒癥.此外,腎損害常與惡性高血壓的其他臟器損害并存,如心臟擴大、心力衰竭、頭痛、嗜睡、抽搐、昏迷、視物模糊、視力下降甚至突然失明等.[診斷要點]1．良性高血壓腎硬化癥早期階段可無任何臨床表現(xiàn),或被其他并發(fā)癥癥狀掩蓋,容易漏診和誤診.有下列臨床表現(xiàn)者應(yīng)高度懷疑良性高血壓腎硬化：=1\*GB3①長期高血壓病史,病程常在5~10年以上.②突出表現(xiàn)為腎小管功能的損害,如夜尿增多、腎小管性蛋白尿、尿NAG及β2微球蛋白增高等,部分存在中度蛋白尿、少量紅細(xì)胞尿以及腎功能進行性減退,24小時尿蛋白定量一般不超過1～1．5g.③排除其他引起尿檢異常和腎功能減退的原因.④影像學(xué)檢查腎臟大小早期正常,晚期縮小,腎臟大小與高血壓病程長短和嚴(yán)重程度相關(guān).⑤必要時行腎穿刺活檢,腎臟病理表現(xiàn)以腎小動脈硬化為主,包括入球小動脈玻璃樣變、小葉間動脈及弓狀動脈內(nèi)膜肥厚、血管腔變窄,并常伴有不同程度的腎小球缺血性硬化、腎小管萎縮以及腎間質(zhì)纖維化,免疫熒光無免疫復(fù)合物在腎組織的沉積.⑥伴有高血壓的其他靶器官損害,如高血壓眼底血管病變<可見小動脈痙攣、狹窄,很少出現(xiàn)出血和滲出>、心室肥厚及腦卒中史等.2．惡性高血壓腎硬化癥①出現(xiàn)惡性高血壓<血壓迅速增高,舒張壓>130mmHg,并伴Ⅲ或Ⅳ級高血壓視網(wǎng)膜病變>.②腎臟損害表現(xiàn)為蛋白尿<亦可有大量蛋白尿>、鏡下血尿<甚至肉眼血尿>、管型尿<透明管型和顆粒管型等>,并可出現(xiàn)無菌性白細(xì)胞尿；病情發(fā)展迅速者腎功能進行性惡化,甚至進入終末期腎衰竭.③惡性高血壓的其他臟器損害,如心力衰竭、腦卒中、眼底損害<第Ⅲ或Ⅳ級高血壓視網(wǎng)膜病變>甚至突然失明等.④排除繼發(fā)性惡性高血壓.⑤腎臟病理可見壞死性小動脈炎和增生性小動脈內(nèi)膜炎,包括入球小動脈、小葉間動脈及弓狀動脈纖維素樣壞死,以及小葉間動脈和弓狀動脈高度肌內(nèi)膜增厚<血管切面呈"洋蔥皮"樣外觀>,小動脈管腔高度狹窄乃至閉塞.部分患者腎小球可出現(xiàn)微血栓及新月體.[治療方案及原則]1．治療原則①嚴(yán)格控制高血壓,合理選擇降壓藥,同時改善靶器官的功能.②有效防止高血壓腎硬化癥的發(fā)生和發(fā)展,必須將高血壓控制達目標(biāo)值.根據(jù)2007年歐洲高血壓學(xué)會及歐洲心臟病學(xué)會<ESH／ESC>制訂的"動脈高血壓治療指南"規(guī)定,高血壓患者未合并糖尿病且無心、腦、腎并發(fā)癥時,血壓至少應(yīng)降至140／90mmHg,能耐受者還應(yīng)降得更低；而合并糖尿病或出現(xiàn)高血壓心、腦、腎并發(fā)癥時,血壓還需降得更低,至少應(yīng)達130／80mmHg如尿蛋白排泄量>1g／d,血壓控制應(yīng)更低一些.③對于持續(xù)性長期難以控制的高血壓,應(yīng)逐漸降低血壓,防止過快、過猛；對于近期血壓突然升高,腎功能急劇惡化的患者,應(yīng)給予強有力的藥物治療,使血壓迅速恢復(fù)正常,一般可首選靜脈用降壓藥,血壓控制后則逐漸替換為口服降壓藥.④多種降壓藥物應(yīng)常規(guī)劑量聯(lián)合治療,以減少藥物不良反應(yīng),提高療效.⑤盡可能選擇長效降壓藥,使血壓24小時內(nèi)穩(wěn)定于目標(biāo)范圍,以減少血壓波動,更有效保護靶器官.⑥長期應(yīng)用降壓藥物,需注意藥物對糖代謝、脂代謝及嘌呤代謝的影響.2．藥物選擇血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑<ACEI>、血管緊張素受體拮抗劑<ARB>、利尿劑、鈣通道阻滯劑<CCB>及β受體阻斷劑均可以作為一線降血壓藥物使用,其中ACEI、ARB可作為治療高血壓腎損害的首選藥物.在應(yīng)用上述藥物仍不能有效控制高血壓時,還能配合應(yīng)用其他降壓藥物<如α受體阻斷劑、血管擴張藥及中樞降壓藥等>.<1>ACEI／ARB：應(yīng)用過程中應(yīng)注意如下幾點：①從小劑量開始使用,逐漸加量,以免血壓過度降低.②服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測Scr,如果Scr水平不變或升高<30％均屬正常.不應(yīng)停藥.如果Scr水平升高>30％,應(yīng)考慮減量,并檢查引起肌酐升高的原因,當(dāng)Scr水平升高>50％時需及時停藥.③腎功能不全患者服藥期間應(yīng)密切監(jiān)測血鉀,如果血鉀水平大于5．5mmol／L,應(yīng)減少ACEI／ARB劑量或停藥.④雙側(cè)腎動脈狹窄患者應(yīng)禁用ACEI／ARB.⑤孕婦應(yīng)禁用ACEI／ARB,以免影響胎兒發(fā)育.<2>CCB：不僅能夠抑制細(xì)胞膜L型鈣通道的細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流,致使外周動脈血管擴張從而降壓,同時能通過減弱內(nèi)皮素的縮血管效應(yīng)而降壓.此外,CCB還可能通過抑制系膜細(xì)胞對大分子物質(zhì)的捕獲,減少大分子物質(zhì)在腎小球系膜區(qū)的沉積,抑制系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)增加來延緩腎小球硬化,保護腎功能.不同種類的CCB對腎小球血流動力學(xué)的影響有所不同.維拉帕米等非雙氫吡啶CCB擴張出、入球小動脈相等,對腎小球血流動力學(xué)無不良影響；而硝苯地平等雙氫吡啶CCB擴張入球小動脈強于擴張出球小動脈.應(yīng)用CCB時應(yīng)注意藥物不良反應(yīng),如非雙氫吡啶CCB導(dǎo)致的心動過緩,雙氫吡啶CCB導(dǎo)致的水腫<多發(fā)生于踝部,與擴張毛細(xì)血管前小動脈而不擴張小靜脈相關(guān)>和反射性心動過速等.<3>利尿劑：臨床常用的利尿劑包括噻嗪類利尿劑、袢利尿劑和保鉀利尿劑.應(yīng)用利尿劑時應(yīng)注意：①初始劑量應(yīng)從小劑量開始,根據(jù)年齡和臨床反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量.②可聯(lián)合其他藥物治療以增加降血壓效果.如ACEI或ARB與小劑量利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用是非常理想的治療組合,這是由于利尿劑能夠明顯增強ACEI或ARB的降壓效果.③當(dāng)GFR<30ml／min時,噻嗪類利尿劑治療反應(yīng)差,應(yīng)更換為袢利尿劑.④袢利尿劑容易導(dǎo)致低鉀血癥,故應(yīng)用時要注意血電解質(zhì)的變化.⑤保鉀利尿劑容易出現(xiàn)高鉀血癥,腎功能不全患者應(yīng)慎用.<4>β受體阻斷劑：主要是通過阻斷腎上腺素β受體而起降血壓作用.一般按照對β1、β2受體亞型的親和力的差異進行分類,包括對兩種亞型具有相似強度的非選擇性β受體阻斷劑、選擇性β1受體阻斷劑、兼有α1和β受體阻斷作用的新型的β受體阻斷劑.大多數(shù)β受體阻斷劑需應(yīng)用至4～8周,降壓效果才能達到理想水平,提示它的起效作用較慢.應(yīng)用β受體阻斷劑不要突然停藥,以免導(dǎo)致血壓反跳.同時要根據(jù)β受體阻斷劑藥理學(xué)特點,給予個體化治療,通常藥物從小劑量開始.對于哮喘、伴有支氣管痙攣的慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重竇性心動過緩、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅳ級心力衰竭等患者禁用.<5>其他藥物：α受體阻斷劑、血管擴張藥及中樞降壓藥等也能作為二線降血壓藥物,與上述藥物配伍應(yīng)用,幫助降壓,發(fā)揮血壓依賴性腎臟保護效應(yīng).第六章糖尿病腎病[概述]糖尿病腎病<diabeticnephropathyjDN>是指糖尿病所致的腎臟疾病,臨床上主要表現(xiàn)為持續(xù)性蛋白尿,病理上主要表現(xiàn)為腎小球系膜區(qū)增寬和腎小球毛細(xì)血管基膜增厚.2007年美國出版的糖尿病及慢性腎臟病臨床實踐指南,建議將糖尿病腎病改為糖尿病腎臟疾病<diabetickidneydisease,DKD>.糖尿病引起的腎臟病變,如果腎臟穿刺病理檢查證實為糖尿病腎病,則稱為糖尿病腎小球病<diabeticglomerulopathy>.1型和2型糖尿病均可發(fā)生糖尿病腎病,且均與糖尿病的病程有關(guān).糖尿病腎病現(xiàn)已成為發(fā)達國家慢性腎衰竭的第一位原發(fā)病,在我國的發(fā)生率正在快速上升.糖尿病腎病是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一,也是糖尿病致死的重要原因之一.糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展,與遺傳因素、代謝因素、血流動力學(xué)改變、激素、生長因子、細(xì)胞因子、氧化應(yīng)激、炎癥以及足細(xì)胞損傷等因素有關(guān).長期高血糖是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵原因,高血糖所致的腎臟血流動力學(xué)改變以及葡萄糖代謝異常所致的一系列后果是造成腎臟病變的基礎(chǔ),眾多生長因子、細(xì)胞因子被激活以及氧化應(yīng)激則是病變形成的直接機制.腎臟血流動力學(xué)異常是糖尿病腎病早期的重要特點,表現(xiàn)為高灌注、高壓力、高濾過,結(jié)果導(dǎo)致局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)<RAS>活化、白蛋白尿及蛋白激酶C、血管內(nèi)皮生長因子等物質(zhì)進一步激活.生長激素、胰高血糖素、前列腺素、腎小球加壓素和心鈉素可使腎小球濾過率和腎血流量增加.與糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展有關(guān)的生長因子和細(xì)胞因子相互影響,構(gòu)成復(fù)雜的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)參與糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展,因此近年的觀點認(rèn)為糖尿病腎病是非感染性炎癥性疾病,與核因子κB<NF-κB>等炎癥因子的上調(diào)有關(guān).糖尿病腎病的預(yù)后比較差,常較快進展為腎功能不全、尿毒癥.合并腎病綜合征和高血壓的糖尿病腎病患者預(yù)后更差.糖尿病腎病的死因以心血管事件和尿毒癥為主.[臨床表現(xiàn)]糖尿病腎病是一個慢性的過程,早期臨床表現(xiàn)不明顯,當(dāng)病情發(fā)展到一定階段以后,可出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)：1．蛋白尿是糖尿病腎病最重要的臨床表現(xiàn).早期可以是間歇性的、微量的白蛋白尿,后期常常是持續(xù)性的、大量的蛋白尿.微量白蛋白尿,是指尿白蛋白／肌酐比值為30~300μg／mg,或尿白蛋白排泄率20～200μg／min,或30～300mg／d.臨床糖尿病腎病,是指尿白蛋白／肌酐比值持續(xù)>300μg／mg,或尿白蛋白排泄率>200μg／min,或>300mg／d,或者是常規(guī)尿蛋白定量>0.5g/d.2．高血壓糖尿病腎病中高血壓的發(fā)生率很高,晚期糖尿病腎病患者多有持續(xù)、頑固的高血壓.高血壓與腎功能的惡化有關(guān).3．水腫在臨床糖尿病腎病期,隨著尿蛋白的增加和血清白蛋白的降低,患者可出現(xiàn)不同程度的水腫,尤其是腎病綜合征和心功能不全的患者,可出現(xiàn)全身高度水腫,甚至胸水、腹水,同時合并尿量減少.4．腎病綜合征部分患者可發(fā)展為腎病綜合征,表現(xiàn)為大量蛋白尿<>3.5g／d>、低蛋白血癥<血白蛋白<30g／L>、脂質(zhì)代謝異常以及不同程度的水腫.合并腎病綜合征的患者常在短期內(nèi)發(fā)生腎功能不全.5．腎功能異常1型糖尿病腎病的早期,腎小球濾過率<GFR>增高.隨著病程的進展,GFR降至正常,然后逐漸下降,并出現(xiàn)血尿素氮和肌酐升高,最后進展到腎功能不全、尿毒癥.2型糖尿病腎病少有GFR增高的現(xiàn)象.糖尿病腎病的腎功能不全與非糖尿病腎病腎功能不全比較,具有以下特點：①蛋白尿相對較多；②腎小球濾過率相對不很低；③腎體積縮小不明顯；④貧血出現(xiàn)較早；⑤心血管并發(fā)癥較多、較重；⑥血壓控制較難.6．糖尿病的其他并發(fā)癥<1>視網(wǎng)膜病變：糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變均為糖尿病的微血管病變,95％的糖尿病腎病患者合并有糖尿病視網(wǎng)膜病變.<2>大血管病變：糖尿病腎病患者常常合并心腦血管疾病和缺血性下肢血管疾病,表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、腦梗死、足背動脈搏動減弱或消失.<3>神經(jīng)病變：主要是周圍神經(jīng)病變,表現(xiàn)為感覺異常和功能異常.[診斷要點]1．臨床診斷典型病例診斷依據(jù)如下,可疑患者需腎活檢確診.<1>確診糖尿病時間較長,超過5年；或有糖尿病視網(wǎng)膜病變.<2>持續(xù)白蛋白尿,尿白蛋白／肌酐比值>300μg／mg或尿白蛋白排泄率>200μg／min或尿白蛋白定量>300mg／d或尿蛋白定量>0.5g／d.早期可表現(xiàn)為微量白蛋白尿.<3>臨床和實驗室檢查排除其他腎臟或尿路疾病.2．病理診斷糖尿病腎病的基本病理特征是腎小球系膜基質(zhì)增多、基膜增厚和腎小球硬化,包括彌漫性病變、結(jié)節(jié)性病變和滲出性病變,早期表現(xiàn)為腎小球體積增大.<1>彌漫性病變表現(xiàn)為彌漫性的系膜基質(zhì)增多、系膜區(qū)增寬、腎小球基膜增厚.<2>結(jié)節(jié)性病變表現(xiàn)為系膜區(qū)的擴張和基膜的增厚,形成直徑為20～200nm的致密結(jié)節(jié),稱之為KimmelstielWilson結(jié)節(jié)<K-W結(jié)節(jié)>.<3>滲出性病變包括纖維素樣帽狀沉積和腎小囊滴狀病變,前者為位于腎小球內(nèi)皮和基膜之間的強嗜伊紅染色的半月形或球形滲出物,后者與前者性質(zhì)相似,但位于腎小囊內(nèi)壁.滲出性病變常提示糖尿病腎病進展.此外,糖尿病腎病還常有腎小動脈透明樣變、腎小管間質(zhì)損害.免疫熒光檢查可見IgG呈節(jié)段性沿腎小球毛細(xì)血管袢、腎小囊基膜、腎小管基膜線樣沉積,有時也可見到IgA和C3的沉積.電鏡檢查,腎小球毛細(xì)血管基膜增厚和系膜基質(zhì)增多是其主要的超微結(jié)構(gòu)改變.3．臨床分期1型糖尿病腎病,自然病史比較清楚,Mogensen將其分為5期.=1\*ROMANI期,腎小球高濾過期；Ⅱ期,正常白蛋白尿期；Ⅲ期,微量白蛋白尿期；Ⅳ期,臨床蛋白尿期；V期,腎衰竭期.2型糖尿病相當(dāng)多的病例由于偶然查血糖或患其他病時才被發(fā)現(xiàn),對其自然病史所知甚少,臨床分期可以參照1型糖尿病腎病,比較實用的2型糖尿病腎病分期為早期<隱性或微量白蛋白尿期>、中期<持續(xù)顯性蛋白尿期>和晚期<腎衰竭期>.4．鑒別診斷糖尿病患者合并腎臟損害,不一定是糖尿病腎病.有下列情況之一者,需排除其他腎臟疾?。孩贌o糖尿病視網(wǎng)膜病變；②GFR很低或迅速降低；③蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；④頑固性高血壓；⑤尿沉渣活動表現(xiàn)<血尿、白細(xì)胞尿、管型尿等>；⑥其他系統(tǒng)性疾病的癥狀和體征；⑦ACEI／ARB治療后1～3個月內(nèi)GFR下降>30％.<1>原發(fā)性腎小球疾?。禾悄虿』颊?如遇下列情況,宜行腎活檢排除原發(fā)性腎臟疾?。孩傺?lt;畸形紅細(xì)胞尿或紅細(xì)胞管型尿>；②既往有腎臟病史；③有尿檢異常但無視網(wǎng)膜病變.<2>高血壓腎損害：糖尿病患者常常合并高血壓,高血壓可以引起蛋白尿,但尿蛋白量比較少,很少出現(xiàn)腎病綜合征樣的大量蛋白尿,早期以腎小管功能損害、夜尿增多為主,眼底改變主要為高血壓和動脈硬化,而非糖尿病視網(wǎng)膜病變.<3>腎淀粉樣變性：表現(xiàn)為大量蛋白尿,即使腎功能不全腎臟也不一定縮小,常規(guī)試紙法檢測尿白蛋白較少,24小時尿蛋白定量較多,眼底檢查無糖尿病視網(wǎng)膜病變,部分患者有多發(fā)性骨髓瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或慢性感染的全身表現(xiàn).<4>肥胖相關(guān)性腎?。褐饕憩F(xiàn)為肥胖、代謝綜合征、輕微蛋白尿、腎小球肥大、局灶節(jié)段性腎小球硬化等,如果同時合并糖尿病,與糖尿病腎病有時很難鑒別.但是,肥胖相關(guān)性腎病的蛋白尿在減肥后可以減輕或消失,不合并糖尿病的視網(wǎng)膜病變和周圍神經(jīng)病變,沒有糖尿病腎病的滲出性病變和結(jié)節(jié)病理改變.明確的糖尿病的患病時間短,對鑒別診斷具有重要的價值.<5>尿路感染：糖尿病患者常常合并尿路感染,包括尿道炎、膀胱炎及腎盂腎炎.慢性或嚴(yán)重的尿路感染可有蛋白尿,但常伴有白細(xì)胞尿、紅細(xì)胞尿以及不同程度的尿頻、尿急、尿痛、排尿不適等尿路刺激癥狀,清潔中段尿培養(yǎng)可培養(yǎng)出致病菌,正確使用抗生素有效,感染控制后尿檢異常消失或明顯減輕.[治療方案與原則]盡管糖尿病腎病不能治愈,但通過調(diào)整生活方式,嚴(yán)格控制血糖、血壓、血脂,預(yù)防其發(fā)生、延緩其進展是可能的.控制血糖,糖化血紅蛋白<HbAlc>的目標(biāo)值<7％；控制血壓,血壓的目標(biāo)值<130／80mmHg；調(diào)節(jié)血脂,低密度脂蛋白膽固醇<LDL-C>的目標(biāo)值<100mg／d1；控制蛋白攝入,推薦攝人0.8g／<kg·d>；控制體重,體重指數(shù)<BMI>目標(biāo)值在18.5～24.9kg／m2.1．調(diào)整生活方式包括減肥、禁煙和加強體育鍛煉.2．低蛋白飲食從臨床糖尿病腎病期開始實施低蛋白飲食治療,腎功能正常的患者,飲食蛋白人量為每天0.8g/kg；出現(xiàn)GFR下降后,飲食蛋白人量為每天0．6～0．8g／kg.蛋白質(zhì)來源中優(yōu)質(zhì)動物蛋白占50％～60％.如每日蛋白攝入量≤0.6g／kg,應(yīng)適當(dāng)補充α-酮酸制劑.生長發(fā)育期、妊娠或合并有肝病者不宜過度限制蛋白.3．嚴(yán)格控制血糖降糖措施除飲食治療外,包括藥物治療和胰島素治療兩大類.常用的降糖藥物包括：<1>磺脲類：如格列美脲、格列本脲、格列吡嗪、格列齊特、格列喹酮等.主要作用為刺激胰島素分泌而產(chǎn)生降糖作用.格列喹酮較適用于伴有輕至中度腎臟損害的患者.<2>格列奈類：如瑞格列奈、那格列奈、米格列奈等.主要作用為促進胰島素分泌,適用于有一定胰島素分泌功能的2型糖尿病患者.起效快,服藥后宜立即進餐,應(yīng)從小劑量開始.嚴(yán)重肝腎損害者、1型糖尿病或胰島功能很差的2型糖尿病患者應(yīng)禁用.<3>雙胍類：如二甲雙胍、苯乙雙胍等.主要作用為促進葡萄糖的利用、抑制葡萄糖的異生和腸道吸收.雙胍類藥物是伴有肥胖的2型糖尿病患者首選的口服降糖藥.腎功能不全時慎用,因可致乳酸性酸中毒.<4>α糖苷酶抑制劑：如阿卡波糖、伏格列波糖等.主要作用為延緩腸道糖類的吸收.主要適合于2型糖尿病患者尤其是空腹血糖正常而餐后血糖明顯升高的患者.宜在進餐時隨第一口主食一起嚼碎后服用,從小劑量開始.最常的不良反應(yīng)是胃腸道反應(yīng),潰瘍病患者禁用.<5>噻唑烷二酮類：如羅格列酮、吡格列酮等.主要作用為通過增加胰島素的敏感性降低血糖,還有抑制炎癥和腎保護作用.特別適合糖尿病腎病的患者使用.糖尿病腎病患者應(yīng)盡早使用胰島素,可以有效控制血糖且無肝腎損害.胰島素根據(jù)作用時間可分為短效胰島素<普通胰島素>、中效胰島素<低精蛋白鋅胰島素>、長效胰島素<精蛋白鋅胰島素>,根據(jù)藥品來源可分為牛胰島素、豬胰島素、通過基因工程生產(chǎn)的人胰島素.現(xiàn)在臨床常用的是通過基因工程生產(chǎn)的短效胰島素制劑<R>和中效胰島素制劑<N>按照不同比例混合的預(yù)混胰島素,如諾和靈30R,含有30％普通可溶性胰島素和70％低精蛋白鋅胰島素混懸液.腎功能不全時宜選用短效胰島素為主,以防止胰島素在體內(nèi)蓄積發(fā)生低血糖.4．嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓在130／80mrnHg以下,合并明顯蛋白尿<>1g／d>和腎功能不全的患者應(yīng)控制在125／75mmHg.糖尿病腎病的降壓治療,首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑<ACEI>和血管緊張素受體拮抗劑<ARB>.腎衰竭的糖尿病腎病患者,高血壓的治療可選用長效的鈣拮抗劑、利尿劑及β受體阻斷劑.5．糾正血脂紊亂糖尿病患者應(yīng)積極糾正血脂紊亂,血脂控制目標(biāo)為：總膽固醇<4．5mmol／L,低密度脂蛋白<2.5mmol／L,高密度脂蛋白>1.1mmol／L,甘油三酯<1．5mmol／L.在藥物選擇上,如以血清膽固醇增高為主,則宜用羥甲基戊二酰輔酶A<HMG-CoA>還原酶抑制劑<即他汀類>；而以甘油三酯升高為主則宜選擇貝特類降脂藥.6．其他藥物治療①糖基化終末產(chǎn)物<AGEs>抑制劑：維生素B6等；②蛋白激酶C-β抑制物：蘆布妥林<ruboxistaurin>等；③腎素抑制劑：阿利吉侖；④醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯；⑤抗凝及抗血小板集聚：硫酸氫氯吡格雷、雙嘧達莫、舒洛地特等；⑥抗氧化劑：維生素E、維生素C等；⑦微循環(huán)保護劑：前列腺素E等；⑧中藥：黃芪、大黃、冬蟲夏草等一些中藥對改善糖尿病腎病患者的腎臟功能和一般狀況部分有效,可根據(jù)患者情況選擇使用.7．透析、移植治療對于已進入慢性腎衰竭的患者,治療原則是盡早給予促紅細(xì)胞生成素糾正貧血,盡早進行透析治療.糖尿病腎病腎衰竭,GFR降至15ml／min時應(yīng)準(zhǔn)備開始透析,早期透析能提高生活質(zhì)量,改善預(yù)后.透析方式包括腹膜透析和血液透析,臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的具體情況決定透析方式.有條件的糖尿病腎病慢性腎衰竭患者,可行腎移植或胰-腎聯(lián)合移植.8．避免或減輕糖尿病腎病的危險因素應(yīng)盡量避免使用腎毒性藥物,如造影劑、氨基糖苷類抗生素以及含有馬兜鈴酸的中草藥等,注意防治脫水和各種感染.第七章尿路感染[概述]尿路感染<urinarytractinfection>是指病原體侵犯尿路黏膜或組織引起的尿路炎癥.多種病原體如細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、病毒、寄生蟲等均可以引起尿路感染.尿路感染以女性為多見.尿路感染可根據(jù)有無臨床癥狀<有癥狀尿路感染和無癥狀細(xì)菌尿>、感染的部位<上、下尿路感染>、有無尿路功能或解剖的異常<復(fù)雜性尿路感染和非復(fù)雜性尿路感染>、初發(fā)還是再發(fā)而分類.尿路感染最常見的致病菌是腸道革蘭陰性桿菌,其中大腸桿菌最為常見,其次是副大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌和銅綠假單胞菌等.尿路感染的途徑有：①上行感染：絕大多數(shù)尿路感染是由細(xì)菌上行感染引起,即細(xì)菌經(jīng)尿道上行至膀胱,乃至腎盂引起感染.②血行感染：細(xì)菌從體的感染灶侵入血流,到達腎臟和其他部分尿路引起感染.③淋巴道感染：如患者有盆腔器官炎癥、闌尾炎或結(jié)腸炎時,細(xì)菌可能通過淋巴道進入腎臟,但極罕見.尿路感染發(fā)生的常見易感因素主要有：①尿路梗阻：是誘發(fā)尿路感染和使尿路感染易于上行的重要原因,是最重要的易感因素；②尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常；③尿路的器械使用；④尿道內(nèi)或尿道口周圍有炎癥病灶；⑤機體免疫力,如重癥肝病、晚期腫瘤、長期臥床的嚴(yán)重慢性疾病以及長期使用免疫抑制劑等均易發(fā)生尿路感染；⑥遺傳因素：反復(fù)發(fā)作的尿路感染也可能與遺傳有關(guān).[臨床表現(xiàn)]1．急性膀胱炎主要表現(xiàn)是膀胱刺激癥狀,即尿頻、尿急、尿痛,白細(xì)胞尿,偶可有血尿,甚至肉眼血尿,膀胱區(qū)可有不適.一般無明顯的全身感染癥狀,但少數(shù)患者可有腰痛、低熱<一般不超過38.5℃>,血白細(xì)胞計數(shù)常不增高.2．急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)常有全身感染的癥狀,如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等,尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征,腰痛和<或>下腹部痛、肋脊角及輸尿管點壓痛,腎區(qū)壓痛和叩痛,常伴有血白細(xì)胞計數(shù)升高和血沉增快等.必須指出,有些腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似,僅憑臨床表現(xiàn)很難鑒別.3．無癥狀細(xì)菌尿是指患者有真性細(xì)菌尿而無任何尿路感染的臨床癥狀.常在健康人群中進行體檢或因其他腎臟疾病作常規(guī)尿細(xì)菌學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn).[診斷要點]1．癥狀、體征急性膀胱炎可有膀胱刺激癥狀,急性腎盂腎炎時常同時伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腰痛、肋脊角及輸尿管點壓痛,腎區(qū)壓痛和叩痛.2．輔助檢查<1>尿細(xì)菌學(xué)檢查：凡是有真性細(xì)菌尿者,均可診斷為尿路感染.真性細(xì)菌尿是指：①膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；②導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥105／ml；③清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105／ml.但如臨床上無尿路感染癥狀,則要求做兩次中段尿培養(yǎng),細(xì)菌數(shù)均≥105／ml,且為同一菌種,才能確定為真性細(xì)菌尿.女性有尿急、尿痛、尿頻,尿白細(xì)胞增多,清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)菌落計數(shù)≥102／ml,且為尿路感染常見致病菌則可擬診為尿路感染.<2>尿常規(guī)檢查：尿色可清或混濁,可有腐敗氣味,白細(xì)胞尿或膿尿離心后尿沉渣鏡檢白細(xì)胞>5個／HP,是尿路感染診斷的一個較為敏感的指標(biāo).可有鏡下或肉眼血尿,尿蛋白含量多為陰性或微量<+～+>.<3>尿沉渣鏡檢細(xì)菌：如平均每個視野≥20個細(xì)菌<包括活動或不動的>,即為有意義的細(xì)菌尿.<4>亞硝酸鹽試驗：其診斷尿路感染的特異性高達99．5％.<5>影像學(xué)檢查：尿路感染急性期不宜作靜脈腎盂造影<IVP>,可作B超檢查以排除梗阻.IVP檢查的目的是找尋有無能用外科手術(shù)糾正的易感因素.從小兒起就有反復(fù)尿路感染者,尚需作排尿期膀胱輸尿管反流檢查.[治療方案及原則]尿路感染治療的目標(biāo)是以低廉的費用、盡可能小的不良反應(yīng)和盡量避免細(xì)菌耐藥來獲得最佳治療效果.同時,預(yù)防或治療敗血癥,減輕全身或局部癥狀,清除隱藏在生殖道和腸道內(nèi)的病原體,防止尿路感染的反復(fù)發(fā)作.治療尿路感染的常用抗菌藥物有磺胺類<如復(fù)方新諾明等>、β-內(nèi)酰胺類<青霉素類、頭孢類>、氨基糖苷類<如慶大霉素、阿米卡星、