2018ESCEACTS 心肌血運(yùn)重建指南解讀

2021ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南解讀ESCEuropeanSocietyofCardiology2021年歐洲心臟病學(xué)會隆重召開第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義重磅發(fā)布2021ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南發(fā)布2021年歐洲心臟病學(xué)會于8月25日-29日在德國慕尼黑召開。此次ESC盛會將來自150個國家的31000名醫(yī)護(hù)人員相聚一堂，就提交的400個心臟病學(xué)專題進(jìn)行交流，共同探討全球心血管領(lǐng)域最新臨床進(jìn)展及突破性發(fā)現(xiàn)。第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義更新要點(diǎn)EuropeanHeartJournal(2021)00,1–33doi:10.1093/eurheartj/ehy4621本次心肌梗死全球統(tǒng)一定義添加的主要內(nèi)容包括心肌梗死和心肌損傷的鑒別強(qiáng)調(diào)心臟和非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌損傷與心肌梗死無關(guān)評估復(fù)極化異常伴快速心律失常、起搏和速率相關(guān)傳導(dǎo)異常時，考慮電重構(gòu)(心臟記憶)應(yīng)用心血管磁共振來確定心肌損傷病因冠脈CTA在疑似心肌梗死中的使用3新的版塊包括心碎綜合癥〔Takotsubo〕冠狀動脈非阻塞型心肌梗死〔MINOCA〕慢病腎臟病房顫心肌梗死的調(diào)控視角隱匿或未被識別的心肌梗死2更新的主要內(nèi)容包括1型心肌梗死：強(qiáng)調(diào)斑塊破裂與冠狀動脈粥樣硬化血栓形成的因果關(guān)系；2型心肌梗死：與急性冠狀動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)的需氧-供氧失衡；2型心肌梗死：冠狀動脈疾病是否存在與預(yù)后和治療的相關(guān)性；心肌損傷與2型心肌梗死的鑒別；3型心肌梗死：說明為什么3型心肌梗死是區(qū)分心源性猝死的必要分類；4-5型心肌梗死：強(qiáng)調(diào)區(qū)分手術(shù)相關(guān)心肌損傷和手術(shù)相關(guān)心肌梗死；心肌肌鈣蛋白：心肌肌鈣蛋白的分析問題；強(qiáng)調(diào)高敏心肌肌鈣蛋白檢測的獲益；與心肌損傷和心肌梗死的快速排除和納入流程相關(guān)的考慮因素；使用心肌肌鈣蛋白來檢測或排除急性心肌損傷的特定診斷改變標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)的問題；新發(fā)非速率相關(guān)、具有特定復(fù)極化模式的右束支傳導(dǎo)阻滯的考慮；aVR導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)特定復(fù)極模式的ST段抬高，與STEMI等危；植入ICD〔心臟除顫器〕或起搏器患者中心肌缺血的心電圖檢測；強(qiáng)調(diào)影像學(xué)診斷心肌梗死的作用，包括心臟磁共振成像。心肌梗死與心肌損傷

——第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義更新沒有心肌損傷cTn升高=心肌損傷室性心動過速腎臟疾病低血壓/休克低氧血癥急性缺血性心肌損傷的臨床證據(jù)=心肌梗死貧血心力衰竭cTn=心肌肌鈣蛋白；URL＝正常值上限；無心肌損傷＝cTn值≤URL第99百分位數(shù)或不可檢測；心肌損傷＝cTn值＞URL第99百分位數(shù)；心肌梗死：心肌缺血的臨床證據(jù)和cTn值的上升和/或下降＞URL第99百分位數(shù)心肌梗死的臨床標(biāo)準(zhǔn)心肌損傷的標(biāo)準(zhǔn)心肌梗死的臨床定義是指在異常心臟標(biāo)志物提示的急性心肌損傷根底上，伴隨急性心臟缺血的臨床證據(jù)cTn〔肌鈣蛋白〕值升高超過正常值上限〔URL〕第99百分位數(shù)可以定義為心肌損傷。cTn值升高和〔或〕下降考慮心肌損傷處于急性期。EuropeanHeartJournal(2021)00,1–33doi:10.1093/eurheartj/ehy462心肌損傷標(biāo)準(zhǔn)

心肌梗死分型及診斷

——第四版心肌梗死全球統(tǒng)一定義更新當(dāng)有證據(jù)說明心肌肌鈣蛋白值〔cTn〕升高，且至少有一次超過第99百分位上限值〔URL〕時，應(yīng)使用心肌損傷這個術(shù)語。cTn值升高和〔或〕下降考慮心肌損傷處于急性期。當(dāng)有臨床證據(jù)說明急性心肌損傷同時伴有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，并且檢測到cTn值升高和〔或〕下降，其中至少有一個cTn值高于第99%URL時，應(yīng)使用急性心肌梗死的術(shù)語，并且至少具有以下之一：心肌缺血的病癥；新發(fā)生的缺血性ECG改變；；病理Q波的形成；影像學(xué)證據(jù)顯示新發(fā)的存活心肌喪失或與缺血病因一致的局部室壁運(yùn)動異常；冠脈造影或尸檢確定冠狀動脈血栓〔不適用于2型或3型MI〕。供給梗死心肌的動脈中急性動脈粥樣硬化血栓形成符合1型心肌堵塞的標(biāo)準(zhǔn)。急性動脈粥樣硬化血栓形成無關(guān)的心肌氧氣供需失衡的證據(jù)符合2型MI的標(biāo)準(zhǔn)。心源性死亡的患者，如果有提示心肌缺血的病癥，并且在cTn值尚未取得或檢測到異常之前有新的缺血性ECG改變，符合3型MI的標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療〔PCI〕相關(guān)MI被稱為4a型MI。冠狀動脈搭橋術(shù)〔CABG〕相關(guān)MI被稱為5型MI。冠脈手術(shù)相關(guān)MI是指術(shù)后48小時以內(nèi)cTn值相對于正?；€值升高的倍數(shù)，4a型MI>第99百分位數(shù)URL的5倍，5型MI>第99百分位數(shù)URL的10倍。術(shù)前cTn值升高的患者，其術(shù)前cTn水平穩(wěn)定〔≤20%變化〕或下降，必須符合：分別較正常升高5倍或10倍，或較術(shù)前基線值升高20%以上。此外，至少有以下之一：新的缺血性心電改變〔此標(biāo)準(zhǔn)僅與4a型MI有關(guān)〕；新的進(jìn)行性病理Q波；存活心肌喪失的影像學(xué)證據(jù)，據(jù)推測為新的且符合缺血性病因?qū)W的模式；與介入限流并發(fā)癥一致的血管造影結(jié)果，如冠狀動脈夾層、主要心外膜動脈或移植物的阻塞、側(cè)支阻塞性血栓、側(cè)支血流中斷或遠(yuǎn)端栓塞。如果cTn值升高但低于PCI和CABG預(yù)定閾值，出現(xiàn)孤立性病理性Q波開展符合IVa型MI或V型MI標(biāo)準(zhǔn)，可進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)。其他類型的4型MI包括4b型MI支架內(nèi)血栓和4c型MI支架內(nèi)再狹窄，它們均符合1型MI標(biāo)準(zhǔn)。如果與支架有關(guān)，尸檢提示與介入相關(guān)的血栓符合4a型MI標(biāo)準(zhǔn)或4b型MI標(biāo)準(zhǔn)。以下任何一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)均符合陳舊性或無病癥/未被識別的MI的定義：在無缺血原因的情況下，有或無病癥的Q波異常。影像學(xué)檢查證明具有與缺血病因一致的存活心肌喪失病理解剖學(xué)證實(shí)的既往心肌梗死急性心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)〔1-3型MI〕冠狀動脈手術(shù)相關(guān)心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)〔4-5型MI〕無病癥或未識別心肌梗死〔SilentMI)的診斷標(biāo)準(zhǔn)EuropeanHeartJournal(2021)00,1–33doi:10.1093/eurheartj/ehy4622021ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南更新要點(diǎn)What’sNewUpdate&DowngradesI類推薦如果考慮左主干或多血管血運(yùn)重建，推薦使用Syntax評分橈動脈是冠狀動脈造影和PCI的標(biāo)準(zhǔn)入路藥物洗脫支架(DES)適用于任何PCI心肌血運(yùn)重建后需對患者進(jìn)行系統(tǒng)性重新評估對于已經(jīng)穩(wěn)定的NSTE-ACS患者，推薦按穩(wěn)定冠心病SCAD原則進(jìn)行血運(yùn)重建策略對于重度狹窄患者，推薦橈動脈而非大隱靜脈橋作為移植血管對于冠心病合并心力衰竭及LVEF≤35%的患者行心肌血運(yùn)重建，優(yōu)先考慮冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)，PCI可做為CABG的替代治療(2a推薦)IIa類推薦PCI可作為CABG的替代治療當(dāng)選擇CABG或PCI，完全血運(yùn)重建為首要因素。非瓣膜性房顫患者進(jìn)行抗凝和抗血小板治療時，新型口服抗凝藥(NOAC)優(yōu)于維生素K拮抗劑(VKA)CABG時如行開放靜脈獲取術(shù)，注意使用無接觸技術(shù)取得靜脈左主干PCI術(shù)者年P(guān)CI不得低于25例對于中度或重度慢性腎臟病(CKD)患者，如預(yù)估造影劑使用量>100mL,術(shù)前和術(shù)后需使用等滲鹽水進(jìn)行水化IIb類推薦對于高?；颊?，血運(yùn)重建后6個月需常規(guī)行非入侵性影像檢查進(jìn)行評估對于左主干分叉病變，DKcrush技術(shù)優(yōu)于ProvisionalT技術(shù)對于P2Y12受體抑制劑首次應(yīng)用患者，PCI術(shù)中可以推薦坎格瑞洛(Cangrelor)對于P2Y12受體抑制劑首次應(yīng)用的ACS患者，PCI術(shù)中可以推薦GPIIb/IIIa抑制劑PCI術(shù)后抗凝，推薦達(dá)比加群150mg優(yōu)于110mg劑量聯(lián)合單抗血小板治療可適當(dāng)根據(jù)ACS患者血小板功能進(jìn)行P2Y12受體抑制劑降級III類對于心肌梗死合并心源性休克患者，不推薦對非罪犯血管行常規(guī)血運(yùn)重建現(xiàn)有生物可吸收支架療效臨床證據(jù)有限，不推薦應(yīng)用于非臨床試驗(yàn)的臨床實(shí)踐降級I類-IIa類大隱靜脈橋病變患者，行PCI需使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置I類-IIb類非ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐蘆定抗凝IIa類-IIb類

ST段抬高ACS患者，行PCI使用比伐蘆定抗凝SYNTAX評分<23，MVD合并糖尿病患者，推薦行PCI心臟手術(shù)患者通過檢測血小板功能指導(dǎo)術(shù)前抗血小板藥物中斷EuroSCOREII評分系統(tǒng)，評估冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)院內(nèi)死亡率升級IIa-I類對于分叉病變PCI治療，推薦首先主支血管植入支架，對分支行PROVISIONAL球囊成形術(shù)，側(cè)支血管根據(jù)情況決定是否植入支架對于院外心臟驟停，心電圖支持ST段抬高型心肌梗死患者，有條件應(yīng)立即行冠脈造影及血運(yùn)重建術(shù)所有患者需警惕造影劑引發(fā)的腎病IIb-IIa類推薦使用OCT幫助最優(yōu)化支架植入策略ClassIClassIIaClassIIbClassIIIEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy3942021ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南指導(dǎo)心肌血運(yùn)重建診斷的工具心肌血運(yùn)重建抗栓治療心肌血運(yùn)重建策略ACS患者血運(yùn)重建冠脈介入治療操作建議CAD患者血運(yùn)重建ESC/EACTSGUIDELINES2018ESC/EACTSGuidelineson

myocardialrevascularization測試功能推薦和血管內(nèi)病變影像學(xué)評估OCT用于最優(yōu)化支架植入策略推薦推薦級別證據(jù)等級若無心肌缺血的證據(jù)，推薦使用FFR或iwFR來評價中度狹窄的血流動力學(xué)情況IA多支血管病變的患者行PCI時考慮在FFR指導(dǎo)下接受PCI治療IIaB對于無保護(hù)的左主干病變，考慮使用IVUS評估病變嚴(yán)重程度和優(yōu)化治療方案IIaB應(yīng)考慮使用IVUS和/或OCT來鑒別引起狹窄的支架相關(guān)的機(jī)制問題IIaC可考慮使用IVUS或OCT在經(jīng)選擇的患者中優(yōu)化支架植入IIaBFFR=血流儲藏分?jǐn)?shù)；iwFR=瞬時無波比；IVUS=血管內(nèi)超聲PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療升級EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy3942021ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南指導(dǎo)心肌血運(yùn)重建診斷的工具心肌血運(yùn)重建抗栓治療心肌血運(yùn)重建策略ACS患者血運(yùn)重建冠脈介入治療操作建議CAD患者血運(yùn)重建ESC/EACTSGUIDELINES2018ESC/EACTSGuidelineson

myocardialrevascularization穩(wěn)定性心絞痛或無病癥性心肌缺血患者血運(yùn)重建治療指征穩(wěn)定性冠狀動脈疾病的血運(yùn)重建指征CAD嚴(yán)重程度（結(jié)構(gòu)和/或功能）推薦級別證據(jù)級別預(yù)后左主干病變狹窄>50%cIALAD近段狹窄>50%cIA雙支或三支血管病變，狹窄>50%且合并LV功能受損（LVEF≤35%）cIA大面積缺血（>10%LV）或侵入性FFR檢測結(jié)果異常dIB單支殘余冠狀動脈狹窄>50%cIC癥狀存在血流動力學(xué)異常的冠脈狹窄c合并運(yùn)動受限的心絞痛或與心絞痛類似的癥狀，且對最佳藥物治療反應(yīng)不佳eIACAD=冠狀動脈疾?。籉FR=血流儲藏分?jǐn)?shù)；iwFR=瞬時無波比；LAD=左前降支；LV=左心室；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)c有缺血證據(jù)：FFR≤0.80或iwFR≤0.89，或主要冠脈血管存在>90%狹窄dFFR<0.75提示為對預(yù)后有影響的病變；e考慮病人對抗心絞痛藥物治療強(qiáng)度的依從性及意愿EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394PCI和CABG的選擇：完全血運(yùn)重建為首要考慮冠狀動脈旁路移植術(shù)與經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的選擇建議推薦推薦級別證據(jù)級別外科手術(shù)風(fēng)險評估推薦使用STS評分評估CABG術(shù)后住院期間或三十天內(nèi)死亡和住院期間并發(fā)癥風(fēng)險IB可考慮使用EuroSCOREII評分評估CABG術(shù)后住院期間死亡風(fēng)險IIbBCAD復(fù)雜性評估對于LM或多支病變患者，推薦使用SYNTAX評分評估CAD的解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜程度以及PCI術(shù)后長期死亡和并發(fā)癥風(fēng)險IB在考慮選擇CABG還是PCI時，應(yīng)優(yōu)先考慮血運(yùn)重建的完全程度IIaB新增推薦EuroSCORE=歐洲心臟手術(shù)風(fēng)險評估系統(tǒng)；CABG=冠狀動脈旁路移植術(shù)；CAD=冠狀動脈疾??；LM=左主干；PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；STS=胸外科協(xié)會EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394薈萃分析:完全血運(yùn)重建的生存獲益更好總計〔N=89883〕CABGPCI解剖學(xué)定義非解剖學(xué)定義長期死亡率風(fēng)險比完全血運(yùn)重建更優(yōu)該Meta分析納入多項(xiàng)RCT研究和和觀察性研究，共納入89883例患者。該研究在合并多支血管病變的冠心病患者中，比照了完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建的死亡風(fēng)險。GarciaSetal.,JAmCollCardiol2021;Oct15;62(16):1421-31P值<0.001<0.001<0.0010.014糖尿病合并多支病變，優(yōu)選CABGPCI推薦降級根據(jù)CAD嚴(yán)重程度的推薦CABGPCI推薦級別證據(jù)等級推薦級別證據(jù)等級單支血管病變無LAD近段狹窄IIbCIC有LAD近段狹窄IAIA雙支血管病變無LAD近段狹窄IIbCIC有LAD近段狹窄IBIC左主干病變低SYNTAX評分的左主干病變（0-22）IAIA中SYNTAX評分的左主干病變（23-32）IAIIaA高SYNTAX評分的左主干病變（大于等于33）aIAIIIB三支病變不合并糖尿病低SYNTAX評分的三支病變（0-22）IAIA中或高SYNTAX評分的三支病變（>22）aIAIIIA三支病變合并糖尿病低SYNTAX評分的三支病變（0-22）IAIIbA中或高SYNTAX評分的三支病變（>22）aIAIIIAa如果心臟治療團(tuán)隊顧慮外科手術(shù)風(fēng)險或在心臟團(tuán)隊適當(dāng)告知情況后病人拒絕CABG，應(yīng)考慮行PCIEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394薈萃分析：糖尿病合并多支病變，CABG優(yōu)于PCIHeadSJetal.,Lancet2021;391:939-48目的：對截至2021年7月19日前的RCT進(jìn)行了系統(tǒng)回憶，比較行冠狀動脈搭橋術(shù)和PCI術(shù)置入支架患者的預(yù)后。方法：納入合并多支或左主干病變的非急性心梗患者，行PCI術(shù)置入支架〔裸金屬或藥物洗脫〕，隨訪1年以上。我們使用Kaplan-Meier分析預(yù)估5年的全因死亡率，并使用Cox比例風(fēng)險模型分析對PCI和CABG進(jìn)行了比較。在亞組分析中探討治療效果的一致性，其中亞組是根據(jù)基線的臨床和解剖學(xué)特征定義。結(jié)果：與PCI相比，CABG在合并多支病變的患者中具有顯著的死亡獲益，尤其是在合并糖尿病及冠脈復(fù)雜性較高的患者中獲益更明顯。在左主干病變的患者中，CABG與PCI相比無優(yōu)勢。所有患者SSc

0-22SSc23-32SSc≥33多支病變SSc

0-22SSc23-32SSc≥33左主干病變SSc

0-22SSc23-32SSc≥33PCI更優(yōu)CABG更優(yōu)P值所有患者糖尿病患者非糖尿病患者PCI更優(yōu)CABG更優(yōu)左主干病變糖尿病患者非糖尿病患者多支病變糖尿病患者非糖尿病患者鈍緣支1-3依次吻合左胸廓內(nèi)動脈到左前降支右胸廓內(nèi)動脈或橈動脈適合CABG多支病變伴/不伴LM病變的穩(wěn)定心絞痛患者

PCIorCABG?臨床特征存在嚴(yán)重合并癥〔平時未能充分反映出來〕高齡/虛弱/預(yù)期壽命短存在影響康復(fù)過程的限制性疾病解剖特征和技術(shù)方面MVD且SYNTAX評分為0-22由于解剖結(jié)構(gòu)無法通過CABG實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建或缺乏移植血管嚴(yán)重胸部變形或脊柱側(cè)凸胸部輻射后遺癥瓷型主動脈臨床特征糖尿病LV功能下降〔EF≤35%〕存在DAPT禁忌癥再發(fā)彌漫性支架內(nèi)再狹窄解剖特征和技術(shù)方面MVD且SYNTAX評分≥23由于解剖結(jié)構(gòu)無法通過PCI實(shí)現(xiàn)完全血運(yùn)重建重度鈣化病變導(dǎo)致擴(kuò)張不完全需要聯(lián)合治療需外科手術(shù)治療的升主動脈病變同期其它心外科手術(shù)PCICABG左冠狀動脈右冠狀動脈右冠狀動脈遠(yuǎn)端回旋支左前降支適合PCIEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394慢性心衰合并EF≤35%的患者血運(yùn)重建CABGorPCI?新增推薦慢性心力衰竭合并收縮性左心室功能不全〔射血分?jǐn)?shù)≤35%〕患者血運(yùn)重建建議推薦推薦級別證據(jù)等級合并重度左心室收縮功能不全且具有介入治療適應(yīng)證的冠心病患者，建議行心肌血運(yùn)重建IB多支病變且外科手術(shù)風(fēng)險可接受的患者，CABG為首選血運(yùn)重建策略IB單支或雙支病變的患者，若可達(dá)到完全血運(yùn)重建，PCI可作為CABG的替代選擇IIaC三支病變的患者，根據(jù)心臟團(tuán)隊對患者冠脈解剖結(jié)構(gòu)、預(yù)期血運(yùn)重建完全性、糖尿病和其他合并癥情況的評估，可考慮選擇PCIIIaC新增推薦EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394EES與CABG對死亡風(fēng)險的比較EES與CABG對心梗風(fēng)險的比較EES與CABG對卒中風(fēng)險的比較EES與CABG對再次血運(yùn)重建風(fēng)險的比較心衰患者PCI:如果能夠?qū)崿F(xiàn)完全血運(yùn)重建，可選擇多支血管PCI目的和方法：納入了2126名經(jīng)傾向性評分匹配的患者的觀察性研究，旨在比較CABG與PCI在合并嚴(yán)重左心室收縮功能不全的冠心病患者中的有效性，數(shù)據(jù)來源于自紐約州登記數(shù)據(jù)庫。主要終點(diǎn)是全因死亡；次要終點(diǎn)是心肌梗死、中風(fēng)和再次血運(yùn)重建。結(jié)論：在合并多支病變和重度左心室收縮功能不全的患者中，行PCI植入伊維莫司洗脫支架與行CABG術(shù)相比，長期生存率相似。行不完全血運(yùn)重建PCI術(shù)者的MI和重復(fù)血運(yùn)重建的風(fēng)險更高，而完全血運(yùn)重建PCI兩組MI風(fēng)險類似；而行CABG者的卒中風(fēng)險更高死亡死亡心梗心梗卒中卒中再次血運(yùn)重建再次血運(yùn)重建隨訪時間〔年〕隨訪時間〔年〕隨訪時間〔年〕隨訪時間〔年〕隨訪時間〔年〕隨訪時間〔年〕隨訪時間〔年〕隨訪時間〔年〕BangaloreSetal.,Circulation2021May31;133(22):2132-40.2021ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南指導(dǎo)心肌血運(yùn)重建診斷的工具心肌血運(yùn)重建抗栓治療心肌血運(yùn)重建策略ACS患者血運(yùn)重建冠脈介入治療操作建議CAD患者血運(yùn)重建ESC/EACTSGUIDELINES2018ESC/EACTSGuidelineson

myocardialrevascularization非ST段抬高型急性冠脈綜合征初始危險分層及治療策略和時間選擇NSTE-ACS的血運(yùn)重建CABG=冠脈旁路移植術(shù)；GRACE=全球急性冠脈事件登記研究；LVEF=左室射血分?jǐn)?shù)；MI=心肌梗死；PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療a尤其是間歇性ST段抬高；b估計的腎小球?yàn)V過率<60mL/min/1.73m2根據(jù)ESCNSTE-ACS2021指南極高危-血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克-胸痛復(fù)發(fā)/持續(xù)不緩解，屢次就醫(yī)-危及生命的心律失?；蛐呐K驟停-MI機(jī)械并發(fā)癥-急性心衰-ST段或T波反復(fù)動態(tài)改變高危-根據(jù)心臟肌鈣蛋白水平明確診斷的非ST段抬高型心肌梗死-ST段或T波動態(tài)改變〔有病癥或無病癥〕-GRACE評分>140中危糖尿病或腎功能不全LVEF<40%或充血性心力衰竭早期心梗后心絞痛或既往PCI/CABG史GRACE評分>109且<140,或非侵入性檢查期間病癥/缺血再發(fā)立即行介入檢查〔<2h〕IC早期行介入檢查〔<24h〕IA介入檢查〔<72h〕IA與2021ESCNSTE-ACS指南一致EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394NSTE-ACS的血運(yùn)重建非ST段抬高型急性冠脈綜合征的有創(chuàng)評估和血運(yùn)重建推薦CABG=冠狀動脈旁路移植術(shù)；IRA=梗死相關(guān)動脈；NSTE-ACS=非ST段抬高型急性冠脈綜合征；PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；SCAD=穩(wěn)定型冠狀動脈疾病；SYNTAX=冠狀動脈病變心臟外科與介入治療狹窄冠狀動脈研究評分c也許可以應(yīng)用于穩(wěn)定的NSTE-ACS患者推薦推薦級別證據(jù)等級高危缺血風(fēng)險患者應(yīng)行緊急診冠脈造影（<2h）IC具有至少一項(xiàng)高危標(biāo)準(zhǔn)的患者應(yīng)行早期介入檢查（<24h）IA具有至少一項(xiàng)中危標(biāo)準(zhǔn)或癥狀反復(fù)出現(xiàn)的患者應(yīng)在癥狀發(fā)生72h內(nèi)行介入檢查IA建議根據(jù)SCAD的處理原則，基于患者臨床情況、合并癥和疾病嚴(yán)重程度（如病變分布和造影特征（如SYNTAX評分）），決定血運(yùn)重建策略（罪犯病變PCI/多支血管PCI/CABG)cIB心源性休克患者，不推薦在直接PCI時對非梗死相關(guān)冠脈病變進(jìn)行常規(guī)血運(yùn)重建IIIB新增推薦EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394STEMI患者醫(yī)療接觸方式、缺血時間構(gòu)成、再灌注選擇的流程與2021ESCSTEMI指南一致再灌注〔大劑量溶栓劑〕患者延遲EMS延遲總?cè)毖獣r間系統(tǒng)延遲<10分鐘<90分鐘<10分鐘<10分鐘<60分鐘<10分鐘<120分鐘<120分鐘患者延遲系統(tǒng)延遲總?cè)毖獣r間STEMI診斷STEMI診斷FMC：非PCI中心FMC：PCI中心到PCI時間？直接PCI再灌注（導(dǎo)絲通過）溶栓直接PCI再灌注（導(dǎo)絲通過）推薦的患者推介模式是通過向EMS報警〔根據(jù)地區(qū)呼叫國家急救呼叫系統(tǒng)：112或類似號碼〕。當(dāng)在院外情況下〔通過EMS〕或非PCI中心進(jìn)行STEMI診斷時，再灌注策略的選擇應(yīng)基于從STEMI診斷到PCI-醫(yī)療再灌注〔導(dǎo)絲通過〕的預(yù)計時間?；颊呦駿MS報警起的系統(tǒng)延遲由患者撥通時開始計算，盡管FMC當(dāng)EMS到達(dá)現(xiàn)場才發(fā)生。EMS=緊急醫(yī)療效勞；FMC=首次醫(yī)療接觸；PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；STEMI=ST段抬高型心梗接受纖維蛋白溶解治療的患者應(yīng)在給予溶解性推注后立即轉(zhuǎn)移到PCI中心。EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394ST段抬高型心肌梗死的直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：適應(yīng)癥和準(zhǔn)那么STEMI直接PCI適應(yīng)證及準(zhǔn)那么推薦推薦級別證據(jù)等級適應(yīng)癥再灌注治療適用于所有發(fā)病<12小時且ST段持續(xù)抬高的患者IA無ST段抬高型心肌梗死的患者，當(dāng)存在提示MI的持續(xù)性缺血癥狀且具有以下至少一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時，推薦行直接PCI治療：-血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克-胸痛復(fù)發(fā)/持續(xù)不緩解，藥物治療效果不佳-威脅生命的心律失?；蛐呐K驟停-MI機(jī)械并發(fā)癥-急性心衰-ST段或T波動態(tài)改變，尤其是ST段間歇性抬高IC時間窗內(nèi)直接PCI優(yōu)于溶栓治療IA發(fā)病>12小時的患者，若存在持續(xù)性缺血癥狀或提示缺血的體征、血運(yùn)動力學(xué)不穩(wěn)定或威脅生命的心律失常，推薦行直接PCI治療IC發(fā)病12-48小時內(nèi)入院的患者應(yīng)考慮直接PCI治療IIaBEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394ST段抬高型心肌梗死的急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療：手術(shù)過程〔策略和技術(shù)〕STEMI合并心源性休克，不推薦直接PCI行非罪犯血管血運(yùn)重建EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394新增推薦推薦推薦級別證據(jù)等級策略多支病變患者出院前可考慮對非IRA病變行常規(guī)血運(yùn)重建治療IIaA存在持續(xù)缺血癥狀且存在大面積心肌受損的患者，若無法對IRA進(jìn)行PCI治療，可考慮CABGIIaC不推薦對心源性休克患者在直接PCI期間進(jìn)行非IRA常規(guī)血運(yùn)重建IIIB技術(shù)不推薦行常規(guī)血栓抽吸IIIACABG=冠狀動脈旁路移植術(shù)；IRA=梗死相關(guān)動脈；PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療STEMI=ST段抬高型心肌梗死；

EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394CULPRIT-SHOCK:急性MI合并心源性休克患者，立即行全血管化者在30天時主要事件發(fā)生率高于僅靶血管PCI目的：CULPRIT-SHOCK試驗(yàn)為隨機(jī)、開放標(biāo)簽的歐洲多中心臨床試驗(yàn)；研究合并心源性休克的多支冠狀動脈病變的急性心肌梗死患者，全部血運(yùn)重建是否獲益。方法：2021年4月至2021年4月期間，最終納入344例患者行罪犯血管PCI，342例患者行多支血管PCI。主要終點(diǎn)：隨機(jī)化后30天內(nèi)死亡或嚴(yán)重腎衰竭導(dǎo)致腎臟替代療法的復(fù)合終點(diǎn)。平安終點(diǎn)包括出血和卒中。結(jié)果：僅對罪犯病變行PCI組〔可選擇分期非罪犯病變血運(yùn)重建〕的主要終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險較即刻行多支血管PCI組顯著降低。主要區(qū)別是由僅對罪犯病變行PCI組的死亡率顯著降低驅(qū)動的。Thieleetal.,NEJM2021;377:2419-2432A主要復(fù)合終點(diǎn)B任何原因引起的死亡風(fēng)險人數(shù)主要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率任何原因引起的死亡率隨機(jī)分組起天數(shù)隨機(jī)分組起天數(shù)僅靶血管PCI多支血管PCI風(fēng)險人數(shù)僅靶血管PCI多支血管PCI僅靶血管PCI多支血管PCI僅靶血管PCI多支血管PCI2021ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南指導(dǎo)心肌血運(yùn)重建診斷的工具心肌血運(yùn)重建抗栓治療心肌血運(yùn)重建策略ACS患者血運(yùn)重建冠脈介入治療操作建議CAD患者血運(yùn)重建ESC/EACTSGUIDELINES2018ESC/EACTSGuidelineson

myocardialrevascularizationPCI支架和穿刺部位選擇的新推薦：橈動脈入路，DES優(yōu)選支架和穿刺部位選擇的推薦BMS=裸金屬支架；BRS=生物可吸收支架；DAPT=雙聯(lián)抗血小板治療；DES=藥物涂層支架；PCI=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療推薦推薦級別證據(jù)等級無需考慮以下情況，優(yōu)先推薦DES,而非BMS-臨床表現(xiàn)-病變類型-計劃性非心臟手術(shù)-DAPT治療持續(xù)時間-合并抗凝治療IA推薦橈動脈入路為標(biāo)準(zhǔn)入路方式，除非存在優(yōu)先需要考慮的手術(shù)適應(yīng)證IA目前不推薦將BRS應(yīng)用于臨床研究以外的臨床實(shí)踐中IIIC新增推薦EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394左主干真性分叉病變，優(yōu)先推薦陳紹良DKCrush技術(shù)新增推薦推薦推薦級別證據(jù)等級對于分叉病變的PCI治療，推薦首先主要血管植入支架，對側(cè)支根據(jù)情況決定是否球囊擴(kuò)張成形，側(cè)支植入或不植入支架IA藥物治療心絞痛效果不佳或閉塞血管導(dǎo)致大面積心肌缺血的患者，CTO病變建議行經(jīng)皮血運(yùn)重建治療IIaB在左主干真性分叉病變中，優(yōu)先推薦DKCrush技術(shù)，而非provisionalT支架技術(shù)IIbBEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394CTO：慢性完全閉塞病變2021ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南指導(dǎo)心肌血運(yùn)重建診斷的工具心肌血運(yùn)重建抗栓治療心肌血運(yùn)重建策略ACS患者血運(yùn)重建冠脈介入治療操作建議CAD患者血運(yùn)重建ESC/EACTSGUIDELINES2018ESC/EACTSGuidelineson

myocardialrevascularization抗栓治療方案：CAD,ACS,CABG抗栓核心要點(diǎn)掌握不同抗栓藥物的使用時間窗、劑量、聯(lián)合是到達(dá)最正確抗栓治療的根底29png.png圖示在心肌血運(yùn)重建(經(jīng)皮冠狀動脈介入或冠狀動脈旁路移植術(shù))期間和術(shù)后使用抗凝和抗血小板藥物?？诜幬镉煤谏硎?，首選腸外用藥用紅色表示ADP=二磷酸腺苷;DAPT=雙重抗血小板治療;FXa=因子Xa;GP=糖蛋白;TxA2=血栓素A2;UFH=普通肝素EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394組織因子

(組織損傷)凝血級聯(lián)反應(yīng)凝血酶原凝血因子Xa凝血酶GPⅡb／Ⅲa激活纖維蛋白原纖維蛋白糖蛋白IIb/IIIa受體可溶性介質(zhì)(ADP1TxA2)血凝塊結(jié)合的凝血酶/FXa阿哌沙班依度沙班利伐沙班依諾肝素比伐蘆定達(dá)比加群酯抗凝藥物血小板血小板血小板血栓凝血酶阿司匹林氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛坎格瑞洛GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑(阿昔單抗、依替巴肽、替羅非班)抗血小板藥物SCAD行PCI患者抗血小板治療推薦SCAD行PCI患者抗血小板治療新增替格瑞洛推薦推薦推薦級別證據(jù)水平PCI術(shù)前抗血小板治療推薦擇期PCI患者，一旦冠脈解剖明確并決定進(jìn)行PCI時，建議服用氯吡格雷600mgIA患者接受PCI的可能性較高時，可考慮術(shù)前應(yīng)用氯吡格雷IIbC氯吡格雷75mg/d維持治療的患者，一旦PCI的適應(yīng)證明確，可以考慮加服600mg負(fù)荷劑量IIbCPCI術(shù)中抗血小板治療推薦擇期支架植入前使用阿司匹林治療IA如果介入治療前未使用阿司匹林，推薦口服150~300mg(或75~250mg靜脈注射)負(fù)荷劑量IC擇期支架植入推薦使用氯吡格雷(600mg負(fù)荷劑量，75mg／d維持劑量)IA僅在應(yīng)急情況下，才考慮血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑IIaC替格瑞洛或普拉格雷可考慮用于擇期PCI的特定高風(fēng)險患者(例如發(fā)生過支架內(nèi)血栓或左主干支架植入)IIbC新增推薦EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394NSTE-ACS行PCI患者抗血小板治療替格瑞洛推薦更積極推薦推薦級別證據(jù)水平預(yù)處理和抗血小板治療推薦阿司匹林應(yīng)用于所有無禁忌癥患者，首次口服負(fù)荷劑量150~300mg(或75-250mgi.v.)，維持劑量75~100mg/dIA在阿司匹林基礎(chǔ)上建議加用一種P2Y12受體抑制劑，應(yīng)用時間12個月，除非患者存在禁忌證如過度出血風(fēng)險.選擇：IA未使用過P2Y12受體抑制劑患者進(jìn)行PCI，服用普拉格雷(60mg負(fù)荷劑量，每日10mg維持)IB

推薦替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mg每日2次)，無論之前使用何種P2Y12受體抑制劑IB氯吡格雷(負(fù)荷劑量300–600mg，每日劑量75mg)：推薦僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷的患者IB2021ESC/EACTS心肌血運(yùn)重建指南：推薦替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mg每日2次)，用于無禁忌證的缺血性事件中至高?；颊?無論最初治療策略包括介入前使用氯吡格雷)更積極NSTE-ACS行PCI患者抗血小板治療推薦EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394NSTE-ACS行PCI患者抗血小板治療推薦NSTE-ACS行PCI患者抗血小板推薦替格瑞洛預(yù)治療推薦推薦級別證據(jù)水平預(yù)處理和抗血小板治療推薦僅在緊急情況下，如出現(xiàn)無復(fù)流或血栓并發(fā)癥的情況下，才考慮血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑IIaC接受侵入性治療的NSTE-ACS患者進(jìn)行預(yù)治療，一旦診斷明確應(yīng)考慮替格瑞洛(180mg負(fù)荷劑量，90mgBid)，或在替格瑞洛無法獲得情況下使用氯吡格雷(負(fù)荷劑量600mg，每日劑量75mg)IIaC接受PCI的患者，如沒有使用過P2Y12受體抑制劑，可考慮應(yīng)用坎格瑞洛IIbA接受PCI的患者，如沒有使用過P2Y12受體抑制劑，可考慮應(yīng)用GPⅡb／Ⅲa拮抗劑IIbC對于冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)不明確的患者不建議使用GPⅡb／Ⅲa拮抗劑進(jìn)行預(yù)處理IIIA不建議對冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)不明確的患者給予普拉格雷IIIB普拉格雷(III級)(ACCOAST)新增推薦(CHAMPION)EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394STEMI行PCI患者抗血小板治療推薦STEMI行PCI患者抗血小板治療P2Y12受體抑制劑首選替格瑞洛推薦推薦級別證據(jù)水平預(yù)處理和抗血小板治療推薦阿司匹林應(yīng)用于所有無禁忌癥患者，首次口服負(fù)荷劑量150~300mg(或75-250mgi.v.)，維持劑量75~100mg/dIA除非有禁忌證(如出血風(fēng)險高)，推薦PCI術(shù)前(或最遲在PCI時)使用強(qiáng)效P2Y12受體抑制劑(替格瑞洛或普拉格雷)維持治療至少12個月，當(dāng)替格瑞洛或普拉格雷無法獲得或存在禁忌證時使用氯吡格雷IA僅在緊急情況下，如出現(xiàn)無復(fù)流或血栓并發(fā)癥的情況下，才考慮血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑IIaC接受PCI的患者，如既往沒有使用過P2Y12受體抑制劑，可考慮應(yīng)用坎格瑞洛IIbA接受PCI的患者，如既往沒有使用過P2Y12受體抑制劑，可考慮應(yīng)用GPⅡb／Ⅲa拮抗劑IIbC新增推薦(CHAMPION)EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394CABG患者抗血小板治療推薦行CABG患者抗栓治療方案推薦推薦級別證據(jù)水平建議心臟科團(tuán)隊評估個體出血和缺血風(fēng)險，并指導(dǎo)CABG的時間安排以及抗血栓形成管理IC在需行非緊急心臟手術(shù)且正在接受阿司匹林治療的患者中，建議在整個圍手術(shù)期間以較低的日劑量方案繼續(xù)進(jìn)行阿司匹林治療IC在冠狀動脈支架植入后接受DAPT且隨后行心臟手術(shù)的患者中，建議在術(shù)后認(rèn)為安全時便重新開始P2Y12抑制劑治療，從而使DAPT得以繼續(xù)直至推薦治療持續(xù)時間IC正在接受DAPT治療的ACS患者(NSTE-ACS或STEMI)，如進(jìn)行CABG且不需要長期OAC治療，術(shù)后安全時應(yīng)盡快恢復(fù)P2Y12受體抑制劑治療，繼續(xù)DAPT治療長達(dá)12個月IC正在服用P2Y12受體抑制劑并且需要進(jìn)行非緊急心臟手術(shù)的患者，考慮替格瑞洛應(yīng)在術(shù)前至少3天停用，氯吡格雷應(yīng)在術(shù)前至少5天停用，普拉格雷應(yīng)在術(shù)前至少7天停用IIaB有心梗病史的CABG患者，如有嚴(yán)重出血的高風(fēng)險(例如PRECISE-DAPT≥25)，應(yīng)考慮P2Y12受體抑制劑治療6個月IIaC對于近期使用過P2Y12受體抑制劑的CABG手術(shù)患者，可考慮血小板功能檢測指導(dǎo)心臟手術(shù)時間IIbB合并高缺血風(fēng)險因素*的心梗后及CABG患者，如能耐受DAPT且沒有出血并發(fā)癥，可考慮12個月以上延長雙聯(lián)抗血小板治療至36個月IIbC*高缺血風(fēng)險定義為：年齡≥50歲，且存在以下一項(xiàng)及以上的高危因素：年齡≥65歲、糖尿病(需接受藥物治療)、既往(>1年前)有二次自發(fā)性心梗、冠脈造影證實(shí)多支冠脈病變、慢性非終末期腎功能不全(CrCl<60mL/min)降級IIa(2021)→IIbEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394冠心病患者抗栓治療的核心要點(diǎn)ACS行PCI患者P2Y12受體抑制劑的選擇抗凝藥物的應(yīng)用PCI術(shù)GPIIb/IIIa抑制劑的使用雙聯(lián)抗血小板治療時長問題PLATO研究：

替格瑞洛較氯吡格雷顯著降低ACS患者主要終點(diǎn)和全因死亡WallentinL,etal.NEnglJMed.2021;361:1045–1057PLATO研究：國際多中心、雙盲、雙模擬、隨機(jī)對照研究，入組18624例ACS患者，在阿司匹林根底上，隨機(jī)給予替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量，90mgbid維持劑量，或氯吡格雷300-600mg負(fù)荷劑量，75mgqd維持劑量。隨訪1年，主要療效終點(diǎn)：心血管死亡、心梗(排除無病癥心梗)和卒中的復(fù)合終點(diǎn)。主要平安性終點(diǎn)：PLATO定義的總體主要出血ACS=急性冠脈綜合征；ARR=絕對風(fēng)險降低；RRR=相對風(fēng)險降低；HR=風(fēng)險比；NNT=N需要治療的人數(shù)，NNT越小說明治療越有效11.7%9.8%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林024681012024681012隨機(jī)后時間(月)主要終點(diǎn)事件累積發(fā)生率(K-M%)HR:0.84(0.75-0.94);P<0.0011.9%ARRP<0.00116%RRRNNT=54主要終點(diǎn)事件(隨訪1年)HR:0.78(0.69-0.89);P<0.0010246810120246隨機(jī)后時間(月)全因死亡發(fā)生率(K-M%)5.9%4.5%替格瑞洛組(n=9,333)氯吡格雷組(n=9,291)兩組均包含阿司匹林1.4%ARRP＜0.00122%RRRNNT=71全因死亡(隨訪1年)PLATO研究

替格瑞洛vs氯吡格雷不增加主要出血風(fēng)險1.WallentinL,etal.NEnglJMed2021;361:1045-1057.2.JamesS,etal.AmHeartJ2021;157:599-605.3.Dataonfile.EMEAsubmission:Section2.7.3SummaryofClinicalEfficacyNSNS0累積發(fā)生率(%,每年)(K-M評估)PLATO主要出血123456789101211致死性出血替格瑞洛

(n=9,235)氯吡格雷(n=9,186)11.611.2TIMI主要出血NS7.97.7NS紅細(xì)胞輸注8.98.9NSPLATO危及生命/致死性出血5.85.80.30.3NSTE-ACS行PCI患者抗凝治療方案應(yīng)用腸外抗凝本卷須知推薦推薦級別證據(jù)水平對于接受磺達(dá)肝癸鈉治療的患者，應(yīng)一次性靜注普通肝素(85IU/kg，或60IU/kg在聯(lián)合應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa抑制劑的情形下)IB侵入性治療后應(yīng)立即考慮停止腸外抗凝治療IIaC普通肝素與低分子肝素不建議交叉使用IIIB1.EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394；2.EuropeanHeartJournal(2021),1–66直接PCI后不適用進(jìn)行常規(guī)術(shù)后抗凝治療除非存在單獨(dú)的全劑量抗凝〔例如，由于房顫(AF)、機(jī)械瓣膜或左心室血栓〕適應(yīng)證，或在需要延長臥床休息時間的患者中用于預(yù)防靜脈血栓栓塞的預(yù)防用藥2021ESCSTEMI指南SCAD行PCI患者比伐蘆定推薦級別有所降低NSTE-ACS行PCI患者STEMI行PCI患者推薦推薦級別證據(jù)水平考慮常規(guī)使用比伐蘆定IIbA推薦推薦級別證據(jù)水平比伐蘆定(首劑0.75mg/kg靜注，1.75mg/kg維持至術(shù)后4小時)可替代普通肝素IIbA推薦推薦級別證據(jù)水平如果出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，使用比伐蘆定(0.75mg/kg靜脈注射，隨后以1.75mg·kg-1·h-1的速度維持靜滴至介入后4小時)IC降級I(2021)→IIb降級IIa(2021)→IIbEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394SCAD行PCI患者NSTE-ACS行PCI患者STEMI行PCI患者不建議常規(guī)使用GPIIb/IIIa抑制劑推薦推薦級別證據(jù)水平僅在緊急情況下，如出現(xiàn)無復(fù)流或血栓并發(fā)癥的情況下，才考慮血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑IIaC推薦推薦級別證據(jù)水平僅在緊急情況下，如出現(xiàn)無復(fù)流或血栓并發(fā)癥的情況下，才考慮血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑IIaC不推薦冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)不明確的患者使用GP

IIb/IIIa受體抑制IIIA推薦推薦級別證據(jù)水平僅在緊急情況下，才考慮血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑IIaCEuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394NSTE-ACS和STEMI行PCI患者介入后和維持治療的建議CABG患者抗血小板治療推薦高缺血風(fēng)險心梗后患者推薦延長雙聯(lián)抗血小板治療時長12個月以上至36個月推薦推薦級別證據(jù)水平對于接受冠狀動脈支架植入術(shù)的ACS患者,建議在阿司匹林基礎(chǔ)上加用一種P2Y12受體抑制劑，應(yīng)用時間12個月，除非患者存在禁忌證如高出血風(fēng)險(如PRECISE-DAPT≥25分)IAACS支架置入患者如出血風(fēng)險高(例如PRECISE-DAPT≥25分)，應(yīng)考慮6個月后停用P2Y12受體抑制劑治療IIaB對于接受BRS治療的SCAD患者，在對出血和缺血風(fēng)險的個體評估的基礎(chǔ)上，應(yīng)考慮DAPT至少12個月直至預(yù)估BRS完全被吸收IIaC通過血小板功能檢測指導(dǎo)的P2Y12受體抑制劑降階治療(例如從普拉格雷或替格瑞洛轉(zhuǎn)為氯吡格雷)也是可選擇的DAPT策略，尤其對于不適應(yīng)12個月強(qiáng)效血小板抑制劑治療的ACS患者IIbBACS患者如能耐受DAPT，且沒有出血并發(fā)癥，可考慮持續(xù)DAPT時長12個月以上IIbA合并高缺血風(fēng)險因素*的心肌梗死患者，如能耐受DAPT且沒有出血并發(fā)癥，替格瑞洛60mgbid聯(lián)合阿司匹林用于12個月以上延長雙聯(lián)抗血小板治療可能優(yōu)于氯吡格雷或普拉格雷IIbB在無既往卒中/TIA病史，存在高缺血風(fēng)險以及低出血風(fēng)險的ACS患者，可在腸外抗凝治療停藥后考慮接受阿司匹林、氯吡格雷及低劑量利伐沙班(2.5mgb.i.d.約1年)治療IIbB*高缺血風(fēng)險定義為：年齡≥50歲，且存在以下一項(xiàng)及以上的高危因素：年齡≥65歲、糖尿病(需接受藥物治療)、既往(>1年前)有二次自發(fā)性心梗、冠脈造影證實(shí)多支冠脈病變、慢性非終末期腎功能不全(CrCl<60mL/min)新增推薦PEGASUS推薦推薦級別證據(jù)水平合并高缺血風(fēng)險因素*的心梗后及CABG患者，如能耐受DAPT且沒有出血并發(fā)癥，可考慮12個月以上延長雙聯(lián)抗血小板治療至36個月IIbC新增推薦PEGASUS新增推薦(PEGASUS/DAPT)EuropeanHeartJournal(2021)00,1–96ESC/EACTSGUIDELINES.doi:10.1093/eurheartj/ehy394新增推薦PEGASUSPEGASUSTIMI54：替格瑞洛60mg延長雙抗治療

顯著降低心血管死亡、心?；蜃渲械膹?fù)合終點(diǎn)事件，不增加致死性出血或顱內(nèi)出血HR=風(fēng)險比；RRR=相對風(fēng)險度降低隨機(jī)化后時間(月)1086420061218243036安慰劑(n=7067)替格瑞洛60mg(n=7045)9.04%7.77%HR95%CI0.84

(0.74-0.95)

P=0.004心血管死亡、心?；蜃渲邪l(fā)生率(%)16%RRRPEGASUS-TIMI54研究：該研究為隨機(jī)、雙盲、撫慰劑對照研究，共入選21,162例過去1-3年內(nèi)有自發(fā)性心梗，年齡≥50歲且存在以下≥1項(xiàng)高危因素的患者：既往(>1年前)有二次自發(fā)性心梗、冠脈造影證實(shí)多支冠脈病變、糖尿病(需接受藥物治療)、慢性非終末期腎功能不全(CrCl<60mL/min)、年齡≥65歲。隨機(jī)接受替格瑞洛60mgbid、替格瑞洛90mg*bid或撫慰劑治療，所有患者均同時接受阿司